兒科7-呼吸系統(tǒng)疾病

呼吸系統(tǒng)疾病

Disordersofthe

respiratorysystem

發(fā)病率

門診患兒:急性呼吸道感染最常見，占60%以

住院患兒:上、下呼吸道感染占60％以上

死亡率

全球<5歲兒童死于下感1500萬，其中400萬死于急性下感（肺炎）

我國每年30萬<5歲兒童死于肺炎（嬰兒多），肺炎是兒童疾病死亡的首位原因。㈠解剖特點1、上呼吸道：upperrespiratorytractcomprisestheears,nose,throat,tonsils,pharynx,sinuses.①鼻：鼻腔相對狹窄，位置較低，嬰幼兒鼻黏膜柔軟、血管豐富-感染時黏膜腫脹，容易堵塞—呼吸困難或張口呼吸。②鼻竇：鼻腔與鼻竇黏膜相連，鼻竇口相對較大，故急性鼻炎常累及鼻竇，易患鼻竇炎。1)上頜竇和篩竇:新生兒極小，2歲以后迅速增大，12歲才充分發(fā)育。2)額竇:2-3歲開始出現(xiàn)，12-13歲才發(fā)育。3)蝶竇:3歲時才與鼻腔相通，6歲時很快增大。③鼻淚管和咽鼓管：1)咽鼓管:較寬、直、短、水平位，鼻咽炎時易致中耳炎；2)鼻淚管:嬰幼兒短，開口接近內(nèi)眥部，而且瓣膜發(fā)育不全，故鼻腔感染常易結(jié)膜炎。。④咽部：咽和腭扁桃體，前者6月已發(fā)育，后者1歲末才漸增大，4-10歲達高峰，14-15歲漸退化，故扁桃體炎常見年長兒，嬰幼兒少見。咽扁桃體又稱腺樣體，6個月已經(jīng)發(fā)育，位于鼻咽頂部和后壁交界處，嚴(yán)重腺樣體肥大是小兒阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的重要原因。⑤喉：喉漏斗狀，喉腔狹窄，聲門裂狹窄，軟骨柔軟，黏膜柔嫩富有血管及淋巴組織，輕微炎癥即可引起聲音嘶啞和呼吸困難。2、下呼吸道:lowerrespiratorytract①氣管、支氣管：

