腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展

急性腎功能衰竭的腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展急性腎功能衰竭的流行病學(xué)急性腎功能衰竭（0.5-1萬人次/年）單純腎功能衰竭（死亡率25%）血液透析治療—腎病科多器官功能衰竭（死亡率50%）持續(xù)血液濾過治療—ICUNo.32002年KevinNash報道醫(yī)院獲得性腎功能障礙(Hospital-acquiredrenalinsufficiency)的發(fā)生率7.2%(4622內(nèi),外科病人)腎臟灌注不良、藥物、手術(shù)和造影劑是HARI最常見的誘因總病死率19.4%(sepsis除外),血Cr>3mg/dl病死率37.8%No.2No.1急性腎功能衰竭的流行病學(xué)HARI的危險因素,年齡、發(fā)病前腎功能障礙女性和黑人HARI較低嚴(yán)重腎功能障礙患者的存活有好的趨勢Nash.K,AmJKidneyDis.2003;39:930-936010302急性腎功能衰竭的流行病學(xué)PrognosisofARF1975-1995WilfredDrumlNephron1996:73:8-1501ARF的病死率很高,30年來沒有改變03ARF常死于多器官功能衰竭05研究的主要內(nèi)容有……02有很多腎臟替代的治療技術(shù)04RRT是ICU研究和爭論的中心話題急性腎功能衰竭的流行病學(xué)持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)ARF可供選擇的RRTIHD,IUF(Isolatedultrafiltration),EDD(Extendeddailydialysis)間斷腎臟替代治療(IRRT)CAVH+DF,CVVH+DF,SCUF(Slowcontinuousultrafiltration),PD腎臟替代治療技術(shù)(RRT)透析器的特性對療效的影響1生物相容性膜的選擇2高通量膜(High-flux)的選擇劑量的選擇(Dosingstrategies)與療效3IRRT的溶質(zhì)移動4CRRT的溶質(zhì)移動5腎臟替代治療技術(shù)(RRT)如何選擇腎臟替代的方式?血流動力學(xué)穩(wěn)定的危重病人,CRRTorIHD有不同的看法,是爭論的焦點(diǎn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重病人,CRRT優(yōu)先選擇CRRTVersusIHDCVVH與IHD比較兩種方法對預(yù)后的影響有很大困難,最主要的是；01部分危重病人不能耐受IHD,因此,CRRT組的病情更重,死亡率高02缺乏統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的疾病危重程度分級體系03CRRTVersusIHD9個已發(fā)表的CRRT與IHD死亡率的對照研究用APACHE-II評分進(jìn)行危重度分級兩組間死亡率無顯著差異VanBommelEFH，AmJKidneyDis。1997；30：s72-s79CRRTVersusIHDUehlinger2001126CVVH/DF4946NSAuthorsYearPatientsCRRTModalityIHD(%)CRRT(%)PKierdorf1994100CVVH9378NSSimpson1993123CAVH/DF,CVVH/DF8371NSMehta2001166CVVH/DF4866NS4個隨機(jī)對照研究，ARF病例>100CRRTVersusIHD13個臨床研究,1400例ARF,包括3個隨機(jī)研究Kellue2002年匯萃分析(meta-analysis)01KellumJAAD,IntensiveCareMed2002;28:29-37結(jié)果CRRT與IHD病死率無顯著差異(RR=0.93,95%CI=0.79-1.09,P=.29)02CRRTVersusIHD但是,通過危重度校正,CRRT組的死亡率較低(RR=0.72,95%CI=0.60-0.87,P<0.01)對sepsis和營養(yǎng)不良的分組研究,CRRT與IHD無差異作者意見,ARF病人RRT方式的選擇,由于現(xiàn)有資料的缺陷,不能證明那種更好,需要大樣本的隨機(jī)對照研究KellumJAAD,IntensiveCareMed2002;28:29-37CRRTVersusIHD結(jié)論現(xiàn)有資料不能證明CRRT可以改善ARF病人的預(yù)后CRRT費(fèi)用較IHD高(543$/日vs282$/日)CRRT仍廣泛用于危重病人的替代治療,特別是大的教學(xué)醫(yī)院CRRTVersusIHD持續(xù)的抗凝治療病人不能活動費(fèi)用較高需要受過訓(xùn)練的ICU護(hù)士CRRT的缺點(diǎn)CRRTversusEDD血液和透析液流速在200-300ml/min日間6-8h的治療ARF一種新的替代治療方法在ICU中進(jìn)行Extendeddailydialysis(EDD)CRRTversusEDDCRRTversusEDD臨床研究

