外科護(hù)理（第3版）課件 第十七章 腹外疝病人的護(hù)理

外科護(hù)理SurgicalNursing腹外疝病人的護(hù)理臍疝切口疝腹股溝斜疝疝任何臟器或組織離開(kāi)了原來(lái)的部位，通過(guò)人體正?；虿徽５谋∪觞c(diǎn)或缺損、孔隙進(jìn)入另一部位。疝是什么？腹內(nèi)疝腹部疝其他部位疝

腹股溝疝臍疝

切口疝股疝

腦疝

膈疝90%常發(fā)生疝的部位薄弱點(diǎn)腹內(nèi)壓慢性咳嗽便秘排尿困難妊娠舉重腹水?huà)雰禾淇薜雀构蓽瞎芄晒苣毉h(huán)手術(shù)切口腹白線營(yíng)養(yǎng)不良過(guò)于肥胖腹外疝的病因腹內(nèi)壓增高術(shù)前一般情況應(yīng)評(píng)估什么？術(shù)前護(hù)理時(shí)應(yīng)注意什么？動(dòng)動(dòng)腦筋疝的組成部分疝環(huán)疝囊疝內(nèi)容物疝外被蓋疝的組成部分是疝突向體表的門(mén)戶壁層腹膜經(jīng)疝門(mén)向外突出形成的囊袋

進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，最常見(jiàn)的是小腸，其次是大網(wǎng)膜疝囊以外的各層組織

疝的組成部分1、易復(fù)性疝：凡腹外疝在病人行走、站立、腹內(nèi)壓增高時(shí)突出，平臥、休息或用手向腹腔推送時(shí)疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的，稱易復(fù)性疝。2、難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物不能或不能完全回納入腹腔但并不引起嚴(yán)重癥狀者，稱難復(fù)性疝3、嵌頓性疝：疝環(huán)較小而腹內(nèi)壓驟增時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張疝囊頸進(jìn)入疝囊，隨后因疝囊頸的回縮將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，稱嵌頓性疝4、絞窄性疝：嵌頓若不能及時(shí)解除，腸管及其系膜受壓程度不斷加重可使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，既為絞窄性疝。疝的臨床分類滑動(dòng)性疝——屬于難復(fù)性疝。見(jiàn)于少數(shù)病程較長(zhǎng)的疝，因內(nèi)容物不斷進(jìn)入疝囊時(shí)產(chǎn)生的下墜力量將疝囊頸上方的腹膜逐漸推向疝囊；尤其是髂窩后腹膜與后腹壁結(jié)合得極為松弛，更易被推移，以致盲腸（包括闌尾）、乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分。

特殊類型的疝Richter——嵌頓疝的一種，嵌頓的疝內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝稱為Richter疝。也稱為腸管壁疝。Littre疝——嵌頓的內(nèi)容物為小腸憩室特殊類型的疝逆行性嵌頓疝：有時(shí)可有幾個(gè)腸袢嵌頓，狀如W形，其中間的腸袢雖不在疝囊內(nèi)，卻屬被嵌頓的腸管，這種情況稱為逆行性嵌頓疝。特殊類型的疝關(guān)于疝塊，應(yīng)如何評(píng)估？動(dòng)動(dòng)腦筋腹股溝疝

腹內(nèi)疝

斜疝90%

腹股溝疝疝腹外疝直疝5%

股疝3-5%

其它腹外疝—切口疝、臍疝、白線疝

其它疝——膈疝、腦疝腹股溝疝概述腹股溝區(qū)的應(yīng)用解剖腹股溝區(qū)的應(yīng)用解剖斜疝：疝囊經(jīng)過(guò)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，再穿過(guò)腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進(jìn)入陰囊，稱為腹股溝斜疝直疝：疝囊經(jīng)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊，為腹股溝直疝。斜疝與直疝男性多見(jiàn)，男女發(fā)病率之比約為15：1以嬰幼兒及老年人發(fā)病率最高右側(cè)多于左側(cè)腹股溝疝◆先天性解剖異?！艉筇煨愿贡诒∪趸蛉睋p

胚胎早期睪丸位于腹膜后L2-3旁睪丸下降鞘突下段成為睪丸固有鞘膜鞘突未閉即成疝發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液鞘膜積液易復(fù)性疝：除腹股溝區(qū)有腫塊和偶有脹痛外，并無(wú)其他癥狀。腫塊常在站立、行走、咳嗽或用力時(shí)出現(xiàn)，若平臥休息或用手將腫塊向腹腔推送，腫塊可向腹腔回納而消失。腫塊多呈帶蒂柄的梨形，可降至陰囊或大陰唇。檢查時(shí)，以手指通過(guò)陰囊皮膚伸入淺環(huán)，可感淺環(huán)擴(kuò)大、腹壁軟弱；此時(shí)囑病人咳嗽，指尖可有沖擊感。用手指緊壓腹股溝管深環(huán)，讓病人起立并咳嗽，疝塊并不出現(xiàn)；一旦移去手指，則可見(jiàn)疝塊由外上向下內(nèi)鼓出。腹股溝疝的臨床表現(xiàn)定義：是指腹內(nèi)臟器經(jīng)直疝三角突出而形成的疝。直疝三角：外側(cè)：腹壁下動(dòng)脈；內(nèi)側(cè)：腹直肌外緣；底邊：腹股溝韌帶。腹股溝直疝臨床表現(xiàn)：當(dāng)病人站立時(shí)，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)外上方出現(xiàn)一半球形腫塊；因疝囊頸寬大，平臥后腫塊多能自行回納腹腔而消失；故極少發(fā)生嵌頓。常見(jiàn)于老年體弱者。直疝的臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡

