腫瘤過(guò)度診斷的現(xiàn)狀、原因及對(duì)策

腫瘤過(guò)度診斷的現(xiàn)狀、原因及對(duì)策當(dāng)前國(guó)際腫瘤學(xué)界同行對(duì)“過(guò)度診斷”的關(guān)注和討論在增加，業(yè)內(nèi)最具影響力的NEnglJMed（2016年連發(fā)多篇）和BMJ（2014年以來(lái)已達(dá)18篇）對(duì)此進(jìn)行了深度的研究和探討。我國(guó)同樣存在對(duì)腫瘤的過(guò)度診斷，矛盾甚至可能更為突出，應(yīng)該正視并予以解決。過(guò)度診斷是醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中難以避免的認(rèn)知缺陷，對(duì)其既不要大驚小怪，也不能聽(tīng)之任之，對(duì)過(guò)度診斷的重視和研究，必將推動(dòng)腫瘤診療事業(yè)的進(jìn)步。1國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界對(duì)診斷過(guò)度的關(guān)注在PubMed上對(duì)“overdiagnosis”進(jìn)行檢索：標(biāo)題[Title]中包含“overdiagnosis”的文獻(xiàn)275篇（2016年11月22日）；不限條件[AllFields]包含“overdiagnosis”的文獻(xiàn)9152篇（2016年11月24日）。兩者隨年份上升的趨勢(shì)是一致的，表明國(guó)際醫(yī)學(xué)界對(duì)“過(guò)度診斷”問(wèn)題的關(guān)注程度趨勢(shì)是逐年增加的（2016年的數(shù)據(jù)尚不完全）。在維普期刊網(wǎng)上檢索，[題名或關(guān)鍵詞]包含“過(guò)度診斷”的文獻(xiàn)有213篇，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)期刊庫(kù)上檢索，[題名或關(guān)鍵詞]包含“過(guò)度診斷”的文獻(xiàn)有43篇，兩者相結(jié)合并手工去除重復(fù)文獻(xiàn)39篇，不符“過(guò)度診斷”內(nèi)容文獻(xiàn)（過(guò)度換氣的診斷、過(guò)度訓(xùn)練的診斷等等）105篇，得到討論“過(guò)度診斷”的中文文獻(xiàn)共計(jì)112篇。將中英文研究報(bào)告的年份分布相比較，分析如下：（1）對(duì)“過(guò)度診斷”關(guān)注度在年份分布趨勢(shì)上，大體是上升的，中文文獻(xiàn)與外文文獻(xiàn)基本一致。（2）外文文獻(xiàn)對(duì)“過(guò)度診斷”的關(guān)注有增無(wú)減的趨熱勢(shì)頭明顯。中文文獻(xiàn)似乎在2012年以后有下降，且勢(shì)頭不如外文文獻(xiàn)。（3）中文文獻(xiàn)關(guān)注“過(guò)度診斷”最早出現(xiàn)的年份（1994年）明顯晚于英文文獻(xiàn)（1948年、1973年）。（4）中文文獻(xiàn)關(guān)注“過(guò)度診斷”的討論（文獻(xiàn)）在數(shù)量上與英文文獻(xiàn)有較大的差距，雖然存在發(fā)表偏倚，但仍有參考意義。2對(duì)過(guò)度診斷的認(rèn)識(shí)歷程臨床醫(yī)生向來(lái)?yè)?dān)心疾病發(fā)現(xiàn)晚了，會(huì)給臨床治療造成被動(dòng)，往往沒(méi)有考慮過(guò)早或過(guò)多地診斷出某種疾病是否恰當(dāng)。隨著科學(xué)的發(fā)展，對(duì)醫(yī)療技術(shù)本身正確性的評(píng)估提到了日程，醫(yī)源性疾?。╥atrogenicdisease）開始進(jìn)入人們的視界。這種在診治或預(yù)防疾病過(guò)程中發(fā)生，歸因于醫(yī)護(hù)人員言行、措施不當(dāng)而造成不利于患者身心健康的問(wèn)題，確實(shí)客觀存在，不容忽視。醫(yī)源性疾病可大致分為診斷性和治療性兩大類。在診斷性醫(yī)源性疾病中，“過(guò)度診斷”慢慢引起人們的重視。