1）狹小、軟骨軟、血管多;黏膜分泌不足、氣道干燥；纖毛運動較差，不能有效地清除微生物。

2）易右支氣管異物：右支氣管短粗、為氣管直接延伸，左支氣管細長，由氣管側(cè)方伸出。

3）毛細支氣管平滑肌5月前薄而少，3歲后才明顯發(fā)育，故呼吸道梗阻主要是粘膜腫脹和分泌物堵塞引起。③肺：間質(zhì)發(fā)育旺盛、肺泡數(shù)量少且面積小，含血豐富含氣少，易于感染。感染時容易導(dǎo)致粘液阻塞，引起間質(zhì)性肺炎、肺氣腫和肺不張。3、胸廓與縱隔①胸腔較小、肺相對較大、呼吸肌發(fā)育差→肺不能充分擴張，通氣和換氣，容易缺氧、二氧化碳儲留而青紫。②縱隔組織相對較大、松軟、富于彈性→胸腔積液或氣胸時易縱隔移位。㈡生理特點1、呼吸頻率與節(jié)律：快而不齊。年齡越小，頻率越快。新生兒40-44次/分，~1歲30次/分，~3歲24次/分，~7歲22次分，~14歲20次/分，~18歲16~18次/分。嬰兒期呼吸中樞調(diào)節(jié)能力差，易出現(xiàn)節(jié)律不整。2、呼吸類型：年長兒→胸腹式；嬰幼兒→腹膈似。3、呼吸功能的特點：小兒各項呼吸功能的儲備能力均較差，缺氧時代償能力也不足，因此，疾病時易呼吸功能不全。㈢呼吸道免疫特點特異性、非特異性免疫功能均差?？人苑瓷浜秃粑朗湛s功能差，纖毛運動功能差：難以有效地清除塵埃和異物顆粒。嬰幼兒SIgA、IgA、IgG及IgG的亞類含量均低，而且肺泡巨嗜細胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補體等數(shù)量、活性不足。（四）檢查方法1、體格檢查①望診1）呼吸頻率改變：呼吸困難的第一征象為呼吸頻率增快，年齡越小越明顯。呼吸頻率減慢或節(jié)律不規(guī)則也是危險征象。2）發(fā)紺：肢端發(fā)紺為末梢性發(fā)紺，舌、黏膜發(fā)紺為中心性發(fā)紺。中心性發(fā)紺較末梢性發(fā)紺發(fā)生晚，但更有意義。3）吸氣時胸廓軟組織凹陷：上呼吸道梗阻或嚴(yán)重肺實變時，胸骨上下、鎖骨上窩及肋間軟組織凹陷，稱“三凹征”。②吸氣喘鳴和呼氣喘鳴:（inspiratorywheezeandexpiratorywheeze)：1)吸氣喘鳴伴吸氣延長是上呼吸道梗阻的表現(xiàn)。2)呼氣喘鳴伴呼氣延長是下呼吸道梗阻的表現(xiàn)。③肺部聽診：哮鳴音常于呼氣相明顯，提示細小支氣管梗阻。不固定的中、粗濕羅音常來自小支氣管的分泌物。吸氣相，特別是深吸氣末聽到固定不變的細濕羅音提示肺泡內(nèi)有分泌物，常見肺泡炎。2、血氣分析：反映氣體交換和血液的酸堿失衡狀態(tài)，為診斷和治療提供依據(jù)。當(dāng)PaO2﹤50mmHg(6.67kPa),PaCO2﹥50mmHg(6.6kPa),SaO2﹤85%時為呼吸衰竭。3、肺臟影象學(xué)：4、纖維支氣管鏡檢查：可在直視下活檢或刷檢，也可行支氣管肺泡灌洗，了解肺泡灌洗液中細胞成分、形態(tài)和生物學(xué)特征，分析各種細胞因子和炎癥介質(zhì)。第二節(jié)急性上呼吸道感染AcuteupperrespiratoryinfectionAURI一、病因：aetiology：（一）病原1.病毒：90%：RSV、流感V（FluV)、副流感V(paraFluV)、腺V(adv)、鼻V、柯薩奇V、?？蒝、冠狀V、單純皰疹V、EBV、EBV等。2.細菌：V感染后可以繼發(fā)細菌感染。溶鏈最常見，肺炎球菌、流感嗜血桿菌等次之。3.肺炎支原體：（二）易感因素：營養(yǎng)不良佝僂病鋅或鐵缺乏氣候改變和環(huán)境不良護理不當(dāng)二、臨床表現(xiàn)：clinicalfeatures

㈠一般類型：1、癥狀：①局部癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽部不適和咽痛等，多于3-4天內(nèi)自然痊愈。②全身癥狀：發(fā)熱、煩躁不安、頭痛、全身不適、乏力等。部分患兒食欲不振、嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀。腹痛多為臍周陣發(fā)性疼痛，無壓痛，可能為腸痙攣所致；如腹痛持續(xù)存在，多為并發(fā)急性腸系膜淋巴結(jié)炎。嬰幼兒起病急，全身中毒癥狀重，局部癥狀輕。年長兒局部癥狀為主，全身癥狀較輕。2、體征：咽充血、扁桃體腫大、頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛，呼吸音正常，腸病毒感染可以見不同形態(tài)的皮疹。病程：3~4D，如體溫持續(xù)不退或病情加重，感染可能侵犯其他部位。（二）兩種特殊類型上感

twospecialtypes1、泡疹性咽峽炎（herpangina）：①柯薩奇A病毒引起，②好發(fā)于夏秋季;③急性高熱、咽痛、咽部充血、咽部（咽腭弓、懸雍垂、軟腭）有2-4mm大小皰疹，周圍有紅暈，1-2天后皰疹破饋后形成小潰瘍，皰疹也可發(fā)生口腔的其它部位，病程1W左右。2、咽-結(jié)合膜熱（pharyngo-conjuntivalfever）①腺病毒37型引起;②特征：發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎。③好發(fā)于春夏季，散發(fā)或小流行。④臨床表現(xiàn)為高熱、咽痛、眼部刺痛，有時伴有消化道癥狀。⑤體檢發(fā)現(xiàn)咽部充血、可見白色點塊狀分泌物，周邊無紅暈，易于剝離；一側(cè)或雙側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎，可伴有結(jié)合膜出血；頸部、耳后淋巴結(jié)腫大，病程1-2W。三、并發(fā)癥：complications：嬰幼兒多見。中耳炎、咽后壁膿腫、鼻竇炎、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、氣管炎、支氣管肺炎、心肌炎等。年長兒若患鏈球菌性上感可以引起急性腎炎、風(fēng)濕熱等。四、實驗室檢查：病毒感染：血WBC正?；蚱?；中性粒細胞減少，淋巴細胞計數(shù)相對增高，病毒分離和血清學(xué)檢查可明確病原，近年來免疫熒光、免疫酶和分子生物技術(shù)可作出早期診斷。細菌感染：血WBC可以增高，N為主，咽試子培養(yǎng)可以有致病菌生長；鏈球菌感染：ASO可以升高。五、診斷與鑒別診斷：

