中國(guó)高血壓防治指南(2024年修訂版)解讀-治療篇

高血壓2024年8月發(fā)布中國(guó)高血壓防治指南(2024年修訂版)解讀第二部分-治療篇分級(jí)分期分型針對(duì)血壓升高本身的降壓治療針對(duì)合并的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和臨床并發(fā)癥的治療針對(duì)高血壓的病因的糾正和治療高血壓的治療高血壓的本質(zhì)是心血管綜合征,由包括遺傳和環(huán)境因素在內(nèi)的多種病因所致。高血壓的危害取決于血壓升高的本身,以及患者所合并的其他心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害和/或心、腦、腎和血管并發(fā)癥等。01降壓治療策略02降壓治療的方法03相關(guān)心血管危險(xiǎn)因素的處理04改善和逆轉(zhuǎn)高血壓靶器官損害05高血壓治療隨訪第二部分CONTENTS降壓治療策略401降壓藥物治療的獲益主要在中危及以上的高血壓患者和高危及以上的正常高值血壓者中得到證實(shí)。降壓治療中需要對(duì)獲益和潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡,特別是高危及很高危患者,多種合并癥和老年患者。要點(diǎn)5A：降壓治療的獲益人群一、降壓的獲益人群及治療時(shí)機(jī)1.降壓治療的獲益人群2.啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)主要取決于心血管風(fēng)險(xiǎn),而非僅依據(jù)血壓水平。血壓水平≥160/100mmHg的高血壓患者,應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療(Ⅰ,A)。血壓水平140~159/90~99mmHg的高血壓患者,心血管風(fēng)險(xiǎn)為中危及以上者應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療(Ⅰ,A)。低危者可改善生活方式4~12周,如血壓仍不達(dá)標(biāo),應(yīng)盡早啟動(dòng)降壓藥物治療(Ⅰ,C)。血壓水平130~139/85~89mmHg的正常高值人群,心血管風(fēng)險(xiǎn)為高危和很高危者應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療(Ⅰ,B)。低危和中危者,目前沒有證據(jù)顯示可以從降壓藥物治療中獲益,此類人群應(yīng)持續(xù)進(jìn)行生活方式干預(yù)(Ⅰ,C)。要點(diǎn)5B：?jiǎn)?dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)對(duì)初診者而言,尤其應(yīng)遵循以上策略（要點(diǎn)5B）,其評(píng)估及監(jiān)測(cè)流程見左圖。低危者可改善生活方式4~12周,如血壓仍不達(dá)標(biāo),應(yīng)盡早啟動(dòng)降壓藥物治療。血壓水平130~139/85~89mmHg的正常高值人群,心血管風(fēng)險(xiǎn)為高危和很高危者應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療;低危和中危者,目前沒有證據(jù)顯示可以從降壓藥物治療中獲益,此類人群應(yīng)持續(xù)進(jìn)行生活方式干預(yù)。二、基于血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)高血壓治療的根本目標(biāo)是降低心、腦、腎與血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)。心血管風(fēng)險(xiǎn)高危/很高危的高血壓患者以及有合并癥的高血壓患者,在可耐受的條件下,推薦診室血壓目標(biāo)為<130/80mmHg(Ⅰ,A)。一般高血壓患者推薦診室<140/90mmHg(Ⅰ,A);如能耐受,應(yīng)進(jìn)一步降至<130/80mmHg(Ⅰ,B)65~79歲老年人推薦診室血壓目標(biāo)<140/90mmHg(Ⅰ,A),如能耐受,可降至<130/80mmHg(Ⅱa,A);80歲及以上高齡老年人降壓目標(biāo)<150/90mmHg,如能耐受,可降至＜140/90mmHg(Ⅱa,B)。對(duì)高危和很高危患者采取強(qiáng)化干預(yù)(Ⅰ,A);對(duì)無嚴(yán)重合并癥但已有亞臨床靶器官的損害患者采取積極干預(yù)措施逆轉(zhuǎn)靶器官損害有一定合理性(Ⅱa,A);低中危的正常高值血壓人群給予降壓藥物治療無臨床獲益的證據(jù)。要點(diǎn)5C：降壓治療的目標(biāo)三、降壓治療的目標(biāo)關(guān)于診室血壓的目標(biāo)值建議如下(右圖):心血管風(fēng)險(xiǎn)高危/很高危的高血壓患者以及有合并癥的高血壓患者,在可耐受的條件下,推薦診室血壓目標(biāo)為<130/80mmHg。