中醫(yī)科病例記錄規(guī)范

中醫(yī)科病例記錄規(guī)范第一章總則為規(guī)范中醫(yī)科病例記錄，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。病例記錄是醫(yī)療行為的重要組成部分，是醫(yī)務(wù)人員與患者溝通的重要媒介，亦是醫(yī)療質(zhì)量控制和法律責(zé)任追溯的重要依據(jù)。第二章適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有中醫(yī)科醫(yī)務(wù)人員，包括中醫(yī)醫(yī)生、護士及其他相關(guān)工作人員。所有涉及患者診療、護理過程中的病例記錄均應(yīng)遵循本制度。第三章記錄內(nèi)容病例記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、住址、就診日期及主訴等。2.既往病史及家族史：患者既往疾病、手術(shù)史、過敏史及家族遺傳病史等。3.體格檢查：詳細記錄患者的脈象、舌象及其他中醫(yī)特征。4.辯證施治：依據(jù)中醫(yī)理論，明確患者的病因、病機及證型。5.治療方案：包括中藥方劑、針灸、推拿等治療方法。6.隨訪記錄：患者治療后的反應(yīng)、療效評估及后續(xù)治療建議。7.醫(yī)師簽名及日期：所有記錄應(yīng)由負責(zé)醫(yī)師簽名并注明日期。第四章記錄規(guī)范病例記錄應(yīng)遵循以下規(guī)范：1.字跡清晰：病例記錄必須采用規(guī)范的書寫格式，確保字跡工整、清晰可讀。2.內(nèi)容真實：記錄內(nèi)容應(yīng)真實、準(zhǔn)確，嚴(yán)禁偽造或篡改。3.及時性：病例記錄應(yīng)在醫(yī)療行為結(jié)束后及時填寫，原則上不超過當(dāng)日。4.保密性：記錄應(yīng)遵循患者隱私保護原則，嚴(yán)禁泄露患者信息。第五章記錄流程1.患者就診后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者情況進行詳細詢問，記錄相關(guān)信息。2.在進行體格檢查及辯證施治時，應(yīng)根據(jù)中醫(yī)理論進行系統(tǒng)的記錄。3.根據(jù)患者的具體情況制定治療方案，并記錄相關(guān)信息。4.在患者隨訪過程中，定期對病例進行更新，保持信息的時效性。5.記錄完畢后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進行復(fù)核，確保無遺漏和錯誤。第六章監(jiān)督機制1.醫(yī)院設(shè)立病例記錄監(jiān)督小組，定期對病例記錄進行抽查和評估。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受定期培訓(xùn)，提升病例記錄的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。3.對于不符合記錄規(guī)范的病例，醫(yī)院將進行整改，并對相關(guān)責(zé)任人員進行相應(yīng)的處理。4.鼓勵患者對病例記錄進行反饋，醫(yī)院設(shè)立意見箱，及時收集和處理患者意見。第七章附則本制度由醫(yī)院中醫(yī)科管理部門負責(zé)解釋，自發(fā)布之日起實施。未來如需修訂，需經(jīng)過醫(yī)院相關(guān)部門審核后方可生效。通過以上規(guī)范的