Rogers等[1]認(rèn)為，過(guò)度診斷是指患者并未從診斷中獲益，因?yàn)樵撛\斷的“疾病”對(duì)那個(gè)個(gè)體來(lái)說(shuō)是“無(wú)害”的。通常發(fā)生在腫瘤篩查，慢性腎病、糖尿病和一些精神疾病包括抑郁癥和多動(dòng)癥等。3腫瘤診斷過(guò)度的現(xiàn)狀過(guò)度診斷多發(fā)生在各種高發(fā)病率和高負(fù)擔(dān)率的疾?。ㄈ缒[瘤等），這些病種被醫(yī)生和患者高度關(guān)注，雙方都竭盡全力、想方設(shè)法盡可能早地篩查出這些疾病，以期望獲得滿意的患病個(gè)體長(zhǎng)期生存時(shí)間。常見(jiàn)的篩查包括：乳腺攝影術(shù)篩查乳腺癌、超聲篩查甲狀腺癌、廣泛篩查皮膚黑色素瘤、低劑量CT篩查肺癌、血清檢測(cè)PSA篩查前列腺癌等。醫(yī)患雙方大多沒(méi)有注意到腫瘤發(fā)展的異質(zhì)性（heterogeneityofcancerprogression）[2]，而了解腫瘤的異質(zhì)性將有助于我們認(rèn)清過(guò)度診斷發(fā)生的組織學(xué)基礎(chǔ)。清晰地認(rèn)識(shí)此概念，重點(diǎn)在于（惡性）腫瘤中一部分（比例因病種不同而變化）并不對(duì)患病個(gè)體乃至群體的健康構(gòu)成“現(xiàn)實(shí)的”威脅[3]。3.1乳腺癌作為一個(gè)發(fā)病率“飆升”的惡性腫瘤，曾被歸因于發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)的高經(jīng)濟(jì)水平、飲食結(jié)構(gòu)與生活習(xí)慣。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，其中一部分“功勞”應(yīng)屬于鉬靶篩查的廣泛使用。加速這一篩查手段普及的重要推手是關(guān)于早晚期乳腺癌5年生存率的巨大差異[4]（98%vs.26%）和專科醫(yī)生不遺余力的游說(shuō)。然而新近的歐洲三項(xiàng)的調(diào)查報(bào)道發(fā)現(xiàn)，那個(gè)巨大差異可能是一個(gè)誤會(huì)，乳房的X線檢查對(duì)改善生存率作用有限，甚至根本沒(méi)有影響[5]。Berry[6]、Welch等[5]將美國(guó)1975年~2005年（2010年）乳腺癌的人群（女性）發(fā)病率和病死率做了一個(gè)趨勢(shì)圖，新篩查方法的引入，繼發(fā)了陡然升高的發(fā)病率，而與之相對(duì)則是持續(xù)數(shù)十年穩(wěn)定的病死率（有輕微的下降，但與上升的發(fā)病率差異巨大），傳遞的信息讓人一目了然。3.2前列腺癌惰性生長(zhǎng)型惡性腫瘤表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)或者不生長(zhǎng)，罕見(jiàn)轉(zhuǎn)移，對(duì)人的身體不構(gòu)成危害，安靜地隱匿在人體內(nèi)，伴隨宿主度過(guò)一生。此種現(xiàn)象在很早以前就被一些病理解剖學(xué)家在進(jìn)行尸檢前列腺時(shí)發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道[7]，50多歲的男性高達(dá)55%，70多歲的男性高達(dá)64%在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)了侵襲性前列腺癌（見(jiàn)圖7，2016年）[8]，而用篩查方法檢出的只有5%～10%。關(guān)于前列腺癌的發(fā)病率的29個(gè)研究分析發(fā)現(xiàn)發(fā)病率為：年齡<30歲的男性約為5%（95%CI:3%～8%），年齡>79歲的約為59%（95%CI:48%～71%）[9]。依照鏡下病理分析的常識(shí)，此數(shù)據(jù)只可能被低估。始于1990年的用前列腺特異性抗原（PSA）檢測(cè)發(fā)現(xiàn)早期前列腺癌的方法讓這種腫瘤的發(fā)生率與病死率產(chǎn)生巨大的變化[10]。