diagnosisanddifferentialdiagnosis㈠流行性感冒：由流感病毒、副流感病毒引起。有明顯流行病史，局部癥狀較輕，全身癥狀較重。常有高熱、頭痛、四肢肌肉酸痛等，病程較長。㈡急性傳染病早期：上感常為各種傳染病的前驅(qū)癥狀。如麻疹、流腦、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳、猩紅熱等，應(yīng)結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)和實驗室資料等綜合分析，并觀察病情演變加以鑒別。㈢急性闌尾炎：伴有腹痛時需與本病鑒別。本病腹痛常先于發(fā)熱，腹痛部位以右下腹為主，呈持續(xù)性，有固定壓痛點，反跳痛和腹肌緊張、腰大肌實驗陽性等體征，白細胞及中性粒細胞增高。(四）過敏性鼻炎一些學(xué)齡前或?qū)W齡兒童流涕、噴嚏持續(xù)時間較長，超過2周或反復(fù)發(fā)作全身癥狀較輕鼻拭子涂片嗜酸性粒細胞增多在排除上述疾病后，尚應(yīng)對上呼吸道感染的病因進行鑒別；病毒性或細菌性感染，以便指導(dǎo)治療。休息、多飲水、補充大量維生素C，保持良好的周圍環(huán)境；注意呼吸道隔離；預(yù)防并發(fā)癥等。㈠一般治療㈡抗感染治療：1、抗病毒：大多數(shù)上感由病毒引起病毒唑：廣譜，10-15mg/kg/d.，口服或靜脈點滴，或2-5mgq2h含服，每日6次，用3~5D。流感者口服磷酸奧司他韋合并結(jié)膜炎——0.1%阿昔洛韋滴眼液2、抗生素：病情重、繼發(fā)感染或有并發(fā)癥用。細菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染繼發(fā)細菌感染者可選用抗生素治療。若證實為鏈球菌感染，或既往有風(fēng)濕熱、腎炎病史者，青霉素療程應(yīng)為10-14日。(三）對癥處理退熱、止驚。1、發(fā)熱可口服對乙酰氨基酚或布洛芬，亦可用冷敷、溫濕敷或酒精浴降溫。2、高熱驚厥者可予鎮(zhèn)靜、止驚等處理。3、咽痛可服咽喉片。4、中成藥亦有良好的效果。預(yù)防主要加強體育鍛煉以增強抵抗力；提倡母乳喂養(yǎng)；防治佝僂病及營養(yǎng)不良；避免去人多擁擠的公共場所。肺炎

pneumonia

肺炎是兒科的一種常見疾病。小兒肺炎是我國住院小兒死亡的第一位原因是衛(wèi)生部四病防治之一。是指不同病原體或其他因素（吸入羊水、油類或過敏反應(yīng)）等引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定中、細濕羅音。重癥可累及循環(huán)、神經(jīng)和消化系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如中毒性腦病和中毒性腸麻痹。一、分類