CRRT與EDD對比EDD可以達(dá)到每日液體清除的目的血壓穩(wěn)定平均治療時間(EDD7.5hvsCRRT19.5hp<0.001)肝素需要量(EDD4000iuvsCRRT9000iu,p<.001)病死率2組無顯著差異01040203作者認(rèn)為EDD減少了工作量,1個護(hù)士可以管理更多的病人CRRT的護(hù)士工作負(fù)擔(dān)較重,透析護(hù)士短缺KumarVCM,AmJKidneyDis2000;36:294-300CRRTversusEDDPDversusCRRT腹膜透析(Peritonealdialysis)常用于兒童液體和溶質(zhì)移動的速度較慢適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人與其他替代方式比更簡便易行價格便宜不需要抗凝不發(fā)達(dá)地區(qū)更為流行01040203前瞻性、隨機(jī)、對照研究70例ARF危重病人,隨機(jī)分為CVVH組和PD組病死率PD組明顯高于CVVH組(47%vs15%)CVVH組酸堿和水電平衡糾正較快PhuHN,NEngJMed2002;347(12):895-902PDversusCRRT建議APD僅用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人BPD可用于血管通路不良的病人沒有CRRT或IHD設(shè)備的情況CPDversusCRRTBioartificialKidney生物人工腎豬腎小管上皮細(xì)胞,經(jīng)體外培養(yǎng),種植在中空纖維膜上,制成人工腎小管具有鈉傳遞、維生素D3合成、糖原異生等代謝功能ARF的動物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)完成，可以改善sepsis動物血中細(xì)胞因子的水平和血流動力學(xué)HumesD，KidneyInt.2002;61:121-125BioartificialKidney生物人工腎已進(jìn)入臨床I期和臨床II期實(shí)驗(yàn)病例報告29歲,男性,A組鏈球菌sepsis,MOF&ARF使用生物人工腎21.5小時,腎臟功能改善,3周后出院.WeitzelWFH,JAmSocNephrol.2001;12:279A透析器特性透析器是由半透膜形成的中空纖維結(jié)構(gòu)組成的透析器的特性由膜材料決定與各種血液成分的相容性不同分子量毒素的通透性不同膜材料構(gòu)成的透析器,生物相容性和通透性不同(如生物相容性膜BCM,非生物相容性膜BICM,高通量膜HFM等)療效?預(yù)后?生物膜與非生物膜比較對死亡率的影響透析器特性生物膜與非生物膜比較對死亡率的影響AuthorsyearcaseAPACHEIIMortalityConclusionSchiffl19957623243766beneficialeffectofBCMKurtal19955721233628NodifferenceAssouad199651NRNR4236NodifferenceHimmel199815328264354beneficialeffectofBCMJorres199916024234042NodifferenceGastal200015924236055NodifferenceAlbright200066NRNR2724Nodifference上述7個關(guān)于生物相容性膜(BCM)對ARF預(yù)后影響的臨床對照研究,有2個顯示好的療效匯萃分析(Meta-analysis)總數(shù)722例,BCM與非生物相容性膜(BICM)相比,病死率無顯著差異(45%比46%)JaberB.ClinNephrol.2002;57:274-282透析器特性高通量膜(high-fluxM)是指具有高超濾系數(shù)(ultrafiltrationcoefficient)的膜這種膜允許分子量較大的溶質(zhì)隨液體的移動而通過對中分子物質(zhì)的清除率較高,而中分子物質(zhì)在ARF和sepsis中起重要作用HFM是否有更好的療效?透析器特性透析器特性ARF的毒素SmallMolecules(MW<300Da)尿素；肌酐；胍類；同型半光氨酸；Ｐ甲酚；草酸鹽；磷MiddleMolecules(MW300-12000Da)Ｂ2微球蛋白；補(bǔ)體片段（C3a、C5a）；吲哚類；IL-8；脂質(zhì)A；PAF；前列腺素；白三烯)LargeMolecules(MW12000-50000Da）IL-1B；IL-1R；IL-2；IL-6；IL-10；TNFPonikvar前瞻性，隨機(jī)研究72例ARF隨機(jī)分成高通量組和非高通量組存活率，腎功能恢復(fù)時間，透析時間均無顯著差異PonikvarJB，ArtifOrgans.2001:25:946-950010302透析器特性Meta-analysis發(fā)現(xiàn)Low-fluxBICMvsHigh-fluxBCM病死率無顯著差異LFBICM組的死亡率大于HFBCM組(無統(tǒng)計學(xué)意義)這說明HFBCM可能有害,與抗菌素,氨基酸大量清除有關(guān)JaberB.ClinNephrol.2002;57:274-282透析器特性尿素減少率(URR)Kt/V(K=透析器的尿素清除率,t=透析時間,V=尿素分布容積)尿素動力模型(UreaKineticModeling)近年腎臟病醫(yī)生對測量UKM判斷ARF透析充分性終末期腎病病人(ESRD)透析適宜性的判斷IHD溶質(zhì)清除率DosingStrategies首發(fā)國家腎臟基金透析預(yù)后質(zhì)量指南(NationalKidneyFoundationg’sDialysisOutcomesQualityInitiative;DOQI)提出透析充分性的指標(biāo)URR>65%Kt/V>1.2NewYork:NationalKidneyFoundation,Inc;1997010302DosingStrategiesDosingStrategiesUKMinARF蛋白代謝率不同血管通路的血流不良在ARF時不同病人總體水(TBW)不同中分子毒素(MMW)與小分子毒素(LMW)相比,MMW在ARF是溶質(zhì)清除更重要的標(biāo)志用于慢性HD的UKM不一定適用于ARF因此尿素的移動對評價ARF透析充分性仍被廣泛使用ARF透析的處方劑量與實(shí)際劑量有很大差異ESRD病人透析的實(shí)際Kt/V比處方量低10%ARF病人透析的實(shí)際Kt/V比處方量低30%原因各種因素導(dǎo)致透析中斷DosingStrategiesDosingStrategiesAuthorsYearTreatmenttimeBloodflowHeparinuse(%)URR(%)Kt/VL01997190194NRNR0.82Evanson199823326350551.04Evanson199922326064540.96Jaber200218829115510.83Schiffl2002195243NRNR0.94URR>65%(僅有15-32%的治療達(dá)到了DOQI的標(biāo)準(zhǔn))Kt/V>1.2URR,Kt/V不足的原因體重增加年輕男性平均動脈壓低股靜脈導(dǎo)管血流不足抗凝不充分血流量太低12DosingStrategiesUKM必須在肌體穩(wěn)定的狀態(tài)下測定01分解代謝增加,蛋白-能量的營養(yǎng)不良,影響透析劑量03尿素分布的容積與TBW相當(dāng),ARF時細(xì)胞外液增加,瘦肉減少,尿素分布容積的測量不準(zhǔn)確05ARF病情變化迅速02透析相關(guān)因子(dialysis-relatedfactors)增加蛋白的分解代謝04UKM的問題DosingStrategiesUKM與ARF病人的預(yù)后Paganini報道842例ARF危重病人,IHD治療,危重評分(23個指標(biāo))評分居中的患者,URR>58%死亡率明顯降低評分高者存活率低(0%)評分低者存活率高(78%)PaganiniAmJKidneyDis.1996;28:s81-s89DosingStrategiesDAILYHEMODIALYSIS

