兒科醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標

兒科醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標第一篇：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標禹州市婦幼保健院兒科醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標1.法定傳染病報告率100％2.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％3.完成政府指令性任務(wù)比例100％4.入出院診斷符合率≥95％5.急危重癥搶救成功率≥80％6、治愈好轉(zhuǎn)率≥90％7、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘8、兒科基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施設(shè)備合格率100%9、新生兒窒息復蘇技術(shù)培訓率100%10、兒科搶救藥品配備率≥98%11、兒科搶救藥品合格率100%12、急救物品完好率100％13、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100％14、住院期間純母乳喂養(yǎng)率≥95%15、院內(nèi)母乳代用品推銷為016、新生兒疾病篩查率≥75%以上17、新生兒死亡率<8‰18、新生兒破傷風率019、出生缺陷報告率≥95％20、院內(nèi)孕產(chǎn)婦預防艾滋病母嬰傳播知識知曉率≥75％21、綜合滿意度≥90%22、重危病人搶救成功率≥88%23、病歷合格率≥90％24、處方合格率≥95％25、平均住院日≤15天26、病床使用率70-80%27、病床周轉(zhuǎn)率≥30％28、醫(yī)院感染率≤10%29、醫(yī)院感染漏報率≤20%30、危重患者護理合格率≥90%31、臨床醫(yī)護人員“三基”考核合格率≥80%32、住院病歷5日回收率100%禹州市婦幼保健院產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標1、病歷甲級率≥90%2、三日確診率≥95%3、門診診斷與出院診斷符合率≥90%4、入院診斷與出院診斷符合率≥90%5、治愈好轉(zhuǎn)率≥90%6、急救物品完好率≥100%7、危重病人搶救成功率≥80%8、病房搶救成功率≥84%9、常規(guī)器械消毒合格率100%10、院內(nèi)感染率≤10%11、儀器、設(shè)備完好率≥100%12、病床使用率≥65%13、服務(wù)質(zhì)量投訴率為014、手術(shù)前后診斷符合率≥95%15、無菌手術(shù)甲級切口愈合率≥97%16、無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.2%18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%19、麻醉死亡率≤0.2%20、醫(yī)務(wù)人員母乳喂養(yǎng)技巧合格率達100%21、按需哺乳率達100%22、除醫(yī)學指征外院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率達100%23、非醫(yī)學需要剖宮產(chǎn)率≤8%24、24小時母嬰同室率＞95%25、無違反《國際母乳代乳品銷售守則》現(xiàn)象26、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)宣教覆蓋率達100%禹州市婦幼保健院產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理指標一、將有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕產(chǎn)婦：1、通過多種形式向孕產(chǎn)婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識和技能；2、100%的孕產(chǎn)婦接受過母乳喂養(yǎng)的宣教。二、幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)：1、90%以上的新生兒在生后1小時內(nèi)進行母嬰皮膚接觸并進行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時間應(yīng)不少于30分鐘；2、促進自然分娩，近3年非醫(yī)學需要剖宮產(chǎn)率逐年降低。三、指導產(chǎn)婦如何哺乳，以及保持良好的泌乳：1、產(chǎn)科、兒科/新生兒科的全體醫(yī)護人員具備指導哺乳的能力；2、80%以上產(chǎn)婦掌握正確的哺乳和泌乳方法。四、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食品和飲料，除非有醫(yī)學指征：1、除有醫(yī)學指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養(yǎng)。五、實行24小時母嬰同室：1、除有醫(yī)學指征母嬰分離外，產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)24小時在一起，每天分離的時間不超過1小時。六、鼓勵按需哺乳：1、新生兒喂奶間隔時間和持續(xù)時間沒有限制，每天有效吸吮次數(shù)應(yīng)不少于8次（包括夜間哺乳）。七、不要給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物：1、在母嬰同室內(nèi)，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。八、促進母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，將出院的產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給這些組織，并提供后續(xù)服務(wù)：1、幫助社區(qū)建立母乳喂養(yǎng)支持組織，并開展人員培訓；2、配合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好產(chǎn)婦、嬰兒出院后母嬰保健服務(wù)工作；3、建立母乳喂養(yǎng)咨詢門診，解決在母乳喂養(yǎng)過程中遇到的困難和問題；4、利用各種形式，為出院產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)支持服務(wù)。設(shè)立本機構(gòu)母乳喂養(yǎng)熱線電話，并告知出院產(chǎn)婦。禹州市婦幼保健院兒科工作人員崗位責任目標一、三級查房制度：1.住院醫(yī)師每日至少早查房、晚查房兩次。查房期間對患兒疾病的發(fā)生、發(fā)展、預后進行評估；向患兒母親宣教母乳喂養(yǎng)知識，強調(diào)母乳喂養(yǎng)優(yōu)勢，指導母親哺乳，掌握患兒進食母乳時間、量及大小便情況，評估患兒是否攝取足夠營養(yǎng)；檢查暖箱、藍光箱的安全性；檢查新生兒病室消毒器具是否完整；及時向上級醫(yī)師匯報危重、疑難疾病患兒病情，匯報在院母嬰純母乳喂養(yǎng)率；2.主治及副主任醫(yī)師每天查房一次。查房期間對危重、疑難疾病患兒病情進行分析、評估及診斷；教授住院醫(yī)師、實習醫(yī)師母乳喂養(yǎng)知識；對醫(yī)療質(zhì)量、在院患兒母嬰同室率及母乳喂養(yǎng)率進行質(zhì)量評估；3.科主任每周至少查房兩次。定期在病區(qū)開展母乳喂養(yǎng)知識教育，病房現(xiàn)場指導母親正確喂養(yǎng)嬰兒；對哺乳困難母親進行輔助哺乳、姿勢矯正；對危重、疑難疾病患兒病情進行分析、評估及總結(jié)。4.余參照《醫(yī)師三級查房制度》規(guī)范執(zhí)行。二、病歷質(zhì)量管理：1.住院醫(yī)師對新入院病人進行母乳喂養(yǎng)知識宣教，指導患兒喂養(yǎng)方案；告知患兒家長病情、疾病發(fā)展及可能預后，需進行的各項檢查及化驗，治療方案等；2.住院醫(yī)師每日及時完成病歷書寫，保證病歷質(zhì)量的及時性、全面性、準確性；3.住院醫(yī)師巡視病房時檢查病房安全及消毒措施，檢查藍光箱、暖箱、新生兒搶救器具的完整性及安全性，預防醫(yī)療不良事件發(fā)生；對已發(fā)生的醫(yī)療不良事件進行評估及回報；4.醫(yī)療質(zhì)控小組成員定期對病歷質(zhì)量、醫(yī)療不良事件報告等進行質(zhì)控評估。三、母嬰同室管理：1.兒科工作人員嚴格執(zhí)行《新生兒病室安全質(zhì)量管理》《兒科母嬰分離管理》及《母嬰安全管理》，確保在院患兒母嬰同室率達90%及以上。2.住院醫(yī)師及護士巡視病房時，對患兒及看護者進行身份識別；3.及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，避免母嬰意外傷害；4.能識別患兒哭鬧原因，并予以初步處理，不能識別原因時及時向上級醫(yī)師匯報；四、母乳喂養(yǎng)管理：1.兒科工作人員嚴格執(zhí)行《母乳喂養(yǎng)規(guī)定》，確保在院患兒純母乳喂養(yǎng)率達95%及以上；在院100%的患兒母親掌握母乳喂養(yǎng)知識。2.住院醫(yī)師對新入院患兒家長進行母乳喂養(yǎng)知識宣教；給予患兒飲食指導；3.住院醫(yī)師查房時指導母親哺乳，矯正錯誤哺乳姿勢；4.住院醫(yī)師能夠?qū)純哼M行饑餓及哭鬧識別，并指導患兒母親喂養(yǎng)；5.對于存在乳頭內(nèi)陷、乳腺阻塞母親，醫(yī)師手法輔助泌乳及哺乳。六、質(zhì)控小組定期對母嬰同室率、母嬰安全管理、新生兒病室安全質(zhì)量及母乳喂養(yǎng)率進行質(zhì)量評估。禹州市婦幼保健院產(chǎn)科各級醫(yī)師崗位職責一、科主任職責1.在院長/分管院長領(lǐng)導下，負責本科的醫(yī)療、教學、預防及行政管理工作?？浦魅问潜究剖以\療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應(yīng)當對院長負責。2．協(xié)助醫(yī)院進行新員工培訓，產(chǎn)科全體工作人員必須按規(guī)定接受18小時母乳喂養(yǎng)知識及技能培訓，經(jīng)考核合格才能上崗。3.定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。4.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。5.領(lǐng)導本科人員完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會診工作。應(yīng)用臨床診療規(guī)范（常規(guī)）指導診療活動。6.定時查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、會診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。查房時，必須了解母乳喂養(yǎng)中母親及嬰兒情況，并及時給予幫助和指導，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指證，指導全科醫(yī)護人員降低剖宮產(chǎn)率，提高順產(chǎn)率。7.組織全科人員學習、運用國內(nèi)外醫(yī)學先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，及時總結(jié)經(jīng)驗。8.保證醫(yī)院的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行?？芍贫ň哂斜究铺攸c、符合本學科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，經(jīng)院長批準后執(zhí)行。嚴防并及時處理醫(yī)療差錯。9.按手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理原則，決定各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并督促實施。10.確定醫(yī)師輪換、值班、會診。組織領(lǐng)導有關(guān)本科對掛鉤醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)指導工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。