2007年，Bangma等[11]系統(tǒng)分析了前列腺癌篩查的結(jié)果，認(rèn)為基于PSA的檢測(cè)存在過(guò)度診斷，并指出隨后發(fā)生的過(guò)度治療抵消了部分患者因篩查而取得的收益。歐洲和美國(guó)分別進(jìn)行了兩項(xiàng)大型的隨機(jī)試驗(yàn)（2009年），結(jié)論是PSA不僅不能降低前列腺癌病死率，反而增加了13%。2012年，美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（theUSPreventiveServicesTaskForce，USPSTF）提出，不建議進(jìn)行PSA篩查。另外一個(gè)Meta分析的研究表明：前列腺癌的過(guò)度診斷與過(guò)度治療最高可能達(dá)67%[12]。3.3甲狀腺癌惰性生長(zhǎng)的、無(wú)癥狀的惡性腫瘤構(gòu)成了腫瘤的“蓄水池”。普通人群中的“隱匿性甲狀腺癌”就是一個(gè)數(shù)量龐大的“蓄水池”。Harach等[13]在1985年的尸檢研究中發(fā)現(xiàn)，組織學(xué)可證實(shí)的微小的甲狀腺乳頭狀癌的檢出率極高（36%~100%）。過(guò)去的30年中，因超聲篩查的因素，甲狀腺癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均呈大幅增高的趨勢(shì)，已然成為人群中發(fā)病率增加“最快”的惡性實(shí)體腫瘤。例如，2003年~2007年，高達(dá)90%的韓國(guó)女性甲狀腺癌即屬誤診。WHO的國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)和我國(guó)的一些專家[14]都認(rèn)為，過(guò)去幾十年來(lái)，多個(gè)高收入國(guó)家的甲狀腺癌發(fā)病率升高的原因很大程度上源于“過(guò)度診斷”。甲狀腺癌高發(fā)“海嘯”（Tsunami）地區(qū)的韓國(guó)，有兩個(gè)事實(shí)：（1）甲狀腺癌的死亡率一直沒(méi)有增加(0.5/10萬(wàn))，死亡病例保持在300例/年～400例/年；（2）手術(shù)切除的甲狀腺微小癌的數(shù)量越來(lái)越多，直徑<1.0cm占56%，直徑<0.5cm占25%。有人預(yù)計(jì)韓國(guó)至少有1/3成人存在隱匿型甲狀腺癌，他們都沒(méi)有任何臨床癥狀[15]。3.4卵巢癌1981年進(jìn)入臨床應(yīng)用的CA-125檢測(cè)[16]讓卵巢癌的“早期診斷”盛行，但美國(guó)一項(xiàng)78216例大樣本研究[17]證實(shí)了這種篩查有害無(wú)益：對(duì)改善死亡率并無(wú)作用，而接受篩查的假陽(yáng)性個(gè)體在隨后的“治療”中發(fā)生了明顯的并發(fā)癥。3.5肺癌梅奧（Mayo）醫(yī)學(xué)中心[18]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial,RCT）肺癌篩查試驗(yàn)表明，X線及痰檢查的篩查肺癌對(duì)死亡率無(wú)影響，隨訪近乎30年后仍如此，并有強(qiáng)烈證據(jù)（strongevidence）指出了過(guò)度診斷的存在。目前盛行的低劑量CT（low-dosehelicalCT，LDCT）篩查早期肺癌的行動(dòng)在中國(guó)存在已經(jīng)有不短的時(shí)間了，其戰(zhàn)果“頗豐”。很多臨床試驗(yàn)提示，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行此項(xiàng)篩查，可降低約20%的病死率[19]，但其最大的危害卻是過(guò)度診斷的發(fā)生[20]。因此，歐洲影像學(xué)會(huì)和呼吸學(xué)會(huì)推薦，采用容積測(cè)定法評(píng)估腫瘤生長(zhǎng)速度降低假陽(yáng)性率；此外，結(jié)合一些有用的腫瘤生化指標(biāo)檢查，或許能夠提高LDCT篩查肺癌的準(zhǔn)確度。