內(nèi)科護(hù)理學(xué)-呼吸系統(tǒng)總論

呼吸系統(tǒng)疾病總論

鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院

本節(jié)要目0102030405060708概述解剖生理概要呼吸系統(tǒng)的病因臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理咳嗽與咳痰咯血本節(jié)重點(diǎn)常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理咯血量的分類(lèi)體位引流窒息的表現(xiàn)

[概述]01呼吸系統(tǒng)的組成：鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺、胸膜組成。02解剖特點(diǎn)：⑴與外界相通，10000升／天氣體進(jìn)出肺臟，故外界的各種微生物、異性蛋白、過(guò)敏原以及有害氣體皆可吸入肺部造成病害。03通過(guò)血液循環(huán)與全身各器官相通，其它器官的感染，腫瘤細(xì)胞可到達(dá)肺臟，可以造成多發(fā)性肺膿腫、肺梗塞、轉(zhuǎn)移性肺癌。04[解剖生理概要]解剖：氣管和支氣管：氣管→左右主支氣管→葉支氣管→段支氣管→亞段支氣管→→→→終末細(xì)支氣管→肺泡管→肺泡。支氣管壁的構(gòu)成：粘膜層：為假?gòu)?fù)層柱狀纖毛上皮。纖毛的擺動(dòng)可將吸入的灰塵運(yùn)送到咽部而咳出。0102粘膜下層：有粘液腺，分泌粘液和漿液。01平滑肌層：支氣管越向下，平滑肌相對(duì)越發(fā)達(dá)。02纖維軟骨層：支氣管越向下，軟骨逐漸減少。03㈡肺的解剖大體：圓錐形肺泡：直徑約0.25mm，肺泡壁厚0.2~10μ壁上有三種細(xì)胞：01型：披覆（細(xì)胞）肺泡表面的90%。02型細(xì)胞調(diào)節(jié)表面張力，使肺泡不至于過(guò)度萎陷，03型C為巨噬細(xì)胞起吞噬作用。成年人兩肺共有肺泡約3~7.5億，展開(kāi)后其呼吸面積為100m2。04肺的血液供應(yīng)：01雙重供應(yīng)，肺泡周?chē)拿?xì)血管網(wǎng)安靜時(shí)僅部分開(kāi)放，容量為60~80ml，每次心搏大致更換一次。02支氣管動(dòng)脈，與支氣管伴行，呼吸性細(xì)支氣管，形成毛細(xì)血管網(wǎng)，營(yíng)養(yǎng)各級(jí)支氣管及肺泡。03胸膜：010102臟層胸膜壁層胸膜構(gòu)成胸膜腔，內(nèi)有少量液體約１５～３０ｍｌ，起滑潤(rùn)作用，壁層胸膜上有感覺(jué)神經(jīng)未梢，臟層胸膜上沒(méi)有。02二、呼吸系統(tǒng)的生理呼吸道的防御功能：咳嗽反射：粘液——纖毛運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)速度14mm/分，向喉部。影響因素：吸煙，吸入有害氣體，病毒感染。呼吸道中分泌物中的免疫球蛋白：IgA、IｇG為主。巨噬細(xì)胞：能吞噬和殺滅進(jìn)入肺泡的細(xì)菌。㈡肺的呼吸功能：肺通氣量=潮氣量×呼吸頻率肺胞通氣量=（潮氣量－死腔）×呼吸頻率深呼吸要比淺而快的呼吸有效。通氣障礙：阻塞性通氣障礙：氣道阻力↑，見(jiàn)于慢支、支氣管哮喘等。肺通氣功能：通氣量，分為肺通氣量和肺泡通氣量020103050604限制性通氣障礙：01肺內(nèi)氣體容量受限、減少：見(jiàn)于呼吸肌無(wú)力、肺水腫、間質(zhì)纖維化、胸膜疾病、肺占位病變等。02通氣／血流比例失調(diào)03正常情況下血流5升/分，通氣4升/分，通氣/血流=0.8，在病理情況下，通氣/血流比例失調(diào)，影響紅細(xì)胞的氧和。04⒉肺換氣功能：當(dāng)空氣進(jìn)入肺泡后，與肺毛細(xì)血管內(nèi)血液進(jìn)行氣體交換，氣體從分壓高處向分壓低處彌散，氧從肺泡彌散到肺毛細(xì)血管，二氧化碳從肺毛細(xì)血管彌散到肺泡。彌散速率：二氧化碳比氧大20倍，故CO2潴留比缺氧發(fā)生要晚。[呼吸系統(tǒng)疾病的病因]感染：最常見(jiàn)。03腫瘤：變態(tài)反應(yīng)因素：最常見(jiàn)的是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。0102粉塵和有害氣體吸入：長(zhǎng)期，大量粉塵吸入可形成肺部損害。

[臨床表現(xiàn)]