無合并癥的一般高血壓患者,推薦降至<140/90mmHg,如能耐受,應(yīng)進(jìn)一步降至<130/80mmHg。老年高血壓患者,65~79歲老年人推薦降壓目標(biāo)<140/90mmHg,如能耐受,可降至<130/80mmHg;80歲及以上高齡老年人降壓目標(biāo)<150/90mmHg,如能耐受,可降至<140/90mmHg。診室血壓目標(biāo)1、診室血壓目標(biāo)三、降壓治療的目標(biāo)在診室血壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)應(yīng)關(guān)注家庭血壓和動(dòng)態(tài)血壓的達(dá)標(biāo)。基于人群事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的與診室血壓140/90mmHg相對(duì)應(yīng)的家庭血壓和動(dòng)態(tài)血壓數(shù)值(下表),可考慮家庭血壓目標(biāo)<135/85mmHg,24h動(dòng)態(tài)血壓目標(biāo)<130/80mmHg。在診室血壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上,可考慮清晨血壓目標(biāo)<135/85mmHg,夜間血壓目標(biāo)<120/70mmHg。2、診室血壓以外的降壓治療目標(biāo)與診室血壓對(duì)應(yīng)的家庭血壓和動(dòng)態(tài)血壓(mmHg)三、降壓治療的目標(biāo)對(duì)大多數(shù)高血壓患者而言,應(yīng)根據(jù)病情,在4周內(nèi)或12周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。時(shí)間年齡段年輕、病程較短的高血壓患者,達(dá)標(biāo)時(shí)間可稍快;老年人、病程較長(zhǎng),有合并癥且耐受性差的患者,降壓速度則可稍慢。3、降壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間三、降壓治療的目標(biāo)降壓治療的方法1102一、治療性生活方式干預(yù)所有高血壓患者均應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式干預(yù)(Ⅰ,A)。血壓正常高值的人群,也應(yīng)改善生活方式,預(yù)防高血壓的發(fā)生(Ⅰ,C)。所有高血壓患者均應(yīng)采取各種措施,限制鈉鹽攝入量(Ⅰ,A)。建議鈉的攝入量<2g/d(氯化鈉5g/d);腎功能良好者推薦選擇低鈉富鉀替代鹽(Ⅰ,B)。正常高值血壓者以及高血壓患者的膳食管理應(yīng)減少攝入鹽和飽和脂肪,增加攝入蛋白質(zhì)、優(yōu)質(zhì)碳水化合物、鉀及膳食纖維(Ⅰ,B)。對(duì)于超重或肥胖的高血壓患者,建議通過綜合生活方式干預(yù)控制體重以降低血壓和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ,A)。建議所有吸煙者戒煙,盡量避免使用電子煙,以減少隱蔽性高血壓,降低心血管疾病和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ,B)。正常高值血壓以及高血壓患者均應(yīng)限制長(zhǎng)期飲酒(Ⅰ,B)。對(duì)于血壓控制良好的高血壓患者,推薦以有氧運(yùn)動(dòng)為主、抗阻運(yùn)動(dòng)為輔的混合訓(xùn)練,也建議同時(shí)結(jié)合呼吸訓(xùn)練與柔韌性和拉伸訓(xùn)練(Ⅰ,B)?？梢钥紤]通過認(rèn)知行為治療、正念和冥想、瑜伽、深呼吸練習(xí)等多種方法來減輕精神壓力(Ⅱb,C)。高血壓患者應(yīng)保持健康睡眠,改善睡眠障礙(Ⅱa,C)。要點(diǎn)5D：治療性生活方式干預(yù)減少鈉鹽攝入,增加鉀攝入的主要建議和措施包括:所有高血壓患者均應(yīng)采取各種措施,限制鈉鹽攝入量;建議鈉的攝入量首先減少30%,并進(jìn)一步降至2g/d(氯化鈉5g/d);腎功能良好者推薦選擇低鈉富鉀替代鹽;減少烹調(diào)用鹽及含鈉高的調(diào)味品(包括味精、醬油),利用其他調(diào)料(辣椒、大蒜、醋、胡椒)增添味道;避免或減少含鈉鹽量較高的加工食品,如咸菜、火腿、各類炒貨和腌制品;建議在烹調(diào)時(shí)盡可能使用定量鹽勺,以起到警示的作用;建議增加富鉀食物(新鮮蔬菜、水果和豆類)的攝入量;不建議服用鉀補(bǔ)充劑(包括藥物)來降低血壓。1、治療性生活方式干預(yù)一、治療性生活方式干預(yù)為控制高血壓,按照“富含水果、蔬菜、蛋白質(zhì),低脂、低糖、低鹽”原則特定設(shè)計(jì)的飲食模式。