4腫瘤診斷過(guò)度的原因衛(wèi)生學(xué)中“三級(jí)預(yù)防”的概念已經(jīng)深入人心，腫瘤的“三早”（早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）是專家們多年來(lái)倡導(dǎo)的防治策略。但是，腫瘤的早期診斷是否一定有益于患者（生存期延長(zhǎng)和更好預(yù)后），答案未必是肯定的。那些達(dá)不到有益于患者的“早期診斷”就失去了原有的意義，即可歸入“過(guò)度診斷”的范疇。4.1診斷技術(shù)的進(jìn)展近年來(lái)，各種新的診斷方法不斷涌現(xiàn)，其中一些看起來(lái)十分先進(jìn)成熟，如上文所述的PSA檢測(cè)、高分辨率超聲、LDCT和CA-125檢測(cè)等。如在沒(méi)有獲得大樣本和足夠長(zhǎng)時(shí)間的RCT結(jié)果以前積極推廣，就可能具有巨大的潛在風(fēng)險(xiǎn)，即或權(quán)威機(jī)構(gòu)的推薦也未必可靠。美國(guó)NIH的監(jiān)測(cè)和流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料表明，造成前列腺癌病例劇增的主要原因是1986年美國(guó)FDA批準(zhǔn)的前列腺癌PSA檢測(cè)進(jìn)入臨床，這項(xiàng)篩查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，以及對(duì)其結(jié)果的過(guò)度解讀，導(dǎo)致前列腺癌“發(fā)病率”快速上升。4.2健康體檢為了解受檢者的健康狀況、早期發(fā)現(xiàn)疾病線索和健康隱患，針對(duì)未病、初病或?qū)⒉〉慕】祷騺喗】等巳旱捏w檢，稱為健康體檢。其目的實(shí)質(zhì)為篩查（檢）并早期發(fā)現(xiàn)那些處于臨床前期或臨床初期的可疑患者，以進(jìn)行早診、早治，以提高治愈率或延緩疾病的發(fā)展進(jìn)程，改善預(yù)后。4.2.1社會(huì)和個(gè)人對(duì)健康的重視：隨醫(yī)學(xué)模式的改變，醫(yī)生的健康服務(wù)意識(shí)的提高，群眾中醫(yī)學(xué)科普知識(shí)的推廣，有了一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的老百姓愈發(fā)重視個(gè)人的健康問(wèn)題，其中一個(gè)重要方式就是依托單位、公司，甚至個(gè)人出資進(jìn)行每年例行的健康體檢。4.2.2商業(yè)運(yùn)作方式的介入：近年來(lái)，涌現(xiàn)了一批商業(yè)化的體檢機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)大多采用醫(yī)院的檢查手段和診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)普通人群進(jìn)行實(shí)質(zhì)為篩查的“健康體檢”。除了對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)或流行病學(xué)熟悉的醫(yī)生，鮮有人注意到這種用于醫(yī)院的診斷方法，對(duì)低發(fā)病率的普通人群可能存在極高的誤診率，整體篩查的經(jīng)濟(jì)性極低。商業(yè)體檢機(jī)構(gòu)出于商業(yè)利益，會(huì)有意無(wú)意地忽視這一點(diǎn)。4.2.3醫(yī)生的追求：雖然一級(jí)預(yù)防極為重要，但因其主要屬于公共衛(wèi)生領(lǐng)域，臨床醫(yī)生參與不多。二級(jí)預(yù)防是醫(yī)生的“地盤”，提高腫瘤患者5年（或更久）生存率是醫(yī)生或醫(yī)院孜孜不倦地追求的目標(biāo)。他們將早期診斷的理念極力發(fā)揚(yáng)，并告誡每一個(gè)患者：晚期疾?。ㄓ绕涫菒盒阅[瘤）給醫(yī)生留下的平臺(tái)不大，束縛了醫(yī)生發(fā)揮作用的手腳，不理想的預(yù)后大都?xì)w咎于對(duì)疾病的診斷不及時(shí)。4.2.4中國(guó)元素：在對(duì)我國(guó)患者腫瘤的過(guò)度診斷中，還有中國(guó)特有的醫(yī)療環(huán)境因素：（1）為自身安全而做出的選擇：近年來(lái)，醫(yī)患矛盾尖銳，“傷醫(yī)”事件[21]不絕于耳。