一、癥狀01020304急性刺激性干咳上感?？人?白色泡沫或粘液性痰慢支?？人?大量膿性痰支擴(kuò)、肺膿腫?？人浴⒖忍?5咳嗽+鐵銹色痰大葉性肺炎。咳嗽+紅棕色膠胨樣痰克雷白桿菌肺炎。01咳嗽+膿性惡臭痰厭氧菌感染。02咳嗽+巧克力色痰阿米巴性肺膿腫。03咳嗽+粉紅色泡沫樣痰急性肺水腫。04咳嗽+粉紅色乳狀痰痰金葡菌肺膿腫05咳嗽+綠色膿性痰綠膿桿菌感染06咯血：痰中帶血絲肺結(jié)核、早期肺癌。整口咯血或大咯血支擴(kuò)、肺膿腫、空洞型肺TB。呼吸困難：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難呼吸系統(tǒng)疾病絕大多數(shù)如肺氣腫、大葉性肺炎、空洞型肺結(jié)核、胸腔積液、氣胸等望、觸、叩、聽(tīng)可有相應(yīng)體征。血液檢查：WBC、DC、ESR抗原皮膚試驗(yàn)：OT、PPD、過(guò)敏原檢查四、輔助檢查：01X線(xiàn)檢查02最常用的方法之一03胸透04平片05體層攝影06支氣管造影07CT08MRI痰檢查：培養(yǎng)直接涂片查細(xì)菌查Ca細(xì)胞［常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理］01咳嗽與咳痰02常用護(hù)理診斷03清理呼吸道無(wú)效04焦慮05有窒息的危險(xiǎn)06護(hù)理措施及依據(jù)07清理呼吸道無(wú)效08環(huán)境提供整潔、舒適環(huán)境。保持室內(nèi)空氣新鮮、維持合適的室溫（18~20℃）和濕度（50%~60%），以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。避免誘因注意保暖。避免塵埃與煙霧等刺激，對(duì)吸煙的病人與其共同制定有效的戒煙計(jì)劃。01飲食護(hù)理對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素，足夠熱量的飲食。少食多餐。一般每天1500ml以上，利于痰液稀釋和排出。02觀察病情密切觀察咳嗽、咳痰情況，為診斷和治療提供可靠的依據(jù)。03咳嗽時(shí)輕捂嘴，將痰咳在痰杯或紙上，滅菌后棄去。促進(jìn)有效排痰深呼吸和有效咳嗽指導(dǎo)病人掌握有效咳嗽的正確方法：濕化和霧化療法濕化療法是要達(dá)到濕化氣道、稀釋痰液的目的。常用濕化劑有蒸餾水、生理鹽水、低滲鹽水。可在霧化液中加入痰溶解劑、抗生素、平喘藥等。胸部叩擊與胸壁震蕩適于久病體弱、排痰無(wú)力者。體位引流01體位引流是通過(guò)體位的改變，使病變?cè)谏弦髦夤荛_(kāi)口向下,利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外，稱(chēng)體位引流。02適用于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等有大量痰液而排出不暢時(shí)。03禁用于呼吸功能不全、有明顯呼吸困難和發(fā)紺者，近1—2周內(nèi)曾有大咯血史，嚴(yán)重心血管疾病或年老體弱而不能耐受者。04機(jī)械吸痰用藥護(hù)理適用于無(wú)力咳出粘稠痰液，意識(shí)不清或排痰困難者。每次吸引時(shí)間少于15s，兩次抽吸間隔時(shí)間大于3min。并在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸人氧的濃度，避免吸痰引起低氧血癥。按醫(yī)囑用抗生素、止咳、祛痰藥物靜滴或口服，指導(dǎo)病人正確使用超聲霧化或蒸汽吸人。234101環(huán)境介紹熱情、主動(dòng)幫助病人熟悉、適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境和生活特點(diǎn)，放松緊張情緒。03應(yīng)對(duì)方法如做一些力所能及的勞動(dòng)，參加一定的娛樂(lè)活動(dòng)，分散注意力。02認(rèn)真傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，提供心身兩方面的護(hù)理。焦慮有窒息的危險(xiǎn)密切觀察病人的表情、神志、生命體征，觀察咳嗽、咳痰。鼓勵(lì)多飲水或霧化吸人，協(xié)助病人翻身、拍背或體位引流。窒息的表現(xiàn)：突然出現(xiàn)煩躁不安、神志不清，面色明顯蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明顯的痰鳴音，應(yīng)考慮窒息的發(fā)生。及時(shí)采用機(jī)械吸痰，將痰吸出，做好下一步搶救準(zhǔn)備，如氣管切開(kāi)物品，積極配合搶救工作。肺源性呼吸困難A呼吸困難是指病人主觀感覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀表現(xiàn)為呼吸活動(dòng)用力，甚至出現(xiàn)呼吸頻率、深度與節(jié)律異常，稱(chēng)為呼吸困難。B臨床上分三種類(lèi)型：C吸氣性呼吸困難：吸氣時(shí)呼吸困難顯著，重者出現(xiàn)“三凹征”，常伴干咳多見(jiàn)于喉水腫、痙攣，氣管異物、腫瘤或受壓引起的上呼吸道機(jī)械性梗阻；D呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常伴有哮鳴音，多見(jiàn)于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫；混合性呼吸困難：吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音異常，可有病理性呼吸音，是由于肺部病變廣泛，呼吸面積減少，影響換氣功能所致，常見(jiàn)于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大量胸腔積液和氣胸等。01常用護(hù)理診斷02氣體交換受損03活動(dòng)無(wú)耐力04護(hù)理措施及依據(jù)05氣體交換受損06環(huán)境提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，合適的溫度和濕度。07病情嚴(yán)重者應(yīng)置于危重癥監(jiān)護(hù)病房。冬季注意保暖，防止受涼。飲食護(hù)理保證每日攝人足夠的熱量，宜進(jìn)富含維生素、易消化食物。避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，防止便秘、腹脹影響呼吸。對(duì)張口呼吸、痰液粘稠者，補(bǔ)充足夠水分，并做好口腔護(hù)理。01心理護(hù)理觀察病人呼吸困難類(lèi)型，傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)陪伴病人身邊，適當(dāng)安慰病人，使病人保持情緒穩(wěn)定和增強(qiáng)安全感。0203病情觀察動(dòng)態(tài)觀察病情變化。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，調(diào)整治療方案。02用藥護(hù)理觀察藥物療效和副作用。01保持呼吸道通暢。04氧療和機(jī)械通氣01活動(dòng)無(wú)耐力02舒適體位03呼吸訓(xùn)練病人作緩慢深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸等，訓(xùn)練呼吸肌，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。04休息和活動(dòng)合理安排休息和活動(dòng)量，改變運(yùn)動(dòng)方式，恢復(fù)正常活動(dòng)?？┭┭侵负硪韵潞粑篮推鞴俨∽兂鲅?jīng)口咳出者。根據(jù)咯血量臨床分為痰中帶血、少量咯血(<lOOml／d)、中等量咯血(100-500ml／d)或大量咯血>500ml或一次咯血100~500ml。［常見(jiàn)的護(hù)理診斷］有窒息的危險(xiǎn)［護(hù)理措施］一般護(hù)理飲食大咯血禁食休息與體位大咯血采取絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，或者采取側(cè)臥位（患側(cè)臥位），有窒息征象者采取頭低腳高位。其他不能屏氣。病情觀察密切觀察病人的表情、神志、生命體征，觀察咳嗽、咳痰。密切觀察有無(wú)窒息發(fā)生窒息的表現(xiàn)：突然出現(xiàn)煩躁不安、神志不清，面色蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明顯的痰鳴音，應(yīng)考慮窒息的發(fā)生。搶救配合立即采用頭低腳高位，輕拍背部。使血塊排出，及時(shí)采用機(jī)械吸出血快，必要時(shí)作纖支鏡直視下取出血塊，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸，做好下一步搶救準(zhǔn)備，如氣管切開(kāi)物品，積極配合搶救工作。12用藥的護(hù)理應(yīng)用垂體后葉素的護(hù)理冠心病、高血壓病人及孕婦忌用。靜脈滴注時(shí)速度勿過(guò)快，以免引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。01禁用嗎啡、杜冷丁，可用安定02心理護(hù)理03名詞解釋呼吸困難體位引流簡(jiǎn)答題大咯血引起窒息的表現(xiàn)有哪些？如何搶救？復(fù)習(xí)題01名詞解釋02呼吸困難是指病人主觀感覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀表現(xiàn)為呼吸活動(dòng)用力，甚至出現(xiàn)呼吸頻率、深度與節(jié)律異常，稱(chēng)為呼吸困難。03體位引流是通過(guò)提位的改變，利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外，又稱(chēng)重力引流。答案011.窒息的表現(xiàn)：突然出現(xiàn)煩躁不安、神志不清，面色明顯蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明顯的痰鳴音，應(yīng)考慮窒息的發(fā)生。02及時(shí)采用機(jī)械吸痰，將痰吸出，做好下一步搶救準(zhǔn)備，如氣管切開(kāi)物品，積極配合搶救工作。01概念06治療要點(diǎn)05診斷要點(diǎn)02病因與發(fā)病機(jī)制04臨床表現(xiàn)07護(hù)理診斷及措施10復(fù)習(xí)題09保健指導(dǎo)03實(shí)驗(yàn)室檢查08其他護(hù)理診斷慢性支氣管炎本節(jié)重點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀.氣霧劑的給藥方法.慢支的分型.分期.慢性支氣管炎[概述]慢性支氣管為是因反復(fù)感染，長(zhǎng)期的物理、化學(xué)性刺激，引起的氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性炎癥，是嚴(yán)重危害人民健康的常見(jiàn)病，多發(fā)病，患病率為3~5%，老年人約15%左右，北方高于南方，農(nóng)村高于城市，吸煙者高于不吸煙者。0102外因感染：病毒（感冒病毒、鼻病毒、腺病毒）。在病毒感染的基礎(chǔ)上，可繼發(fā)細(xì)菌感染，感染細(xì)菌有：流感嗜血桿菌，肺炎球菌，甲型溶血型鏈球菌，奈瑟球菌，以上是慢支發(fā)作和加劇的主要原因。㈡理化因素：吸煙：吸煙在患病率比不吸煙者高2~8倍，且與吸煙的量、時(shí)間成正比，其原因是：①焦油和煙堿能抑制呼吸道纖毛活動(dòng)。②削弱巨噬細(xì)胞的吞噬和殺菌作用。大氣污染：某些化學(xué)氣體，如二氧化硫和煙霧，對(duì)支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。㈢氣候變化：STEP3STEP2STEP1冷空氣刺激支氣管粘膜，引起粘液腺分泌增加，支氣管平滑肌痙攣，分泌物排出困難，癥狀加重，所以北方患病率高于南方。過(guò)敏因素：如對(duì)塵、螨、細(xì)菌、真菌過(guò)敏。二、內(nèi)因01免疫功能降低：支氣管粘膜分泌的IgA、IgG減少，易導(dǎo)致感染。02植物神經(jīng)功能失調(diào)：當(dāng)呼吸道的副交感神經(jīng)反應(yīng)增高時(shí)，對(duì)正常人不起作用的輕微刺激，可引起支氣管收縮、痙攣、分泌增多，而產(chǎn)生癥狀。03老年人呼吸道防御功能低下，使慢支發(fā)病增加。[病理]氣管、支氣管的腺體和杯狀細(xì)胞增生、肥大、分泌功能亢進(jìn)（痰多）。呼吸道粘膜上皮細(xì)胞壞死、脫落、纖毛破壞（故抵抗力更弱）。支氣管管壁充血、水腫、纖維組織增生，支氣管平滑彈力纖維遭破壞，細(xì)支氣管軟骨萎縮、變性、阻塞。故晚期可引起肺氣腫和肺心病。020301[臨床表現(xiàn)]01癥狀：05咳咳嗽，以晨起為著。03主要癥狀：02起病特點(diǎn)：多在中年以上，緩慢起病，部分病人有急性上感史，在氣候變化、受涼后發(fā)病，夏季轉(zhuǎn)暖時(shí)可自然緩解。04三大癥狀：咳、痰、喘、炎。痰一般呈白色泡沫狀，若伴發(fā)感染則痰量增多，粘稠度增加，可呈膿性或偶爾痰中帶血。痰以清晨較多，其原因：夜間積聚+付交感神經(jīng)興奮。痰量分級(jí)小量20～50ml/24h中等量50～100ml/24h大量＞100ml/24h喘原因：反復(fù)發(fā)作后，由于支氣管狹窄痙攣，可發(fā)生喘息，加之感染，可呈哮喘樣發(fā)作。炎反復(fù)感染發(fā)炎，遷延不愈。5%55%30%10%早期可無(wú)體征。喘息型病人可聽(tīng)到哮鳴音。以后在肺底可聽(tīng)到干濕性羅音。晚期病人可有肺氣腫體征。二、體征

三、臨床分型、分期01分型：03喘息型：除反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多為慢支的晚期。02單純型：表現(xiàn)為咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作，但不伴有哮喘。急性發(fā)作期：慢性遷延期：臨床緩解期：癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持在兩個(gè)月以上者。在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰，痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項(xiàng)明顯加劇。有不同程度的咳、痰、喘遷延到一個(gè)月以上者。12345㈡分期

[輔助檢查]壹X線(xiàn)檢查：貳早期往往無(wú)異常，病程長(zhǎng)者有肺紋理增多，增粗，以?xún)煞沃邢乱盀橹?。管壁增厚呈軌道狀。叁?shí)驗(yàn)室檢查：肆痰液檢查：涂片可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞，培養(yǎng)可檢出致病菌。伍血液檢查：急性期白細(xì)胞增多。

