女性慢性盆腔痛診治中國專家共識(shí)

迄今為止，CPP尚無國際通用的統(tǒng)一定義[1],尤其是在疼痛部位、持續(xù)述定義，女性CPP的發(fā)病率為5.7%~26.6%[3],影響人群廣泛，且對(duì)患者的生命質(zhì)量影響大。二、病因及分類2020年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AmericanCollegeofObstetriciansand Gynecologists,ACOG)共識(shí)[2]將CPP的病因分為器官疾病、神經(jīng)肌肉骨骼異常及心理社會(huì)因素三大類。本共識(shí)主要采用此分類，同時(shí)結(jié)合了2015年國際婦產(chǎn)科心身醫(yī)學(xué)會(huì)(InternationalSocietyofPsychosomaticsinObstetrics&Gynecology,ISPOG)CPP共識(shí)的病因分類[4],具體見表1。表1慢性盆腔痛病因分類(參考2020年ACOG共識(shí)及2015年ISPOG共識(shí)4)附件腫物間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征注：ACOC表示美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)；ISPOG表示國際婦器官疾病產(chǎn)生的疼痛主要為內(nèi)臟神經(jīng)痛，其特點(diǎn)包括：疼痛彌散、定位不準(zhǔn)、界限不清；對(duì)牽拉、缺血、炎癥敏感；常常伴有自主神經(jīng)癥狀，包括出汗、生命體征異常或胃腸道癥狀。器官疾病的分類包括女性生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及消化系統(tǒng)疾病，其中，既包括炎癥、腫瘤、結(jié)石等特定疾病，也包括病因不明、需排他性診斷的綜合征，需進(jìn)行細(xì)致的鑒別診斷。最易引起CPP的器官疾病、綜合征包臨床評(píng)估，從而確定發(fā)病器官及病因[6]。疼痛是否與月經(jīng)周期有關(guān)；是否有性交痛；是否有陰道分泌物增多疼痛是否與排尿相關(guān)，是否有尿頻、憋尿時(shí)疼痛加重、夜是否有便秘、腹瀉、便血或其他與胃腸道相關(guān)的癥狀；排便前疼痛是否加疼痛是否與皮膚(疼痛、瘙癢、燒灼感)及姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)相關(guān)，是曾采取過什么措施、藥物來緩解疼痛，是否有效患者對(duì)于疼痛的關(guān)注點(diǎn)患者認(rèn)為疼痛的原因是什么;對(duì)于疼痛，患者最關(guān)注什么具體的發(fā)生時(shí)間(月經(jīng)期、排卵期或月經(jīng)后疼痛)。對(duì)于性交痛，需了解是性交時(shí)痛還是性交后痛、持續(xù)時(shí)間以及具體的疼痛部位(陰道口痛、深部陰道痛或下腹痛),如：子宮內(nèi)膜異位癥往往是性交時(shí)陰道深部或下腹痛；陰部神經(jīng)痛經(jīng)常尿頻、尿痛、夜尿增多等，有無誘發(fā)因素(如辛辣飲食),是否使用過抗生素治療、是否有效等，以區(qū)分泌尿系統(tǒng)感染及IC/BPS。nett試驗(yàn)[7],陽性結(jié)果是指在肌肉收縮時(shí)腹壁壓痛點(diǎn)疼痛加重或不緩解，提消化內(nèi)鏡、消化道造影、盆腹腔CT、直腸電生理等檢查，也需除外炎癥陰部神經(jīng)相關(guān)疼痛查體有坐骨棘或陰部神經(jīng)管壓痛，陰部神經(jīng)阻滯acespainscale,FPS)等[9];綜合評(píng)估疼痛性質(zhì)及強(qiáng)度的評(píng)估量表常用Mcformhealthsurvey,SF3.藥物治療：(1)止痛藥：推薦首選非阿片類止痛藥[2]。(2)抗抑郁藥物：可以提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-羥色胺、去甲腎上腺素及常用藥物為三環(huán)類抗抑郁藥及選擇性5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(selectiveserotoninandnorepinephrinereuptake(3)鈣離子通道α2δ配體藥物：鈣離子通道α性CPP[2,16]。加巴噴丁建議從300mg/d逐漸加量至900~1200mg/d,每天不或氧氟沙星0.4g/12h,或左氧氟沙星0.5g/d,共14d。如果所選口服藥物不覆型病原微生物，可加用多西環(huán)素0.1g/12h口服(或米諾環(huán)素0.1g/12h口服);COC)、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin-releasinghormone少月經(jīng)量[19-21]。40歲以上或有高危因素(如糖尿病、高血壓、血栓史及炔諾酮及地諾孕素)[19,24-25]。地諾孕素是同時(shí)具有19-去甲睪酮和孕-a,主要不良反應(yīng)為子宮不規(guī)則出血[25]。尿急、尿頻，但對(duì)夜尿增多無效果。用量：100mg口有50%的患者有效。對(duì)于效果不明顯的患者，可加用肝素治療[29-30]。常用的抗組胺藥物羥嗪[26-27]通過阻斷H1受體起作用，用量：羥嗪25~75m使用[28]。對(duì)于合并自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡)的IC/BPS患者，括局部麻醉藥如利多卡因(1%)、二甲亞砜(50%溶液50ml)、肝素(10000U)、透明質(zhì)酸(40mg)及硫酸軟骨素(0.2%~2%)等。單用或多種藥物混合膀胱灌注證據(jù)有限[28]。(7)針對(duì)IBS藥物[31]:IBS是一組持續(xù)或間歇發(fā)作，以腹痛、腹脹、適(即感覺不舒服而非疼痛),最近3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月至少有3d出現(xiàn)癥狀，合并維溴銨50mg、每天3次，可以緩解腹痛癥狀[32]。止瀉藥物如蒙脫石、洛哌聚乙二醇10g、1~2次/d,可用于緩解便秘型IBS患者的便秘癥狀[37],乳果療(biofeedback)和電刺激療法(electricalstimulationtherapy)等[28]。