標(biāo)準(zhǔn)DASH飲食最快14d就可以起到降壓作用,堅(jiān)持DASH飲食能夠有效降低心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。得舒(DASH)飲食由連續(xù)2周不重樣的早、中、晚餐主副食食譜構(gòu)成。該膳食模式將每日鈉的攝入量從6g減少到3g,同時(shí)減少攝入飽和脂肪,增加攝入蛋白質(zhì)、優(yōu)質(zhì)碳水化合物、鉀及膳食纖維。2022年發(fā)表的CHH飲食臨床研究結(jié)果表明,高血壓患者食用CHH飲食可顯著降低血壓。心臟健康(CHH)飲食DASH飲食、CHH飲食和辣膳食具體的降壓作用和獲益2、合理膳食一、治療性生活方式干預(yù)通過綜合生活方式干預(yù)控制體重主要建議和措施包括:所有超重和肥胖患者減重,正常體重者將體重維持在健康范圍內(nèi)[體重指數(shù)18.5~23.9kg/m2;腰圍<90cm(男性)、<85cm(女性)]。將減重5%~15%及以上作為體重管理的目標(biāo),一年內(nèi)體重減少初始體重的5%~10%。首先通過綜合生活方式干預(yù)控制體重,包括自我監(jiān)測(cè)體重、合理膳食、增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)以及行為干預(yù)四方面。見上表。對(duì)于綜合生活方式干預(yù)減重效果不理想者,推薦使用藥物治療或手術(shù)治療。對(duì)特殊人群,如哺乳期婦女和老年人,應(yīng)視具體情況采用個(gè)體化減重措施。3、控制體重一、治療性生活方式干預(yù)有關(guān)戒煙的主要建議和措施包括:醫(yī)師應(yīng)強(qiáng)烈建議并督促高血壓吸煙者戒煙;必要時(shí)應(yīng)用戒煙藥物對(duì)抗戒斷反應(yīng);盡量避免使用電子煙替代療法;戒煙時(shí)輔以體育鍛煉;聯(lián)合戒煙干預(yù),包括心理干預(yù)、行為干預(yù)、戒煙藥物等,也包括多種戒煙干預(yù)媒介的聯(lián)合;個(gè)性化戒煙干預(yù)。有關(guān)限制飲酒的主要建議和措施包括:任何類型的酒精對(duì)人體都無益處,使健康損失最小化的飲酒量為零。建議高血壓患者不應(yīng)飲酒。若飲酒,成年人每日酒精攝入量,男性不超過25g,女性不超過15g。酒精攝入量的計(jì)算方法為0.8×飲用量(mL)×酒瓶標(biāo)示的酒精含量(%v/v)/100。4、不吸煙5、限制飲酒一、治療性生活方式干預(yù)具體運(yùn)動(dòng)干預(yù)的方式包括:有氧運(yùn)動(dòng),強(qiáng)有力的證據(jù)表明,有氧運(yùn)動(dòng)可以降低成年高血壓患者的血壓5~7mmHg。在低、中、高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)中,中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)降壓效果最好?？棺柽\(yùn)動(dòng),降壓效果可能與有氧運(yùn)動(dòng)相當(dāng),甚至更大。高血壓患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)不是為了增加肌肉力量,而是通過很輕的力量訓(xùn)練達(dá)到運(yùn)動(dòng)治療目的。冥想與呼吸訓(xùn)練,可以使得心理應(yīng)激、頸源性心血管疾病、姿勢(shì)與體態(tài)不良導(dǎo)致的各種高血壓成因得以緩解甚至解除。柔韌性訓(xùn)練與拉伸訓(xùn)練,關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉力量的綜合性訓(xùn)練,是消除疲勞、提高日常活動(dòng)能力、延緩衰老的簡(jiǎn)單安全的運(yùn)動(dòng)治療方式。6、運(yùn)動(dòng)干預(yù)一、治療性生活方式干預(yù)達(dá)到治療目的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式6、運(yùn)動(dòng)干預(yù)一、治療性生活方式干預(yù)有關(guān)減輕精神壓力的主要建議和措施包括:每周進(jìn)行至少3h減壓練習(xí),以減輕精神壓力和降低血壓;或者,每天至少進(jìn)行45min瑜伽、冥想或太極拳等活動(dòng);每天聽1次或每周聽3次音樂,每次至少25min。保持健康睡眠的具體建議包括:建議成年人每晚睡眠時(shí)間為7~9h,確保睡眠質(zhì)量,按時(shí)作息;難治性高血壓、夜間高血壓和/或血壓異常下降的患者,應(yīng)篩查睡眠障礙;有睡眠障礙(打鼾、睡眠呼吸暫停、失眠等)者應(yīng)定期測(cè)量血壓,并考慮進(jìn)行ABPM;經(jīng)常值夜班或需要輪班工作者應(yīng)考慮使用ABPM進(jìn)行診斷和后續(xù)評(píng)估;高血壓患者不應(yīng)在夜間使用利尿劑,以免夜尿過多而影響睡眠。