[診斷要點(diǎn)]診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡有慢性咳嗽、咳痰，每年發(fā)病持續(xù)在3個(gè)月以上，并連續(xù)兩年以上者，排除其它心肺疾病，即可確診。01如每年發(fā)病不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（X線(xiàn)、呼吸功能）亦可診斷。0201040203[治療要點(diǎn)]急性發(fā)作期以控制感染為主，予祛痰；鎮(zhèn)咳和解痙、平喘藥物?？刂聘腥靖鶕?jù)病原菌藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素，如紅霉素、羅紅霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和支原體有效；羥氨芐青霉素、頭孢呋辛、頭孢克洛等對(duì)革蘭陰性和陽(yáng)性菌均有效；氧氟沙星對(duì)革蘭陰性菌作用更強(qiáng)，適用于對(duì)青霉素和頭孢菌素類(lèi)過(guò)敏者。祛痰、止咳解痙、平喘常用氨茶堿、特布他林(喘康速)等口服，或沙丁胺醇(舒喘靈)、異丙托溴胺等吸入劑或霧化吸人，或生理鹽水氣霧濕化吸人，可稀釋痰液，協(xié)助排痰。緩解期加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生，避免誘發(fā)因素。[常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)]清理呼吸道無(wú)效與呼吸道分泌物增多、粘稠有關(guān)。病情觀察密切觀察咳、痰、喘癥狀及誘發(fā)因素，尤其是痰液的性質(zhì)和量。評(píng)估臨床分型、分期，如單純型或喘息型、急性發(fā)作期或慢性遷延期。用藥護(hù)理用藥后觀察藥物療效。01止咳藥：可待因有麻醉性中樞鎮(zhèn)咳作用，適于劇烈干咳者，可能會(huì)成癮。噴托維林是非麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥，無(wú)成癮性。01祛痰藥：溴己新可使痰液中粘多糖纖維斷裂，痰液粘度降低。對(duì)痰液較多或年老體弱、無(wú)力咳痰者以祛痰為主。盡量避免使用可待因等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，因其可抑制中樞和加重呼吸道阻塞和炎癥。01保持呼吸道通暢指導(dǎo)痰多粘稠、難咳的病人多飲水，遵醫(yī)囑每天用生理鹽水、硫酸慶大霉素、α-糜蛋白酶等藥物霧化吸人，指導(dǎo)病人采取有效咳嗽方式，協(xié)助病人翻身、胸部叩擊和體位引流，處理治療計(jì)劃不當(dāng)／無(wú)效與知識(shí)缺乏有關(guān)。01認(rèn)識(shí)影響治療的因素確認(rèn)阻礙治療的因素，如不良的生活方式、家庭環(huán)境、工作環(huán)境，不相信疾病的嚴(yán)重性、不相信會(huì)影響生活能力和喪失勞動(dòng)力，拮據(jù)的經(jīng)濟(jì)狀況等。02解釋疾病的相關(guān)知識(shí)如：①誘發(fā)因素；②疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程和并發(fā)癥；③治療經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)等。提高病人對(duì)預(yù)防、治療疾病的認(rèn)識(shí)程度。03增強(qiáng)信心和自我護(hù)理能力與病人探討積極應(yīng)對(duì)、配合治療的方法，提高病人戰(zhàn)勝疾病的信心。01戒煙停止吸煙可改變自然病程，減慢病情的惡化速度。戒煙是必要的，然而也是困難的，因?yàn)橐驍嗌沓砂a環(huán)，需要病人的決心和配合。具體措施：02指導(dǎo)病人避免接觸吸煙人群或環(huán)境，和戒煙成功者交流經(jīng)驗(yàn)，清除工作場(chǎng)所、家中的儲(chǔ)備煙。031告知病人戒煙第1周最困難，通常尼古丁完全撤離需2-4周。2提供以水果、蔬菜為主的低熱量飲食，戒煙第1周多飲湯水以排除體內(nèi)積蓄的尼古丁。3合理安排生活、娛樂(lè)或外出旅游1周，以分散注意力。6可有計(jì)劃地逐漸戒煙以減輕戒斷癥狀。5戒煙時(shí)可出現(xiàn)坐立不安、煩躁、頭痛、腹瀉和失眠等，還可有體重增加。4有條件者可貼戒煙膏藥，以減少戒煙痛苦，或把急性發(fā)病住院作為戒煙時(shí)機(jī)。1鼓勵(lì)病人和家屬參與治療計(jì)劃提供相應(yīng)的學(xué)習(xí)資料；鼓勵(lì)家庭成員改善環(huán)境、改變飲食習(xí)慣、減少煙霧、花粉等過(guò)敏原的接觸。2[其他護(hù)理診斷]3體溫過(guò)高與慢支并發(fā)感染有關(guān)。4活動(dòng)無(wú)耐力與日?；顒?dòng)時(shí)供氧不足、疲乏有關(guān)。010203040506[保健指導(dǎo)]指導(dǎo)病人和家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí)，積極配合康復(fù)治療。加強(qiáng)管理環(huán)境因素：消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體的吸人；生活在空氣清新、適宜溫濕度、陽(yáng)光充足的環(huán)境中，注意防寒避暑。個(gè)人因素：制定有效的戒煙計(jì)劃；保持口腔清潔；飲食營(yíng)養(yǎng)：足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和水分，增強(qiáng)食欲。加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫能力。鍛煉應(yīng)量力而行、循序漸進(jìn)，以病人不感到疲勞為宜；散步、慢跑、太極拳、體操、有效的呼吸運(yùn)動(dòng)等。01防治感染皮下注射核酪注射液或菌苗療法，可增強(qiáng)個(gè)體抵抗力。02[預(yù)后]03慢性支氣管炎如無(wú)并發(fā)癥，預(yù)后良好。部分病人發(fā)展成阻塞性肺氣腫、肺心病，預(yù)后不良。04謝謝大家

小結(jié)一、病因：外因：主要為感染、病毒、細(xì)菌，次為理化因素內(nèi)因：主要是免疫功能下降二、臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的咳、痰、喘、早期可無(wú)體征，以后可有干、濕性羅音，晚期有肺氣腫征。臨床分型：?jiǎn)渭冃图按⑿腿?、并發(fā)癥：肺部感染、肺氣腫、支擴(kuò)四、輔助檢查：X光檢查，可有肺氣腫表現(xiàn)，肺功能檢查，降低。單選題1慢性支氣管炎的早期體征是2A.無(wú)異常體征B.有干性羅音3C.有濕性羅音D.哮鳴音慢性支氣管炎急性發(fā)作期的治療主要是4A.控制感染B.祛痰5C.解痙D.平喘6復(fù)習(xí)題多選題：1慢性支氣管炎的病因，外因有：2A.大氣污染B.吸煙3C.感染D.過(guò)敏因素4慢性支氣管炎的病因，外因有：5A.過(guò)度勞累B.吸煙6C.飲酒D.過(guò)敏因素7簡(jiǎn)答題01慢性支氣管炎的診斷要點(diǎn)是什么?02答案臨床上根據(jù)咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年持續(xù)至少3個(gè)月；連續(xù)2年或以上，并排除心肺其他疾病(如肺結(jié)核哮喘、支氣管擴(kuò)張、心力衰竭等)者，可作出診斷。如每年發(fā)作持續(xù)<3個(gè)月，而有明確的客觀依據(jù)者，也可診斷。12填空題A慢性支氣管炎的主要癥狀有____、________、________、____________。B慢性支氣管炎的分期可分為_(kāi)_________期_____________期C慢性支氣管炎的分型可分為_(kāi)_________型_____________型。D2