classifing㈠病理分類：按病理累及的部位分為：①支氣管肺炎最多見②大葉性肺炎③間質(zhì)性肺炎㈡病因分類

①病毒性肺炎：國外RSV占首位，我國曾ADV為主，現(xiàn)在RSV占首位。②細菌性肺炎：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、軍團菌等。③支原體肺炎：肺炎支原體所致。④衣原體肺炎：沙眼衣原體（CT）、肺炎衣原體（CP）和鸚鵡熱衣原體引起，其中CT多見。⑤真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、組織胞漿菌、毛霉菌、球孢子菌等引起的肺炎。多見于免疫缺陷病和長期使用抗生素者。⑥原蟲性肺炎：卡氏肺囊蟲肺炎，免疫缺陷病人為易感者。⑦非感染性肺炎：吸入性肺炎、嗜酸細胞性肺炎（過敏性肺炎）、墜積性肺炎。㈢病程分類：①急性肺炎（﹤1M）②遷延性肺炎（1-3M）③慢性肺炎（﹥3M）㈣病情分類：①輕癥肺炎：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無全身中毒癥狀；②重癥肺炎：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)也受累，出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)，全身中毒癥狀明顯，發(fā)生生命體征危險，甚至發(fā)生生命體征危象。（五）臨床表現(xiàn)典型與否分類；1、典型性肺炎；肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等引起的肺炎。2、非典型性肺炎：肺炎支原體、衣原體、軍團菌、病毒性肺炎等。02年冬季和03年春季我國發(fā)生一種傳染性非典型性肺炎(infectiousatypicalpneumonia),WHO命名為嚴(yán)重急性呼吸道綜合征(severeacuterespiratorysyndrome,SARS)，初步認定為新型冠狀病毒引起。以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，傳染性強，病死率高。兒童患者較成人輕，病死率較低。（六）發(fā)生肺炎的地區(qū)進行分類

1、社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)：指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。2、醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)：又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpenumonia,NP)指患兒入院時不存在，也不處于潛伏期而在入院≥48小時發(fā)生的感染性肺炎，包括在醫(yī)院感染而于出院48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。臨床上如病原體明確，則按病因分類，有助于指導(dǎo)治療。否則按病理分類。支氣管肺炎Bronchopneumonia是小兒時期最常見的肺炎，2歲以內(nèi)多見。一年四季都可發(fā)病，北方多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)和氣候驟變時。室內(nèi)居住擁擠，通風(fēng)不良，空氣污濁、致病微生物較多，容易發(fā)生肺炎。營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病等并存癥和低出生體重兒、免疫缺陷病均容易發(fā)生本病。一、病因：

aetiology㈠病原：最常見細菌和病毒，也可細菌和病毒混合感染。①病毒：發(fā)達國家以為主，主要有RSV、ADV、流感和副流感病毒等。②細菌：發(fā)展中國家以為主，肺炎鏈球菌多見；③其它：近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌有增加趨勢。病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血入肺。二、病理：pathology

1、肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤→肺泡內(nèi)充滿滲出物→經(jīng)肺泡壁通道（kohn氏孔）向周圍肺組織蔓延→點片狀炎癥灶；2、若病變?nèi)诤铣善?，可累及多個肺小葉或更廣泛。小支氣管、毛細支氣管炎癥→管腔部分或完全阻塞→肺氣腫或肺不張；3、病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主；4、細菌性肺炎以肺實質(zhì)損害為主；5、臨床上肺實質(zhì)和肺間質(zhì)損害常并存。三、病理生理

主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而產(chǎn)生一系列病理生理改變。病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺不張換氣功能障礙呼吸功能不全、酸堿失衡、循環(huán)系統(tǒng)改變、神經(jīng)系統(tǒng)改變、消化系統(tǒng)改變

缺氧，二氧化碳潴留通氣功能障礙毒血癥毒素肺泡壁充血水腫，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物1、呼吸功能不全：通氣和換氣功能障礙→氧氣進入肺泡和氧氣自肺泡彌散到血液均發(fā)生障礙，血氧含量下降→PaO2和SaO2降低→低氧血癥。當(dāng)SaO2﹤85％，還原血紅蛋白﹥50G/L時，出現(xiàn)發(fā)紺。肺炎的早期以通氣功能障礙為主，僅有缺氧，無明顯CO2儲留，為代償缺氧，呼吸和心率加快以增加每分通氣量和改善通氣血流比。隨著病情的進展，換氣功能嚴(yán)重障礙，在缺氧的基礎(chǔ)上出現(xiàn)CO2儲留，PaO2和SaO2下降，PaCO2升高。當(dāng)PaO2﹤50mmHg,PaCO2﹥50mmHg，SaO2﹤85%時即為呼吸衰竭。為增加呼吸深度吸近更多的氧，輔助呼吸肌參與活動，因而出現(xiàn)鼻扇和三凹征。2、循環(huán)系統(tǒng)：