改善睡眠障礙的具體措施包括:睡眠評(píng)估:通過病史、體格檢查、睡眠日記、匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)技術(shù)等進(jìn)行睡眠評(píng)估。睡眠認(rèn)知行為療法:①做好睡眠衛(wèi)生教育,每晚在固定的時(shí)間就寢;睡前遠(yuǎn)離咖啡和尼古丁,睡前泡腳、洗澡;舒適的床上用品,保持室溫舒適、環(huán)境安靜或播放輕柔舒緩的音樂。②刺激控制療法,避免在床上從事與睡眠不相關(guān)的刺激性活動(dòng)(如看電視、玩手機(jī)、閱讀、做計(jì)劃/思考等)。③睡眠限制療法,控制白天睡眠時(shí)間不宜過長(zhǎng)。催眠療法、物理治療、中醫(yī)治療對(duì)于改善睡眠障礙也有一定的作用。必要時(shí)進(jìn)行藥物治療。注意降壓藥和睡眠藥物的相互作用:①抗焦慮/抑郁藥可升高硝苯地平、維拉帕米、美托洛爾的藥物濃度,應(yīng)選擇舍曲林、西酞普蘭等相互作用小的藥物;②曲唑酮、米氮平和文拉法新可導(dǎo)致體位性低血壓,應(yīng)注意用藥劑量并在睡前服用。7、減輕精神壓力8、保持健康睡眠一、治療性生活方式干預(yù)常用的降壓藥均可作為初始治療用藥,建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對(duì)性的藥物,進(jìn)行個(gè)體化治療(Ⅰ,A)。應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始單藥或聯(lián)合治療(Ⅰ,A)。一般患者采用常規(guī)劑量;衰弱和高齡老年人初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量(Ⅰ,C)。根據(jù)需要,可考慮逐漸增加至足劑量(Ⅱb,C)。優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥,以有效控制24h血壓,更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥(Ⅰ,A)。血壓≥160/100mmHg,高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危/很高?；颊?或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療,包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑(Ⅰ,A)。對(duì)血壓≥140/90mmHg的患者,也可起始小劑量聯(lián)合治療(Ⅱb,B)。要點(diǎn)5E：高血壓的藥物治療二、高血壓的藥物治療一、降低風(fēng)險(xiǎn)建議選擇有證據(jù)支持可降低心血管疾病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)的降壓藥。二、長(zhǎng)效降壓藥首選每日服藥1次可有效控制24h血壓的長(zhǎng)效藥物,具有減少血壓波動(dòng)、維持血壓節(jié)律的優(yōu)勢(shì),更有利于預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。三、聯(lián)合治療血壓≥160/100mmHg,高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的心血管高危/很高?；颊?或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者,應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療。1級(jí)高血壓患者,也可考慮起始小劑量聯(lián)合治療。聯(lián)合治療包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑(SPC)。SPC有利于提高依從性,可優(yōu)先推薦。四、起始劑量一般患者采用常規(guī)劑量;高齡老年人,有心、腦、腎疾病的很高危者,初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量。根據(jù)需要,可考慮逐漸增加至足劑量。五、服藥時(shí)間一般高血壓患者通常應(yīng)在早晨服用降壓藥。早上與晚上服藥降壓治療(TIME)研究結(jié)果顯示,與早上服藥相比,晚上服用降壓藥并不能帶來更多心血管獲益。除非明確需要控制夜間血壓升高,不應(yīng)常規(guī)推薦睡前服用降壓藥。六、個(gè)體化治療根據(jù)患者合并癥的不同和藥物療效及耐受性,以及患者個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力,選擇適合患者個(gè)體的降壓藥。