11.領(lǐng)導組織本科人員的三基訓練和繼續(xù)教育人員培養(yǎng)工作并定期開展人員技術(shù)能力評價，提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排進修、實習人員的培訓工作。組織并擔任臨床教學。12.參加或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作，并接受和完成院長指令性任務(wù)。13.協(xié)助做好計劃生育及宣傳母乳喂養(yǎng)工作，從早孕建卡開始，對孕婦及其家屬進行不少于3小時的母乳喂養(yǎng)健康教育，把母乳喂養(yǎng)的好處告知孕產(chǎn)婦及家屬，使其熟悉母乳喂養(yǎng)技巧；利用孕婦學校，對孕婦講授孕期的注意事項，孕產(chǎn)期營養(yǎng)，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的重要性，分娩的先兆等內(nèi)容。14.副主任協(xié)助主任負責相應(yīng)的工作。二、臨床（副）主任醫(yī)師職責1.在科主任領(lǐng)導下，指導全科醫(yī)療、教學、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作，協(xié)助科主任制定和落實母乳喂養(yǎng)相關(guān)制定，安排全科醫(yī)生母乳喂養(yǎng)培訓，指導及監(jiān)督下屬醫(yī)師母乳喂養(yǎng)理論掌握及技能落實情況。2.定期查房并親自參加、指導急、危重、疑難病例的搶救處理，主持死亡和特殊疑難病例的討論會診，參加院外會診和病例討論會。3.指導本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本功訓練。4.擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。5.定期參加門診工作。6.掌握或基本掌握本科國內(nèi)外研究動態(tài)，定期或不定期組織臨床進展的培訓。7.運用國內(nèi)外先進經(jīng)驗指導臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。8.督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。9.指導全科進行臨床經(jīng)驗總結(jié)，結(jié)合臨床開展科學研究工作。10.副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行。三、臨床主治醫(yī)師職責1.在科主任領(lǐng)導和主任醫(yī)師指導下，負責本科一定范圍的醫(yī)療、教學、預防工作。落實母乳喂養(yǎng)相關(guān)制度措施，指導膳食，保證孕、產(chǎn)婦的營養(yǎng)需要，指導母嬰分離的母親及時擠奶、保持泌乳，并把乳汁送到新生兒科，指導及督查下屬醫(yī)師母乳喂養(yǎng)工作。2.按時查房，具體指導住院醫(yī)師進行診斷、治療及特殊診療操作，指導孕婦分娩方式的選擇。3.掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應(yīng)當及時處理，并向科主任匯報。4.參加值班、門診、會診工作。5.參加病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。6.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療質(zhì)量，嚴防差錯事故。協(xié)助護士長搞好病房管理。7.組織本組醫(yī)師學習和運用國內(nèi)外先進醫(yī)學科學技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，及時總結(jié)經(jīng)驗。8.擔任臨床教學，指導進修、實習醫(yī)師工作。四、臨床住院醫(yī)師職責1.在科主任領(lǐng)導和主治醫(yī)師領(lǐng)導下，根據(jù)工作能力、年限，負責一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。擔任住院、門診的值班工作。2.對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查器執(zhí)行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。3.書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應(yīng)當于病員入院后24小時內(nèi)完成。4.向主治醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要?？苹虺鲈旱囊庖?。5.住院醫(yī)師對所管病員應(yīng)全面負責，在下班以前，做好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭及書面的方式向值班醫(yī)師交班。6.參加科內(nèi)查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診1次?？浦魅巍⒅髦吾t(yī)師查房（巡視）時，應(yīng)詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科會診時，應(yīng)陪同診視。母嬰到產(chǎn)科病區(qū)2小時內(nèi)醫(yī)護人員應(yīng)指導和協(xié)助產(chǎn)婦掌握母乳喂養(yǎng)的方法和技巧，以進行有效的母乳喂養(yǎng)，指導產(chǎn)婦按需哺乳，需添加配方奶及水的開具醫(yī)囑，認真書寫病歷，包括母乳喂養(yǎng)記錄，合理安排各項治療護理工作，是產(chǎn)婦由足夠的休息時間，指導其營養(yǎng)豐富的飲食，促進母乳。7.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。8.認真學習、運用國內(nèi)外的先進醫(yī)學科學技術(shù)，積極開展新技術(shù)，新療法，及時總結(jié)經(jīng)驗。9.隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護理工作的意見，做好病員的思想工作。10.在門診工作時，應(yīng)當按門診工作制度進行工作。11.醫(yī)師的病歷記錄、負責書寫病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員的病案小結(jié)。禹州市婦幼保健院兒科各級醫(yī)師崗位職責一、科主任職責1、在主管院長的領(lǐng)導下，主持本科醫(yī)療、教學、預防、愛嬰醫(yī)院政策落實、健康宣教、母乳喂養(yǎng)知識、技能培訓指導以及行政管理工作，抓好科室的精神文明建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風教育。2、制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。3、領(lǐng)導本科人員，對病員進行醫(yī)療護理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。4、督促本科人員，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴防并及時處理差錯事故。5、負責組織全科職工的再教育工作，運用國內(nèi)外醫(yī)學先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，進行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。6、定時查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題，定期檢查產(chǎn)房、新生兒室工作。7、確定醫(yī)師值班和科內(nèi)工作的安排，加強病房的管理工作。8、參加門診、會診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。9、領(lǐng)導本科人員的業(yè)務(wù)和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見，妥善安排進修、實習人員的培訓工作，組織并擔任臨床教學。10、副主任協(xié)助主任負責相應(yīng)的工作。二、主任醫(yī)師職責1、主任領(lǐng)導下，指導全科醫(yī)療、教學、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。2、定期查房并親自參加急、危重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診。3、指導本科主治醫(yī)師和主住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本的訓練。4、擔任教學和進修，實習人員的培訓和工作。5、定期參加門診工作。6、運用國內(nèi)外先進經(jīng)驗技術(shù)指導臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。7、督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。指導全科結(jié)合臨床開展科研活動。8、負責安排全科醫(yī)生母乳喂養(yǎng)培訓，指導及監(jiān)督下屬醫(yī)師母乳喂養(yǎng)理論掌握及技能落實情況。9、與產(chǎn)科醫(yī)師合作，負責新生兒的醫(yī)療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時有人負責。10、副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行。三、臨床主治醫(yī)師職責1、在科主任領(lǐng)導和主任醫(yī)師指導下，負責本科一定范圍的醫(yī)療、教學、預防工作。2、按時查房，具體參加和指導住院醫(yī)師進行診斷和特殊操作。3、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應(yīng)及時處理，并向科主任匯報。4、參加值班、門診、會診工作。5、主持病房的臨床病例討論及會診，檢查修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，決定病員出院、審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。6、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療質(zhì)最，嚴防差錯事故。協(xié)助護士長搞好病房管理。7、組織本科醫(yī)師學習與運用國內(nèi)外先進醫(yī)學科學技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，及時總結(jié)經(jīng)驗。8、擔任臨床教學，指導進修、實習醫(yī)師工作。9、負責本病區(qū)病人母乳喂養(yǎng)指導及下屬醫(yī)師母乳喂養(yǎng)工作督查。10、與產(chǎn)科醫(yī)師合作，負責新生兒的醫(yī)療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時有人負責。四、臨床住院醫(yī)師（士）職責1、在科室主任領(lǐng)導和主治醫(yī)師指導下，根據(jù)工作能力，年資及其所在科室負責一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)醫(yī)師實行年24小時住院醫(yī)師負責制。擔任住院、門診的值班工作。2、對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況。3、書寫病例。新入院病員的病歷應(yīng)在入院后24小時內(nèi)完成，檢查和改正實習醫(yī)師的病歷。按時寫病情記錄，及時完成出院小結(jié)。4、住完醫(yī)師對所管病員應(yīng)全面負責，下班前做好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病人，用口頭及書面的方式向值班醫(yī)師交班。5、向主治醫(yī)師及時報告診療上的困難及病情變化。6、參加查房。對所管病員每天至少上、下午各巡視一次，科主任，主治醫(yī)師查房（巡診）時，應(yīng)詳細匯報病情和診斷意見，請他科室會診時，應(yīng)陪同診視并介紹病情。