cardiovasculalsystem①心肌炎：病毒及毒素的作用。②心力衰竭：1）肺動脈高壓：缺氧→肺小動脈反射性收縮，肺循環(huán)壓力高→右心負荷增加2）中毒性心肌炎③微循環(huán)障礙：重癥患者可出現(xiàn)微循環(huán)障礙、休克甚至彌散性血管內(nèi)凝血。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

centralnervoussystem①顱內(nèi)壓↑:缺氧、CO2儲留→血和腦脊液PH值降低→腦血管舒縮功能失調(diào)→腦血管擴張→血流減慢→血管壁通透性↑→腦細胞及血管周圍組織水分↑→顱內(nèi)壓↑。②腦水腫:嚴(yán)重缺O(jiān)2→腦細胞無O2代謝↑→乳酸堆積、ATP↓、鈉鉀泵功能↓→腦細胞內(nèi)鈉鉀儲留→腦水腫；嚴(yán)重者呼吸中樞受抑制→中樞性呼吸衰竭。③中毒性腦病:病原體毒素也可損害腦組織→中毒性腦病。4、消化系統(tǒng)：

gastrointestinalsystem毒血癥、嚴(yán)重缺O(jiān)2①胃腸功能紊亂：胃黏膜受累，胃黏膜屏障功能破壞→胃腸功能受累→厭食、嘔吐、腹瀉。②消化道出血：胃腸道毛細血管通透性→消化道出血。③中毒性腸麻痹：缺O(jiān)2、毒素→中毒性腸麻痹。④肝臟損害。5、酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂①代謝性酸中毒：缺氧→無氧代謝增加→酸性代謝產(chǎn)物增加，加上高熱、進食少、脂肪分解等。②混合性酸中毒：CO2儲留→呼吸性酸中毒。③缺鈉性及或稀釋性低鈉血癥：缺氧和二氧化碳儲留導(dǎo)致腎小動脈痙攣而引起水鈉儲留，且抗利尿激素（ADH）分泌增加，加上缺氧使細胞膜通透性增加，鈉泵功能失調(diào)，使鈉離子進入細胞內(nèi)，造成稀釋性低鈉血癥。④血鉀增高或正常。四、臨床表現(xiàn):

clinicalfeaturesUsually,followinganURTIthepatientdevelopsworseningfever,cough,andbreathlessness.2歲以下的嬰幼兒多見，起病多數(shù)較急1、主要癥狀：.①發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，也可弛張熱或稽留熱。但新生兒、重度營養(yǎng)不良患兒體溫可不升或低于正常。②咳嗽：較頻繁，早期刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期有痰。③氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。④全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。2、體征：①呼吸增快：40-80次/分，并可鼻扇和三凹征。②發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺，輕癥病人可無發(fā)紺。③肺部濕羅音：早期不明顯，可有呼吸音粗糙、減低，以后可聞及較固定的中細濕羅音，以背部兩側(cè)下方和脊柱兩旁較多，深吸氣末更明顯。肺部叩診多正常，病灶融合時，可出現(xiàn)實變體征。3.重癥肺炎臨床表現(xiàn)

由于嚴(yán)重的缺氧和毒血癥，除呼吸系統(tǒng)外，尚可累及其它系統(tǒng)。呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹,消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)---中毒性腦病呼吸系統(tǒng)--呼吸衰竭1.按病變部位

周圍性：呼吸困難明顯中樞性：呼吸節(jié)律的改變2.按血氣分析I型呼衰：缺氧無CO2潴留，或伴CO2降低II型呼衰

:

缺O(jiān)2伴CO2潴留心血管系統(tǒng)心肌炎心包炎心力衰竭心力衰竭①安靜狀態(tài)下呼吸突然加快，﹥60次/分；②安靜狀態(tài)下心率突然﹥180次/分；③驟然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指（趾）甲微血管充盈時間延長；以上3項不能用發(fā)熱、肺炎本身和其它合并癥解釋④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張；⑤肝臟迅速增大；⑥尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫?！锞邆淝?項者即可以診斷為心力衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)：確診肺炎后出現(xiàn)下列癥狀和體征，可考慮缺氧中毒性腦病1.煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視

2.球結(jié)膜水腫，前囟隆起

3.昏睡、昏迷、驚厥

4.瞳孔改變：對光反應(yīng)遲鈍或消失

5.呼吸節(jié)律不整，呼吸心跳解離（有心跳，無呼吸）

6.有腦膜刺激征，腦脊液檢查壓力增高，其他正常。在肺炎基礎(chǔ)上，除外其他疾病，具備1-2提示腦水腫，伴有其他一項以上者可確診。消化系統(tǒng)食欲減退、嘔吐和腹瀉中毒性腸麻痹嘔吐咖啡樣物大便潛血陽性或柏油樣便抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH1.血鈉≤130mmol/L，