.急性發(fā)作期慢性遷延期臨床緩解期3

.單純型喘息型咳嗽咳痰喘息反復(fù)感染答案謝謝大家logo一、概念二、病因與發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)七、護(hù)理診斷及措施八、其他護(hù)理診斷九、保健指導(dǎo)十、復(fù)習(xí)題臨床癥狀.體征分型.腹式呼吸法.縮唇呼氣法本節(jié)重點(diǎn)肺氣腫什么是肺氣腫？肺氣腫是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔彈性減退，過(guò)度膨脹，肺容積增大，稱(chēng)為肺氣腫。肺氣腫的分類(lèi)：分為慢性阻塞性肺氣腫、老年性肺氣腫、代償性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫等。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）就是以阻塞性肺氣腫為主要代表的一組疾病的總稱(chēng)，通常包括慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和合并肺氣腫的部分哮喘。STEP1STEP2STEP3病因：主要是慢性支氣管炎，其次為支氣管哮喘、空洞性肺結(jié)核、塵肺等發(fā)病機(jī)理：⑴氣管慢性炎癥→管腔變窄→吸氣容易而呼氣困難→肺泡內(nèi)壓↑→肺泡擴(kuò)大、破裂、融合（肺大泡）→彈性減退→肺氣腫。血液a-抗胰蛋白酶減少→血液中胰蛋白酶↑→肺泡壁彈力纖維破壞→肺泡彈性回縮力↓→肺氣腫。[病因和發(fā)病機(jī)理][臨床表現(xiàn)]癥狀：在原發(fā)病癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難：由勞力性氣促→平地活動(dòng)氣促→靜息時(shí)氣促。1臨床分型2氣腫型肺氣腫，又稱(chēng)A型、PP型、紅喘型、無(wú)紺喘息型，以肺氣腫為主要表現(xiàn)，炎癥表現(xiàn)不明顯；3支氣管炎型，又稱(chēng)B型，BB型、紫紺臃腫型，以支氣管炎癥為主要表現(xiàn)，肺氣中病變較輕。體征：胸廓前后徑增大，桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減弱，過(guò)清音，肺下界下移，肺底移動(dòng)度變小，心濁音界縮小或消失，呼氣相延長(zhǎng)，兩肺可有干、濕性羅音及哮鳴音。X光檢查：胸廓擴(kuò)張，肋間增寬，肋骨變平，膈肌下降，兩肺透亮度高，肺紋理：外帶纖細(xì)，內(nèi)帶增粗紊亂。呼吸功能：殘氣量增加，占肺總量的40%以上，第一秒時(shí)間肺和量低于60%，最大通氣量低于預(yù)計(jì)值的80%。血?dú)夥治觯篜aO2↓，PaCO2↑[輔助檢查][診斷要點(diǎn)]根據(jù)慢支病史、肺氣腫的臨床表現(xiàn)、胸部X線(xiàn)檢查、呼吸功能檢查，一般可明確診斷。壹貳1243診斷分型：分為兩型：氣腫型肺氣腫（A型，PP型紅喘型）支氣管炎型肺氣腫（B型，BB型紫腫型）其中B型有明顯的低氧血癥，并較早出現(xiàn)肺A高壓及右心衰，預(yù)后差。1234[治療要點(diǎn)]內(nèi)容包括：避免吸煙、刺激性氣體等加重因素；幫防和消除呼吸道感染；01消除氣道阻塞中的可逆因素；02控制咳嗽和痰液形成；03控制低氧血癥等并發(fā)癥；04解除病人焦慮和憂(yōu)郁情緒。05對(duì)癥治療止咳、祛痰、平喘01控制感染盡早選擇抗生素治療。02家庭氧療持續(xù)低流量吸氧能改變疾病的自然病程，改善生活質(zhì)量。03呼吸肌功能鍛煉和康復(fù)治療。04手術(shù)治療局限性肺氣腫或肺大皰可進(jìn)行合適的手術(shù)治療。單側(cè)肺移植比全肺移植效果好。05[常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)]氣體交換受損環(huán)境和體位室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，空氣潔凈，保持合適的溫濕度。冬季注意保暖，避免直接吸人冷空氣、戒煙。病人取舒適體位。病情觀察觀察病人咳嗽、咳痰、呼吸困難進(jìn)行性加重的程度。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平衡狀況。1用藥護(hù)理應(yīng)用抗炎、止咳、祛痰、平喘等藥物。2呼吸肌功能鍛煉3進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼氣、膈肌起搏(體外膈神經(jīng)電刺激)、吸氣阻力器呼吸鍛煉。4腹式呼吸法增加膈肌和腹肌活動(dòng)，可改善呼吸功能。開(kāi)始鍛煉時(shí)，護(hù)士作示范，然后給予具體的輔導(dǎo)和糾正。A方法：指導(dǎo)病人取立位、坐位或平臥位，初學(xué)時(shí)，以半臥位容易掌握。兩膝半屈，使腹肌放松。兩手分別放于前胸部和上腹部；用鼻緩慢吸氣時(shí)，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不動(dòng)；呼氣時(shí)，腹肌收縮，增加呼氣潮氣量。每天進(jìn)行鍛煉，時(shí)間由短到長(zhǎng)，逐漸習(xí)慣于平穩(wěn)而緩慢的腹式呼吸B縮唇呼氣法指導(dǎo)病人呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，胸部前傾，將口唇縮小，盡量將氣呼出，以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，同時(shí)口腔壓力增加，改善肺泡有效通氣量。吸和呼時(shí)間比為1：2或1：3，盡量深吸慢呼，每分鐘7-8次，每次10-20min，每天訓(xùn)練2次。有條件時(shí)，指導(dǎo)康復(fù)期病人進(jìn)行膈肌起搏、吸氣阻力器呼吸鍛煉，以鍛煉后病人自覺(jué)舒適為宜，防止過(guò)度鍛煉，使膈肌負(fù)擔(dān)加重或C02排出過(guò)多。12體育鍛煉根據(jù)病情制定有效的鍛煉計(jì)劃。鍛煉方式有多種多樣，如散步、太極拳、體操、上下樓、騎自行車(chē)等。對(duì)病情較重者，鼓勵(lì)病人進(jìn)行床邊活動(dòng)，注意做好防護(hù)工作。鍛煉應(yīng)以病人不感到過(guò)度疲勞為宜，堅(jiān)持鍛煉有利于提高體力、耐力和抵抗力。長(zhǎng)期持續(xù)低流量吸氧能改善缺氧，延長(zhǎng)病人生存時(shí)間。一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，每日10-15h。維持Pa02在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防止因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞。氧療護(hù)理氧療有效的指標(biāo)為：病人呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動(dòng)耐力增加。010203營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人的實(shí)際體重和理想體重的比值，可反映能量代謝的總體情況，肌肉松弛無(wú)力程度；檢查血清清蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)不良可加重肌力受損，抵抗力下降，易繼發(fā)感染。1飲食指導(dǎo)應(yīng)結(jié)合病人的飲食習(xí)慣、和病人、家屬共同進(jìn)行科學(xué)、合理、切實(shí)可行的食譜設(shè)計(jì)和安排。2保證每日足夠的熱量、蛋白質(zhì)，補(bǔ)充適宜的水分、纖維素；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、堅(jiān)果等。3避免食用汽水、啤酒、豆類(lèi)、馬鈴薯和胡蘿等易產(chǎn)氣食品，防止便秘、腹脹影響呼吸。增進(jìn)食欲咳痰后及進(jìn)餐前后漱口，保持口腔清潔；進(jìn)餐前適當(dāng)休息，減輕疲乏，避免不良刺激；餐后避免平臥，有利于消化。提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境；提供色、香、味、形俱全的飲食；焦慮評(píng)估病人心理活動(dòng)當(dāng)病人認(rèn)識(shí)到疾病的嚴(yán)重性后，可出現(xiàn)悲觀失望等情緒表現(xiàn)，更加重呼吸困難。主動(dòng)接近病人，傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)、抱怨，確認(rèn)病人的焦慮程度，查明原因。增強(qiáng)病人信心幫助病人了解、適應(yīng)醫(yī)院生活和環(huán)境特點(diǎn)，了解目前的病情、程度及與疾病相關(guān)的知識(shí)。與病人共同制定和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，使病人通過(guò)定期呼吸肌功能鍛煉、合理用藥等，減輕癥狀，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。123[其他護(hù)理診斷]01睡眠型態(tài)紊亂02活動(dòng)無(wú)耐力03有處理治療計(jì)劃不當(dāng)／無(wú)效的危險(xiǎn)04無(wú)能為力05

[保健指導(dǎo)]

１．指導(dǎo)病人和家屬了解、適應(yīng)慢性病，堅(jiān)持康復(fù)治療。在病人能力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)自我護(hù)理。

2．避免誘發(fā)因素有條件者改善生活環(huán)境。

3．家庭氧療①了解氧療的目的、注意事項(xiàng)；②注意安全：供氧裝置周?chē)鷩?yán)禁煙火③導(dǎo)管須每天更換，以防堵塞；④監(jiān)測(cè)氧流量有條件者最好購(gòu)置制氧機(jī)。⑤防止感染：氧療裝置定期更換、消毒。預(yù)防感冒與慢支急性發(fā)作，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。體育鍛煉和呼吸肌鍛煉營(yíng)養(yǎng)支持提供合理的飲食，改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，。復(fù)習(xí)題01名詞解釋02阻塞性肺氣腫03答案是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退，過(guò)度膨脹、充氣和肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞。STEP1STEP2STEP3STEP4填空題肺氣腫的臨床分型可分為_(kāi)_________型___________型。對(duì)肺氣腫的診斷有重要意義的肺功能檢查是____________________________。有關(guān)肺氣腫的氧療護(hù)理，每日____h,吸氧流量為_(kāi)_____L／min。答案氣腫型支氣管炎型第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值(FEVl／FVC％)<60％最大通氣量低于預(yù)計(jì)值的80％。殘氣量增加，殘氣量／肺總量超過(guò)40％，16～241~23214單選題肺氣腫的主要癥狀是進(jìn)行性加重的呼吸困難慢性咳嗽C.咳痰D.紫紺01概念06治療要點(diǎn)05診斷要點(diǎn)02病因與發(fā)病機(jī)制04臨床表現(xiàn)07護(hù)理診斷及措施10復(fù)習(xí)題09保健指導(dǎo)03實(shí)驗(yàn)室檢查08其他護(hù)理診斷慢性肺原性心臟病01名詞解釋:肺心病、肺性腦病、肝頸靜脈返流征陽(yáng)性肺心病的病因02呼吸衰竭血?dú)夥治龅脑\斷標(biāo)準(zhǔn)0304用藥護(hù)理：禁用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、催眠藥；強(qiáng)心劑應(yīng)用原則，05本節(jié)重點(diǎn)[概述]01由于肺組織，胸廓或肺動(dòng)脈系統(tǒng)的病變，引起了肺循環(huán)阻力增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓及心負(fù)荷增加，右心擴(kuò)大，右心功能不全的心臟病。國(guó)內(nèi)平均發(fā)病率為0.47%,90%以上為40歲以上中老年。寒冷、高原、農(nóng)村發(fā)病率高,誘因?yàn)楹粑栏腥?02慢性肺原性心臟病

[病因]

支氣管、肺疾患：慢支：肺心病的90%為慢支、阻塞性肺氣腫引起，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、塵肺等發(fā)展而來(lái)。胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。悍窝芗膊。簢?yán)重的脊柱、胸廓畸形、胸膜廣泛肥厚粘連→胸廓活動(dòng)受限→肺受壓→肺血管受壓、扭曲→肺動(dòng)脈高壓。原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。[發(fā)病機(jī)理]肺動(dòng)脈高壓的形成:01缺氧性肺小動(dòng)脈痙攣:為主要因素缺氧→血管活性物質(zhì)增加→肺小動(dòng)脈平滑肌痙攣→肺動(dòng)脈高壓。02肺毛細(xì)血管斷裂→肺血管床面積減少→肺動(dòng)脈高壓.03血流變學(xué)異常及血容量增加:紅細(xì)胞增加、免疫球蛋白增加、纖維蛋白原增加、血流阻力增加→肺動(dòng)脈高壓。01心臟負(fù)荷增加，心肌受損:02慢性缺氧、呼吸道反復(fù)感染、細(xì)菌毒素刺激→使心肌缺氧中毒而肥大。03[臨床表現(xiàn)]右心室肥大體征：劍突下搏動(dòng)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。04肺動(dòng)脈高壓的體征：P2亢進(jìn)、分裂。03原發(fā)病表現(xiàn)+肺氣腫體征+缺氧表現(xiàn)：02肺、心功能代償期表現(xiàn)：01肺、心功能失代償期的表現(xiàn)：缺氧表現(xiàn)：呼吸困難、紫鉗、頭痛、煩躁不安、譫妄、昏迷。呼吸功能不全和肺性腦?。憾趸间罅舯憩F(xiàn)：頭疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮膚粘膜血管擴(kuò)張，皮膚潮紅，呈醉酒貌，結(jié)膜充血水腫，嚴(yán)重患者出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷等精神癥狀，稱(chēng)為肺性腦病，肺腦死亡率高。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。輕型：神志恍惚、嗜睡或精神異常、興奮多語(yǔ)，但無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征；C分級(jí)：分為三級(jí)：B中等型：半昏迷，肌肉抽動(dòng)，對(duì)各種刺激反應(yīng)遲鈍，無(wú)消化道出血和DIC；D肺性腦病：由于慢性心肺疾病，導(dǎo)致病人缺氧和二氧化碳潴留，出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀和體征，甚至昏迷，稱(chēng)為肺性腦病。A重型：昏迷，視乳頭水腫，生理反射消失，出現(xiàn)病理反射，可合并消化道出血或DIC。E心功能不全：主要表現(xiàn)為右心功能不全：心悸，呼吸困難，尿少等。體檢：紫紺、頸靜脈怒張、腫大且有壓疼、肝頸靜脈返流征（+）、下肢水腫、三尖瓣區(qū)可有雜音、舒張期奔馬律。X線(xiàn)檢查1右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張：≥15mm、右下肺A干：氣管≥1.07或比原來(lái)增加2mm以上。2肺動(dòng)脈段中度凸出其高≥3mm。3肺動(dòng)脈圓錐凸出，其錐高≥7mm（右前斜45°）。4[輔助檢查]中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周肺動(dòng)脈纖細(xì)二者形成鮮明的對(duì)比。0102右心室增大早期心尖鈍圓上翹，以后向左擴(kuò)大，再以后向右擴(kuò)大。二、心電圖檢查：主要條件①心電軸右偏≥+90°。②V1R/S≥1。③重度順鐘轉(zhuǎn)V5R/S≤1。④aVRR/S或R/Q≥1。⑤RV1+SV5＞1.05mV。⑥V1~V3呈QS、QR、gr⑦肺P。P電壓大于等于0.22mV或P電壓大于0.2mV呈尖峰形，結(jié)合P電軸大于+80度，或當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)P電壓大于1／2R呈尖峰型，結(jié)合電軸大于+80度。次要條件：01肢導(dǎo)低電壓。02右束支傳阻。03具有一個(gè)主要條件可以診斷，兩個(gè)次要條件為可疑。04超聲心動(dòng)圖：主要條件右室流出道內(nèi)徑≥30mm。右室內(nèi)徑≥20mm。右室前壁的厚度≥5.0mm或搏動(dòng)增強(qiáng)者。左/右心室內(nèi)徑比值＜2。右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18，或肺A干≥20。右室流出道/左房?jī)?nèi)徑比值＞1.4。肺A瓣曲線(xiàn)出現(xiàn)肺A高壓征患者。酸堿平衡失調(diào)：呼酸，常有昏迷；若PaO2＜30mmHg有生命危險(xiǎn)呼吸衰竭：呼酸+代堿；呼酸+代酸.PaCO2＞80mmHg（10.7KPa）常出現(xiàn)昏迷血?dú)夥治觯篜aO2＜60mmHg或兼有PaCO2＞50mmHg[診斷要點(diǎn)]根據(jù)病人有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病史，有肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或伴右心功能不全的表現(xiàn)，有心電圖、X線(xiàn)等實(shí)驗(yàn)室檢查特征，可診斷肺心病。12