多見(jiàn)與兒童與青壯年多見(jiàn)于老年突出途徑

經(jīng)腹股溝管突出由直疝三角突出進(jìn)入陰囊

可進(jìn)入決不疝塊外形

橢圓形或梨形，有蒂半球形，基底較寬壓住內(nèi)環(huán)

疝塊不再突出仍可突出關(guān)系

精索在疝囊后方精索在疝囊前外方

疝囊頸在腹壁下A外側(cè)囊頸在腹壁下A內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)

較多極少斜疝與直疝的鑒別1、一歲以內(nèi)嬰幼兒可暫不手術(shù)，可采用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出。2、年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而不能手術(shù)者，白天可在回納疝塊后，將醫(yī)用疝帶的軟壓墊頂住疝環(huán)，防止疝塊突出。治療-保守治療使用繃帶或疝帶時(shí)注意事項(xiàng)有哪些？1、松緊要合適2、睡覺(jué)時(shí)一般不用3、避免長(zhǎng)時(shí)間哭鬧4、注意觀察（是否發(fā)生嵌頓和絞窄）動(dòng)動(dòng)腦筋

①疝囊高位結(jié)扎:嬰幼兒、兒童、絞窄性疝因腸壞死而局部感染者

②傳統(tǒng)疝修補(bǔ)的方法：

加強(qiáng)前壁—Ferguson

BassiniHalsted

加強(qiáng)后壁

McVayShouldice手術(shù)治療③無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：嵌頓性疝行急診手術(shù)以及兒童不提倡手術(shù)治療無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)將有距離的、來(lái)源不同的堅(jiān)韌組織進(jìn)行強(qiáng)行縫合，存在縫合張力大、組織愈合差，術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感、疼痛等缺點(diǎn)。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是利用人工合成網(wǎng)片材料，在無(wú)張力的情況下進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)，克服了傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)的諸多弊端，同時(shí)病人下床早、恢復(fù)快。兩種方法的比較術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)有哪些？1、消除腹內(nèi)壓增高2、休息3、使用疝帶4、注意觀察（是否發(fā)生嵌頓、絞窄）5、排尿6、備皮7、嵌頓和絞窄：禁食、胃腸減壓、糾正電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、抗感染、備血出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊突然增大、發(fā)硬且觸痛明顯、不能回納腹腔除上述體征外，病人表現(xiàn)為嚴(yán)重腹膜炎體征、生命體征不平穩(wěn)、腸梗阻癥狀動(dòng)動(dòng)腦筋術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)有哪些？1、體位：取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微曲，以松弛腹股溝切口的張力和減少腹腔內(nèi)壓力，利于切口愈合和減輕傷口疼痛。次日改為半臥位。2、飲食：3、活動(dòng)：一般于術(shù)后3-5天可考慮離床活動(dòng)。采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的病人一般術(shù)后次日即可下床活動(dòng)。年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人可適當(dāng)延遲下床活動(dòng)時(shí)間。4、防止腹內(nèi)壓增高：防止受涼咳嗽、保護(hù)傷口、保持大便通暢5、預(yù)防陰囊水腫：為避免陰囊積血、積液和促進(jìn)淋巴回流，術(shù)后可用丁字帶將陰囊托起，并密切觀察陰囊腫脹情況。6、預(yù)防切口感染：切口感染是疝復(fù)發(fā)的主要原因之一。絞窄性疝行腸切除術(shù)后，易發(fā)生切口感染，術(shù)后須應(yīng)用抗生素；保持敷料清潔、干燥，避免大小便污染；若發(fā)現(xiàn)敷料污染或脫落，應(yīng)及時(shí)更換。注意觀察體溫和脈搏的變化及切口有無(wú)紅腫疼痛，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。動(dòng)動(dòng)腦筋1、病人出院后逐漸增加活動(dòng)量，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)或提舉重物。2、注意避免腹內(nèi)壓升高的因素，如劇烈咳嗽、用力排便等。3、若疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早診治。健康教育股疝——經(jīng)股環(huán)、股管、卵圓窩突出股疝股疝解剖股疝最易嵌頓在腹外疝中，股疝嵌頓者最多，高達(dá)60%。一旦嵌頓，可迅速發(fā)展為絞窄性疝，應(yīng)特別注意。疝塊往往不大，常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處表現(xiàn)為一半球形的突起，平臥回納內(nèi)容物后，疝塊有時(shí)并不完全消失。由于疝囊頸狹小，咳嗽沖擊感不明顯。治療——最常用McVay股疝的臨床表現(xiàn)與治療最常發(fā)生切口疝的是經(jīng)腹直肌切口最主要的原因是切口感染50%切口疝縫合技術(shù)不良營(yíng)養(yǎng)不良傷口張力