血滲透壓﹤275mmol/kg2.腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L3.臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常4.尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度5.腎功能正常6.腎上腺皮質(zhì)功能正常7.ADH升高DIC血壓下降、四肢涼、脈速而弱，皮膚、粘膜及胃腸道出血。四、并發(fā)癥:

complications早期合理診療并發(fā)癥少見，若延誤治療或病原體毒力強，則可引起并發(fā)癥。常由金黃色葡萄球菌引起、耐藥肺炎鏈球菌和某些革蘭陰性桿菌引起。㈠膿胸：empyema①臨床表現(xiàn)：高熱不退；呼吸困難加重；患側(cè)呼吸運動受限；語顫減弱；叩診濁音；聽診呼吸音減弱，其上方有時可聽到管性呼吸音。當(dāng)積液較多時，患側(cè)肋間隙飽滿，縱隔和氣管向健側(cè)移位。②胸部X線（立位）示患側(cè)肋膈角變鈍，或呈反拋物線陰影。胸腔穿刺可抽出濃液。㈡膿氣胸：pyopneumothorax①肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。②表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難加劇劇烈咳嗽、煩躁不安，面色發(fā)紺。胸部叩診積液上方呈現(xiàn)鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。若支氣管破裂處形成活瓣，氣體只進不出，形成張力性氣胸，可危及生命，必須積極搶救，立位X線可見液氣面。㈢肺大皰：pneumatocele

由于細支氣管管腔因炎癥腫脹狹窄，滲出物粘稠，形成活瓣阻塞，氣體進的多出的少或只進不出，導(dǎo)致肺泡擴大、破裂而形成肺大皰，大小取決于肺泡內(nèi)壓力和破裂肺泡的多少，可一個或多個。體積小者無癥狀，體積大者可呼吸困難。X線可見薄壁形成。五、輔助檢查

investigations（一）外周血檢查1、白細胞檢查：①細菌性肺炎：WBC↑，N增多，核左移，胞漿可有中毒顆粒。②病毒性肺炎：WBC多正?；蚪档停贁?shù)升高，可有淋巴細胞增高或出現(xiàn)變異淋巴細胞。2、C反應(yīng)蛋白（CRP）細菌感染時CRP濃度上升，非細菌感染時則上升不明顯。3、前降鈣素（PCT):細菌感染時可升高，抗菌藥物有效時，可迅速下降。（二）病原學(xué)檢查：

1.細菌學(xué)檢查1）細菌培養(yǎng)和涂片：采取氣管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、膿液和血標(biāo)本作細菌培養(yǎng)和鑒定，也可作涂片染色鏡檢，進行初篩試驗。2）其他檢查：以用于臨床的有對流免疫電泳法測定肺炎球菌多糖抗原和葡萄球菌磷壁酸抗體（滴度≧1：4為陽性，特異性高，準(zhǔn)確率為94.6%)。試管凝集試驗對軍團菌的診斷為目前首選的簡易方法，雙分血清抗體滴度4倍以上升高或單分血清抗體滴度≧1：320為陽性。2、病毒學(xué)檢查：1）病毒分離2）病毒抗體檢測3）病毒抗原檢測4）病毒特異性基因檢測3、其他病原學(xué)檢查