7、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，親自操作或指導實習醫(yī)師護士進行各種重要的檢查和治療，嚴重差錯事故。8、認真學習運用國內(nèi)外先進醫(yī)學科學技術(shù)，積極開展新技術(shù)，新方法，及時總結(jié)經(jīng)驗。9、隨時了解病員的思想，生活情況，征求病員意見，做好病員的思想工作。10、在門診工作時，應(yīng)按門診工作制度進行工作。11、參加臨床帶教工作。12、6個月以下嬰兒到兒科病區(qū)，醫(yī)護人員應(yīng)指導和協(xié)助其母親掌握母乳喂養(yǎng)的方法和技巧，以進行有效的母乳喂養(yǎng)，指導母親按需哺乳，需添加配方奶及水開具醫(yī)囑，認真書寫病情記錄，包括母乳喂養(yǎng)記錄，合理安排各項治療護理工作，讓其母親有足夠的休息時間，指導其營養(yǎng)豐富的飲食，促進母乳。新生兒入住我科，應(yīng)協(xié)同產(chǎn)科做好其母親擠奶知識和技巧，囑其將母乳送到我科。13、與產(chǎn)科醫(yī)師合作，負責新生兒的醫(yī)療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時有人負責。第二篇：愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科兒科醫(yī)療質(zhì)量管理指標產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理指標一、將有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕產(chǎn)婦：1、通過多種形式向孕產(chǎn)婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識和技能；2、100%的孕產(chǎn)婦接受過母乳喂養(yǎng)的宣教。二、幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)：1、90%以上的新生兒在生后1小時內(nèi)進行母嬰皮膚接觸并進行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時間應(yīng)不少于30分鐘；2、促進自然分娩，近3年非醫(yī)學需要剖宮產(chǎn)率逐年降低。三、指導產(chǎn)婦如何哺乳，以及保持良好的泌乳：1、產(chǎn)科、兒科/新生兒科的全體醫(yī)護人員具備指導哺乳的能力；2、80%以上產(chǎn)婦掌握正確的哺乳和泌乳方法。四、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食品和飲料，除非有醫(yī)學指征：1、除有醫(yī)學指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養(yǎng)。五、實行24小時母嬰同室：1、除有醫(yī)學指征母嬰分離外，產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)24小時在一起，每天分離的時間不超過1小時。六、鼓勵按需哺乳：1、新生兒喂奶間隔時間和持續(xù)時間沒有限制，每天有效吸吮次數(shù)應(yīng)不少于8次（包括夜間哺乳）。七、不要給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物：1、在母嬰同室內(nèi)，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。八、促進母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，將出院的產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給這些組織，并提供后續(xù)服務(wù)：1、幫助社區(qū)建立母乳喂養(yǎng)支持組織，并開展人員培訓；2、配合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好產(chǎn)婦、嬰兒出院后母嬰保健服務(wù)工作；3、愛嬰醫(yī)院應(yīng)建立母乳喂養(yǎng)咨詢門診，解決在母乳喂養(yǎng)過程中遇到的困難和問題；4、利用各種形式，為出院產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)支持服務(wù)。設(shè)立本機構(gòu)母乳喂養(yǎng)熱線電話，并告知出院產(chǎn)婦。第三篇：三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年版）《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年版）》包括7類指標：住院死亡類指標（InpatientMortalityIndicators）、重返類指標（PatientsReturnIndicators）、醫(yī)院感染類指標（HospitalInfectionIndicators）、手術(shù)并發(fā)癥類指標（OperationComplicationIndicators）、患者安全類指標（PatientSafetyIndicators）、醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標（RationalUseofDrug）、醫(yī)院運行管理類指標（HospitalPerformanceIndicators）。住院死亡類指標重返類指標醫(yī)院感染類指標指標分類手術(shù)并發(fā)癥類指標患者安全類指標醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標醫(yī)院運行管理類指標圖：三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標框架一、住院死亡類指標（InpatientMortalityIndicators）（一）住院總死亡率（TotalInpatientMortality）。表達方式:住院總死亡患者人數(shù)住院總死亡率100%同期出院患者總?cè)舜危ǘ┬律鷥夯颊咦≡核劳雎剩∟eonatalMortality）。1.新生兒患者總住院死亡率表達方式：新生兒患者住院死亡人數(shù)新生兒患者總住院死亡率100%同期新生兒患者出院人次2.新生兒手術(shù)患者住院死亡率表達方式：新生兒手術(shù)患者新生兒手術(shù)患者住院死亡人數(shù)100%同期新生兒手術(shù)患者出院人次住院死亡率3.新生兒非手術(shù)患者住院死亡率表達方式：新生兒非手術(shù)患者新生兒非手術(shù)患者住院死亡人數(shù)100%同期新生兒非手術(shù)患者出院人次住院死亡率4.新生兒患者出生體重分級住院死亡率（1）出生體重≤750克的新生兒患者住院死亡率表達方式：2出生體重750克的新生兒出生體重750克的患者住院死亡人數(shù)100%同期出生體重750克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（2）出生體重751-1000克的新生兒患者住院死亡率表達方式：出生體重7511000克的出生體重7511000克的新生兒患者住院死亡人數(shù)100%克的同期出生體重7511000新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（3）出生體重1001-1800克的新生兒患者住院死亡率表達方式：出生體重10011800克的出生體重10011800克的新生兒患者住院死亡人數(shù)100%同期出生體重10011800克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（4）出生體重≥1801克的新生兒患者住院死亡率表達方式：出生體重1801克的新生兒出生體重1801克的患者住院死亡人數(shù)100%同期出生體重1801克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（5）新生兒醫(yī)院感染患者住院死亡率表達方式：3發(fā)生醫(yī)院感染的新生兒新生兒醫(yī)院感染患者患者住院死亡人數(shù)100%同期發(fā)生醫(yī)院感染的住院死亡率新生兒患者出院人次（三）手術(shù)患者住院死亡率（MortalityofSurgicalPatients）。1.手術(shù)患者總住院死亡率表達方式：手術(shù)患者住院死亡人數(shù)手術(shù)患者總住院死亡率100%同期手術(shù)患者出院人次2.手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率（1）手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率表達方式：手術(shù)患者圍手術(shù)期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次住院死亡率（2）擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率表達方式：擇期手術(shù)患者圍手擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)100%同期擇期手術(shù)患者出院人次術(shù)期住院死亡率（3）麻醉分級（ASA分級）圍手術(shù)期住院死亡率表達方式：指定ASA分級手術(shù)患者ASA分級圍手術(shù)圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)100%同期進行指定期住院死亡率ASA分級的手術(shù)例數(shù)43.手術(shù)并發(fā)癥患者住院死亡率表達方式：發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的手術(shù)并發(fā)癥患者手術(shù)患者住院死亡人數(shù)100%同期發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的住院死亡率手術(shù)患者出院人次4.重點手術(shù)住院死亡率（1）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式：接受冠狀動脈旁路移植術(shù)后冠狀動脈旁路移植術(shù)死亡的住院患者人數(shù)100%同期接受冠狀動脈旁路患者住院死亡率移植術(shù)后出院患者人次（2）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06,36.07）表達方式：接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后經(jīng)皮冠狀動脈介入治療住院死亡的患者人數(shù)100%同期接受經(jīng)皮冠狀動脈介入患者住院死亡率治療后出院患者人次（3）腦血腫清除術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達方式：5接受腦血腫清除術(shù)后腦血腫清除術(shù)住院死亡的患者人數(shù)100%同期接受腦血腫患者住院死亡率清除術(shù)后出院患者人次（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式：接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后剖宮產(chǎn)手術(shù)住院死亡的產(chǎn)婦人數(shù)100%同期接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后產(chǎn)婦住院死亡率出院的產(chǎn)婦人次（5）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達方式：接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院死亡的患者人數(shù)100%同期接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率后出院患者人次（6）心臟瓣膜置換術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式：接受心臟瓣膜置換術(shù)后心臟瓣膜置換術(shù)住院死亡的患者人數(shù)100%同期接受心臟瓣膜置換術(shù)后患者住院死亡率出院患者人次6（四）重點病種住院死亡率（MortalityofDiseases）。