《運動療法學》復習稿件

《運動療法學》復習稿件第一章運動療法概述第一節(jié)基本概念二、運動療法概念運動療法（Kinesiotherapy，therapeuticexercise或movementtherapy）是在物理治療中利用力學的因素（軀體運動、牽引、按摩、借助器械的運動等）緩解患者癥狀或改善功能的一種治療方法，亦稱治療訓練（therapeuticexercise）。當完全由患者主動進行時可稱為體育療法。但在康復對象中，尤其是傷病后早期，都需用被動的方法，因此以稱運動療法為宜。運動療法也可定義為：是通過手法操作或體操或借助器械等主動和/或被動運動的方式來達到改善或代償肢體或臟器功能的治療方法。如肢體癱瘓后通過活動將不正常的運動模式轉(zhuǎn)變?yōu)檎；蚪咏５哪Ｊ?，增強對肌群和肢體的控制能力及運動的耐力，改善運動的協(xié)調(diào)性和平衡等，借助或不借助器械，科學地、有針對性地、循序漸進地恢復患者喪失或減弱了的運動功能，同時預防和治療肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、骨質(zhì)疏松、局部或全身畸形等并發(fā)癥。運動療法是康復治療五大支柱中最重要和應用得最多的方法，因此對其原理和方法必需有較深入的了解。四、運動療法目的康復醫(yī)學是功能醫(yī)學，運動療法是康復醫(yī)學重要的治療技術(shù)之一。運動療法主要是通過運動的方法，治療患者的功能障礙，提高個人都的活動能力，增強社會參與的適應性，改善患者的生活質(zhì)量。從這個總目標出發(fā)，運動療法的主要目的可包括以下諸方面：（一）牽張短縮的肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊及其他軟組織，擴大關(guān)節(jié)活動度。（二）增強肌肉的肌力和肌肉活動的耐力。（三）抑制肌肉的異常張力，使肌肉松弛，緩解其緊張度。（四）針對患者的功能障礙，如腦卒中后的肢體偏癱，對癱瘓肢體施行運動功能的再學習訓練，改善神經(jīng)肌肉功能。（五）訓練患者改善異常的運動模式。（六）克服患者運動功能障礙，提高患者身體移動和站立行走功能。（七）對平衡功能和運動協(xié)調(diào)性有障礙的患者，施行提高平衡和協(xié)調(diào)性功能的訓練。（八）提高患者日常生活活動能力的運動動作訓練。（九）針對不同傷病或為健身需要進行各種體操訓練。（十）通過運動治療，增進患者的體力，改善全身功能狀態(tài)。（十一）通過運動療法的活動刺激，改善心臟、肺臟能內(nèi)臟器官的功能。（十二）通過運動訓練預防或治療各種臨床并發(fā)癥，如壓瘡、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)攣縮、骨質(zhì)疏松等。為了達到治療目的，治療師在工作過程中與患者建立良好的交流、信賴關(guān)系十分重要，應注意在訓練中鼓勵患者，提高其訓練欲望和主動訓練的積極性，這常常更能提高治療效果。為使患者能積極配合，在訓練前應對患者有充分的交代，盡量讓患者了解治療的目的、方法和預期的結(jié)果。治療過程中應適時地讓患者感受到治療的效果和自己的進步，增加成就感，提高其治療的信心和主動性，也可以在成組訓練時，把功能水平相近的患者組成一個組，嘗試在治療過程中發(fā)揮競爭意識，互幫互學，提高訓練成績。五、運動療法的適應證與禁忌證（二）禁忌證對需要選用運動療法的患者要注意身體檢查，有如下禁忌證存在時，不宜施行運動療法技術(shù)操作：1.處于疾病的急性期或亞急性期，病情不穩(wěn)定者。2.有明確的急性炎癥存在，如體溫超過38℃，白細胞計數(shù)明顯升高等。3.全身情況不佳、臟器功能失代償期，如：（1）脈搏加快，安靜時脈搏大于100次/分。血壓明顯升高，臨床癥狀明顯，舒張壓高于120mmHg（16kPa），或出現(xiàn)低血壓休克者。（2）有明顯心力衰竭表現(xiàn)：呼吸困難、全身浮腫、胸水、腹水等。（3）嚴重心律失常。（4）安靜時有心絞痛發(fā)作。4.休克、神志不清或有明顯精神癥狀、不合作者。5.運動治療過程中有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如動脈瘤破裂者。6.有大出血傾向者。7.運動器官損傷未作妥善處理者。8.身體衰弱，難以承受訓練者。9.患有靜脈血栓，運動偶可能脫落者。10.癌癥有明顯轉(zhuǎn)移傾向者。11.劇烈疼痛，運動后加重者。第二節(jié)運動療法分類運動療法可以分為全身運動療法和局部運動療法兩大類。全身運動療法是以恢復全身體力為目的的訓練。局部運動療法是針對肢體局部運動功能障礙所進行的訓練方法。一、按治療方式分類按治療方式可分為：1.徒手運動療法；2.器械運動療法；3.水中運動療法。二、按治療的順序和內(nèi)容分類按治療的順序和內(nèi)容可以分為：1.局部功能恢復訓練，包括關(guān)節(jié)活動度訓練、力量性訓練、協(xié)調(diào)性訓練等；2.綜合功能提高訓練；3.日常生活動作（ADL）訓練；4.特殊訓練，包括對截肢、腰痛患者的訓練及呼吸訓練等。第三節(jié)運動療法中常用的運動方式在運動療法中，常用的運動方式有下面幾種。