①肺炎支原體（MP）1）冷凝集試驗≧1︰32有很大的參考價值，該試驗為非特異性，可作為過篩試驗。2）特異性診斷：包括MP分離培養(yǎng)或特異性IgM和IgG抗體的測定。補體結(jié)合抗體檢測是診斷MP的常規(guī)方法，基因探針和PCR技術(shù).②衣原體：沙眼衣原體（CT）、肺炎衣原體（CP）和鸚鵡熱衣原體。細胞培養(yǎng)用于診斷CT、CP。直接免疫熒光或姬姆薩染色法可技術(shù)檢測抗原。③嗜肺軍團菌（LP)：血清特異性抗體測定是目前臨床診斷LP最常用的實驗室指標(biāo)。（三）X線檢查X-ray早期肺紋理增強，透光度減低，以后兩肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等的點狀或小片絮狀影，或融合成片狀陰影。有肺氣腫、肺不張。伴發(fā)膿胸、膿氣胸或肺大泡者則有響應(yīng)的X線改變。正常胸片支氣管肺炎大葉性肺炎六、診斷:diagnosis支氣管肺炎的診斷比較簡單，一般有發(fā)熱、咳嗽、呼吸短促的癥狀，肺部聽診有中細濕羅音或X線有肺炎的片狀陰影。有肺氣腫、肺不張。伴發(fā)膿胸、膿氣胸或肺大泡則有響應(yīng)的X線改變。AchestX-ray(CXR)isrequiredtoconfirmthediagnosisandbloodcultures.Afullbloodcountandviralisolationshouldbecarriedoutinhospitalizedchildren.Itisoftendifficulttodistinguishbetweenviralandbactetialinfections.youngchildrenandbabiesarenotgoodprovidersofsputum,anddefinitivediagnosisofbacterialinfectionremainsdifficult.Mycoplasmainfectioncanbediagnosedbyserologyorbydemonstrationofcoldagglutinins.七、鑒別診斷:

differentialdiagnosis㈠急性支氣管炎：㈡肺結(jié)核：㈢支氣管異物：inhaledforeignbody（四）支氣管哮喘：九、治療

management㈠一般治療：maintenancetherapy室內(nèi)空氣要流通溫度18～20℃濕度60%為宜給予營養(yǎng)豐富的飲食經(jīng)常變換體位注意隔離水和電解質(zhì)的補充

㈡抗感染：1抗生素：明確細菌感染或病毒感染繼發(fā)細菌感染者應(yīng)使用抗生素。Antibioticsareusuallygivenifadiagnosisofpneumoniaismade,andthechoiceisdictatedbythechild’sageandtheseverityofillness.①原則：根據(jù)病原菌選用敏感藥物選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度早期用藥聯(lián)合用藥足量、足療程②根據(jù)不同的病原選擇抗生素：1）肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素或羥氨卞青霉素（阿莫西林）；青霉素低度耐藥者仍首選青霉素，但應(yīng)加大劑量，青霉素過敏者選用紅霉素類；2）金葡菌：甲氧西林敏感者首選苯唑或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬古霉素或聯(lián)合利福平；3）流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸（或舒巴坦）；4）大腸和肺炎桿菌：首選頭孢曲松鈉或頭孢噻圬，綠膿桿菌肺炎首選替卡西林加克拉維酸；5）肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)脂類抗生素如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素?？股丿煶蹋浩胀毦?～2周或體溫正常后5～7天，或臨床癥狀、體征消失后3天；金黃色葡萄球菌：體溫正常后2～3周，總療程≥6周；肺炎支原體:2～3周。2、抗病毒：病毒感染：無特效抗病毒藥常用的有三氮唑核苷、干擾素①病毒唑：滴鼻、霧化、肌注和靜脈滴注。劑量10-mg/kg/d，可抑制RNA、DNA病毒。②a-干擾素:分人白細胞a-干擾素和基因工程a-干擾素，常用基因工程a-干擾素肌注，5-7天為一療程，也可物化吸入。㈢對癥治療：1.一般對癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢：霧化、吸痰、解痙、液體攝入4.腹脹的治療：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物5.其他㈣糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：1、作用：①減少炎性滲出物；②解除支氣管痙攣；③改善血管通透性；④降低顱內(nèi)壓；⑤改善微循環(huán)。2、適應(yīng)癥：①中毒癥狀明顯；②嚴(yán)重憋喘、呼吸衰竭；③腦水腫、中毒性腦?。虎芨腥拘孕菘说?。3、藥物：甲潑尼龍1-2mg/D.KG,地塞米松0.1-0.3mg/kg/d或琥珀酸氫化可的松5-10mg/kg/d加入靜脈滴注。療程3-5天。并發(fā)癥及并存癥的治療1.肺炎合并心衰的治療吸氧鎮(zhèn)靜：利尿強心:地高辛或毛花甙丙血管活性藥物：酚妥拉明2.肺炎合并中毒性腦病的治療