尤其是對(duì)腫瘤的漏診或延誤診斷產(chǎn)生的后果，可能會(huì)被無(wú)限放大，使醫(yī)院和醫(yī)生無(wú)法承受。醫(yī)生為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)采取的安全策略表現(xiàn)在診斷上，即盡可能提高靈敏度，其代價(jià)便是犧牲了準(zhǔn)確度。隨之而來(lái)的是兩個(gè)不利的后果：一是較高的假陽(yáng)性率，其實(shí)就是誤診率；二是篩查出來(lái)了大量并不對(duì)患者有生之年產(chǎn)生危害的疾病。后續(xù)的措施——過(guò)度治療也就自然而然地發(fā)生了。（2）為提高經(jīng)濟(jì)效益而做出的選擇：與遍地的體檢中心一樣，不少醫(yī)院為經(jīng)濟(jì)效益爭(zhēng)奪、“開發(fā)”病源，竭盡全力地提高檢查方法的靈敏度。（3）特定的社情下做出的選擇：即使是面對(duì)沒(méi)有必然危害結(jié)果可能發(fā)生的、過(guò)度診斷的疾病，患者家屬也因道德綁架，不得不做出積極督促患者治療的態(tài)度，以迎合社會(huì)所謂的孝道和人倫。5過(guò)度診斷的危害盡管目前醫(yī)學(xué)同行們還沒(méi)有對(duì)過(guò)度診斷的定義達(dá)成一致意見(jiàn)，但其含義逐漸趨同。有的專家認(rèn)為：過(guò)度診斷一般是指確患有某種疾病但無(wú)癥狀而被診斷出來(lái)，此疾病在該患者的有生之年不會(huì)構(gòu)成健康威脅，更不會(huì)致死[22]。還有的作者認(rèn)為，腫瘤的過(guò)度診斷是指經(jīng)篩查而發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤，在患者的余生中永遠(yuǎn)不會(huì)在臨床上出現(xiàn)癥狀[23]。5.1對(duì)患者個(gè)體的傷害有資料表明，過(guò)度診斷雖然的確最終有可能被識(shí)別出來(lái)，但就被過(guò)度診斷的個(gè)體來(lái)說(shuō)，承受了巨大的精神壓力（“絕癥”）和肉體上的“真實(shí)”傷害，這些傷害包括：與其緊密相關(guān)的過(guò)度醫(yī)療行為和緊隨其后的過(guò)度治療帶來(lái)的副作用[24]，以及個(gè)體“患病”后放棄的正常的工作和社會(huì)生活等一系列邊際效應(yīng)造成的高昂成本。5.2對(duì)社會(huì)醫(yī)療體系的傷害個(gè)體的醫(yī)療公平源自社會(huì)醫(yī)療體系的公平，在西方復(fù)雜的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，過(guò)度診斷會(huì)導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療資源的有效利用發(fā)生偏移[25]。對(duì)于像中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)療資源相對(duì)緊張、短缺，過(guò)度診斷常常使用了新的檢測(cè)手段和昂貴的治療技術(shù)，導(dǎo)致的是大量寶貴的、相對(duì)不足的醫(yī)療資源，浪費(fèi)在沒(méi)有必要的“患病個(gè)體”身上，繼發(fā)于過(guò)度診斷的過(guò)度醫(yī)療，更加造成整個(gè)社會(huì)衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。5.2.1社會(huì)衛(wèi)生方面：（1）發(fā)病率的“上升”：從流行病學(xué)調(diào)查的角度來(lái)看，這種結(jié)果是國(guó)家在持續(xù)增加醫(yī)療和健康資源的條件下，患病率不降反升；直接或間接導(dǎo)致另外一個(gè)更重要的指標(biāo)——未就診率和未住院率（即：應(yīng)治未治率）上升。