用于治療肌肉筋膜源性CPP[2],比單純?nèi)毖园茨τ行39],尤其適用于治療失敗的肌肉筋膜源性疼痛患者[40-41]。(3)神經(jīng)調(diào)節(jié)(neuromodulation):包括脊髓刺激(spinalcordstimu刺激階段[42]。目前，有小樣本量的初步研究[42],尚需大樣本量的臨床研因素[20]。(2)粘連松解術(shù)：不推薦對(duì)CPP患者常規(guī)進(jìn)行粘連松解術(shù)[2]。排除子宮(3)子宮切除術(shù)：僅對(duì)明確由子宮病因(如子宮腺肌病)造成盆腔疼痛的據(jù)無治療疼痛的效果[19]。步的證據(jù)[2]。中藥)、精神-軀體療法(如瑜伽、太極)以及針灸等療法。補(bǔ)充和替代治療對(duì)神經(jīng)肌肉疼痛有效[2,44]。針灸可顯著減輕疼痛及減少阿片類藥物的用量[4表4本共識(shí)使用的證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)同質(zhì)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或單個(gè)RCTA同質(zhì)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或單個(gè)隊(duì)列研究(包括低質(zhì)量RCT,如：隨訪率<80%)2B同質(zhì)病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或單個(gè)病例對(duì)照研究3B病例系列研究(包括低質(zhì)量的隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究)4C5D(3)解痙劑可改善IBS癥狀，對(duì)腹痛有效(1/A)。(3)戊聚糖多硫酸鹽用于治療IC/BPS(2/B)。(6)膀胱灌注(“雞尾酒”法)用于治療IC/BPS引起的CPP(2/B)。疼痛，但GnRH-a不宜長期使用(2/B)。(13)促分泌劑如利那洛肽可改善便秘型IBS(1)推薦三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林、SSNRI(度洛西汀、文拉法辛)用于(2)益生菌可改善IBS疼痛癥狀(4/C)。(3)骶神經(jīng)調(diào)節(jié)用于治療IC/BPS(4/C)。[1]WilliamsRE,HartmannKE,SteegeJF.Documentingtnitionsofchronicpelvicpain:implicationsforresearch[J].ObstetGynecol,2004,103(4):686-691.DOI:10.1097/01.AOG.00001b7.[2]ChronicPelvicPain:ACOGPracticeBulletin,NumbertGynecol,2020,135(3):e98-e109.DOI:10.1097/A0G.000000000000371[3]AhangariA.Prevalenceofchronatedreview[J].PainPhysician,2014,17(2):E141-147.[4]SiedentopfF,WeijenborgP,EngmanM,etal.ISPOGEuropeanConsensusStatement:chronicpelvicpaininwomen(shortvesychosomObstetGynaecol,2015[5]MooreJ,KennedyS.Causesofchronicpelvicpain[J].WomensHealthMedicine,2005,2(1):1-4.DOI:10.1383/wohm.8872.2016,32(5):323-324.[7]CaladoE,Martinez-De-0liveiraJ.TheCarnettvosDeMedicina,2005,19(5-6):203-205.ntechniquesfortheassessmentofpelvicfloormystematicreview[J].AmJObstetGynecol,2018,219(5):497.el-497.e13.DOI:10.1016/j.ajog.2018.06.014.singpaininadults//TurkDC,MelzackR.Handbookofpainasse[M].NewYork:GuilfordPre[10]FabbriE,VillaG,MabroukM,etamulti-dimensionalverbalscaleassessingpostpainsymptomsassociatedwithsevereendometrcolRes,2009,35(4):753-760.DOI:10.1111/j.1447-0756.2008.00994.x.stetGynaecol,2000,14(3):415-431.DOI:10.1053/beog.1999.0084.ioidsforChronicPain:UnitedStates,2016[J].JAMA,2016,315(15)624-1645.DOI:10.1001/jama.2016.1464.[15]CarusoR,OstuzziG,Turrithneuropathicpain?Asystematic2019,160(10):2186-2198.DOI:10.1097/j.pain.0000000000001622.[16]WiffenPJ,DerryS,BellRF,etpathicpaininadults[J].CochraneDatabaseSystRe07938.DOI:10.1002/14651858.CD007938.pub4.Can,2018,40(11):e747-e787.DOI:10.1016/j.jogc.2018.08.015.019修訂版)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2019,54(7):433-437.DOI:10.3760/cm[19]PracticeCommitteeofcine.Treatmentofpelvicpainassociatedwithendometriosis:acommitteeopinion[J].Fertil12-824.DOI:10.3760/112141-anoralcontraceptivrrheathatdoesnotr1,2003,80(3):560-563.DOI:10.1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