復(fù)合式冷熱消融治療肺部腫瘤圍手術(shù)期管理專家共識

【摘要】為提高肺部腫瘤患者進(jìn)行復(fù)合式冷熱消融手術(shù)的臨床治療與護(hù)理質(zhì)量，性(轉(zhuǎn)移性);按其生物特性可分為良性和惡性。在世界范圍內(nèi)原發(fā)性肺癌(primarylungcancer,PLC)居癌癥發(fā)病率和病死率首位，嚴(yán)重威脅到人類生命安全。具有發(fā)病隱匿，早期缺乏特異性癥狀的特點，超過80%的患者發(fā)現(xiàn)時已失去了最佳的手術(shù)治療時機[1-4],并且無法手術(shù)切除的多數(shù)肺癌患者在傳統(tǒng)放的治療，每年接受消融治療的肺癌患者數(shù)量都在迅速增加[5-8]。但傳統(tǒng)冷凍消融針道出血和腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移等風(fēng)險較高[9]。復(fù)合式冷熱消深度低溫冷凍治療與快速復(fù)溫功能(溫度控制-196~80℃)于一體的先進(jìn)微創(chuàng)醫(yī)程，致使腫瘤病變組織壞死，從而達(dá)到良好的治療效果[10-12]。一、共識制訂背景結(jié)合我國臨床實踐和國內(nèi)同類文獻(xiàn)、指南的基礎(chǔ)上[13-17],最終制訂復(fù)合式二、術(shù)前管理(一)術(shù)前檢查(二)?？圃u估(三)術(shù)前準(zhǔn)備者術(shù)前需8h禁食、4h禁飲；選擇局麻的患者術(shù)前需2h禁食禁飲；(4)建立靜脈通道；(5)進(jìn)行必要的呼吸訓(xùn)練，如：有效咳嗽、腹式呼吸、呼吸訓(xùn)練器使用等肺康復(fù)訓(xùn)練，可耐受患者進(jìn)行6分鐘步行試驗。2.預(yù)見性改善治療及護(hù)理：(1)加強高血壓患者血壓監(jiān)測及糖尿病患者血糖的監(jiān)測；(2)咳嗽明顯者術(shù)前1~2h予口服鎮(zhèn)咳藥物；(3)確認(rèn)術(shù)前一周按醫(yī)囑停用抗血小板凝聚藥物、活血化瘀藥物；根據(jù)出血傾向評估按醫(yī)囑給予相關(guān)藥物治療，改善患者凝血功能。(四)人文關(guān)懷建議依據(jù)患者自身情況，采用個體化、多模式的方法[19]。例如通過觀察法、訪談法和量表法進(jìn)行認(rèn)知、情緒、行為和生理反應(yīng)的評估，讓患者充分了解手術(shù)操作的流程與意義，消除緊張情緒并提高疾病認(rèn)知水平，明確自己在診療過程中發(fā)揮的作用，增強心理安全感，從而取得患者及其家屬的理解、配合[20]。三、術(shù)中管理(圖1)(一)環(huán)境和人員準(zhǔn)備1.肺癌復(fù)合式冷熱消融術(shù)于CT手術(shù)室進(jìn)行，CT手術(shù)室須符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB50333-2013,潔凈手術(shù)室用房Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)[21-22]。節(jié)為21~25℃,濕度30%~60%,并在手術(shù)床上備好37℃恒溫加熱毯[23]。手套、穿無菌手術(shù)衣和使用覆蓋患者全身的無菌布[22,24]。(三)患者準(zhǔn)備0~15min,冷凍結(jié)束后進(jìn)行復(fù)溫，溫度最高可至80℃,持續(xù)3~5min左右，一次~3次[10,12],拔針前再次CT掃描確認(rèn)消融范圍已足夠覆蓋完整病灶區(qū)域，護(hù)方法：(1)用無菌方紗浸透75%的酒精[25],敷貼在手術(shù)部位表面皮膚上，并用75%的酒精持續(xù)保持方紗的濕潤；(2)用無菌手套裝溫?zé)o菌生理鹽水后制接，以利于更好地保護(hù)局部皮膚；(3)常規(guī)使用加熱毯保持體溫[13],有條件時可給予加溫輸液[26]。做好術(shù)中心理護(hù)理[28-29]。(一)轉(zhuǎn)運及交接氣筒)。(二)活動與監(jiān)測(三)氧氣吸入[30](四)飲食管理全麻患者術(shù)后6h、局麻患者術(shù)后2h可恢復(fù)正常飲食[31],可飲用溫水，(一)消融后綜合征吸收和炎癥因子釋放所致[9]。保證充足的水分?jǐn)z入[34];(4)嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止誤吸，必要時遵醫(yī)情緒[35]。(二)氣胸最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為30%~60%[9],術(shù)中和術(shù)后均可出現(xiàn)。綜(三)出血急救護(hù)理專家共識(2019)》[41],視病情緊急和嚴(yán)重程度及時予以多學(xué)科的的變化，記錄24h出入量。出血量大時注意預(yù)防失血性休克的發(fā)生[42-43]。