1.創(chuàng)傷性顱腦損傷患者住院死亡率（ICD10:S06）表達方式：創(chuàng)傷性顱腦損傷創(chuàng)傷性顱腦損傷患者住院死亡人數(shù)100%同期創(chuàng)傷性顱腦損傷患者出院人次患者住院死亡率2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（ICD10：I21.0-I21.3，I21.9）表達方式：急性心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院死亡人數(shù)100%同期急性心肌梗塞患者出院人次患者住院死亡率3.腦出血患者住院死亡率（ICD10：I60、I61、I62）表達方式：腦出血患者住院死亡人數(shù)腦出血患者住院死亡率100%同期腦出血患者出院人次4.消化道出血患者住院死亡率（ICD10:K92.2）表達方式：消化道出血患者消化道出血患者住院死亡人數(shù)100%同期消化道出血患者出院人次住院死亡率5.腦梗塞患者住院死亡率（ICD10:I63）表達方式：7腦梗塞患者住院死亡人數(shù)腦梗塞患者住院死亡率100%同期腦梗塞患者出院人次6.敗血癥患者住院死亡率（ICD10:A40-A41）表達方式：敗血癥患者住院死亡人數(shù)敗血癥患者住院死亡率100%同期敗血癥患者出院人次（五）惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（MortalityofCancer）。1.腎惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD10：C64）表達方式：腎惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的腎惡性腫瘤患者人數(shù)100%同期手術(shù)后出院的腎惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率2.肝惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD10：C22）表達方式：肝惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的肝惡性腫瘤患者人數(shù)100%同期手術(shù)后出院的肝惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率3.肺惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD10：C34）表達方式：肺惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的肺惡性腫瘤患者人數(shù)100%同期手術(shù)后出院的肺惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率84.胃惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD10：C16）表達方式：胃惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的胃惡性腫瘤患者人數(shù)100%同期手術(shù)后出院的胃惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率5.直腸惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD10：C20）表達方式：手術(shù)后住院死亡的直腸直腸惡性腫瘤手術(shù)惡性腫瘤患者人數(shù)100%同期手術(shù)后出院的患者住院死亡率直腸惡性腫瘤患者人次6.結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD10：C18）表達方式：手術(shù)后住院死亡的結(jié)腸結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)惡性腫瘤患者人數(shù)100%同期手術(shù)后出院的結(jié)腸患者住院死亡率惡性腫瘤患者人次（六）重返手術(shù)室再次手術(shù)患者住院死亡率（MortalityofPatientswithReturntoOR）。表達方式：9重返手術(shù)室再次手術(shù)重返手術(shù)室再次手術(shù)患者住院死亡人數(shù)100%同期發(fā)生重返手術(shù)室再次患者住院死亡率手術(shù)的出院患者人次（七）重點手術(shù)麻醉分級（ASA分級）住院死亡率（MortalityofOperationsClassifiedbyASA）。1.ASA分級冠狀動脈旁路移植術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式：指定ASA分級冠狀動脈旁路ASA分級冠狀動脈旁路移植術(shù)后住院死亡患者人數(shù)100%同期進行指定ASA分級移植術(shù)患者住院死亡率冠狀動脈旁路移植術(shù)例數(shù)2.ASA分級經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06,36.07）表達方式：指定ASA分級經(jīng)皮冠狀動脈ASA分級經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后住院死亡患者人數(shù)100%同期進行指定ASA分級介入治療患者住院死亡率經(jīng)皮冠狀動脈介入治療例數(shù)3.ASA分級腦血腫清除術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）表達方式：10指定ASA分級腦血腫清除術(shù)ASA分級腦血腫清除術(shù)后住院死亡患者人數(shù)100%同期進行指定ASA分級患者住院死亡率腦血腫清除術(shù)例數(shù)4.ASA分級剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式：指定ASA分級剖宮產(chǎn)ASA分級剖宮產(chǎn)手術(shù)手術(shù)后住院死亡產(chǎn)婦人數(shù)100%同期進行指定ASA分級產(chǎn)婦住院死亡率剖宮產(chǎn)手術(shù)例數(shù)5.ASA分級髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達方式：指定ASA分級髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后ASA分級髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院死亡患者人數(shù)100%同期進行指定ASA分級患者住院死亡率髖關(guān)節(jié)置換術(shù)例數(shù)6.ASA分級心臟瓣膜置換術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式：指定ASA分級心臟瓣膜置換術(shù)后ASA分級心臟瓣膜置換術(shù)住院死亡患者人數(shù)100%同期進行指定ASA分級患者住院死亡率心臟瓣膜置換術(shù)例數(shù)11二、重返類指標（PatientsReturnIndicators）（一）住院患者出院31天內(nèi)再住院率（Readmissionwithin31days）。1.住院患者出院當天再住院率表達方式：住院患者出院出院當天再住院患者人次100%同期出院患者總?cè)舜危ǔ劳龌颊咄猓┊斕煸僮≡郝?.住院患者出院2-15天內(nèi)再住院率表達方式：住院患者出院出院215天內(nèi)再住院患者人次100%同期出院患者總?cè)舜?15天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）3.住院患者出院16-31天內(nèi)再住院率表達方式：住院患者出院出院1631天再住院患者人次100%同期出院患者總?cè)舜危ǔ劳龌颊咄猓?631天內(nèi)再住院率4.重點病種患者出院31天內(nèi)再住院率（1）不穩(wěn)定型心絞痛患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD10：I20.001）表達方式：不穩(wěn)定型心絞痛患者不穩(wěn)定型心絞痛患者出院31天內(nèi)再住院人次100%同期不穩(wěn)定型心絞痛患者出院出院31天內(nèi)再住院率人次（除死亡患者外）12（2）腦出血患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD10：I60、I61、I62）表達方式：腦出血患者出院腦出血患者出院31天內(nèi)再住院人次100%同期腦出血患者出院人次31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）（3）急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD10：I21.0-I21.3，I21.9）表達方式：急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院人次100%同期急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率出院人次（除死亡患者外）（4）消化道出血患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD10:K92.2）表達方式：消化道出血患者出院消化道出血患者31天內(nèi)再住院人次100%同期消化道出血患者出院人次出院31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）（5）腦梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD10:I63）表達方式：13腦梗塞患者腦梗塞患者出院31天內(nèi)再住院人次100%同期腦梗塞患者出院人次出院31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）（6）肺炎患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD10:J12-J18，不包括J17*）表達方式：肺炎患者出院肺炎患者出院31天內(nèi)再住院人次100%同期肺炎患者出院人次31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）5.重點手術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（1）冠狀動脈旁路移植術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式：冠狀動脈旁路移植術(shù)冠狀動脈旁路患者出院31天內(nèi)再住院人次移植術(shù)患者出院100%同期接受冠狀動脈旁路移植術(shù)后31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（2）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：36.06,36.07）表達方式：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療經(jīng)皮冠狀動脈介入患者出院31天內(nèi)再住院人次治療患者出院100%同期接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）14（3）子宮切除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）表達方式：子宮切除術(shù)患者出院子宮切除術(shù)患者31天內(nèi)再住院人次100%同期接受子宮切除術(shù)后出院31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式：剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦出院剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦31天內(nèi)再住院人次100%同期接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后出院31天內(nèi)再住院率出院產(chǎn)婦人次（除死亡患者外）（5）心臟瓣膜置換術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式：心臟瓣膜置換術(shù)患者出院心臟瓣膜置換術(shù)患者31天內(nèi)再住院人次100%同期接受心臟瓣膜置換術(shù)后出院出院31天內(nèi)再住院率患者人次（除死亡患者外）（6）腦血腫清除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達方式：15腦血腫清除術(shù)患者出院腦血腫清除術(shù)患者31天內(nèi)再住院人次100%同期接受腦血腫清除術(shù)后出院出院31天內(nèi)再住院率患者人次（除死亡患者外）（二）重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ReturntoOperatingRoom）。