[治療要點(diǎn)]010203急性加重期以治肺為主、治心為輔為原則，積極控制感染，控制呼吸衰竭和心力衰竭?？刂聘腥靖鶕?jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物。院外感染以革蘭陽(yáng)性菌為主，院內(nèi)感染以革蘭陰性菌占多數(shù)。一般主張聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。通暢呼吸道，改善呼吸功能控制心力衰竭利尿劑使用原則是作用輕、劑量小、療程短、間歇和交替用藥。氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、速尿等。強(qiáng)心劑以選用劑量小、作用快、排泄快藥物為原則，一般為常用劑量的1／2或2／3。血管擴(kuò)張劑可降低肺動(dòng)脈壓，減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。緩解期03以中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施為原則，防治原發(fā)病，去除誘發(fā)因素，避免或減少急性發(fā)作，提高機(jī)體免疫功能，延緩病情的發(fā)展。04控制心律失常01可慎用抗心律失常藥物。0201[常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)]03清理呼吸道無(wú)效02氣體交換受損與低氧血癥、C02潴留、肺血管阻力增高有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力與缺氧、心功能減退有關(guān)。01評(píng)估病人耐力水平評(píng)估病人自理能力、活動(dòng)量及活動(dòng)后的氣促程度。必要時(shí)給予心肺功能監(jiān)護(hù)。02環(huán)境和休息：保持環(huán)境安靜、空氣新鮮，維持適當(dāng)?shù)氖覝睾蜐穸?。心肺功能失代償期，病人?yīng)絕對(duì)臥床休息。保證充足的睡眠和休息，采取舒適體位，如半臥位或坐位。03體育鍛煉循序漸進(jìn)為原則：01指導(dǎo)較重病人在床上進(jìn)行緩慢的肌肉松弛活動(dòng)。02鼓勵(lì)病人進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，通過(guò)腹式呼吸、縮唇呼氣等，加強(qiáng)胸、膈呼吸肌肌力和耐力。0301020304體液過(guò)多心輸出量減少有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)療法皮膚護(hù)理評(píng)估和觀察有無(wú)頸靜脈怒張、肝大和下肢、骶尾部浮腫，有無(wú)并發(fā)壓瘡。衣服宜寬大、柔軟，在受壓部位墊氣圈或海綿墊，有條件可用氣墊床，抬高下肢，定時(shí)變換體位。限制鈉鹽攝人，給予高纖維素、易消化清淡飲食，防止便秘、腹脹而加重呼吸困難。05避免含糖高的飲食，以免引起痰液粘稠。少食多餐，保持口腔清潔。用藥護(hù)理：01重癥病人避免使用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、催眠藥；02利尿劑應(yīng)防止低鉀、低氯性堿中毒而加重缺氧；盡可能白天使用利尿劑。03病人因慢性缺氧和感染對(duì)洋地黃類(lèi)藥物耐受性很低，易發(fā)生心律失常，應(yīng)注意觀察；04應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，注意觀察心率增快、血壓降低等副作用；01使用廣譜抗菌藥物時(shí)，注意觀察可能繼發(fā)的真菌感染；02根據(jù)病情，嚴(yán)密控制輸液量和輸液速度，準(zhǔn)確記錄24h出入量。03010203睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難有關(guān)睡眠障礙的評(píng)估評(píng)估病人的睡眠型態(tài)，以及是否需用輔助措施幫助睡眠。心理護(hù)理本病常給病人造成很大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適當(dāng)引導(dǎo)和安慰。減輕心理焦慮和壓力。增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。改善睡眠保持安靜、舒適的環(huán)境，避免強(qiáng)烈光線(xiàn)刺激。保持全身肌肉放松，生活要有規(guī)律，注意適當(dāng)?shù)膴蕵?lè)和活動(dòng)；限制夜間的液體攝人量，以免夜間解尿。限制午后飲用含咖啡飲料。04030102潛在并發(fā)癥肺性腦病病情觀察觀察呼吸困難、發(fā)紺、心悸、胸悶或下肢水腫，定期監(jiān)測(cè)和記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量。失眠、精神錯(cuò)亂、狂躁或表情淡漠、神志恍惚、嗜睡、昏迷等肺性腦病的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助搶救。休息和安全保護(hù)對(duì)有肺性腦病先兆癥狀者，予床檔或約束肢體。必要時(shí)專(zhuān)人護(hù)理。[其他護(hù)理診斷]營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸困難、疲乏等引起畏食有關(guān)。周?chē)M織灌注量改變與右心衰‘竭引起的靜脈淤血有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥心律失常、休克、消化道出血。0304050102[保健指導(dǎo)]指導(dǎo)病人和家屬了解疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及防治原發(fā)病的重要性。去除病因和誘因鼓勵(lì)病人戒煙，指導(dǎo)戒煙方法。避免吸人塵埃、刺激性氣體，避免進(jìn)入空氣污染、有傳染源的公共場(chǎng)所及接觸上呼吸道感染者。注意保暖，避免進(jìn)出溫差大的地方。避免或減少急性發(fā)作預(yù)防感冒，可用核酸酪素注射液、疫苗預(yù)防。保持呼吸道通暢，堅(jiān)持家庭氧療。定期隨防，合理使用治療藥物。如出現(xiàn)輕微的呼吸道感染癥狀；應(yīng)及時(shí)就診。指導(dǎo)病人及家屬觀察并發(fā)癥。增加抵抗力適當(dāng)休息，保證足夠的熱量、營(yíng)養(yǎng)、維生素和水分，保持口腔清潔。進(jìn)行體育、呼吸鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼氣等，改善呼吸功能，提高機(jī)體免疫功能，延緩病情的發(fā)展。01以中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施，進(jìn)行“冬病夏治”，治療原則為活血化瘀、扶正固本。02[預(yù)后]肺心病經(jīng)積極治療，可提高病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。如反復(fù)發(fā)作，肺功能損害加重，則預(yù)后不良。03單選題慢性肺源性心臟病的病因?yàn)?1A支氣管擴(kuò)張B支氣管哮喘02C慢性支氣管炎D重癥肺結(jié)核03復(fù)習(xí)題01多選題：02引起慢性肺源性心臟病的病因包括03A.慢性支氣管炎B.支氣管哮喘04C.支氣管擴(kuò)張D.重癥肺結(jié)核05慢性肺源性心臟病的并發(fā)癥包括06A.肺性腦病B.心律失常07C.酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂D.休克慢性肺源性心臟病的輔助檢查包括1A.動(dòng)脈血?dú)夥治鯞.X線(xiàn)檢查2C.心電圖檢查D.超聲心動(dòng)圖檢查3慢性肺源性心臟病的輔助檢查包括4A.心電向量圖檢查B.X線(xiàn)檢查5C.心電圖檢查D.超聲心動(dòng)圖檢查6慢性肺源性心臟病控制心力衰竭的措施有7A.利尿劑B.強(qiáng)心劑8C.血管擴(kuò)張劑D.鎮(zhèn)咳劑9.慢性肺源性心臟病常用護(hù)理診斷包括01.A．氣體交換受損B.清理呼吸道無(wú)效02.C.活動(dòng)無(wú)耐力D.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)高于機(jī)體需要量03.名詞解釋慢性肺源性心臟病0102由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高所致右心擴(kuò)張、肥大，或伴有右心衰竭的心臟病。填空題肺性腦病的合理用氧應(yīng)為持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量_________濃度在_________壹貳1～2L／min25％—29％支氣管擴(kuò)張[概述]支氣管擴(kuò)張是較常見(jiàn)的慢性氣道疾病，由于支氣管及其周?chē)谓M織的慢性炎癥，致使支氣管壁破壞、擴(kuò)張，臨床上有慢性咳嗽，大量膿性痰和反復(fù)咯血12[病因和發(fā)病機(jī)理]支氣管感染和阻塞：麻疹、百日咳、流感→炎性感染→支氣管壁的平滑肌纖維和彈力纖維遭到損害→管壁抵抗力削弱，每當(dāng)吸氣時(shí)，管腔由于胸腔內(nèi)的負(fù)壓而擴(kuò)張，呼氣時(shí)不能回縮→大量分泌物長(zhǎng)期積存在支氣管內(nèi)，→炎癥和破壞進(jìn)一步加重→支氣管擴(kuò)張。慢支和支氣管哮喘如反復(fù)合并感染→繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張。支氣管阻塞：支氣管結(jié)核，異物，腫瘤→阻塞→感染→管壁破壞→擴(kuò)張。繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張。支氣管周?chē)w維瘢痕組織收縮：1肺結(jié)核、肺膿腫、機(jī)化性肺炎、胸膜纖維化，這些原因都可導(dǎo)致支氣管周?chē)w維瘢痕組織，向四周牽拉，使支氣管管腔擴(kuò)張。2先天性支氣管發(fā)育不全：較少見(jiàn)，多呈囊性擴(kuò)張。3擴(kuò)張的好發(fā)部位為：下葉多于上葉，左側(cè)多于右側(cè)，其次為右肺中葉。其原因是：下葉多于上葉是由于下葉支氣管易發(fā)生引流不暢。左側(cè)多于右側(cè)是因?yàn)椋鹤笙轮夤茌^右下更細(xì)長(zhǎng)。與大氣管的角度較大。受心臟壓迫，以上原因?qū)е乱鞑粫场?30201050406[病理]右中葉擴(kuò)張者多：因右中葉支氣管有內(nèi)、外、前三組淋巴結(jié)圍繞著，當(dāng)發(fā)生感染時(shí)淋巴結(jié)可腫大，使右中葉支氣管受擠壓→引流不暢→感染→內(nèi)膜管壁破壞→擴(kuò)張擴(kuò)張的病理形態(tài)：分為柱狀、囊狀，柱狀最常見(jiàn)約占60%，囊柱狀25%，囊狀10%。