(四)胸腔積液措施：(1)少量積液一般無明顯癥狀，多在1個月內(nèi)自行吸收；(2)對中等量或大量積液(一般大于500ml),護(hù)士密切觀察患者生命體征變化；(3)低熱、呼吸困難等癥狀時行穿刺抽液治療[44-45];(6)留置胸管引流者，(五)感染若肺部消融術(shù)后5d患者體溫仍然>38.5℃,首先要考慮肺部感染的可能6]。常見的易患因素包括：(1)既往存在間質(zhì)性肺炎或肺纖維化；(2)既往放射治療史；(3)老年人>70歲；(4)長期慢性阻塞性肺氣腫；(5)糖尿病控制欠佳；(6)腫瘤>4cm、單側(cè)肺腫瘤數(shù)量>3個；(7)消融后肺不張，如大措施：(1)給予患者霧化吸入、吸氧、排痰；(2)對于霧化吸入者，按中減少霧化相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生；(3)指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽；(4)肺膿腫(六)神經(jīng)損傷經(jīng)[6],其中臂叢神經(jīng)損傷和喉返神經(jīng)損傷較為常見。1.臂叢神經(jīng)損傷：發(fā)生于肺尖部腫瘤消融時，發(fā)生率為0.3%~0.5%[9], (七)疼痛措施：(1)疼痛評估：推薦使用數(shù)字分級法(numericratingscales, (八)皮膚凍傷免針尖與胸壁間距過近[12]。凍傷按損傷程度可分為4級：I度凍傷(紅斑性凍傷)、Ⅱ度凍傷(水皰性凍傷)、Ⅲ度凍傷(焦痂性凍傷)及IV度凍傷(壞疽性凍傷)[53]。冷凍消融術(shù)后的皮膚凍傷多為I度和皮膚完整性；(4)紅腫明顯部位予硫酸鎂濕敷，避開水皰及破潰處[54];(5)(九)冷休克措施：(1)保持靜脈通道通暢，保障組織灌流；(2)注意保暖，保持室溫不低于25℃,術(shù)中可使用37℃恒溫加熱毯；(3)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，可給予持續(xù)性低流量吸氧，注意觀察四肢末梢循環(huán)[10,12];(4)鼓勵患者多飲溫?zé)?十)血小板減少致血小板破碎及減少有關(guān)[55-56]。不良反應(yīng)；(7)根據(jù)《中國成人血小板減少癥急診管理專家共識》[57]建議，(十一)胸膜瘺(一)活動與休息(二)心理指導(dǎo)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[58]。(三)飲食指導(dǎo)(四)用藥指導(dǎo)(五)延續(xù)性管理中國胸心血管外科臨床雜志，2023,30(11):1533-1538.DOI:10.7507/1007 [2]LiZ,ZhaoF,WangG,etal.CCT-guidedmicrowaveablationforpatientswithmalignantlungtumors[J].JCancerResTher,2023,19(6)家共識(2024年版)[J].中華內(nèi)科雜志，2024,63(2):153-169.DOI:10.3760/l12138-20230907-00116.[4]YangQ,LuoLC,LiFM,ablationcomparedwithsurgeryinpatientswithearly-stageprimarynon-small-celllungcancer:AMeta-analysis[J].RespirInvestig,2022,60(3):337-344.DOI:10.1016/j.resinv.2022.01.002.ardiovascSurg,2020,160(5):1350-1357.el1.DOI:10.1016/j.jtcvs.-guidedthermalablationofprimaryandmetastaticlungtumors(2022 edition)[J].JCancerResTher,2022,18(5):1213-1230.DOI:[7]AntonoffMB,SofocleousCT,CallstromMR,etal.Therolgery,stereotacticradiation,andablationfortreatmentofpulmonarymetastases[J].JThoracCardiovascSurg,2022,163(2):495-502.DOI:[8]TettaC,CarpenzanoM,AlgargoushA,etal.Non-surgicalntsforlungmetastasesinpatientswitacticbodyradiationtherapy(SBRT)andradi[J].CurrMedImaging,2021,17(2):261-275.DOI:-710.DOI:10.13929/j.issn.1672-8475.2020.12.001.[14]LiuQ,ZhangC,ChenX,etaonmeetsimmunecheckpointblockade[J].FrontOncol0.DOI:10.3389/fonc.2024.1323070.radvancednon-smallcelllungcancerafterfhemotherapy?Amulticenter,prospective,randomized-controlledofeighty-sevenpatients[J].Cryobiology,2024,115:104864.DOI:10.1016/j.cryobiol.2024.104864.