其原因?yàn)椋孩龠^(guò)度診斷大多發(fā)生在有能力就診的人群，這些人群使用了本來(lái)就相對(duì)緊缺的醫(yī)療資源，擠占了經(jīng)濟(jì)水平低的真正患者的診療機(jī)會(huì)；②發(fā)生過(guò)度診斷的人群間接抬高了醫(yī)療成本，拉低了經(jīng)濟(jì)水平低的“患者”（窮人）利用醫(yī)療資源的能力[26]。（2）導(dǎo)致社會(huì)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)不客觀的負(fù)面評(píng)價(jià)：發(fā)病率的“上升”直接指向了“衛(wèi)生工作的效果不理想”，而應(yīng)治未治率的“上升”則指向了“民生維艱”。（3）加劇了衛(wèi)生資源利用的不平等：本來(lái)城鄉(xiāng)居民存在著嚴(yán)重的醫(yī)療服務(wù)利用不平等，農(nóng)村居民一直處于不利地位[27]，在過(guò)度診斷發(fā)生時(shí)，客觀上進(jìn)一步削弱了對(duì)弱勢(shì)醫(yī)療服務(wù)對(duì)象衛(wèi)生資源的供給，使多年來(lái)致力于改善這種不平等努力遭遇不同程度的抵消。5.2.2在流行病學(xué)中，篩查（檢）必須遵循一些原則，符合后才可以實(shí)施篩查（檢）實(shí)驗(yàn)。具體有7條原則[28]，其中有5條暗含要防止過(guò)度診斷：（1）該疾病已成為當(dāng)?shù)匾粋€(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題：即該病發(fā)病率高，影響面廣，不控制將會(huì)造成嚴(yán)重的后果；（2）有效的治療方法：如果對(duì)篩檢出來(lái)的疾病或缺陷無(wú)有效的治療方法和措施，則篩檢無(wú)意義；（3）應(yīng)考慮整個(gè)篩檢和其后的診斷、治療的成本收益；（4）明確該病的自然史，特別是該疾病在個(gè)體的有生之年是否有健康危害，才能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)篩檢可能取得的效益；（5）對(duì)篩檢的疾病應(yīng)有進(jìn)一步確診的方法與條件，如無(wú)，則不宜實(shí)施篩檢。5.2.3不符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)：過(guò)度診斷發(fā)生后，一般隨之而來(lái)的就是過(guò)度治療，盡管有一定比例的患者能因早期的篩查而獲益，但整體上不符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)。對(duì)實(shí)施篩檢計(jì)劃的具體評(píng)估包括[29]：（1）成本-效果分析（cost-effectivenessanalysis）:投入的費(fèi)用與獲得的生物學(xué)效果；（2）成本-效益分析（cost-benefitanalysis）:投入的費(fèi)用與獲得經(jīng)濟(jì)效益的比值；（3）成本-效用分析（cost-utilityanalysis）：投入的費(fèi)用與獲得的生命質(zhì)量改善的評(píng)價(jià)分析。6減少過(guò)度診斷的應(yīng)對(duì)舉措商榷（1）首先應(yīng)警惕到過(guò)度診斷會(huì)發(fā)生，才有可能減少其發(fā)生的機(jī)會(huì)。否則，一旦過(guò)度診斷發(fā)生，決策者會(huì)不知不覺(jué)地進(jìn)入過(guò)度治療階段。（2）認(rèn)識(shí)幾個(gè)前提：張?zhí)降萚30]與Welch等[3]總結(jié)：過(guò)度診斷的發(fā)生應(yīng)包含一個(gè)事實(shí)和兩個(gè)先決條件，即：①存在一個(gè)相對(duì)巨大的潛在患病群體；②篩查的普及與發(fā)病率正相關(guān)；③診斷后的疾病可以不急于處置而進(jìn)行必要的觀察。（3）靈活地處置方式：考慮到中國(guó)傳統(tǒng)的國(guó)情，張?zhí)降萚30]指出，對(duì)于篩查出來(lái)的惡性腫瘤，積極地給予治療幾乎是唯一的選項(xiàng)。