老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血

是指各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。臨床上可分自發(fā)性與外傷性兩類

自發(fā)性又分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。由各種原因引起軟腦膜血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；因腦實質內出血血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。一般蛛網(wǎng)膜下腔出血僅指原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，約占急性腦血管病的15％左右最常見的原因是先天性動脈瘤(50％～80％)腦動脈瘤好發(fā)于動脈分叉部，80％～90％見于腦底動脈環(huán)前部，特別是頸內動脈與后交通動脈、大腦前動脈與前交通動脈分叉處最為常見。其次是腦血管畸形和高血壓動脈硬化。其他：moyamoya、顱內腫瘤各個年齡組均可發(fā)病，但以30～60歲為多，女性多于男性，因血管畸形者多見于青少年（兩性無明顯差異）。一般癥狀：SAH典型表現(xiàn)：

突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。眼部癥狀玻璃體下出血、精神癥狀、其他癥狀（腦心綜合癥、消化道出血、急性肺水腫等）體征：局灶、腦膜刺激征、眼底。常見并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水、癲癇發(fā)作、消化道出血、高熱。頸內動脈海綿竇段動脈瘤：前額眼部疼痛、血管雜音、突眼及Ⅲ、Ⅳ、ⅤⅥ所致眼動障礙頸內動脈-后交通動脈瘤：動眼神經(jīng)受壓大腦中動脈瘤：偏癱、失語、抽搐大腦前動脈-前交通動脈瘤：精神癥狀、單側或雙側下肢癱瘓，意識障礙大腦后動脈瘤：同向偏盲、WEBER綜合癥和第Ⅲ腦神經(jīng)麻痹椎基底動脈瘤：枕部，面部疼痛、面積痙攣、面癱及腦干受壓等。再出血：病情穩(wěn)定后再次發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作、昏迷甚至去腦強直發(fā)作，頸強、克氏征加重、CSF為鮮紅色。20%動脈瘤病后10-14日再出血腦血管痙攣：輕偏癱、失語、是死亡和致殘的主要原因。病后3-5天開始發(fā)生，5-14天為遲發(fā)性血管痙攣高峰期，2-4周逐漸消失急性或亞急性腦積水：1周內15-20%的患者發(fā)生急性腦積水。其他：癲癇、低鈉血癥頭顱CTCSF檢查DSAMRI及MRATCD腦脊液檢查頭顱CT表現(xiàn)→突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和

腦膜刺激征陽性（無）局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴意識障礙CSF呈均勻一致血性、壓力增高、眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血常規(guī)頭顱CT病因學診斷腦出血顱內感染瘤卒中或顱內轉移瘤起病以精神癥狀為主的老年人SAH內科處理絕對臥床4~6周，盡量避免引起血壓和顱內壓增高的誘因、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護、營養(yǎng)支持；預防血管痙攣：鈣通道拮抗劑預防再出血：抗纖溶治療降顱壓CSF置換法？手術治療：3天內或3周后并發(fā)癥的防治腦積水

腦室引流、腦脊液引流再出血低鈉血癥SAH的預后與病因、出血部位、出血量、有無并發(fā)癥及是否得到適當治療有關。顱內動脈瘤出血急性期病死率約為30％，存活者1／3復發(fā)，其中60％復發(fā)在發(fā)病2周內，第1次出血存活時間愈長，復發(fā)機會愈小。第2次出血病死率為30％～60％，第3次幾乎是100％。腦血管畸形引起的SAH預后較動脈瘤為好，病死率約為10％～15％，復發(fā)也較低。存活的SAH經(jīng)2～3周后癥狀大多消失，一般不留后遺癥，僅個別患者于出血后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生正常顱壓腦積水，患者出現(xiàn)智力減退、步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁，可考慮作分流手術。頭痛發(fā)生率低癥狀不典型嘔吐發(fā)生率低腦萎縮，顱腔內容量相對較大，顱內壓增高不明顯腦膜刺激征少出血速度較慢和老年人因疼痛閾較高，對頭痛反應遲鈍有關意識障礙多與老年人彌漫性動脈硬