一、被動運動是由物理治療師（physicaltherapist，PT）給患者進行或借助器械來完成的運動，患者不作主動活動。其作用是預防攣縮和粘連的形成；保持肌肉休息狀態(tài)時的長度；刺激伸屈反射；增強本體感覺；為主動運動作準備。適用于癱瘓或很軟弱的肢體。二、主動-輔助運動是在物理治療師或機械設(shè)備的輔助下由患者通過主動的肌肉收縮來完成的訓練。通常是由物理治療師支托住患肢遠端或用滑車重錘懸吊起肢體的遠端，抵消肢體本身重量或地心引力的牽拉后，使患者能在這種情況下進行主動的活動。這種運動常是從被動運動向主動運動過渡的型式。其作用是增強肌力和改善功能。適用于肌肉已能開始收縮，但力量或控制尚不足以移動肢體的自重或?qū)沟匦囊Φ那闆r。三、主動運動是在既不加輔助也不給予任何阻力的情況下由患者主動完成的運動。其作用是增強肌力和改善功能并且能通過這種運動改善心肺功能和全身狀況。適用于肌肉能移動肢體的自重或抗地心引力進行運動，但尚不能對抗任何額外阻力的情況。四、抗阻運動是在物理治療師用手或利用機械設(shè)備對人體施加阻力的情況下，由患者主動地進行對抗阻力的運動。其目的主要是增強肌力。適用于肌肉不但能移動肢體的自重或能抗地心引力運動，而且還能對抗其他阻力的情況。五、牽引運動是用被動或主動的方法對局部進行強力的牽拉。被動牽引時牽引力由物理治療師或機械設(shè)備提供，主動牽引時，牽引力由拮抗肌群的收縮來提供。此法的目的在于使因軟組織彈性喪失而引起的活動范圍受限得到恢復；或通過牽拉減輕某些局部的壓迫。上述各法的具體臨床應用將在以后詳述。第四節(jié)運動療法處方康復治療處方是康復醫(yī)師向康復治療人員下達詳細治療指令的醫(yī)療文件。擬定完善、詳盡、明確的治療處方對于有效地利用各種治療是十分重要的。在處方中醫(yī)師向治療師明確地指出治療的目的和具體方法，使治療師目標明確、方法清楚，使醫(yī)師和治療師目標和手段一致，而不致于互相誤解。另一方面，一張?zhí)幏讲豢赡馨逊椒▽懙檬旨氈?，因此即使醫(yī)師寫出的“具體方法”，也是相當原則的，治療師在明確目標和手段的情況下，可以充分發(fā)揮自己的聰明才智，與醫(yī)師和患者充分合作，運用好治療方法，使之收到應有的效果。治療處方還為治療和管理提供了永久的記錄，在以后的治療中可作為參考，在醫(yī)療法律糾紛中、在保險賠償事務中都是極有價值的材料。在傳統(tǒng)運動療法中，尤其是在增強心肺功能的訓練中，常需科學地確定訓練條件，因此常需以處方的形式向治療和訓練人員下達訓練的指令。因此，在康復醫(yī)學中，根據(jù)對患者的醫(yī)學檢查資料和運動試驗的結(jié)果，再依據(jù)患者功能恢復的需要，以書面形式規(guī)定其運動強度、每次運動的持續(xù)時間（包括熱身期、訓練期、冷卻期各部分所占的時間）、運動的頻度、運動的類型的資料，稱為運動處方。在康復醫(yī)學中的運動療法處方，屬治療性或功能恢復性處方，與競技和預防保健性的關(guān)系較少。二、運動處方的要素（一）運動強度（intensity，I）；（二）運動的持續(xù)時間（duration，D）；（三）運動的頻率（frequency，F(xiàn)）；（四）運動的類型（type，T）第二章第三節(jié)關(guān)節(jié)一、基本結(jié)構(gòu)滑液關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)可分主要結(jié)構(gòu)與輔助結(jié)構(gòu)：（一）主要結(jié)構(gòu)即構(gòu)成關(guān)節(jié)的基本要素有：l.關(guān)節(jié)面有關(guān)節(jié)軟骨覆蓋。2.關(guān)節(jié)囊為封閉關(guān)節(jié)四周的結(jié)締組織囊，外層為堅固的纖維層，內(nèi)層為滑膜層，能分泌滑液供關(guān)節(jié)潤滑及關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)。3.關(guān)節(jié)腔為關(guān)節(jié)囊內(nèi)相鄰關(guān)節(jié)面之間的潛在空隙，其間充滿滑液。（二）輔助結(jié)構(gòu)為保證關(guān)節(jié)基本功能即穩(wěn)定性和靈活性的結(jié)構(gòu)，包括：l.關(guān)節(jié)韌帶分關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外兩類，關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)部，如膝關(guān)節(jié)的十字韌帶、髖關(guān)節(jié)的圓韌帶等；關(guān)節(jié)外韌帶則在關(guān)節(jié)囊外，為關(guān)節(jié)囊的特殊增厚部分，如各關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶。關(guān)節(jié)韌帶對維持關(guān)節(jié)的牢固及穩(wěn)定，防止關(guān)節(jié)異常活動起著重要的作用。2.