眾安在線財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（互聯(lián)網(wǎng)2022版A款）

1第一部分總則第一條合同構(gòu)成本附加保險(xiǎn)合同（以下簡稱“本附加合同”）依投保人的申請，經(jīng)保險(xiǎn)人同意，附加在意外傷害保險(xiǎn)合同（以下簡稱“主合同”）上。主合同的條款也適用于本附加合同，若主合同與本附加合同的條款不一致，則以本附加合同的條款為準(zhǔn)。主合同效力終止，本附加合同效力亦同時(shí)終止。主合同無效，本附加合同亦無效。本附加合同未盡事宜，以主合同的規(guī)定為準(zhǔn)。除另有約定外，本附加合同的保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。第二部分保障內(nèi)容第二條保險(xiǎn)責(zé)任本附加合同的保險(xiǎn)責(zé)任包括“意外住院醫(yī)療保險(xiǎn)金”和“意外門急診醫(yī)療保險(xiǎn)金”。投保人可選擇投保一項(xiàng)或者多項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任，并在本附加合同中載明。所投保的保險(xiǎn)責(zé)任一經(jīng)確定，在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi)不得變更。（一）意外住院醫(yī)療保險(xiǎn)金（可選）在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害（釋義一）事故，在醫(yī)院（釋義二）接受住院（釋義三）治療的，對于被保險(xiǎn)人住院期間發(fā)生的需個(gè)人支付的、符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)（釋義四）主管部門規(guī)定范圍的及超出當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定范圍的、必需且合理（釋義五）的住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除約定的免賠額后，分別按照約定的不同的給付比例進(jìn)行賠付，相關(guān)給付比例將在本附加合同上予以載明。保險(xiǎn)人累計(jì)給付金額之和以本附加合同約定的意外住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限。當(dāng)累計(jì)給付金額之和達(dá)到意外住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人在意外住院醫(yī)療保險(xiǎn)金項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止。除另有約定外，到本附加合同滿期日時(shí)，被保險(xiǎn)人未結(jié)束本次住院治療的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)因本次住院發(fā)生的、最高不超過本附加合同滿期日后30日內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用。（二）意外門急診醫(yī)療保險(xiǎn)金（可選）在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，在醫(yī)院接受門診或急診治療的，對于被保險(xiǎn)人門診或急診治療期間發(fā)生的需個(gè)人支付的、符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定范圍的及超出當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定范圍的、必需且合理的門診或急診醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除約定的免賠額后，分別按照約定的不同的給付比例進(jìn)行賠付，相關(guān)給2付比例將在本附加合同上予以載明。保險(xiǎn)人累計(jì)給付金額之和以本附加合同約定的意外門急診醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限。當(dāng)累計(jì)給付金額之和達(dá)到意外門急診醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人在意外門急診醫(yī)療保險(xiǎn)金項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止。除另有約定外，到本附加合同滿期日時(shí)，被保險(xiǎn)人未結(jié)束本次門診或急診治療的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)因本次門診或急診發(fā)生的、最高不超過本附加合同滿期日后15日內(nèi)的門診或急診醫(yī)療費(fèi)用。在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人不論一次或多次因遭受意外傷害事故發(fā)生住院、門診或急診治療的，保險(xiǎn)人均按上述約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。當(dāng)投保人選擇投保上述兩項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)人累計(jì)給付金額之和以本附加合同約定的總保險(xiǎn)金額為限。當(dāng)保險(xiǎn)人上述兩項(xiàng)責(zé)任下的累計(jì)給付金額達(dá)到總保險(xiǎn)金額時(shí)，本附加合同終止。第三條補(bǔ)償原則和賠付標(biāo)準(zhǔn)（一）本附加合同適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若被保險(xiǎn)人已從其他途徑（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、工作單位、保險(xiǎn)人在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，以及依法承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任的第三人等）獲得本附加合同責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，則保險(xiǎn)人僅對被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用扣除其所獲醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償后的余額按照本附加合同的約定進(jìn)行賠付。社?？▊€(gè)人賬戶部分支出視為個(gè)人支付，不屬于已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。（二）若被保險(xiǎn)人以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療身份投保，但未以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療身份就診并結(jié)算的，則保險(xiǎn)人根據(jù)本附加合同單獨(dú)約定的給付比例進(jìn)行賠付。