1、降壓藥應(yīng)用基本原則藥物治療的目的是為了達(dá)到血壓目標(biāo)并保持長(zhǎng)期持續(xù)血壓達(dá)標(biāo),最終降低心、腦、腎與血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總風(fēng)險(xiǎn)。基于以上目的,建議降壓藥應(yīng)用的基本原則如下。二、高血壓的藥物治療分類噻嗪類利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)CCBACEIARB新增2、降壓藥的分類建議以下降壓藥和SPC均可作為初始和維持治療的常用藥物。不同患者所存在的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及合并臨床疾病并不相同,這些臨床情況可稱為強(qiáng)適應(yīng)證。據(jù)此優(yōu)先選擇某類降壓藥,是高血壓分層和精準(zhǔn)化血壓管理的需求。伴有多種疾病的高血壓患者可從β受體阻滯劑治療中受益。二、高血壓的藥物治療常用的各種降壓藥見下表。單藥二、高血壓的藥物治療單藥二、高血壓的藥物治療單藥二、高血壓的藥物治療單藥二、高血壓的藥物治療單藥二、高血壓的藥物治療常用單片復(fù)方制劑降壓藥見下表。復(fù)方制劑二、高血壓的藥物治療復(fù)方制劑二、高血壓的藥物治療復(fù)方制劑二、高血壓的藥物治療復(fù)方制劑二、高血壓的藥物治療常用降壓藥種類的臨床選擇二、高血壓的藥物治療常用降壓藥種類的臨床選擇二、高血壓的藥物治療常用降壓藥種類的臨床選擇二、高血壓的藥物治療一、聯(lián)合用藥的適應(yīng)證2級(jí)以上高血壓(≥160/100mmHg)、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的心血管風(fēng)險(xiǎn)高危/很高危的患者,初始治療即可應(yīng)用2種降壓藥。1級(jí)高血壓患者,也可考慮初始小劑量聯(lián)合降壓藥治療。如不能達(dá)到目標(biāo)血壓,可在原有小劑量藥物治療基礎(chǔ)上加量,也可加用第3種甚至第4種降壓藥。二、聯(lián)合用藥的方法兩藥聯(lián)合時(shí),降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性,具有相加的降壓作用,和互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如,在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑,降壓效果可以達(dá)到甚至超過原有的ACEI或ARB劑量倍增后的降壓幅度。ACEI或ARB加用二氫吡啶類CCB也有相似效果。三、兩種藥物的聯(lián)合方案ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑,ACEI和ARB可使血鉀水平略有上升,能拮抗噻嗪類利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑合用有協(xié)同作用,有利于增強(qiáng)降壓效果。二氫吡啶類CCB+ACEI或ARB,CCB具有直接擴(kuò)張動(dòng)脈血管的作用,ACEI或ARB既擴(kuò)張小動(dòng)脈、又?jǐn)U張小靜脈,故兩藥合用有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類CCB常見的不良反應(yīng)為踝部水腫,可被ACEI或ARB減輕或抵消。研究表明,小劑量長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB+ARB用于高血壓患者初始治療,可明顯提高血壓控制率。二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑,FEVER研究證實(shí),二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑治療,可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑,二氫吡啶類CCB具有擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用,可抵消β受體阻滯劑收縮血管和減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。3、降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平,大部分高血壓患者都需要使用2種或2種以上降壓藥。二、高血壓的藥物治療四、多種藥物的聯(lián)合方案三藥聯(lián)合的方案,在上述兩藥聯(lián)合方案中加上另一種降壓藥便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案,其中二氫吡啶類CCB+ACEI(或ARB)+噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。