擴(kuò)張的支氣管，上面的支氣管動(dòng)脈可發(fā)生擴(kuò)張，形成動(dòng)脈瘤，發(fā)生破裂時(shí)，可引起咯血。[臨床表現(xiàn)]約80%患者在10歲以前發(fā)病，病史?？勺匪莸酵暧新檎睿偃湛然蛑夤芊窝?。12慢性咳嗽和大量膿性痰：約有50~90%的患者具有典型的慢性咳嗽，咯大量膿性痰，每日可達(dá)100~400毫升，痰放置數(shù)小時(shí)后，可分三層，上層為泡沫，中層為粘液，下層為膿性和壞死組織，伴有厭氧菌感染時(shí)，可有惡臭味。3癥狀反復(fù)咯血：約占50~75%，咯血量差異很大，輕者血痰，重則可有大咯血，咯血者約占25%，是由于擴(kuò)張的支氣管小動(dòng)脈破裂所致，血液急劇噴出，嚴(yán)重時(shí)可引起血壓下降。有的患者，咯血為唯一的癥狀，咳嗽、咳痰不明顯，甚至完全沒(méi)有，臨床上稱(chēng)為“干性支氣管擴(kuò)張”。反復(fù)肺部感染：不少患者可有反復(fù)的肺部感染，感染的原因：①擴(kuò)張部位的支氣管粘膜破壞，粘膜抵抗力降低。②引流不暢，感染的特點(diǎn)，常在同一部位發(fā)生。病變輕者可無(wú)明顯體征。體征病變較明顯時(shí)，在病變部位可聞局限性，固定性濕羅音，久病患者可出現(xiàn)杵狀指。并發(fā)肺氣腫時(shí)可有相應(yīng)體征。[輔助檢查]No.3胸部平片由于支氣管周?chē)w維化和支氣管內(nèi)被分泌物堵塞，平片顯示病變部位肺紋理粗亂、增多，可有軌道征，嚴(yán)重病例，肺紋理可呈網(wǎng)狀，其間有透亮區(qū)，呈類(lèi)似蜂窩狀——被纖維組織包圍的肺膿腫病變。囊性支氣管擴(kuò)張時(shí)，較為特征性的改變——卷發(fā)樣陰影。繼發(fā)感染時(shí)，可引起肺實(shí)質(zhì)炎癥，顯示多數(shù)小片狀或斑點(diǎn)狀模糊陰影慢性病變可伴有胸膜增厚。No.2No.101020304支氣管碘油造影有大咯血時(shí)，要在咯血停止2周以上進(jìn)行?？梢源_診，并且可以確定擴(kuò)張的部位、范圍、程度，也是確定手術(shù)不可缺少的。為了使造影滿(mǎn)意和防止并發(fā)癥，必須在肺部急性炎癥控制2~3周之后進(jìn)行，造影前要充分作支氣管引流。造影前麻醉要好，造影劑粘稠度調(diào)制要適當(dāng)，可充盈到7~8級(jí)支氣管，應(yīng)防止造影劑進(jìn)入肺泡。05造影要照各種體位的胸片。[診斷要點(diǎn)]根據(jù)反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳膿性痰、咯血的病史和體征，以及兒童時(shí)期誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸道感染史，結(jié)合x(chóng)線(xiàn)、CT檢查，臨床可作出診斷。如要進(jìn)一步明確病變部位和范圍，可作支氣管造影。12STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1[治療要點(diǎn)]保持呼吸道引流通暢用祛痰劑和支氣管舒張劑稀釋痰液，促進(jìn)排痰，再通過(guò)體位引流或纖支鏡吸痰。祛痰藥溴己新口服；或氯化銨；生理鹽水20ml加α-糜蛋白酶5mg，超聲霧化吸人，每天2次。支氣管舒張劑支氣管痙攣可影響痰液排出，可口服氨茶堿。必要時(shí)可加用β2受體激動(dòng)劑或抗膽堿藥物噴霧吸入。體位引流01有助于排除積痰，減少繼發(fā)感染和全身中毒癥狀。對(duì)痰多、粘稠而不易排出者，有時(shí)其作用強(qiáng)于抗生素治療。01纖維支氣管鏡吸痰體位引流無(wú)效時(shí)，可經(jīng)纖支鏡吸痰及用生理鹽水沖洗稀釋痰液，也可局部滴人抗生素。必要時(shí)在支氣管內(nèi)滴人1∕1000腎上腺素消除粘膜水腫，減輕阻塞，有利痰液排出。011控制感染2是支氣管擴(kuò)張急性感染期治療的主要措施。根據(jù)痰液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用有效抗菌藥物。一般輕癥者可口服阿莫西林或氨芐西林，或第一、二代頭孢菌素；氟喹諾酮類(lèi)或磺胺類(lèi)抗菌藥。重癥者，尤其是假單孢屬細(xì)菌感染者，常需3第三代頭孢菌素加氨基糖苷類(lèi)藥聯(lián)合靜脈用藥。如有厭氧菌混合感染者加用甲硝唑或替硝唑?？┭奶幚砣缈┭_(dá)中等量(100m1)以上，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者，可行支氣管動(dòng)脈造影，根據(jù)出血小動(dòng)脈的定位，注入明膠海綿或聚乙烯醇栓，或?qū)脘撊π兴ㄈ寡Ｊ中g(shù)治療病灶范圍較局限，全身情況較好，經(jīng)內(nèi)科治療后仍有反復(fù)大咯血或感染，可根據(jù)病變范圍作肺段或肺葉切除術(shù)，但術(shù)前須明確出血部位。如病變范圍廣泛或伴有嚴(yán)重心、肺功能障礙者不宜手術(shù)治療。飲食護(hù)理提供高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素飲食，避免冰冷食物誘發(fā)咳嗽，少食多餐。因咳大量膿痰，指導(dǎo)病人在咳痰后及進(jìn)食前用清水或漱口劑漱口，保持口腔清潔，增加食欲。鼓勵(lì)病人多飲水，每天1500ml以上，充足的水分可稀釋痰液，有利于排痰。04休息和環(huán)境急性感染或病情嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息。保持空氣流通，維持適宜的溫、濕度，注意保暖。使用防臭、除臭劑，消除室內(nèi)異味。03[常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)]01清理呼吸道無(wú)效02避免誘因如戒煙，避免到空氣污染的公共場(chǎng)所和有煙霧的場(chǎng)所，避免接觸呼病情觀察觀察咳嗽、痰液的量、顏色和粘稠度；與體位的關(guān)系，痰液是否有吸道感染病人等。臭味。觀察咯血程度，及發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀，出現(xiàn)氣促、發(fā)紺常表示病情嚴(yán)重。體位引流01引流前準(zhǔn)備：向病人解釋體位引流目的、過(guò)程和注意事項(xiàng)，監(jiān)測(cè)生命體征。02引流體位：根據(jù)病變部位、病人經(jīng)驗(yàn)(自覺(jué)有利于咳痰的體位)，采取適當(dāng)體位。原則上抬高患肺位置，引流支氣管開(kāi)口向下，有利于潴留的分泌物隨重力作用流人大支氣管和氣管排出。03引流時(shí)間和觀察：每天1-3次，每次15—20min。一般在餐前引流。引流時(shí)應(yīng)有護(hù)士或家人協(xié)助，如有臉色蒼白、發(fā)紺、心悸、呼吸困難應(yīng)立即停止。促進(jìn)痰液引流措施：對(duì)痰液粘稠者，引流前15rain先遵醫(yī)囑給予霧化吸人生理鹽水，可加入硫酸慶大霉素、α－糜蛋白酶、&受體激動(dòng)劑等藥物，以降低痰液粘稠度，避免支氣管痙攣。引流時(shí)輔以胸部叩擊等措施，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽，以提高引流效果。引流后護(hù)理：病人休息，給予清水或漱口劑漱口，去除痰液氣味，保持口腔清潔，減少呼吸道感染機(jī)會(huì)。觀察痰液情況，復(fù)查生命體征和肺部呼吸音及啰音變化，觀察治療效果。123有窒息的危險(xiǎn)與痰多、粘稠、大咯血有關(guān)。病情觀察密切觀察病人有無(wú)胸悶、煩躁不安、氣急、面色蒼白、口唇發(fā)紺、大汗淋漓等窒息前癥狀，定期監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓，記錄咯血量、痰量及其性質(zhì)。保持呼吸道通暢痰液粘稠無(wú)力咳出者，可經(jīng)鼻腔吸痰。重癥病人在吸痰前后應(yīng)適當(dāng)提高吸氧濃度，以防吸痰引起低氧血癥。1大咯血窒息的搶救出現(xiàn)窒息征象時(shí)，應(yīng)立即取頭低腳高俯臥位，臉側(cè)向一邊，避免血液吸人引起窒息。輕拍背部有利于血塊排出，并迅速挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。無(wú)效時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，解除呼吸道阻塞。2心理支持醫(yī)護(hù)人員陪伴床邊，安慰病人，防止病人屏氣或聲門(mén)痙攣，鼓勵(lì)病人輕輕咳出積在氣管內(nèi)的痰液或血液，及時(shí)幫助病人去除污物。3搶救準(zhǔn)備準(zhǔn)備好吸引器、氧氣、鼻導(dǎo)管、氣管切開(kāi)包、止血藥、呼吸興奮劑、升壓藥等搶救設(shè)備和藥品。[其他護(hù)理診斷]1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增多、咯血有關(guān)。2焦慮與疾病遷延、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。3有感染的危險(xiǎn)與痰多、粘稠、不易排出有關(guān)。4［保健指導(dǎo)]積極防治百日咳、麻疹、支氣管肺炎、肺結(jié)核等呼吸道感染，注意防止異物誤吸人氣管，治療慢性副鼻竇炎和扁桃體炎，對(duì)預(yù)防支氣管擴(kuò)張有重要意義。指導(dǎo)病人和家屬了解疾病的發(fā)生、發(fā)展與治療、護(hù)理過(guò)程，防止病情進(jìn)一步惡化。與病人及家屬制定長(zhǎng)期防治的計(jì)劃。避免呼吸道感染戒煙、避免煙霧、灰塵刺激，注意保暖、預(yù)防感冒。3214補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，稀釋痰液，有利于排痰。指導(dǎo)病人和家屬學(xué)會(huì)感染、咯血等癥狀的監(jiān)測(cè)，掌握有效咳嗽、霧化吸人、體位引流方法，以及抗菌藥物的作用、用法、不良作用等。一旦發(fā)現(xiàn)癥狀加重，應(yīng)及時(shí)就診。參加體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力和抗病能力。建立良好的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，培養(yǎng)業(yè)余興趣愛(ài)好，消除緊張心理，防止病情進(jìn)一步加重。01030204復(fù)習(xí)題名詞解釋干性支氣管擴(kuò)張?bào)w位引流案01部分病人僅有反復(fù)咯血，臨床稱(chēng)之為“干性支氣管擴(kuò)張”，02病人通過(guò)調(diào)整體位，使病變?cè)谏希鞯闹夤荛_(kāi)口向下，使痰液順勢(shì)流出。03