1.手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)總發(fā)生率表達方式：手術(shù)患者重返手術(shù)室重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)100%同期出院患者手術(shù)例數(shù)再次手術(shù)總發(fā)生率2.重點手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（1）冠狀動脈旁路移植術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式：冠狀動脈旁路移植術(shù)后冠狀動脈旁路移植術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)100%同期進行冠狀動脈重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率旁路移植術(shù)例數(shù)（2）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：36.06,36.07）表達方式：16經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)100%同期進行經(jīng)皮冠狀動脈重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率介入治療例數(shù)（3）腦血腫清除術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達方式：腦血腫清除術(shù)后重返腦血腫清除術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)100%同期進行腦血腫清除術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式：剖宮產(chǎn)手術(shù)后重返剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)100%同期進行剖宮產(chǎn)手術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（5）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達方式：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后重返髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)100%同期進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（6）心臟瓣膜置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式：17心臟瓣膜置換術(shù)患者重返心臟瓣膜置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)100%同期進行心臟瓣膜置換術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率3.擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率表達方式：擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)100%同期擇期手術(shù)患者手術(shù)例數(shù)再次手術(shù)發(fā)生率（三）重癥監(jiān)護室患者轉(zhuǎn)出后重返重癥監(jiān)護室總發(fā)生率（ReturntoIntensiveCareUnit）。表達方式：ICU患者轉(zhuǎn)出后轉(zhuǎn)出ICU后重返ICU患者人次100%同期轉(zhuǎn)出ICU患者人次重返ICU總發(fā)生率（除ICU中死亡情況）（四）經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)后同一天進行冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)率（Same-dayCABGsurgeryrateafterPCI）。（經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)ICD-9-CM-3：36.06，36.07）（冠狀動脈旁路移植術(shù)ICD-9-CM-3：36.1）表達方式：進行PCI后同一天進行PCI后同一天進行CABG手術(shù)的例數(shù)100%同期進行PCI總例數(shù)CABG手術(shù)率18三、醫(yī)院感染類指標（HospitalInfectionIndicators）（一）醫(yī)院感染總發(fā)生率（TotalIncidenceofHospitalInfection）。表達方式：出院患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)醫(yī)院感染總發(fā)生率100%同期出院患者人次（二）與手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率（OperationAssociatedInfectionIncidence）。（ICD10：T81.4，O86.0）表達方式：手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染例數(shù)手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率100%同期手術(shù)患者出院人次（三）手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率（PulmonaryInfectioninSurgicalPatients）。（ICD10：J98.402）表達方式：手術(shù)患者肺部手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次感染發(fā)生率（四）新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生率（HospitalInfectionIncidenceofNeonates）。表達方式：新生兒患者新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)100%同期新生兒患者出院人次醫(yī)院感染發(fā)生率19（五）手術(shù)部位感染總發(fā)生率（SurgicalSiteInfection）。表達方式：手術(shù)部位感染手術(shù)患者手術(shù)部位感染發(fā)生例數(shù)100%同期出院患者手術(shù)例數(shù)總發(fā)生率（六）擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率（HospitalInfection-ElectiveSurgicalPatients）。1.擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率表達方式：擇期手術(shù)患者擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)100%同期擇期手術(shù)患者出院人次醫(yī)院感染發(fā)生率2.擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率（ICD10：J98.402）表達方式：擇期手術(shù)患者擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)100%同期擇期手術(shù)患者出院人次肺部感染發(fā)生率（七）手術(shù)風險分級（NNIS分級）手術(shù)部位感染率（SurgicalSiteInfectionClassifiedbyNNISRiskIndex）。表達方式：NNIS分級手術(shù)指定NNIS分級手術(shù)部位感染發(fā)生例數(shù)100%同期進行指定NNIS分級手術(shù)例數(shù)部位感染率（八）重癥監(jiān)護室與中心靜脈置管相關(guān)血液感染發(fā)生率（CentralLine-associatedBloodstreamInfectionsinICU）。20表達方式：ICU中與中心靜脈置管相關(guān)ICU中與中心靜脈置管血液感染例數(shù)‰1000同期ICU中使用中心相關(guān)血液感染發(fā)生率靜脈導管病人日數(shù)（九）重癥監(jiān)護室中與呼吸機相關(guān)肺部感染發(fā)生率（Ventilator-associatedPneumoniainICU）。表達方式：ICU中與呼吸機相關(guān)ICU中與呼吸機相關(guān)肺部感染例數(shù)‰1000同期ICU中使用呼吸機肺部感染發(fā)生率病人日數(shù)（十）重癥監(jiān)護室與導尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率（IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU）。表達方式：ICU中與留置導尿管ICU中與留置導尿管相關(guān)相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染例數(shù)‰1000同期ICU中使用留置泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率導尿管病人日數(shù)（十一）與血液透析相關(guān)血液感染發(fā)生率（Hemodialysis-associatedBloodstreamInfections）。表達方式：與血液透析相關(guān)與血液透析相關(guān)血液感染例數(shù)‰1000同期進行血液透析例數(shù)血液感染發(fā)生率21四、手術(shù)并發(fā)癥類指標（OperationComplicationIndicators）（一）手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率（PostoperativeComplications）。（ICD10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）表達方式：手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率100%同期手術(shù)患者出院人次（二）手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生率（PostoperativePulmonaryEmbolism）。（ICD10：I26.9）表達方式：手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次肺栓塞發(fā)生率（三）手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率（PostoperativeDeepVeinThrombosis）。（ICD10：I80.205，I80.206，I82.807）表達方式：手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次深靜脈血栓發(fā)生率（四）手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率（PostoperativeSepsis）。