關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨由纖維軟骨構(gòu)成，作用為改善關(guān)節(jié)面之間的適應性，擴大關(guān)節(jié)活動度和吸收部分振動和沖撞，例如膝半月板、腕三角軟骨。3.關(guān)節(jié)盂唇為環(huán)形纖維軟骨，可加大關(guān)節(jié)面，加深關(guān)節(jié)窩，使關(guān)節(jié)更為穩(wěn)固。，見于肩及髖關(guān)節(jié)。4.滑膜皺襞填充于關(guān)節(jié)空隙處，使關(guān)節(jié)面互相適應，并可吸收部分振動和撞擊力，例如膝關(guān)節(jié)的翼狀皺襞。5.滑液囊形成于滑動的肌健與骨關(guān)節(jié)之間或骨在皮下滑動處，可與或不與關(guān)節(jié)囊相通，其作用在減少肌腱或肌肉與骨面間的摩擦。二、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與靈活性關(guān)節(jié)的功能取決于其穩(wěn)定性與靈活性，這兩特性是對立統(tǒng)一的。穩(wěn)定性大的關(guān)節(jié)靈活性較差，反之亦然。一般上肢關(guān)節(jié)傾向于較大的靈活性，而下肢關(guān)節(jié)則傾向于較大的穩(wěn)定性。影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與靈活性的因素有：（一）構(gòu)成關(guān)節(jié)的兩個關(guān)節(jié)面相吻合的度數(shù)即互相吻合的關(guān)節(jié)面的弧度大小。吻合度越大的關(guān)節(jié)，越穩(wěn)定，靈活性越差；反之，若兩關(guān)節(jié)面的吻合度越小，則關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性越差，而靈活性越高。如髖關(guān)節(jié)兩關(guān)節(jié)面吻合弧度約為180°，肩肱關(guān)節(jié)約為75°，故髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性高，靈活性??；而肩肱關(guān)節(jié)則靈活性大，穩(wěn)定性較小。（二）關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)屈戊關(guān)節(jié)的滑車結(jié)構(gòu)可防止側(cè)向移位。骨關(guān)節(jié)端具有內(nèi)及外髁，擴大了關(guān)節(jié)在冠狀軸上的寬度，使關(guān)節(jié)有較好的側(cè)向穩(wěn)定性。髖臼與股骨頭密切吻合，在使關(guān)節(jié)面分離的應力下關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成負壓，使關(guān)節(jié)面互相吸著，不易脫出。（三）關(guān)節(jié)囊的厚薄與松緊度關(guān)節(jié)囊越厚、越緊張，則關(guān)節(jié)越穩(wěn)定；而關(guān)節(jié)囊薄且松弛的關(guān)節(jié)較靈活。（四）關(guān)節(jié)韌帶的多少與強弱各韌帶在特定姿位時緊張，以限制關(guān)節(jié)的異?；蜻^度運動。韌帶纖維攣縮損害關(guān)節(jié)的靈活性，韌帶松弛則損害關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。（五）關(guān)節(jié)周圍肌肉是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，特別是動態(tài)穩(wěn)定的重要因素。肌肉的強弱和伸展性，影響著關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性，肌肉萎縮使關(guān)節(jié)失穩(wěn)，關(guān)節(jié)內(nèi)應力分布有異常集中，易引起關(guān)節(jié)軟骨退行性改變。四、關(guān)節(jié)的分類及其運動人體所有關(guān)節(jié)的運動可分析為環(huán)繞3個互相垂直的軸心，沿著3個互相垂直的平面運動。即環(huán)繞額狀軸在矢狀面上運動、環(huán)繞矢狀軸在額狀面上運動和環(huán)繞垂直軸在水平面上運動（圖2-6）。圖2-6人體運動的軸和面a.額狀軸與矢狀面b.矢狀軸與額狀面c.垂直軸與水平面一個物體在空間里運動，描述物體運動狀態(tài)的獨立變量的個數(shù)，叫做這個物體的運動自由度。若一個關(guān)節(jié)可沿一個軸在一個平面上運動，則我們說這個關(guān)節(jié)具有一個運動自由度。人體各關(guān)節(jié)按關(guān)節(jié)面形狀及韌帶肌肉結(jié)構(gòu)所決定的活動功能，分為以下類型（圖2-7）。（一）單軸關(guān)節(jié)只能繞一個軸在一個平面上運動，包括：l.