此時(shí)，選擇盡可能簡(jiǎn)單的治療方式則成為唯一較為妥當(dāng)?shù)慕鉀Q方案。（4）病理學(xué)家也為腫瘤的過(guò)度診斷開出藥方[31]，一個(gè)新醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)——“上皮來(lái)源的惰性病變”（IDLE）出現(xiàn)了。此詞條用以標(biāo)識(shí)惰性腫瘤和癌前疾病，這種病變通常在篩查時(shí)被標(biāo)記為癌癥及其前體細(xì)胞，即使不給予任何治療干預(yù)也不會(huì)造成切實(shí)健康危害。此概念將會(huì)使醫(yī)生轉(zhuǎn)變觀念并且認(rèn)知潛在的風(fēng)險(xiǎn)，有助于避免因篩查出這些“上皮來(lái)源的惰性病變”（此前歸入“癌”）而導(dǎo)致的過(guò)度診斷和過(guò)度治療帶給患者的傷害。當(dāng)然，在確有癌前病變或癌癥高危疾病存在時(shí)，不應(yīng)該使用這個(gè)詞。(5)繼續(xù)尋找新的篩查方法或手段（多種方法的聯(lián)合或?qū)缰颠M(jìn)行調(diào)整）來(lái)實(shí)現(xiàn)真正有意義的早期診斷，特別是對(duì)腫瘤的異質(zhì)性有識(shí)別力的分子生物水平的篩查手段大有前途。7結(jié)束語(yǔ)過(guò)度診斷無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，都是一個(gè)共性問(wèn)題。從醫(yī)生的角度來(lái)看，深入認(rèn)識(shí)過(guò)度診斷是規(guī)避其發(fā)生的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)；對(duì)于公共衛(wèi)生體系來(lái)說(shuō)，對(duì)那些不必要的篩查（尤其是商業(yè)體檢）進(jìn)行約束才能盡可能地維護(hù)公平；對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，要根據(jù)個(gè)體實(shí)際情況與醫(yī)生共同做出醫(yī)療選擇，何裕民[32]提出的“最優(yōu)解”概念值得醫(yī)患雙方認(rèn)真思考和借鑒。再一次強(qiáng)調(diào)：過(guò)度診斷表現(xiàn)在群體水平上，個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)選擇的確是倫理學(xué)上的難題。參考文獻(xiàn)[1]ROGERSWA，MintzkerY.Gettingcleareronoverdiagnosis[J].JEvalClinPract,2016,22(4):580-587.[2]ANONWIKIPEADIA.Tumourheterogence[EB/OL].(2016-12-20)[2016-12-28]./wiki/Tumour_heterogeneity.[3]WELCHHG,BLACKWC.Overdiagnosisincancer[J].JNatlCancerInst,2010,102(9):605-613.[4]ELSAGHIRNS,ASSIHA,JABERSM,etal.OutcomeofBreastCancerPatientsTreatedoutsideofClinicalTrials[J].JCancer,2014,5(6):491-498.[5]WELCHHG,PROROKPC,O'MALLEYAJ,etal.Breast-CancerTumorSize,Overdiagnosis,andMammographyScreeningEffectiveness[J].NEnglJMed,2016,375(15):1438-1447.[6]BERRYDA.Breastcancerscreening:controversyofimpact[J].Breast,2013,22(Suppl2):S73-S76.[7]SAKRWA,GRIGNONDJ,CRISSMANJD,etal.Highgradeprostaticintraepithelialneoplasia(HGPIN)andprostaticadenocarcinomabetweentheagesof20-69:anautopsystudyof249cases[J].InVivo,1994，8(3):439-443.