（ICD10：A40-A41）表達方式：22手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次敗血癥發(fā)生率（五）手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生率（PostoperativeHemorrhageorHematoma）。(ICD10:T81.0，O90.2)表達方式：手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次出血或血腫發(fā)生率（六）手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開發(fā)生率（PostoperativeWoundDehiscence）。(ICD10:T81.3，O90.0，O90.1)表達方式：手術(shù)患者手術(shù)手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次傷口裂開發(fā)生率（七）手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生率（PostoperativeSuddenDeath）。(ICD10:R96)表達方式：手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次猝死發(fā)生率（八）手術(shù)死亡患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（ComplicationsinDeathSurgicalPatients）。（ICD10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）23表達方式：手術(shù)死亡患者手術(shù)死亡患者手術(shù)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)死亡患者人數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（九）手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率（PostoperativeRespiratoryFailure）。(ICD10:J96)表達方式：手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次呼吸衰竭發(fā)生率（十）手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生率（PostoperativePhysiologic/MetabolicDerangement）。(ICD10:E89)表達方式：手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次生理/代謝紊亂發(fā)生率（十一）手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率（ComplicationofAnesthesia）。(ICD10:T88.2，T88.3，T88.5，O74)表達方式：手術(shù)患者麻醉手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次并發(fā)癥發(fā)生率24五、患者安全類指標（PatientSafetyIndicators）（一）住院患者壓瘡發(fā)生率（PressureUlcer）。（ICD10：L8901）表達方式：發(fā)生壓瘡的出院患者人次住院患者壓瘡發(fā)生率100%同期出院患者人次（二）新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率（BirthTraumaInjurytoNeonates）。（ICD10：P10-P15）表達方式：發(fā)生產(chǎn)傷的新生兒出院患者人次新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率100%同期活產(chǎn)兒人數(shù)（三）陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率（ObstetricTraumaVaginalDelivery）。（陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD10：Z37陰道分娩的出院患者）（產(chǎn)傷ICD10：O70、O71）表達方式：陰道分娩產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)傷的陰道分娩出院產(chǎn)婦人數(shù)100%同期陰道分娩出院產(chǎn)婦人數(shù)產(chǎn)傷發(fā)生率（四）輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率（Transfusion/InfusionReaction）。1.輸血反應(yīng)發(fā)生率表達方式：25發(fā)生輸血反應(yīng)的出院患者人次輸血反應(yīng)發(fā)生率100%同期接受了輸血的出院患者人次2.輸液反應(yīng)發(fā)生率表達方式：發(fā)生輸液反應(yīng)的出院患者人次輸液反應(yīng)發(fā)生率100%同期接受了輸液的出院患者人次（五）手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率（ForeignBodyLeftduringProcedure）。表達方式：發(fā)生手術(shù)過程中異物遺留手術(shù)過程中異物的出院患者人次100%同期手術(shù)患者出院人次遺留發(fā)生率（六）醫(yī)源性氣胸發(fā)生率（IatrogenicPneumothorax）。表達方式：發(fā)生醫(yī)源性氣胸的出院患者人次醫(yī)源性氣胸發(fā)生率100%同期出院患者人次（七）醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率（AccidentalPunctureorLaceration）。表達方式：發(fā)生醫(yī)源性意外穿刺傷或醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷的出院患者人次100%同期出院患者人次撕裂傷發(fā)生率（八）醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度（FallsandtheSeverityScores）。261.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率表達方式：醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率100%同期出院患者人次2.指定傷害嚴重程度發(fā)生率表達方式：指定傷害嚴重程度指定傷害嚴重程度的跌倒/墜床例數(shù)100%同期的跌倒/墜床例數(shù)發(fā)生率(跌倒/墜床）（九）剖宮產(chǎn)率（CesareanSectionRate）。（ICD9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式：進行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦例數(shù)剖宮產(chǎn)率100%同期的總產(chǎn)婦例數(shù)六、醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標（RationalUseofDrug）（一）處方指標（Prescriptionindicators）。1.每次就診人均用藥品種數(shù)表達方式：每次就診人就診用藥總品種數(shù)同期就診人次均用藥品種數(shù)2.每次就診人均藥費表達方式：每次就診就診藥物總費用同期就診人次人均藥費273.就診使用抗菌藥物的百分率表達方式：就診使用抗菌就診使用抗菌藥物人次100%同期就診總?cè)舜嗡幬锏陌俜致?.就診使用注射藥物的百分率表達方式：就診使用注射就診使用注射藥物人次100%同期就診總?cè)舜嗡幬锏陌俜致?.基本藥物占處方用藥的百分率表達方式：基本藥物占處方就診用基本藥物品種數(shù)100%同期就診用藥總品種數(shù)用藥的百分率（二）抗菌藥物用藥指標（Indicatorsofantimicrobialdrugsuse）。1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)表達方式：住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總品種數(shù)同期使用抗菌藥物的出院總?cè)藬?shù)抗菌藥物品種數(shù)2.住院患者人均使用抗菌藥物費用表達方式：住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總費用同期使用抗菌藥物出院總?cè)藬?shù)抗菌藥物費用283.住院患者使用抗菌藥物的百分率表達方式：住院患者使用抗出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)100%同期總出院人數(shù)菌藥物百分率4.抗菌藥物使用強度表達方式：抗菌藥物抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）同期收治患者人天數(shù)100使用強度注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)5.抗菌藥物費用占藥費總額的百分率表達方式：抗菌藥物費用占已使用抗菌藥物總費用100%已使用藥品總費用藥費總額的百分率6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率表達方式：抗菌藥物特殊品種抗菌藥物特殊品種使用量使用量（累計DDD數(shù)）100%同期抗菌藥物使用量占抗菌藥物使用量的百分率（累積DDD數(shù)）7.住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率表達方式：29出院使用抗菌藥物患者住院用抗菌藥物患者病原學檢查送檢例數(shù)100%同期使用抗菌藥物總例數(shù)病原學檢查百分率（三）外科清潔手術(shù)預防用藥指標(Antimicrobialdrugsuseindicatorofperioperativecleanincision)。1.清潔手術(shù)預防用抗菌藥物百分率表達方式：清潔手術(shù)預防清潔手術(shù)預防用抗菌藥物例數(shù)100%同期清潔手術(shù)總例數(shù)用抗菌藥物百分率2.清潔手術(shù)預防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)表達方式：清潔手術(shù)預防用清潔手術(shù)預防用抗菌藥物總天數(shù)同期清潔手術(shù)預防用抗菌藥物總例數(shù)抗菌藥物人均用藥天數(shù)3.接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率表達方式：清潔手術(shù)前清潔手術(shù)前0.52.00.52.0小時內(nèi)給藥例數(shù)100%同期進行清潔手術(shù)總例數(shù)小時內(nèi)給藥百分率4.重點外科手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率（1）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率表達方式：30髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.52.00.52.0小時內(nèi)給藥例數(shù)100%同期進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)總例數(shù)小時內(nèi)給藥百分率（2）膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率表達方式：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.52.0小時內(nèi)給藥例數(shù)0.52.0小時內(nèi)給100%同期進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)總例數(shù)藥百分率（3）子宮肌瘤切除術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率表達方式：子宮肌瘤切除術(shù)前子宮肌瘤切除術(shù)前0.52.0小時內(nèi)給藥例數(shù)100%同期進行子宮肌瘤切除術(shù)總例數(shù)0.52.0小時內(nèi)給藥百分率七、醫(yī)院運行管理類指標（HospitalPerformanceIndicators）（一）資源配置。