二、單選題1.支氣管擴(kuò)張的診斷依據(jù)是

A.3胸部X線(xiàn)檢查

B.纖維支氣管鏡檢查

C.痰培養(yǎng)

D.支氣管造影2大咯血首選的止血藥物為

A.止血敏

B.止血定

C.6－氨基己酸

D.垂體后葉素3支氣管擴(kuò)張?bào)w征是

A.干性羅音

B.哮鳴音

C.局限性持久性濕羅音

D.胸膜摩擦音

一.概念二.肺炎的分類(lèi)三.診斷要點(diǎn)四.常用的護(hù)理診斷、措施五.其他的護(hù)理診斷肺炎球菌肺炎一.概述二.病因與發(fā)病機(jī)制三.臨床表現(xiàn)四.實(shí)驗(yàn)室檢查五.治療肺炎是由多種病原引起的肺充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的滲出性病變。[分類(lèi)]一、解剖學(xué)分類(lèi)二、發(fā)病方式分類(lèi)（一）原發(fā)性肺炎指原來(lái)健康者發(fā)生的肺炎（二）繼發(fā)性肺炎：多繼發(fā)于慢支、支擴(kuò)、老年患者，常呈兩側(cè)支氣管肺炎。（三）血源性肺炎：是膿毒血癥的肺部表現(xiàn)（四）吸入性肺炎：食物或其它化學(xué)物質(zhì)誤吸（五）阻塞性肺炎：病因?qū)W分類(lèi)細(xì)菌性肺炎：約占肺炎的80％，分為醫(yī)院內(nèi)和醫(yī)院外感染性肺炎，醫(yī)院內(nèi)感染G－桿菌感染達(dá)50%以上，醫(yī)院外感染，肺炎球菌仍占首位。病毒性肺炎：支原體肺炎其他病原體肺炎真菌性肺炎其他非感染性肺炎按感染來(lái)源分類(lèi)社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的肺炎，常見(jiàn)病原體包括肺炎鏈球菌，葡萄球菌等。醫(yī)院獲得性肺炎是指病人再入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院后48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。我國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎占院內(nèi)感染的首位。[診斷要點(diǎn)]12胸部X線(xiàn)以肺泡浸潤(rùn)為主。呈肺葉、段分布的炎性浸潤(rùn)影，或呈片狀或條索狀影，密度不均勻，沿支氣管分布。病變吸收與年齡、免疫狀態(tài)和病原體有關(guān)，如超過(guò)1個(gè)月未完全吸收者，多與伴有慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)疾病有關(guān)。3癥狀和體征一般急性起病，典型表現(xiàn)為突然畏寒、發(fā)熱。胸部病變區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰?，?tīng)診有肺泡呼吸音減弱，或管樣呼吸音，可聞及濕羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)菌性肺炎可見(jiàn)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，并有核左移。年老體弱、免疫功能低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞比例仍高。 01病原學(xué)檢查痰涂片革蘭染色有助于初步診斷，但易受咽喉部寄殖菌污染。為避免上呼吸道污染，應(yīng)在漱口后取深部咳出的痰液送檢，或經(jīng)纖支鏡取標(biāo)本檢查，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)，診斷敏感性和特異性較高。01血清學(xué)檢查補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)適用于衣原體感染。間接免疫熒光抗體檢查多用于軍團(tuán)菌肺炎等。01[常用護(hù)理診斷、措施]休息和環(huán)境病人應(yīng)臥床休息。環(huán)境應(yīng)保持安靜、陽(yáng)光充足、空氣清新，室溫為18-20℃，濕度55％-60％。體溫過(guò)高與致病菌引起肺部感染有關(guān)。飲食提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)，以補(bǔ)充高熱引起的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗。鼓勵(lì)病人足量飲水(2-3L／d)。失水者可遵醫(yī)囑補(bǔ)液，尤其是食欲差或不能進(jìn)食者。有明顯麻痹性腸梗阻時(shí)，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁水，給予胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。·1234口腔護(hù)理做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人經(jīng)常漱口；口唇皰疹者局部涂液體石蠟或抗病毒軟膏。01高熱護(hù)理寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，及時(shí)添加被褥，給予熱水袋時(shí)防止?fàn)C傷。高熱時(shí)采用酒精擦浴、冰袋、冰帽進(jìn)行物理降溫，預(yù)防驚厥。以逐漸降溫為宜，防止虛脫，不宜用阿司匹林或其他解熱藥，以免大汗、脫水。03病情觀察監(jiān)測(cè)病人神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量，做好記錄，觀察熱型。重癥肺炎不一定有高熱，應(yīng)重點(diǎn)觀察兒童、老年人、久病體弱者的病情變化。02用藥護(hù)理遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素，觀察療效和副作用。如頭孢唑啉鈉(先鋒V)可有發(fā)熱、皮疹、胃腸道不適，偶見(jiàn)白細(xì)胞減少和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高。喹諾酮類(lèi)藥(氧氟沙星、環(huán)丙沙星)偶見(jiàn)皮疹、惡心等，不宜用于兒童。注意氨基糖苷類(lèi)抗生素有腎、耳毒性的副作用，老年人或腎功能減退者應(yīng)慎用或適當(dāng)減量。清理呼吸道無(wú)效與痰液粘稠、疲乏有關(guān)。痰液觀察觀察痰液顏色、性質(zhì)、氣味和量，如肺炎球菌肺炎呈鐵銹色痰，克雷白桿菌肺炎典型痰液為磚紅色膠胨狀，厭氧菌感染者痰液多有惡臭味等。最好在用抗生素前留取痰標(biāo)本，痰液采集后應(yīng)在10min內(nèi)接種培養(yǎng)。12排痰措施鼓勵(lì)病人有效咳嗽，清除呼吸道分泌物。痰液粘稠不易咳出、年老體弱者，可給予翻身、拍背、霧化吸人、祛痰劑等協(xié)助排痰。對(duì)癥護(hù)理病人胸痛時(shí)，常隨呼吸、咳嗽而加重，可采取側(cè)臥位，或用寬膠布固定胸廓，減輕疼痛；必要時(shí)可用少量可待因。有低氧血癥(PaO2<60mmHg)或發(fā)紺者給氧。，潛在并發(fā)癥感染性休克。密切觀察病情發(fā)現(xiàn)病人神志模糊、煩躁、發(fā)紺、四肢厥冷、心動(dòng)過(guò)速、尿量減少、血壓降低等休克征象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，準(zhǔn)備藥品，配合搶救。將病人安置在監(jiān)護(hù)室，仰臥中凹位，抬高頭胸部20°、抬高下肢約30°，有利于呼吸和靜脈血回流，盡量減少搬動(dòng)。迅速給予高流量吸氧。盡快建立兩條經(jīng)脈通道。抗感染、休克藥物的應(yīng)用及護(hù)理補(bǔ)充血容量遵醫(yī)囑給予低分子右旋糖酐或平衡鹽液，以維持有效血容量，降低血液粘滯度，防止DIC；應(yīng)用5％碳酸氫鈉靜滴時(shí)，因其配伍禁忌較多，宜單獨(dú)輸入。應(yīng)隨時(shí)觀察病人全身情況、血壓、尿量、尿比重、血細(xì)胞比容等，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，作為調(diào)整補(bǔ)液速度的指標(biāo)，以中心靜脈壓不超過(guò)10cmH20，尿量在30ml／h以上為宜。糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡監(jiān)測(cè)和糾正鉀、鈉、氯和酸堿失衡。常用5％的碳酸氫鈉靜脈點(diǎn)滴，輸液不宜過(guò)多過(guò)快，以免引起血管內(nèi)堿中毒。堿性藥物配伍禁忌較多，一般應(yīng)單獨(dú)輸入。