[8]NORDSTROMT,GRONBERGH,ADOLFSSONJ,etal.BalancingOverdiagnosisandEarlyDetectionofProstateCancerusingtheStockholm-3Model[EB/OL].(2016-12-16)[2016-12-28]./10.1016/j.euf.2016.11.016。[9]BELLKJL，DELMARC,WRIGHTG,etal.Prevalenceofincidentalprostatecancer:Asystematicreviewofautopsystudies[J].IntJCancer,2015,137(7):1749-1757.[10]CATALONAWJ,SMITHDS,RATLIFFTL,etal.Measurementofprostate-specificantigeninserumasascreeningtestforprostatecancer[J].NEnglJMed,1991，324(17):1156-1161.[11]BANGMACH,ROEMELINGS,SCHRDERFH.Overdiagnosisandovertreatmentofearlydetectedprostatecancer[J].WorldJUrol,2007,25(1):3-9.[12]LOEBS,BJURLINMA,NICHOLSONJ,etal.Overdiagnosisandovertreatmentofprostatecancer[J].EurUrol,2014,65(6):1046-1055.[13]HARACHHR,FRANSSILAKO,WASENIUSV.Occultpapillarycarcinomaofthethyroid:a“normal”findinginFinland.Asystematicautopsystudy[J].Cancer,1985,56(3):531-538.[14]曹廣文.癌癥進(jìn)化發(fā)育學(xué)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2017:12.[15]ColdironBM,MelletteJR,HruzaGJ,etal.Addressingoverdiagnosisandovertreatmentincancer[J].LancetOncol,2014,15(8):e307.[16]BASTRCJR,FEENEYM,LAZARUSH,etal.Reactivityofamonoclonalantibodywithhumanovariancarcinoma[J].JClinInvest，1981,68（5）:1331-1337.[17]BUYSSS,PARTRIDGEE,BLACKA,etal.Effectofscreeningonovariancancermortality:theProstate,Lung,ColorectalandOvarian(PLCO)cancerscreeningrandomizedcontrolledtrial[J].JAMA,2011,305(22):2295-2303.[18]FONTANARS,SANDERSONDR,WOOLNERLB,etal.Screeningforlungcancer.AcritiqueoftheMayokungproject[J].Cancer,1991,67(4suppl):1155-1164.[19]ABERLEDR,ADAMSAM,BERGCD,etal.Reducedlung-cancermortalitywithlow-dosecomputedtomographicscreening[J].NEnglJMed,2011，365(5):395-409.[20]CHASSAGNONG,REVELMP.Lungcancerscreening:currentstatusandperspective[J].DiagnIntervImaging,2016,97(10):949-953.[21]高山奎,劉艷.從浙江溫嶺