1.實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（二）工作負荷。1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。312.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。（三）治療質(zhì)量。1.手術(shù)冰凍與石蠟病理診斷符合率。2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率。3.患者放棄治療自動出院率。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）患者負擔。1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。（六）資產(chǎn)運營。1.流動比率、速動比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負債率。325.固定資產(chǎn)總值。6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。（七）科研成果（評審前五年）。1.國內(nèi)論文數(shù)ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、SCI收錄論文數(shù)。2.承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)。3.獲得國家、省級科研基金額度。33附件相關(guān)名詞解釋一、重點病種：國際權(quán)威機構(gòu)認為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數(shù)病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。二、重點手術(shù)：國際權(quán)威機構(gòu)認為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數(shù)手術(shù)（例如出院人次排在前5-10位的手術(shù)）。三、重返手術(shù)室：患者同一次住院過程中，手術(shù)后重返手術(shù)室進行兩次或兩次以上手術(shù)的情況。四、重癥監(jiān)護室（ICU）：本指標體系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、綜合ICU等所有ICU單元。五、并發(fā)癥：患者因某疾病住院后發(fā)生的疾病或情況。六、手術(shù)并發(fā)癥：并發(fā)于手術(shù)或手術(shù)后發(fā)生的疾病或情況，如手術(shù)后出血或血腫、手術(shù)后傷口裂開、手術(shù)中發(fā)生或由于手術(shù)造成的休克、手術(shù)后的血管并發(fā)癥及其他并發(fā)癥。七、麻醉分級（ASA分級）：根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為6級：（1）P1：正常的患者；34（2）P2：患者有輕微的臨床癥狀；（3）P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；（4）P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；（5）P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；（6）P6：腦死亡的患者。八、手術(shù)風險分級（NNIS分級）：手術(shù)風險分為四級。具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分0分為手術(shù)風險指數(shù)0級，1分為手術(shù)風險指數(shù)1級、2分為手術(shù)風險指數(shù)2級，3分為手術(shù)風險指數(shù)3級。分值分配：分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出標準時間超出標準時間1分III類切口、IV類切口P3、P4、P5手術(shù)風險分級計算舉例：病人甲病人乙病人丙發(fā)現(xiàn)評分發(fā)現(xiàn)評分發(fā)現(xiàn)評分麻醉分級P31P41P10切口清潔度分級II類0III類1IV類1手術(shù)時間否0是1否0手術(shù)風險指數(shù)分級3級1級1級35九、用藥頻度（DefinedDailyDoses，DDDs）:可以利用用藥頻度分析評價藥物在臨床的地位。以每一藥品的年消耗量除以該藥的DDD（DefinedDailyDose，約定每日規(guī)定劑量）值求得。DDDs大，反映患者（處方）對該藥的選擇傾向性大，反之說明患者（處方）已較少使用。疾病及手術(shù)編碼疾病ICD10編碼：創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10：S06急性心肌梗塞ICD10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9腦出血ICD10：I60、I61、I62不穩(wěn)定型心絞痛ICD10：I20.001消化道出血ICD10：K92.2肺炎ICD10：J12-J18，不包括J17*腦梗塞ICD10：I63敗血癥ICD10：A40-A41肺部感染ICD10：J98.402肺栓塞ICD10：I26.9深靜脈血栓ICD10：I80.205，I80.206，I82.807猝死ICD10：R96呼吸衰竭ICD10：J9636壓瘡ICD10：L8901腎惡性腫瘤ICD10：C64肝惡性腫瘤ICD10：C22肺惡性腫瘤ICD10：C34胃惡性腫瘤ICD10：C16直腸惡性腫瘤ICD10：C20結(jié)腸惡性腫瘤ICD10：C18手術(shù)并發(fā)癥ICD10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71與手術(shù)/操作相關(guān)感染：ICD10：T81.4，O86.0手術(shù)后出血或血腫ICD10：T81.0，O90.2手術(shù)后傷口裂開ICD10：T81.3，O90.0，O90.1手術(shù)后生理/代謝紊亂ICD10：E89新生兒產(chǎn)傷ICD10：P10-P15產(chǎn)婦產(chǎn)傷ICD10：O70，O71麻醉并發(fā)癥ICD10：T88.2，T88.3，T88.5，O74手術(shù)ICD-9-CM-3編碼：冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.1經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.07腦血腫清除術(shù)ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5剖宮產(chǎn)手術(shù)ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.9937髖關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.51，81.52膝關(guān)節(jié)手術(shù)ICD-9-CM-3：81.54心臟瓣膜置換術(shù)ICD-9-CM-3：35.2子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0，47.1陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2，（伴73.4-73.9ICD-10：Z37）38第四篇：醫(yī)療質(zhì)量控制指標【權(quán)威解讀】臨床檢驗專業(yè)15項醫(yī)療質(zhì)量控制指標(2015年版)2016-05-11王治國等作者：王治國費陽康鳳鳳王薇張路何法霖鐘堃陳文祥質(zhì)量控制指標(簡稱質(zhì)量指標)是對一組固有特征滿足要求的程度的衡量(ISO15189：2012)。它不但可監(jiān)測和評價檢驗全過程(檢驗前、檢驗中和檢驗后階段)中各個關(guān)鍵步驟的性能滿足要求的程度，同時還可監(jiān)測實驗室非檢驗過程，包括實驗室安全和環(huán)境、設(shè)備性能、人員能力、文件控制系統(tǒng)的有效性，這些都是實驗室質(zhì)量管理的寶貴資源。同時，ISO15189：2012也表明：“實驗室應(yīng)建立質(zhì)量指標以監(jiān)控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)策劃監(jiān)控質(zhì)量指標的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計劃和監(jiān)控周期。應(yīng)定期評審質(zhì)量指標以確保其持續(xù)適宜。”質(zhì)量指標能對檢驗全過程差錯進行定量評估，通過與質(zhì)量規(guī)范進行比較來幫助實驗室改進服務(wù)質(zhì)量，達到質(zhì)量目標。為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進醫(yī)療服務(wù)的標準化、同質(zhì)化，國家衛(wèi)生計生委組織麻醉、重癥醫(yī)學、急診、臨床檢驗、病理、醫(yī)院感染6個專業(yè)國家級質(zhì)控中心，制定了相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控指標(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]252號)。并要求各省級衛(wèi)生計生行政部門加強對轄區(qū)內(nèi)質(zhì)控中心和醫(yī)療機構(gòu)的培訓指導，加強指標應(yīng)用、信息收集和反饋工作。應(yīng)國家衛(wèi)生計生委要求，參照IFCC質(zhì)量指標，依據(jù)衛(wèi)生部臨檢中心開展的多次質(zhì)量指標調(diào)查，通過國家臨床檢驗質(zhì)量控制專家委員會多次會議研討，最終遴選出15項質(zhì)量指標。本文將對國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的15項臨床檢驗質(zhì)量指標進行具體解讀，以期在臨床檢驗質(zhì)量指標的實際應(yīng)用上給實驗室一些參考。一、質(zhì)量控制指標的定義和計算公式質(zhì)量控制指標標本類型錯誤率定義類型不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例計算公式類型不符合要求的標本數(shù)/同期標本總數(shù)標本容器錯誤率標本采集量錯誤率采集容器不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例采集量不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例污染的血培養(yǎng)標本數(shù)占同期血培養(yǎng)標本總數(shù)的比例凝集的標本數(shù)占同期需抗凝的標本總數(shù)的比例采集容器不符合要求的標本數(shù)/同期標本總數(shù)采集量不符合要求的標本數(shù)/同期標本總數(shù)污染的血培養(yǎng)標本數(shù)/同期血培養(yǎng)標本總數(shù)凝集的標本數(shù)/同期需抗凝的標本數(shù)血培養(yǎng)污染率抗凝標本凝集率檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)檢驗前周轉(zhuǎn)時間是指從標本采集到實驗室接收標本的時間(以分鐘為單位)。檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)，是指將檢驗前周轉(zhuǎn)時間由長到短排序后取其中位數(shù)檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)＝X(n＋1)/2,n為奇數(shù)；檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗標本數(shù)，X為檢驗前周轉(zhuǎn)時間室內(nèi)質(zhì)控項目開展率開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗項目數(shù)占同期檢驗項目總數(shù)的比例開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗項目數(shù)/同期檢驗項目總數(shù)室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)占同期對室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)的比例室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)/同期對室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)室間質(zhì)評項目參加率（此條有修改，這是最新版本）參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù)占同期實驗室開展的項目中特定機構(gòu)（國家、省級等）已組織室間質(zhì)評項目總數(shù)的比例?！笆议g質(zhì)評項目參加率”=參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù)/同期實驗室開展的項目中特定機構(gòu)已組織室間質(zhì)評的項目總數(shù)×100%室間質(zhì)評項目不合格率室間質(zhì)評不合格的檢驗項目數(shù)占同期參加室間質(zhì)評檢驗項目總數(shù)的比例室間質(zhì)評不合格的檢驗項目數(shù)/同期參加室間質(zhì)評檢驗項目總數(shù)實驗室間比對率(用于無室間質(zhì)評計劃檢驗項目)執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項目數(shù)占同期無室間質(zhì)評計劃檢驗項目總數(shù)的比例執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項目數(shù)/同期無室間質(zhì)評計劃檢驗項目總數(shù)實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間是指從實驗室收到標本到發(fā)送報告的時間(以分鐘為單位)。實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)，是指將實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間由長到短排序后取其中位數(shù)實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)＝X(n＋1)/實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間2,n為奇數(shù)；中位數(shù)＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗標本數(shù)，X為實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間檢驗報告不正確率檢驗報告不正確是指實驗室已發(fā)出的報告，其內(nèi)容與實際情況不相符，包括結(jié)果不正確、患者信息不正確、標本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)占同期檢驗報告總數(shù)的比例實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)/同期檢驗報告總數(shù)危急值通報率危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術(shù)原因出現(xiàn)的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者主管醫(yī)師的檢驗結(jié)果。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數(shù)占同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)的比例已通報的危急值檢驗項目數(shù)/同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)危急值通報及時率危急值通報時間(從結(jié)果確認到與臨床醫(yī)生交流的時間)符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)占同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)的比例危急值通報時間符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)/同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)1．標本類型錯誤率：類型錯誤指的是送檢標本的類型與申請單上申請檢查標本類型不相同，例如申請單標本類型要求血清，但送檢標本為抗凝全血，檢測時誤采用血漿。尤其是一管多用時，分裝后不易識別。臨床實驗室應(yīng)該制定識別標本類型錯誤的程序。例如，實驗室標本接收人員在接收標本之前應(yīng)對標本類型進行肉眼觀察；在標本檢測時如出現(xiàn)標本類型不太可能的極值，則考慮標本類型是否錯誤。同時加強對臨床醫(yī)生、護士、抽血人員的宣傳與教育。2．標本容器錯誤率：標本容器錯誤指的是送檢標本的容器與要求標本送檢容器類型不相同，尤見于門診患者，如要求標本為24h尿液、晨尿等，往往需要患者從家里采集標本后送檢，采用的容器隨意，未用無菌容器。再如護士采血時使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血檢查，血培養(yǎng)采集兩瓶都為需氧或均為厭氧。3．標本采集量錯誤率：標本采集量錯誤指的是送檢標本的量過多或過少，不能滿足要求標本量。例如凝血功能檢測，標本量過少會加快凝集；而胸腹水等形態(tài)學檢測，量過少則會影響重要細胞的檢出率。標本量過多主要針對抗凝標本，導致抗凝劑與標本量的比例不當，影響抗凝效果。4．血培養(yǎng)污染率：臨床實驗室應(yīng)按照自身情況制定血培養(yǎng)標本污染標準。例如，標準可為一系列血培養(yǎng)標本中僅有一瓶鑒定出以下菌株：凝固酶陰性的葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，微球菌，草綠色鏈球菌，棒狀桿菌，或者芽孢桿菌屬。一系列血培養(yǎng)標本指的是24h內(nèi)連續(xù)采集的用于檢查菌血癥的一個或以上標本。5．抗凝標本凝集率：抗凝標本凝集指的是本應(yīng)使用抗凝劑抗凝的標本由于某種原因完全/不完全凝固。注意以上五個質(zhì)量指標都與標本相關(guān)，標本質(zhì)量合格是保證檢驗結(jié)果準確性的關(guān)鍵前提。實驗室應(yīng)制定各類不合格標本的處理政策，同時記錄標本拒收的情況，具體至少包括患者姓名、標本唯一標識符、拒收原因、采取的措施、處理人、日期等。6．檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)：臨床實驗室應(yīng)明確檢驗前周轉(zhuǎn)時間(turnaroundtime，TAT)的定義，即起點和終點時間。這里檢驗前周轉(zhuǎn)時間為從標本采集到實驗室接收標本的時間、實驗室應(yīng)根據(jù)自身情況，參考相關(guān)文獻同臨床醫(yī)生商討共同制定檢驗前TAT規(guī)定時間。應(yīng)每日記錄各個標本的檢驗前TAT。除了每月計算檢驗前TAT的中位數(shù)外，還應(yīng)計算第90百分位數(shù)和閾外值比例，即超出約定TAT的標本占所有標本的比例。7．室內(nèi)質(zhì)控項目開展率：臨床實驗室應(yīng)為各個檢驗項目制定室內(nèi)質(zhì)控程序。室內(nèi)質(zhì)控程序主要應(yīng)包括以下內(nèi)容：質(zhì)控品的選擇(來源、水平等)；每次質(zhì)控時質(zhì)控品的數(shù)量、放置位置；質(zhì)控頻度；何種質(zhì)控方法，如采用何種質(zhì)控圖，質(zhì)控圖的繪制、均值及控制界限的確定；“失控”與否的判斷規(guī)則；“失控”時原因分析及處理措施；質(zhì)控數(shù)據(jù)管理要求等。應(yīng)按照自身情況為不同檢驗項目選擇適當室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。如根據(jù)功效函數(shù)圖，操作過程規(guī)范圖，Westgard西格瑪規(guī)則等工具選擇適合本實驗室各檢驗項目的質(zhì)控規(guī)則。應(yīng)為各個項目繪制室內(nèi)質(zhì)控“質(zhì)控圖”，通過長期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢，及時發(fā)現(xiàn)實驗室質(zhì)量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進檢測性能。8．室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率：室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)指的是該項目室內(nèi)質(zhì)控質(zhì)控品測定值(在控數(shù)據(jù))的標準差/均值。其中當月室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是本月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的變異系數(shù)，而累積室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是從使用相同批號質(zhì)控品開始的全部室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的變異系數(shù)。臨床實驗室應(yīng)為其開展的各個項目制定室內(nèi)質(zhì)控允許不精密度質(zhì)量規(guī)范(即允許的變異系數(shù))?？蓞⒄障嚓P(guān)行業(yè)標準和國家標準制定。應(yīng)該每日記錄各項目室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果，并計算當月和累積室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)。9．室間質(zhì)評項目參加率：室間質(zhì)量評價(externalqualityassessment,EQA)，又稱為能力驗證(proficiencytesting，PT)是指利用實驗室間比對，按照預先制定的準則評價參加者的能力?！夺t(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》第二十八、二十九條中表明醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當參加經(jīng)衛(wèi)生部認定的室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的臨床檢驗室間質(zhì)量評價。參加室間質(zhì)量評價應(yīng)當按照常規(guī)臨床檢驗方法與臨床檢驗標本同時進行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢驗結(jié)果的真實性。醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室對于室間質(zhì)量評價不合格的項目，應(yīng)當及時查找原因，采取糾正措施。10．室間質(zhì)評項目不合格率：對每一次EQA調(diào)查，這對某一項目的得分計算公式為：該項目的可接受結(jié)果數(shù)/該項目的總測定樣本數(shù)。若此項目的得分未能達到80%，則為不滿意的EQA成績[10]。若出現(xiàn)不滿意的EQA成績，實驗室應(yīng)系統(tǒng)地評價檢測過程的每一方面。包括：(1)書寫差錯的檢查；(2)質(zhì)控記錄，校準狀況及儀器性能的檢查；(3)在可能時，重新分析原來的樣品和計算結(jié)果；(4)評價該分析物實驗室的歷史檢測性能。實驗室應(yīng)審核來源于不滿意EQA成績的時間內(nèi)的患者數(shù)據(jù)，調(diào)查是否問題已經(jīng)影響到患者的臨床結(jié)果。應(yīng)努力尋找導致不滿意E