顱內(nèi)動脈瘤的護理查房

顱內(nèi)動脈瘤的護理查房謝吉柳病史簡介：患者，女，45歲，因“突發(fā)頭痛頭暈4小時伴嘔吐”于2009年5月21號22:00收住入院。查頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，入院后于完善相關檢查，予消炎、護胃、止血、脫水、營養(yǎng)等對癥處理，尼莫同持續(xù)泵入。予心電檢測，氧氣3L／min持續(xù)濕化吸入。入院后嘔吐三次。05-23在局麻下行全腦血管造影，確診為左后交通動脈瘤。05-24在全麻下行幕上開顱動脈瘤夾閉術，頭部敷料干燥，置硬膜外引流管一根，留置導尿管暢，尿色淡黃，05-26拔除硬膜外引流管，06-02拔除尿管，小便自解，術后予抗炎，緩解血管痙攣，脫水降壓，營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理。術后體溫波動在38℃左右，持續(xù)7天，予物理降溫。05-28予腰穿，腦脊液示白細胞計數(shù)28,06-01予腰穿，白細胞計數(shù)6,06-02停心電監(jiān)測，停氧氣。05-28可進流質(zhì)，06-02可進半流質(zhì)，于06-10出院。體格檢查T：37度P：88次／分R：20次／分BP：130／80mmHg嗜睡，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平車推入病房，查體合作，皮膚粘膜無瘀點瘀斑，頭顱未見畸形，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm,對光反射靈敏，伸舌居中，口角不歪，甲狀腺未觸及腫大，頸抵抗，克氏征陽性，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，脊柱生理彎曲，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陰性。實驗室及輔助檢查實驗室檢查：無明顯異常心電圖示：竇性心律CCT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動脈瘤的定義定義：是顱內(nèi)動脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因。本病好發(fā)于40-60歲中老年，青少年少見。病因：發(fā)病原因尚不清楚，病理組織學檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤壁僅存內(nèi)膜。缺乏平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細胞浸潤。巨大的動脈瘤內(nèi)常有血栓形成，甚至鈣化。血栓分層成“洋蔥”狀，動脈瘤為囊性，呈球形，外觀紫紅色，瘤壁極薄，術中可見瘤內(nèi)的血流漩渦瘤頂部更為薄弱，98%的動脈瘤出血位于瘤頂。分類按動脈瘤的位置分:頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤：約占90%，包括頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤，前動脈-前交通動脈瘤，中動脈動脈瘤椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤：約占10%，包括椎動脈瘤，基底動脈瘤，大腦后動脈瘤按動脈瘤直徑大小分：﹤0.5cm小型5cm一般型5cm大型﹥2.4cm巨大型直徑小的出血幾率較多臨床表現(xiàn)動脈瘤破裂出血癥狀表現(xiàn)為嚴重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，頸強直，克氏征陽性，也可出現(xiàn)意識障礙，昏迷。局灶癥狀動眼神經(jīng)麻痹：單側(cè)眼瞼下垂，瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直間接反射消失。有時局灶癥狀出血在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動脈瘤出血的前兆癥狀：輕微偏頭痛，眼眶痛，繼之出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹、巨大動脈瘤影響到視路，有視野障礙。治療手術治療首先開顱夾閉動脈瘤蒂，也可采取動脈瘤栓塞治療圍手術期瘤破裂后絕對臥床休息，盡量減少不良光刺激，便秘者給予緩泄劑，維持正常血壓，適當鎮(zhèn)靜治療。合并腦血管痙攣時，早起可試用鈣離子拮抗劑等擴血管治療。使用氨基乙酸，抑制纖溶酶形成，預防再出血，但腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成可能。護理診斷05-22潛在并發(fā)癥：再出血潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂疼痛：頭痛與顱內(nèi)高壓，血液刺激腦膜或繼發(fā)性鬧血管痙攣有關腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關恐懼：與擔心再出血，開顱手術及疾病預后有關知識缺乏：缺乏疾病相關知識及DSA檢查與手術的相關知識生活自理缺陷：與需長期臥床有關護理診斷05-23有出血的危險：與腦血管造影術后，動脈穿刺部位按壓時間短，過早活動有關05-24體溫過高：與顱內(nèi)出血感染，引流管放置有關有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，體溫高汗液刺激有關診斷潛在并發(fā)癥：出血

目標患者在住院期間未發(fā)生出血或發(fā)生征像時能被及時發(fā)現(xiàn)并處理嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征的變化囑病人絕對臥床休息，提供安全、安靜、舒適的環(huán)境。告知病人及家屬容易誘發(fā)再出血的因素。遵醫(yī)囑使用止血劑，脫水劑，鎮(zhèn)靜劑，維持血壓正常。護理措施單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。評價06-10患者未發(fā)生再出血診斷潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂

目標患者體液恢復平衡，各項指標正常，無電解質(zhì)紊亂。護理措施做好嘔吐的護理使用脫水劑會引起電解質(zhì)紊亂，要注意觀察，遵醫(yī)囑適當補償鉀鈉必要時記錄24小時出入量，注意病人脫水癥狀及血電解質(zhì)水平。評價06-08患者體液平衡，無電解質(zhì)紊亂發(fā)生。診斷疼痛：頭痛與顱內(nèi)高壓，血液刺激腦膜或繼發(fā)性鬧血管痙攣有關

目標患者三天內(nèi)主訴疼痛較前好轉(zhuǎn)護理措施1、密切觀察生命體征，神智，瞳孔的變化2、提供安靜舒適的環(huán)境，限制探視，預防感冒3、心里護理4、評估疼痛的程度，觀察疼痛時的伴隨癥狀5、分散病人的注意力，如：聽音樂、深呼吸6、選擇正確的止痛方法7、病情允許時可抬高床頭15-30°。評價05-25患者頭痛較前好轉(zhuǎn)診斷腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關

目標患者住院期間腦組織灌注正常，未因顱內(nèi)壓增高造成腦組織的進一步損壞護理措施1、絕對臥床休息，保持病房安靜2、保持呼吸道通暢，氧氣吸入3、遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥的效果及不良反應4、避免劇烈咳嗽和便秘，預防感冒5、適當限制入液量評價05-24患者手術順利，術前未出血加重診斷恐懼：與擔心再出血，開顱手術及疾病預后有關目標患者三日內(nèi)恐懼感減輕，能夠積極配合各種檢查及手術護理措施理解安慰患者，做好心里護理主動介紹病區(qū)環(huán)境，創(chuàng)作安全舒適的環(huán)境，耐心講解疾病及DSA，手術的相關知識發(fā)揮家屬的作用，合理安排探視必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑評價05-24患者能夠積極配合各項檢查及手術診斷知識缺乏：缺乏疾病相關知識及DSA檢查與手術的相關知識

目標患者及家屬三天內(nèi)能夠簡單的說出疾病的相關知識及注意事項及DSA,手術的配合方法護理措施向患者及家屬講解疾病的發(fā)生，發(fā)展及預后安慰患者，保持情緒穩(wěn)定介紹DSA檢查和手術的意義及注意事項講解限制探視，提供舒適安靜環(huán)境的重要性評價05-24患者及家屬能夠了解疾病相關知識并積極配合治療診斷生活自理缺陷：與需長期臥床有關

目標患者出院時能夠生活部分自理護理措施做好心理護理，講解絕對臥床的重要性保持床單元整潔干燥，做好基礎護理，將物品放在易取出，待病情平穩(wěn)時，鼓勵病人自己拿取物品，刷牙洗臉，循序漸進評價06-10患者生活部分自理添加標題有出血的危險：與腦血管造影術后，動脈穿刺部位按壓時間添加標題護理措施添加標題短，過早活動有關添加標題嚴密觀察股動脈傷口敷料情況添加標題目標患者術后24小時內(nèi)腹股溝穿刺處未發(fā)生出血添加標題拔管后按壓局部傷口60分鐘，沙袋壓迫添加標題密切觀察雙側(cè)足背動脈搏動，皮膚溫度計末梢血運情況添加標題囑患者穿刺側(cè)肢體伸直6-8小時，平穩(wěn)6小時添加標題評價05-24患者腹股溝穿刺處未發(fā)生出血添加標題診斷體溫過高：與顱內(nèi)出血感染，引流管放置有關添加標題嚴密監(jiān)測生命體征的變化添加標題目標患者體溫在一星期內(nèi)降為正常添加標題選擇合適的降溫方法添加標題護理措施添加標題降溫半小時后應再測量體溫并做好記錄添加標題及時更換潮濕的衣服，保持床單位清潔干燥添加標題嚴格無菌操作，加強頭部引流管及尿管的護理添加標題評價06-03患者體溫在正常范圍波動診斷有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，體溫高汗液刺激有關

目標患者住院期間皮膚未破損護理措施保持床單位的清潔干燥，及時更換衣物翻身時避免托、拉、拽，使用便盆時避免擦傷定時翻身，按摩骨隆突出加強營養(yǎng)支持評價06-10患者皮膚完好健康教育合理飲食：宜選擇低鹽低脂，充足蛋白質(zhì)及維生素的飲食，如多食谷類和魚