滑車關(guān)節(jié)例如指間關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，只能沿額狀軸在矢狀面上作屈伸運動。2.圓柱（車軸）關(guān)節(jié)例如尺橈關(guān)節(jié)，只能繞垂直軸在水平面上作旋轉(zhuǎn)運動。（二）雙軸關(guān)節(jié)圖2-7各類型關(guān)節(jié)示意圖可繞兩個軸在兩個平面上運動，包括：l.橢圓關(guān)節(jié)例如腕關(guān)節(jié)可繞矢狀軸在額狀面上作屈伸運動，又可繞額狀軸在矢狀面上作橈屈、尺屈運動。2－5掌指關(guān)節(jié)可作屈伸及內(nèi)收外展運動。2.鞍狀關(guān)節(jié)例如拇指腕掌關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面如兩鞍交扣，可作屈伸及內(nèi)收外展運動。（三）三軸關(guān)節(jié)可繞3個軸在3個平面上運動，包括：1.球窩關(guān)節(jié)例如盂肱關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)，可作屈伸、內(nèi)收外展及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運動。2.平面關(guān)節(jié)例如肩鎖關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)面曲度很小，可視作很大的球窩關(guān)節(jié)的一小部分，兩關(guān)節(jié)面大小接近，關(guān)節(jié)囊及韌帶常較堅厚緊張，可有多方向活動及錯動，但活動度小。（四）有關(guān)于關(guān)節(jié)運動的常用術(shù)語1.屈伸使關(guān)節(jié)兩端肢體趨向于成一直線的運動為伸，超過直線的部分稱過伸，使兩端肢體間夾角減小的運動為屈。在肩、髖及軀干則向前方運動為屈、向后方運動為伸。在腕、踝等可向兩側(cè)屈曲的關(guān)節(jié)則向掌側(cè)或跖側(cè)運動為屈，向背側(cè)運動為背屈（或背伸）。2.內(nèi)收、外展離開身體正中線（肩、髖）或肢體正中線（指、趾）的運動為外展，向反方向為內(nèi)收。3.旋轉(zhuǎn)肢體前緣向內(nèi)轉(zhuǎn)動為旋內(nèi)或旋前，向外轉(zhuǎn)動為旋外或旋后。4.環(huán)轉(zhuǎn)肢體由前屈位經(jīng)外展位、后伸位，回至前屈位或經(jīng)相反方向的連續(xù)運動稱環(huán)轉(zhuǎn)，前者稱向后環(huán)轉(zhuǎn)，后者稱向前環(huán)轉(zhuǎn)。五、制動對關(guān)節(jié)的影響綜合制動對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)諸成分有明顯的作用，會對整個關(guān)節(jié)造成深刻的影響。這些影響是多方面的，可按關(guān)節(jié)活動度及牢固程度分析如下：（一）關(guān)節(jié)活動度制動通過多條途徑損害關(guān)節(jié)的活動度，其過程可以歸納為：關(guān)節(jié)囊、韌帶縮短關(guān)節(jié)周圍肌肉肌腱縮短關(guān)節(jié)軟骨交替受壓、減壓停止制動滑液分泌、流轉(zhuǎn)障礙ROM障礙滑液囊干涸、粘連、消失血管翳增生、關(guān)節(jié)軟骨侵蝕纖維化關(guān)節(jié)腔狹窄（二）關(guān)節(jié)牢固性制動后關(guān)節(jié)各結(jié)構(gòu)成分的變化必然導致關(guān)節(jié)牢固性的改變。使其在急性及慢性應力下易受損傷。制動使韌帶強度降低同時由于肌肉萎縮削弱，吸收及緩沖應力的能力減弱，使韌帶失去保護與支持，而易受拉傷及撕裂。特別是韌帶附著點的骨質(zhì)吸收，使骨、韌帶交界處抗張強度大幅度下降，在稍大應力下發(fā)生撕脫骨折也就不足為奇。制動后關(guān)節(jié)軟骨萎縮變薄，分散及緩沖應力的能力減弱，以及肌肉削弱損害關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，加以運動協(xié)調(diào)功能損害，使關(guān)節(jié)產(chǎn)生一些“不合槽”運動，致部分關(guān)節(jié)面應力異常集中，為軟骨磨損及關(guān)節(jié)退行性改變創(chuàng)造了條件。六、功能位與抗痙攣位（一）功能位這是指當肌肉、關(guān)節(jié)功能不能或尚未恢復時，必須使肢體處于發(fā)揮最佳功能活動的體位，這種體位稱為功能位。當骨折后，為減少發(fā)生骨折端的移位，宜多置于功能位，此時肢體實際上是處于肌力平衡位。通常功能位上肢為屈曲位，下肢多為伸展位。