160Patients

80patientsassigned80patientsassignedtodailyhemodialysistoalternate-dayhemodialysis74patientsincluded72patientsincludedinanalysisinanalysisSchiffl,NEnglJMed,346:5305-310Characteristicsofthepatientsatenrollment

Alternate-DayDailycharacteristichemodialysishemodialysisAge6159Sexmale4040female3234IntensivecaresettingMedical4442Surgical2832CauseofARFHypotension42(58%)37(50%)Sepsis23(32%)30(40%)Nephrotoxins7(10%)7(9%)BUN(mg/dl)9188SerumCr(mg/dl)4.94.6Oliguria31(43%)36(49%)APACHEIII8587Outcomeaccordingtotreatmentgroup

alternate-daydailyPhemodialysishemodialysis(N=80)(N=80)

mortalityno(%)37(46)22(28)0.01

resolutionofARFday1690.001Schiffl,NEnglJMed,346:5305-310低血壓的發(fā)生率每日透析5%，常規(guī)透析25%（P<0.001)1少尿的發(fā)生率每日透析21%,常規(guī)透析73%2Sepsis的發(fā)生率每日透析22%,常規(guī)透析46%(P=0.005)3呼吸衰竭的發(fā)生率每日透析35%,常規(guī)透析69%(P<0.001)4神志改變的發(fā)生率每日透析38%,常規(guī)透析69%(P=0.008)5胃腸道出血的發(fā)生率每日透析15%,常規(guī)透析36%(P=0.007)6CRRT主要通過對流的方式清除溶質(zhì)High-Flux濾器清除小分子物質(zhì)與中分子和大分子物質(zhì)一樣(Cytokines)濾器有較高的超濾系數(shù)與IHD一樣,CRRT的處方劑量與實(shí)際劑量有很大差異UKMinCRRTDosingStrategiesDosingStrategies有兩個RCT的研究Stock比較CAVH和高通量CVVH(超濾液>15L/D),116術(shù)后ARFCVVH組存活率29%CAVH組存活率13%P<0.05StockM,Lancet.1991;337:452-455Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoudhaemofiltrationonoutcomesofacutrenalfailure:aprospectiverandomisedtrial不同劑量的CVVH治療急性腎衰的預(yù)后ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal1994-1999StBartoloHospital,Vicenza,Italy研究設(shè)計分組ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal,Thelancet2000;356:26-30病人特征ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal,Thelancet2000;356:26-30K-M生存曲線ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal,Thelancet2000;356:26-30第一組，第二組，第三組的生存率分別為41%，57%，58%。無敗血癥敗血癥P值第一組55/126(44%)5/20(25%)0.90第二組76/122(62%)3/17(18%)0.001第三組74/125(59%)7/15(47%)0.256Survivalratesstratifiedbytrialgroupandpresenceofsepsis并發(fā)敗血癥者需要更高的劑量治療參數(shù)及并發(fā)癥

項(xiàng)目第一組第二組

第三組平均超濾率L/24h30.9(6.2)55.7(8.2)68.2(9.3)平均血流量ml/min145(14)171(20)207(27)平均治療天數(shù)11(6)13(8)12(7)出血5%6%4%反復(fù)濾器凝血3%2%4%血液通路功能不良10%11%