圍手術(shù)期護(hù)理[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報，2019,33(5sn.1001-0025.2019.05.026.有效性及安全性[J].中國介入影像與治療學(xué)，2023,20(1):36-39.DOI:10.1[18]XuY,FeiXY,XueYsingmanagementofthetCancerResTher,2022,18(5):1231-1240.DOI:1及前哨癥狀的調(diào)查[J].軍事護(hù)理，2023,40(9):39-42,72.DOI:10.3969/j.issn.-2661.DOI:10.3760/221370-20210928-00651.[22]中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會護(hù)理工作組.介入手術(shù)室醫(yī)院感染控制和預(yù)防臨床實踐專家共識[J].介入放射學(xué)雜志，2022,31(6):531-537.DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2022.06.002.溫效果的比較[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2019,38(1ma.j.issn.0254-9026.2019.11.022.[24]國家衛(wèi)生健康委辦公廳.血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南(2021版)[J].傳染病信息，2021,34(4):289-290,295.DOI:1及寒戰(zhàn)的影響[J].護(hù)理實踐與研究，2016,13(16):84-85.DOI:10.3969/j專家共識(2022版)[J].中國介入影像與治療學(xué)，2022,19(5):257-262.DOI:10.13929/j.issn.1672-8475者焦慮情緒的效果研究[J].手術(shù)電子雜志，2023,10(5):62-66.DOI:10.3969/j.術(shù)患者疼痛的影響[J].心理月刊，2021,16(20):113-115.DOI:10.19738/ki.psy.2021.20.038.腫瘤操作規(guī)范專家共識[J].中國介入影像與治療學(xué)13929/j.issn.1672-8475護(hù)理，2020,18(21):2703-2705.DOI:10.12104/j2中日友好醫(yī)院學(xué)報，2022,36(6):375,377.DOI:10.3969/j.issn.1001-002cantibioticprophylaxisdurindtheCanadianAssociationforInterventionalRadiology[J].JVascIntervRadiol,2018,29(11):1483-1501.e2.DOI:10.1016/j.jvir.2018.06.[35]胡曉煒，方海雁，王翔，等.基于CiteSpace對穴位按摩治療化療相關(guān)性惡心、嘔吐的可視化分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2023,20(25):147-151.DOI:10.20047/j.issn1673-72102023.25.32.ive,noninferiority,randomized,controlledtrial(RCT)[J].ThoracCancer,2021,12(4):475-483.DOI:10.1111/1759-7714.13779.[39]DassaM,IzaaryeneJ,DaidjN,etal.Effictionafterpercutaneouspulmonaryradiofrequencyablation[J].CardiovascInterventRadiol,2021,44(6):90[40]YeX,FanW,WangH,etal.Expertconsensusworkshopreidelinesforthermalablationofprimaryandmetastaticlungtumors華胸心血管外科雜志，2018,34(6):321-330.DOI:10.3760/cma.j.issn.therapyofpulmonarysubsolidnodules(2021Edition)[J].JCancerResTher,2021,17(5):1141-1156.DOI:10.4101,60(12):1088-1105.DOI:10.adiologyQualityImprovementStandardsonPercutan-SmallCellLungCancerandMetastaticDiseasetotheLuascIntervRadiol,2021,32(8):1242.el-1242.e10.DOI:10.