上肢屈曲位的各關(guān)節(jié)具體位置是肩關(guān)節(jié)屈曲45°，外展60°（無內(nèi)、外旋），肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中間位（無旋前或旋后），腕關(guān)節(jié)背伸30-45°并稍內(nèi)收（即稍尺側(cè)屈），各掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)稍屈曲，由示指至小指屈曲度有規(guī)律地遞增，拇指在對掌的中間位（即在掌平面前方、其掌指關(guān)節(jié)半屈曲，指間關(guān)節(jié)輕微屈曲）。下肢髖中立位，無內(nèi)、外旋，膝稍屈曲20°-30°，踝處于中立位。以上的體位有利于上、下肢日常生活活動的恢復，包括梳洗、進食、下地行走等，即使發(fā)生攣縮或僵直，只要作出最小的努力即可恢復最基本的功能。然而在不同具體情況下也可采取靈活的體位，但上述的功能位仍應為每一位康復工作者所熟知。（二）抗痙攣位指在肢體對抗痙攣的體位，用于中樞神經(jīng)損害的患者，體位與痙攣模式有關(guān)，原則上使肢體向痙攣的相反方向牽張，從而盡量牽張痙攣肌。第四節(jié)肌肉五、肌肉的收縮形式（一）等張收縮是肌力大于阻力時產(chǎn)生的加速度運動和小于阻力時產(chǎn)生的減速度運動。運動時肌張力大致恒定，故稱等張收縮。因引起明顯的關(guān)節(jié)運動，故也稱動力收縮。1.向心收縮肌肉收縮時，當肌肉的止點和起點互相靠近時，稱向心收縮，如上樓梯時的股四頭肌收縮。2.離心收縮肌收縮時肌力低于阻力，使原先縮短的肌肉被動地延長，則稱離心收縮或延長收縮，如下樓梯時支撐側(cè)股四頭肌收縮?，F(xiàn)已知過多離心收縮易致使肌肉酸痛，如下蹲時的股四頭肌收縮。其訓練作用則意見不一。（二）等長收縮在肌肉收縮的張力與阻力相稱時，肌肉沒有明顯縮短或延長，故稱等長收縮。同時不產(chǎn)生明顯的關(guān)節(jié)運動故又稱靜力收縮，如維持半蹲姿勢時的股四頭肌收縮。在對抗可移動阻力時，等長收縮中的肌張力取決于阻力大??；在對抗固定阻力時，肌肉內(nèi)張力大小取決于主觀用力程度。在日常生活中，兩種收縮形式常結(jié)合運用，且均可用于肌力訓練。（三）等速收縮這是一種不能自然形成的收縮，需由儀器從外界向肢體提供一種可隨收縮過程而變化的阻力，使收縮引起的角速度保持一個恒定的數(shù)值才能產(chǎn)生，專供等速訓練的儀器——Cybex儀等就有這樣的作用。1.等速收縮的優(yōu)點：①運動時在關(guān)節(jié)活動范圍的每一點上都遇到“最大”的阻力（阻力最大但不妨礙繼續(xù)運動），鍛煉效果因而最佳。②不僅可刺激Daffi纖維，而且還可刺激Ⅱ型快收縮肌纖維，因而可以全面地鍛煉肌肉。③定量準確，從力矩和角度曲線上可以測出多項指標，重復性好。2.等速運動的缺點：①儀器復雜昂貴。②費用高。③費時間。六、影響肌力的因素（一）肌肉的生理橫斷面肌肉的生理橫斷面指肌纖維內(nèi)收縮物質(zhì)的橫斷面或指肌肉內(nèi)各纖維束的橫截面之和。肌肉的生理橫斷面越大，則肌肉收縮的力量也越大。（二）肌肉的初長度即收縮前的長度，因肌肉是彈性物質(zhì)，故在生理限度內(nèi)肌肉在收縮前被牽拉至適宜的長度，則收縮時肌力較大，當肌肉被牽拉至靜息長度的1.2倍時，肌力最大。（三）肌肉的募集同時投入收縮的運動單位數(shù)量越大，肌力也越大，稱為肌肉的募集（recruit）。肌肉募集受中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的影響，當運動神經(jīng)發(fā)出的沖動強度大時，動員的運動單位就多，當運動神經(jīng)沖動的頻率高時，激活的運動單位也多。（四）肌纖維走向與肌腱長軸的關(guān)系一般肌纖維走向與肌腱長軸相一致，但也有不一致的。如在一些較大的肌肉中，部分肌纖維與肌腱形成一定的角度而呈羽狀連接。這種羽狀連接的肌纖維越多，成角也較大，肌肉較粗，能產(chǎn)生較多的力，如腓腸肌或其它快肌，具有較強的收縮力。而比目魚肌等慢肌，肌纖維與肌腱的連接很少成角，故具有較高的持續(xù)等長收縮能力。（五）杠桿效率肌肉收縮產(chǎn)生的實際力矩輸出，受運動節(jié)段杠桿效率的影響。有人報道髕骨切除術(shù)后股四頭肌力臂縮短，使伸膝力矩減少30%。第五節(jié)纖維組織三、制動和運動對韌帶的影響制動對韌帶和關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍纖維組織產(chǎn)生深刻影響，韌帶的具體變化可有表面失澤，木質(zhì)感。其形態(tài)學與力學改變可分強度及長度兩方面來分析：（一）韌帶強度變化不少實驗證明關(guān)節(jié)固定數(shù)周后，韌帶的強度及剛度減弱。NoyS等發(fā)現(xiàn)猴下肢固定8周后，股骨-前叉韌帶-脛骨復合標本強度下降39％?；謴洼^慢，停止制動后20周仍降低21％。Laros等發(fā)現(xiàn)犬膝內(nèi)側(cè)副韌帶承重強度約為體重的3.3倍，籠養(yǎng)9周后強度下降15％，石膏固定9周后下降39％，停止實驗后12周，韌帶附著點的骨吸收開始恢復，24周完成再礦化，但韌帶強度在30周時尚未完全恢復。，完全恢復的期限尚不明確。吳毅等用兔膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶做實驗，關(guān)節(jié)固定9周后，韌帶橫斷面積及膠原纖維束直徑分別縮小5%~8％，關(guān)節(jié)固定前后相比有顯著意義。