第四條責(zé)任免除任何在下列期間發(fā)生的或因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生意外住院醫(yī)療費(fèi)用或意外門急診醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：（一）非因主合同所列意外傷害事故而發(fā)生的治療；（二）用于矯形、整容、美容、器官移植或修復(fù)、安裝及購買康復(fù)性醫(yī)療器械（如眼鏡或隱形眼鏡、義齒、義眼、義肢、輪椅、拐杖、助聽器等）所產(chǎn)生的費(fèi)用；（三）被保險(xiǎn)人因預(yù)防、康復(fù)、休養(yǎng)或療養(yǎng)、醫(yī)療咨詢、健康體檢、以捐獻(xiàn)身體器官為目的的醫(yī)療行為、保健性或非疾病治療類項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（四）被保險(xiǎn)人在不符合本附加合同約定的醫(yī)院就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（五）被保險(xiǎn)人因發(fā)生椎間盤突出癥（包括椎間盤膨出、椎間盤突出、椎間盤脫出、游離性椎間盤等類型）而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（六）被保險(xiǎn)人因病理性骨折而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。第五條保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。本附加合同中的意外住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額、意外門急診醫(yī)療保險(xiǎn)金額和總保險(xiǎn)金額由投保人、保險(xiǎn)人雙方約定，并在本附加合同中載明。保險(xiǎn)金額一經(jīng)確定，保險(xiǎn)期間內(nèi)不能進(jìn)行變更。3第六條保險(xiǎn)期間除另有約定外，本附加合同保險(xiǎn)期間為一年（或不超過一年且應(yīng)與主合同的保險(xiǎn)期間保持一致。第七條保險(xiǎn)金的申請保險(xiǎn)金申請人（釋義六）向保險(xiǎn)人申請給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)提供如下材料：（一）保險(xiǎn)金給付申請書；（二）保險(xiǎn)合同憑據(jù)；（三）保險(xiǎn)金申請人的有效身份證件；（四）支持索賠的全部賬單、證明、信息和證據(jù)，醫(yī)院出具的病歷資料、醫(yī)學(xué)診斷書、處方、病理檢查、化驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)、費(fèi)用明細(xì)單據(jù)等。保險(xiǎn)金申請人因特殊原因不能提供上述材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料；（五）保險(xiǎn)金申請人所能提供的其他與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料；（六）若保險(xiǎn)金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。保險(xiǎn)金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無法核實(shí)該申請的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。第三部分釋義一、意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。自然死亡、疾病身故、猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。二、醫(yī)院指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門審核認(rèn)定的二級(jí)及二級(jí)以上的公立醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且僅限于上述醫(yī)院的普通部，不包括如下機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)：（一）特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院、A級(jí)病房；（二）診所、康復(fù)中心、家庭病床、護(hù)理機(jī)構(gòu)；（三）休養(yǎng)、戒酒、戒毒中心。該醫(yī)院必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設(shè)備，全套外科手術(shù)設(shè)備及能夠提供二十四小時(shí)的醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)的能力或資質(zhì)。三、住院指被保險(xiǎn)人因意外傷害而入住醫(yī)院的正式病房進(jìn)行治療的過程，并正式辦理入出院手續(xù)，包含日間住院（指完全出于接受醫(yī)學(xué)必需的治療目的被保險(xiǎn)人以占用醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床但不4過夜的方式接受的醫(yī)療）。但不包括下列情況：（一）被保險(xiǎn)人在醫(yī)院的（門）急診觀察室、家庭病床（房）入??；（二）被保險(xiǎn)人在特需病房、外賓病房或其它不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的高等級(jí)病房入??；（三）被保險(xiǎn)人入住康復(fù)科、康復(fù)病床或接受康復(fù)治療；（四）被保險(xiǎn)人住院期間一天內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時(shí)治療的除外；（五）被保險(xiǎn)人住院體檢；（六）掛床住院及其他不合理的住院。掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險(xiǎn)人，在住院期間每日非24小時(shí)在床、在院。具體表現(xiàn)包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)等情況。四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)指《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》所規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項(xiàng)目。五、必需且合理（一）符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格水平一致的費(fèi)用。對是否符合通常慣例由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。（二）醫(yī)學(xué)必需：指醫(yī)療費(fèi)用符合下列所有條件：1．治療意外傷害或者疾病所必需的項(xiàng)目；2．不超過安全、足量治療原則的項(xiàng)