脫水療法：甘露醇改善通氣擴血管：酚妥拉明、山莨菪堿止痙：地西泮激素：地塞米松促進腦細胞恢復(fù)：ATP、維生素B1、B63.SIADH的治療原則為限制水入量，補充高滲鹽水4.對并存的佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良者，應(yīng)給予相應(yīng)治療。5.膿胸、膿氣胸的治療局部穿刺引流閉式引流6.生物制劑血漿靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）幾種不同病原體所致肺炎特點病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒、腺病毒。細菌性肺炎：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌。其他微生物肺炎：支原體、依原體。病毒性肺炎

1、呼吸道合胞病毒肺炎：最常見的病毒性肺炎（respiratorysyncytialviruspneumonia）：

①年齡：嬰幼兒多見，尤多見于1Y以內(nèi)。②發(fā)病機制：RSV對肺的直接損害，引起間質(zhì)性肺炎，而非變態(tài)反應(yīng)所致，與RSV毛細支氣管炎不同。③臨床表現(xiàn)：憋喘為突出特點。發(fā)熱可輕、中、重度。聽診中細濕羅音。④X線：雙肺可見點片狀、斑片狀陰影，部分病兒不同程度的肺氣腫。2、腺病毒肺炎（adenoviruspneumonia）①年齡：6M—2Y②癥狀重、羅音出現(xiàn)較晚、X線改變較肺部體征出現(xiàn)早，易合并心肌炎和多器官衰竭。癥狀：發(fā)熱：可達39度以上，稽留熱或弛張熱，熱程長，可2-3周；中毒癥狀重：面蒼白或發(fā)灰，精神不振，嗜睡與煩躁交替；呼吸道癥狀：咳嗽頻繁，陣發(fā)性喘憋，輕重不等的呼吸困難和發(fā)紺；消化系統(tǒng)：腹瀉、嘔吐和消化道出血；腦水腫：嗜睡、昏迷或驚厥。體征：

肺部羅音出現(xiàn)晚，多于高熱3-7天后出現(xiàn)，肺部病變?nèi)诤蠒r出現(xiàn)實變體征；肝脾增大：由于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)反應(yīng)較強所致；麻疹樣皮疹；心肌炎的表現(xiàn)：心率快、心音低鈍等；中樞神經(jīng)體征：如腦膜刺激征。X線特點：1）較肺部羅音出現(xiàn)早，故強調(diào)早期拍片；2）片狀陰影或融合成大病灶，甚至一個大葉；3）吸收慢，需要數(shù)周或數(shù)月。細菌性肺炎肺炎鏈球菌肺炎

（streptococcuspneumoniaepneumonia)5歲以下兒童最常見細菌性肺炎是人體正常寄居菌群，機體抵抗力降低或細菌數(shù)量多時進入血流引起感染。最常見支氣管肺炎，也可大葉性肺炎。病變主要為纖維素滲出和肺泡炎為主WBC、ERS、CRP、PCT增加。1）多起病急2）高熱、呼吸急促、呼氣呻吟、鼻扇、發(fā)紺，可胸痛3）早期咳嗽不重，后可有鐵銹色痰4）重者可休克、急性呼吸窘迫綜合征等5）體征：早期只有輕度叩濁音或呼吸音減低，后可出現(xiàn)肺實變X線檢查早期可見肺紋理增強或局限于一個肺段淺薄陰影后可大片均勻致密陰影，占全肺葉或一個節(jié)段少數(shù)出現(xiàn)肺大泡或胸腔積液支氣管肺炎出現(xiàn)斑片狀陰影。葡萄球菌肺炎（staphylococcalpneumonia）：由呼吸道或血液傳播入肺。①多見于新生兒及嬰幼兒，由于濫用抗生素導(dǎo)致耐藥菌株明顯增加，加之小兒免疫力低下，故容易發(fā)生。②病理特點：廣泛出血、壞死和多發(fā)性小膿腫。由于病變發(fā)展迅速，組織破壞嚴(yán)重，故容易形成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大泡、皮下氣腫、縱隔氣腫。并可引起敗血癥和其它器官的遷延性化膿灶，如化膿性心包炎、腦膜炎、肝膿腫、皮嚇膿腫、骨髓炎和關(guān)節(jié)炎。③起病急、病情重、發(fā)展快、全身中毒癥狀重。多弛張熱，重癥可休克。④體征出現(xiàn)早：1）兩肺散在中細濕羅音；2）膿胸、膿氣胸或皮下氣腫時有相應(yīng)的體征；3）可見皮疹。⑤X線：1）病變發(fā)展迅速：甚至數(shù)小時內(nèi)可見多發(fā)性肺膿腫、胸