脛骨韌帶附著點骨膜下破骨細胞增多，出現(xiàn)骨吸收，韌帶抗張強度下降42％。,停止制動自行活動14周，或加作連續(xù)被動運動9周，以上變化未全恢復，但與對照組已無明顯差別，提示連續(xù)被動運動有促進韌帶恢復的作用。徐明等的人體觀察見力量性運動后24小時尿羥脯氨酸排泄量增加，說明運動使膠原蛋白代謝增加。已知肌腱、韌帶和骨組織一樣，都經(jīng)常根據(jù)承擔的應力負荷進行組織改建，經(jīng)系統(tǒng)訓練也可增生肥大,其具體變化不如肌肉明顯，在鏡下可見纖維增粗。肌腱和韌帶在運動訓練后強度增加，但其變化較慢（二）韌帶長度變化制動后韌帶等纖維組織基質(zhì)中水及粘多糖含量減少，使組織的黏彈性減弱，并降低了纖維之間的潤滑作用。同時纖維與纖維之間的距離因之縮小，互相接觸的機會增多，接觸時間延長，便利化學橫鍵的形成，易造成纖維之間的粘連。橫鍵的增多和增密妨礙了纖維之間的滑動及纖維組織的變形，使制動時處于松弛位的韌帶逐漸固定于縮短位，關(guān)節(jié)攣縮因此發(fā)生（圖2-18）。制動下特別在存在組織炎癥腫脹時，常有新生細纖維形成，其數(shù)量可能不多，但影響很大，可任意與原有纖維多處粘連，限制其相對滑動，從而加速及加重關(guān)節(jié)的攣縮。應注意，關(guān)節(jié)雖未作嚴格制動，但長期只在受限的運動幅度內(nèi)運動，同樣可發(fā)生上述變化。圖2-18纖維組織攣縮示意圖左：正常纖維組織，有較好伸展性右：纖維間粘連，伸展性受限四、韌帶的愈合韌帶損傷后約7天內(nèi)的反應以出血、炎癥為主，繼之出現(xiàn)結(jié)締組織增殖。傷后2-3周時達高峰。以后有一個較長的纖維組織成熟期或重塑形期（remodelingphase）。各時期的長短受一系列因素的影響，如年齡、營養(yǎng)、內(nèi)分泌及局部組織類型、血供、感染、機械應力、溫度等，這些影響很多方面有待進一步研究闡明。據(jù)Mson及Alien的研究，肌腱及韌帶愈合過程中機械強度的恢復進程有一個強度下降的“滯后期”，相當于炎癥期以后隨著纖維組織的增殖，強度迅速上升，約3周后纖維組織進人成熟期，韌帶強度緩慢地繼續(xù)上升，其原因可能是膠原的再排列及成熟，膠原橫鍵形成及其它基質(zhì)的作用。此過程很長，在人類可能長達40-50周，有人認為也可能始終達不到原來水平。在肌腱和韌帶愈合的早期包括滯后期與增殖期，局部制動是必要的，可以避免愈合部被重新分離或在過分松弛狀態(tài)下愈合。但在成熟期適當?shù)膽捎绊懹辖M織的重塑形，使纖維排列更加整齊，并可通過血管、代謝等因素改變纖維產(chǎn)生及重塑形的環(huán)境，使強度恢復加快。Tipton觀察動物被切斷并修復后的韌帶，見持續(xù)制動者強度最低，籠養(yǎng)的動物次之，作積極運動訓練的最強。雖然遠期作用不明，但認為運動至少可以加速近期恢復過程，而持續(xù)制動使原有的韌帶軟化，愈合組織內(nèi)纖維排列紊亂，并增加纖維間互相黏著，導致攣縮及黏連，最終損害關(guān)節(jié)活動功能。第六節(jié)持續(xù)制動對全身的影響諺語說“生命在于運動”。肌肉運動是保持全身及各系統(tǒng)器官正常生理活動功能的不可缺少的刺激劑。正常人體在日常生活及職業(yè)活動中或多或少保持著一定的運動，運動不足的影響不易顯現(xiàn)，但是持續(xù)制動及長期臥床導致肌肉活動的嚴重喪失，必然引起不良的生理效應，對患者健康造成額外的損害，并可損害免疫及愈合機制，影響疾病進程，甚至產(chǎn)生各種并發(fā)癥?？祻歪t(yī)療的重要任務之一就是補充必要的運動刺激，對抗運動不足的影響，從而保持健康水平，并促進疾病痊愈或創(chuàng)傷愈合，防止合并癥。本節(jié)列舉臥床對其他系統(tǒng)器官的一些不良影響，以引起注意。一、心血管系統(tǒng)持續(xù)臥床可使靜息心率增高，每博輸出量減少，定量負荷運動試驗時心率反應增加，提示心功能貯備下降。持續(xù)臥床時循環(huán)血量減少。有報道臥床4天血漿容積減少12%，也有報道臥床7-10天后循環(huán)血量減少700-800ml。血漿容積減少伴血濃度增高，增加了血栓形成及栓塞的危險，加之靜脈血流淤滯，下肢深靜脈血栓形成的機會明顯增加。二、呼吸系統(tǒng)持續(xù)臥床使呼吸變淺，頻率增加，潮氣量降低，肺活量及最大通氣量減少，橫膈上升，活動度減小，呼吸分泌物不易排出，易并發(fā)墜積性肺炎。對年老或因嚴重創(chuàng)傷而衰弱者威脅更大。Gerhart等于1984年報道一組12例74歲以上老人因下肢骨折臥床牽引10天以上者有6例因心肺合并癥而死亡。三、骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)持續(xù)臥床導致全身骨骼缺少正常負重時的應力，隨著臥床時間的增長，產(chǎn)生嚴重的骨質(zhì)疏松。持續(xù)臥床時，肌肉的收縮量大大減少，引起肌肉萎縮，肌肉力量和耐力大大下降。四、消化系統(tǒng)持續(xù)臥床后胃腸道張力及蠕動減弱，腸黏膜及腺體萎縮，消化吸收不良導致食欲減退及營養(yǎng)不良。