血管活性藥物在輸入多巴胺、間羥胺(阿拉明)等血管活性藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整滴速，維持收縮壓在90～100mmHg，保證重要器官的血液供應(yīng)，改善微循環(huán)。注意防止液體溢出血管外引起局部組織壞死。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用激素有抗炎抗休克，增強(qiáng)人體對(duì)有害刺激的耐受力的作用，有利于緩解癥狀，改善病情，及回升血壓，可在有效抗生素使用的情況下短期應(yīng)用，如氫化考地松100～200mg或地塞米松5～10mg靜脈滴注，重癥休克可加大劑量?？刂聘腥韭?lián)合使用廣譜抗生素時(shí)，注意觀察藥物療效和副作用。12341243[其他護(hù)理診斷]氣體交換受損與肺部炎癥、痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)。疼痛：胸痛與肺部炎癥累及胸膜有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏疾病發(fā)生、發(fā)展、治療等相關(guān)知識(shí)。1234[保健指導(dǎo)]指導(dǎo)病人及家屬了解肺炎的病因和誘因，避免受涼、淋雨、吸煙、酗酒，防止過(guò)度疲勞。尤其是免疫功能低下者(糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、兒童等)和慢支、支氣管擴(kuò)張者。慢性病、長(zhǎng)期臥床、年老體弱者，應(yīng)注意經(jīng)常改變體位、翻身、拍背，咳出氣道痰液，有感染征象時(shí)及時(shí)就診。注意休息，勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律性，提供足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。參加體育鍛煉，防止感冒，增強(qiáng)體質(zhì)。指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑按時(shí)服藥：了解肺炎治療藥物的療效、用法、療程、副作用，防止自行停藥或減量，定期隨訪(fǎng)。肺炎球菌肺炎01[概述]02肺炎球菌肺炎是肺炎鏈球菌引起的急性肺部感染。[病因和發(fā)病機(jī)理]健康人中約有40~70%鼻咽部帶有肺炎球菌，但發(fā)病者為極少數(shù)，因?yàn)楹粑烙忻庖邫C(jī)制，細(xì)菌不能進(jìn)入下呼吸道，隨時(shí)被清除。發(fā)病條件是：咽部存在著肺炎球菌+抵抗力降低→細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道→分裂、繁殖→肺泡充血水腫→通過(guò)肺泡間孔炎癥擴(kuò)散→肺炎。[臨床表現(xiàn)]起?。杭斌E、可有上感、受涼、淋雨史寒戰(zhàn)、高熱：約有80%的病人有惡寒、寒戰(zhàn)、高熱，T39~40℃，呈稽留熱。咳嗽、咳痰：粘液痰→鐵銹色痰→膿痰→稀薄痰。胸痛：原因炎癥波及壁層胸膜。常于深呼吸、咳嗽時(shí)加重。放射→上腹部放射（右下肺炎）。癥狀：呼吸困難：機(jī)理：發(fā)熱→氧耗量↑+呼吸面積減少→缺氧→呼吸困難。消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黃疸，易誤診為急性膽囊炎。例：神經(jīng)系統(tǒng)：見(jiàn)于嚴(yán)重病例：嗜睡，意識(shí)模糊，譫妄，昏迷。030201體征：全身檢查：紫紺，呼吸困難，急性病容。肺部檢查：肺部早期僅有患側(cè)呼吸音減弱，叩診濁音，實(shí)變期有典型體征，語(yǔ)顫增強(qiáng)及管狀呼吸音、消散期可聞及濕性羅音，可有胸膜摩擦音。WBC、DC：白細(xì)胞2~3萬(wàn)/μl，中性↑，核左移，個(gè)別白細(xì)胞不高或降低者，預(yù)后更差。血培養(yǎng)有20％的重癥肺炎血培養(yǎng)陽(yáng)性，為菌血癥所致。痰涂片或培養(yǎng)：可發(fā)現(xiàn)肺炎球菌。X線(xiàn)檢查：實(shí)變期為大片狀致密陰影，密度均勻，在早期和消散期可不典型。[輔助檢查]抗菌藥物治療首選青霉素80萬(wàn)nim，Tid，q6h重癥可用400萬(wàn)單位靜脈點(diǎn)滴，每日2～3次，很快見(jiàn)效，短者12小時(shí)，長(zhǎng)者36小時(shí)可見(jiàn)效，療程7~14天，或者體溫正常3天改為口服抗生素，至血常規(guī)恢復(fù)正常、臨床癥狀明顯改善停藥。青霉素過(guò)敏者可用紅霉素1.5靜點(diǎn)，或分次口服，潔霉素1.8，靜點(diǎn)，或者氟喹諾酮類(lèi)藥物口服或者靜點(diǎn)。123[治療]對(duì)癥治療高熱→降溫。缺O(jiān)2→吸O2。刺激性咳嗽→鎮(zhèn)咳咳痰→祛痰劑觀察生命指標(biāo)等。復(fù)習(xí)題單選題肺炎的分類(lèi)目前用的最多的是A.按解剖部位分類(lèi)B.發(fā)病方式分類(lèi)C.病因?qū)W分類(lèi)D.按病情的輕重分類(lèi)0103020405A.大葉性肺炎B.病毒性肺炎C.支原體肺炎D.真菌性肺炎肺炎的分類(lèi)按病因與分類(lèi)可分為C.支原體肺炎D.真菌性肺炎肺炎的分類(lèi)按病因與分類(lèi)可分為多選題A.細(xì)菌性肺炎B.病毒性肺炎215肺炎的分類(lèi)按病因與分類(lèi)可分為A.大葉性肺炎B.病毒性肺炎A.大葉性肺炎B.小葉性肺炎4肺炎按照解剖分類(lèi)可分為3C.繼發(fā)性肺炎D.真菌性肺炎6C.克雷白桿菌肺炎D.間質(zhì)性肺炎肺炎感染性休克搶救配合包括1A.取仰臥中凹位并吸氧B.補(bǔ)充血容量2C.血管活性藥物D.控制感染3肺炎感染性休克搶救配合包括4A.補(bǔ)充血容量B.血管活性藥物5C.控制感染D.糾正水、電解質(zhì)6和酸堿失衡7填空題肺炎的分類(lèi)按病因分類(lèi)可分為_(kāi)_________-______-_________-__________-____________2肺炎感染性休克搶救配合包括____________________________-___________________。肺炎球菌肺炎治療首選的抗生素是__________。填空題答案①細(xì)菌性肺炎②病毒性肺炎③支原體肺炎④真菌性肺炎⑤其他病原體補(bǔ)充血容量血管活性藥物糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡糖皮質(zhì)激素應(yīng)用維護(hù)重要臟器的功能青霉素肺膿腫01[概述]肺膿腫是化膿菌感染引起的肺組織炎癥壞死，臨床上以寒戰(zhàn)、高熱，大量膿臭痰為特征。02[病因和發(fā)病機(jī)理]口腔化膿灶+抵抗力降低→膿性分泌物進(jìn)入下呼吸道→細(xì)菌繁殖→肺組織炎癥壞死→形成肺膿腫。病原菌：多為厭氧菌感染病原菌侵入和機(jī)體防御功能減退是發(fā)生肺膿腫的兩個(gè)基本因素。根據(jù)感染途徑可分為：吸入性：導(dǎo)致吸入性肺膿腫的兩個(gè)條件：⑴口腔有化膿病灶。⑵抵抗力降低。好發(fā)部位：右多于左，下葉多于上葉。血源性：機(jī)理：原發(fā)病灶的細(xì)菌栓子→侵入V→右心→肺A→肺小A栓塞→多發(fā)性肺膿腫（肺周邊部）細(xì)菌種類(lèi)：多為金葡菌。010102繼發(fā)性：繼發(fā)于肺部其它疾病，如肺癌、空洞性肺結(jié)核、阿米巴肺膿腫。（例）02No.3[病理]吸入性：在感染物質(zhì)吸入后1周左右，壞死物質(zhì)開(kāi)始液化，形成膿腫，若膿腔與支氣管相通，膿液排出，形成空洞。好發(fā)部位：右上葉后段，兩下葉背段，多為單發(fā)。若超過(guò)3個(gè)月，膿腔仍不愈合，形成慢性。血源性：細(xì)菌栓子→血流→肺小A→栓塞性肺炎→多發(fā)性小的膿腫或氣囊腫→易形成膿氣胸。No.2No.1[臨床表現(xiàn)]病史：有口咽部感染灶+疲勞、受涼史癥狀：突然畏寒、高熱，T39~40℃，為弛張熱?？人裕涸缙跒楦煽刃靥郏貉装Y波及胸膜呼吸困難：發(fā)熱+呼吸面積縮小?？忍担喊l(fā)病1~2周后，膿腫潰破到支氣管突然咳出大量膿痰，每日可達(dá)300~500ml，靜置后分三層，若為厭氧菌感染痰有惡臭，咯出大量痰后中毒癥狀減輕。030201咯血：少數(shù)病人轉(zhuǎn)為慢性肺膿腫時(shí)，83%病人有咯血，其中大咯血者占慢性膿腫的50%。慢性肺膿腫除咯血外，常有不規(guī)則發(fā)熱、出汗、消瘦、貧血。體征：與膿腫的大小，部位有關(guān)，深而小的無(wú)體征。大而淺的有陽(yáng)性體征（觸、叩、聽(tīng)）肺膿腫轉(zhuǎn)為慢性時(shí)，有杵狀指。X線(xiàn)檢查：吸入性：早期呈大片狀致密模糊陰影，中心密度均勻，待膿腫形成后，可見(jiàn)膿腔及液平，周?chē)心摵竦脑旗F狀陰影。慢性期為厚壁空洞，形狀不規(guī)則，可呈多房性。血源性：兩肺中下野散在性小片狀炎癥陰影，膿腫形成后，右見(jiàn)多發(fā)性小膿腫