五、泌尿系統(tǒng)臥床體位不利于膀胱及腎盂排空。進水不足使尿量及排尿次數(shù)減少，尿液在膀胱內(nèi)停留時間延長，都易于尿路感染的發(fā)生。全身骨質(zhì)疏松引起尿鈣濃度增加，尿路結(jié)石的發(fā)病率也隨之增加。結(jié)石損傷膀胱黏膜有利于細菌感染，感染改變尿PH值又易于結(jié)石的形成。六、代謝持續(xù)臥床時出現(xiàn)負氮平衡。臥床5-6天氮流失增加，2周時達高峰。同時隨著骨脫鈣，尿鈣流失增加，出現(xiàn)負鈣平衡。七、精神心理改變持續(xù)臥床可出現(xiàn)幻覺和注意力及定向障礙，可有焦慮、抑郁、易受激惹，對疼痛耐受力下降、失眠等反應。對于以上臥床引起的不良影響，其對策自然是盡可能早期起床活動，臥床時則應認真進行適當?shù)拇采媳＝∵\動，對年老或身體衰弱者更為重要。第三章關(guān)節(jié)活動度訓練第二節(jié)損傷后影響活動度的因素損傷后，由于疼痛或為了防止進一步的損傷而常常限制局部的活動，然而影響以后活動功能的因素多半與過久和不適當?shù)闹苿佑嘘P(guān)?，F(xiàn)將一些因素分析如下。一、促使致密結(jié)締組織迅速形成的因素（一）制動結(jié)締組織纖維由網(wǎng)硬蛋白（reticulum）和膠原組成。制動將使膠原纖維和網(wǎng)硬蛋白沉積，形成致密的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，取代了疏松的網(wǎng)狀組織。觀察證明：受傷關(guān)節(jié)固定兩星期就會導致結(jié)締組織纖維融合，致使關(guān)節(jié)運動功能受限；肩關(guān)節(jié)損傷后，如不固定，18天內(nèi)就能恢復；如固定1星期，則需52天才能恢復；如固定2星期，需121天才能恢復；如固定3星期，則需300天才能恢復。因此應在不使損傷加重和不引起不能耐受的疼痛的條件下，盡早進行活動訓練。（二）創(chuàng)傷創(chuàng)傷往往傷及毛細血管，蛋白質(zhì)即通過損傷的管壁流入組織間隙，纖維蛋白原在組織間隙中沉積，形成膠原纖維基質(zhì)，易于形成纖維化。（三）水腫水腫這種代謝障礙使組織液中蛋白質(zhì)增加，加重了纖維化的傾向。（四）局部循環(huán)障礙常加速纖維化的過程。二、粘連損傷后第二天，在電鏡下就可發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)膠原纖維；l-2天后用光學顯微鏡就可看到分子粘連的形成；4-5天內(nèi)縫合的肌腱與周圍結(jié)構(gòu)之間開始形成膠原粘連物；5天內(nèi)就可觀察到骨折處出現(xiàn)膠原纖維。因此，亦應在不加重損傷和不引起不能耐受的疼痛的條件下盡早作輕柔的被動或主動活動，以維持組織間的活動靈活性，防止粘連的發(fā)生，縮短功能恢復的時間。三、組織修復過程中纖維蛋白和無定形基質(zhì)的影響纖維蛋白在修復過程中是一種極其重要的臨時性結(jié)締組織成分，如長期不活動將引起迅速的纖維化；無定形基質(zhì)沒有結(jié)構(gòu)，但對有結(jié)構(gòu)成分的結(jié)合有重要作用。持續(xù)的牽拉可使基質(zhì)引起的纖維間的附著分開，長期不動則促進其附著和固定。，因此損傷后，亦應在允許的條件下盡早活動。第三節(jié)被動運動患者由于運動功能障礙，長時間的肢體缺少活動，導致關(guān)節(jié)活動范圍受限，為了預防關(guān)節(jié)攣縮和早期使患者體會正常的運動感覺，促使其運動功能改善，在早期進行被動的關(guān)節(jié)活動度維持訓練是非常必要的。對于因傷病而暫時不能活動的關(guān)節(jié)，在訓練中應遵循以下原則：一、在不引起病情加劇和不引起不能耐受的疼痛的情況下進行；二、早期開始，一般可在發(fā)病后的2-3天內(nèi)進行；三、速度要緩慢，動作要輕柔，有節(jié)奏，一般一個動作需要3-5秒；四、各關(guān)節(jié)的諸運動方向均要進行訓練，每方向運動各3-5次為宜；五、每個不能動的關(guān)節(jié)每天應進行兩次被動活動；六、在無痛狀態(tài)下完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動，特殊情況除外，如偏癱以及四肢癱肩關(guān)節(jié)遲緩階段完成關(guān)節(jié)活動度的50%即可；七、病情緩解后由被動運動改為主動輔助訓練，再改為主動訓練；八、對伴有疼痛的關(guān)節(jié)，訓練前可進行熱敷等物理因子治療；九、對于與肌痙攣有關(guān)的關(guān)節(jié)活動范圍受限患者，應先控制其過高的肌痙攣。第五章牽伸技術(shù)第一節(jié)牽伸技術(shù)的相關(guān)基礎(chǔ)一、牽伸技術(shù)相關(guān)的專業(yè)名詞的定義（三）攣縮攣縮是指跨過關(guān)節(jié)周圍的軟組織發(fā)生適應性縮短而造成關(guān)節(jié)活動度受限。攣縮由所涉及到的軟組織結(jié)構(gòu)類型來進行分類。1.可逆性肌肉緊繃肌肉-肌腱單元有些輕微的,暫時的縮短現(xiàn)象。正常人如果沒有規(guī)律地做一些柔韌度運動，就容易出現(xiàn)輕微的肌肉緊繃，特別是跨雙關(guān)節(jié)的肌肉，如腓腸肌。如肌肉是緊繃的，應該是可以完全伸展開的。2.粘連沒有特定組織病變存在，如果缺少運動也會使膠原纖維間的橫向連結(jié)增加而產(chǎn)生粘連。如果組織受傷，在新生毛細血管長入受損傷部位的同時，膠原組織開始形成，加入受損組織內(nèi)形成“橋梁”，但其分布是雜亂無章的，易與正常組織周圍發(fā)生粘連，使軟組織的延伸性受到破壞。如給予及時的牽伸使雜亂的膠原組織。3.不可逆性攣縮正常軟組織或結(jié)締組織如果由于某些病理原因而被大量的非伸展性組織如骨、纖維組織所代替，使軟組織永遠失去伸展性，稱為不可逆性攣縮。通常不能通過保守治療來緩解，而需要手術(shù)松解。4.假性肌靜力性收縮中樞神經(jīng)損傷引起的肌張力增高可使肌肉處于一種不正常的持續(xù)收縮狀態(tài)而引起關(guān)節(jié)活動受限，稱為假性靜力性肌攣縮。二、損傷愈合過程及牽伸時機如軟組織損傷，無論是機械性損傷還是化學性刺激，其愈合的過程都很相似，一般分為三個階段：炎癥期，增生期和重塑期。（一）炎癥期臨床上表現(xiàn)為炎癥的四個典型癥狀，即紅、腫、熱、痛，結(jié)果使損傷局部的功能受損。輕微損傷一般3天就結(jié)束了，但較重的損傷，其炎癥反應將持續(xù)4-6天。在此期間，損傷組織的強度由凝固的血液、組織液決定，因而力量很弱。此時牽伸技術(shù)是禁忌的。因為無論應用何種牽伸技術(shù)都容易破壞愈合過程并延長炎癥反應。（二）修復和愈合當炎癥減少了（約第2～4天），血塊開始消散，受傷處開始修復。通常持續(xù)到受傷后第14～21天。在此期間的特征是膠原的合成與沉積。受損傷的毛細血管供應區(qū)內(nèi)的細胞將死亡，并被吞噬細胞有效清除。在新生毛細血管長入受損傷部位的同時，膠原形成及肉芽組織形成增加。纖維母細胞在受傷后第4天數(shù)量很多，一直持續(xù)在第21天。纖維母細胞生成新的膠原，此未成熟的膠原取代了原先形成血塊的滲出物。由于血供的差異，肌肉及皮膚愈合時間約5-8天，肌腱及韌帶則需要3-5個星期。為了改善膠原纖維的排列，應該運用輕柔的牽伸令其沿應力方向生長及排列，并可以減少與周圍組織的粘連。但由于此期膠原纖維尚未成熟，組織非常脆弱，壓力過大容易受傷，故牽伸宜輕柔。（三）成熟與重塑期傷后第21天開始，此期間膠原產(chǎn)生的數(shù)量等于破壞的數(shù)量。盡管膠原的總量不變，如果不進行運動，不繼續(xù)進行牽伸訓練，膠原纖維將開始收縮，相互重疊并和周圍組織粘連在一起，導致攣縮。通過牽伸訓練，可有效使膠原纖維重新排列，并防止其粘連到周圍組織而形成受限的疤痕?？赡苄枰?-10周。當約第14周時，膠原構(gòu)造改變且變厚，疤痕有力而不易被重塑時，牽伸對此較久的疤痕效果不佳，此時就可能需要進行手術(shù)松解。三、軟組織損傷分級肌肉、韌帶損傷盡管病理變化相同，但其損傷程度則有很大區(qū)別，為了區(qū)分損傷的嚴重性，制動時間，確定各種治療方法，指導牽伸訓練量，需要進行分級具體如下（一）韌帶損傷韌帶損傷可分三級。1級：僅傷及少量組織，損傷部位輕度腫脹，有觸痛，活動基本正常。2級：傷及較多韌帶組織，局部疼痛較劇烈，受限較明顯。3級：韌帶完全斷烈，疼痛劇烈，不能活動。由于劇烈運動或暴力所至跟腱斷裂，可謂3級損傷的典型例子，損傷后疼痛或腫脹相當嚴重，受損部位不能跖屈，不能站立支撐體重，這種損傷常需要外科手術(shù)修復破裂韌帶，隨后再進行集中的物理治療，一般需組織愈合后（3周以后）才考慮漸進性牽伸。（二）肌肉拉傷肌肉拉傷可分為4個水平。1級（輕度）：拉傷僅僅撕扯到少量肌纖維，結(jié)果表現(xiàn)為局部青腫。損傷部位有僵硬感，但幾天后很快恢復正常。2級（中度）：拉傷較為嚴重。，許多肌纖維受到損害，損傷波及范圍較大，但肌膜（筋膜）仍然完整，因此出血控制在肌肉內(nèi)形成所謂的“肌內(nèi)血腫”。損傷部位還是感到緊張，但此時青腫范圍可有局部隆起。腘繩肌拉傷就是1級或2級肌肉拉傷的例子。3級（嚴重）：拉傷影響到肌肉的更多部位，可能還傷及其它肌肉。肌筋膜部分撕裂，出血更為明顯，并擴散到更大區(qū)域。由于肌筋膜已被撕裂，流出的血液擴散到整個損傷區(qū)域使皮膚脫離。這里的一個典型病例就是“死亡腿”，即受損大腿的青腫一直擴散到膝及小腿。4級：是完全性斷裂，斷裂的肌肉末端收縮，在損傷的肌纖維可感覺到明確的間隙。某些病理損傷同時可聽到彈響，出血和腫脹相當嚴重，肌肉不能緊張，此類損傷需要住院治療。第六章肌力訓練第一節(jié)肌力訓練在康復醫(yī)學中的應用一、基本概念肌力是指肌肉收縮時所能產(chǎn)生的最大力量。肌力的大小取決以下幾種因素：肌肉的收縮速度及方式；關(guān)節(jié)角度的影響；年齡與性別；心理因素等。二、肌力下降的原因（一）年齡增加20歲之后隨年齡的增大肌力將逐漸下降，下肢較上肢下降更快。有關(guān)年齡增大導致肌力下降的現(xiàn)象已有許多報道，如股四頭肌肌力早期即有下降，這與身體的重量有關(guān)，如體重較重，則需經(jīng)常大力收