四種藥聯(lián)合的方案,主要適用于難治性高血壓患者,可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第4種藥物,如β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、氨苯蝶啶、可樂定或α受體阻滯劑等。常用降壓藥的聯(lián)合方案建議二、高血壓的藥物治療五、SPC新型的SPC:一般由不同作用機(jī)制的2種或3種降壓藥組成,多數(shù)每天口服1次,使用方便,可改善依從性。目前,我國(guó)上市的新型的單片復(fù)方制劑主要包括:ACEI+噻嗪類利尿劑,ARB+噻嗪類利尿劑;二氫吡啶類CCB+ARB,二氫吡啶類CCB+ACEI,二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑,噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等。我國(guó)傳統(tǒng)的SPC:包括復(fù)方利血平(復(fù)方降壓片)、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降壓片等,以當(dāng)時(shí)常用的利血平、氫氯噻嗪、鹽酸雙肼屈嗪或可樂定等為主要成分。此類復(fù)方制劑目前仍較廣泛使用,尤其是長(zhǎng)效的復(fù)方利血平氨苯蝶啶片。選擇單藥或聯(lián)合治療的流程圖注:A為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)或血管緊張素受體阻滯藥(ARB)或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI);B為β受體阻滯劑;C為鈣通道阻滯藥;D為利尿劑;F2為2種藥物的單片復(fù)方制劑;F3為3種藥物的單片復(fù)方制劑。二、高血壓的藥物治療4、降壓藥的不良反應(yīng)多數(shù)高血壓患者需要終生降壓治療,因而應(yīng)盡量減少降壓治療過程的不良反應(yīng)。服藥時(shí)特別是早期有些不良反應(yīng),如乏力、跌倒及骨折增加等。目前,降壓藥一般不良反應(yīng)較少,但臨床處方時(shí),除了考慮藥物作用外,也要考慮藥物不良反應(yīng),特別是應(yīng)根據(jù)患者具體情況,避免禁忌證。不同種類降壓藥不良反應(yīng)不同,具體各類降壓藥不良反應(yīng)參見右表。降壓藥不良反應(yīng)多與劑量相關(guān),如噻嗪類利尿劑的低血鉀、CCB的腳踝部水腫等均與劑量相關(guān)。二、高血壓的藥物治療現(xiàn)有研究結(jié)果證明了經(jīng)腎動(dòng)脈去腎交感神經(jīng)(RDN)治療高血壓的有效性與安全性。需排除繼發(fā)性高血壓,對(duì)藥物難以控制或藥物依從性差的高血壓患者,可以考慮開展RDN(Ⅱb,B)。RDN需要在有豐富高血壓診治經(jīng)驗(yàn),能夠進(jìn)行繼發(fā)性高血壓病因鑒別的科室有序開展(Ⅰ,C)。要點(diǎn)5F：高血壓的器械治療三、高血壓的器械治療從目前假手術(shù)對(duì)照臨床研究匯總看,RDN總體降壓幅度有限,是否能帶來預(yù)期的心血管事件下降也有待證實(shí)。其他一些器械降壓治療方法,如:植入頻率反應(yīng)性雙腔心臟起搏器調(diào)解房室間期、壓力感受性反射激活療法、髂動(dòng)靜脈吻合術(shù)、頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器消融、深部腦刺激術(shù)和減慢呼吸治療等在研究中,安全性和有效性仍不明確,臨床應(yīng)用前景尚不清楚。對(duì)于正常高值血壓需要藥物治療者以及1級(jí)高血壓患者可以考慮應(yīng)用具有平肝潛陽(yáng)等功用且有循證證據(jù)的中成藥,以改善高血壓相關(guān)癥狀,并起到一定的輔助降壓作用,也可以作為常用降壓藥的聯(lián)合用藥(Ⅱb,C)。要點(diǎn)5F：高血壓的器械治療四、中醫(yī)藥在降壓治療中的應(yīng)用中醫(yī)對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)根據(jù)高血壓的發(fā)病特點(diǎn)和患者的臨床表現(xiàn),中醫(yī)診斷為“眩暈”“頭痛”“風(fēng)?！薄邦^風(fēng)”等病證。中醫(yī)治療高血壓的中藥推薦對(duì)于正常高值血壓需要藥物治療者以及1級(jí)高血壓患者可以考慮應(yīng)用具有平肝潛陽(yáng)等功用且有循證證據(jù)的中成藥,以改善高血壓相關(guān)癥狀,并起到一定的輔助降壓作用,也可以作為常用降壓藥的聯(lián)合用藥。養(yǎng)血清腦顆粒具有養(yǎng)血活血,平肝潛陽(yáng)之功用;柏艾膠囊具有滋陰涼血,泄火平肝之功用;心脈通膠囊具有活血化瘀,通脈養(yǎng)心,降壓調(diào)脂之功用。中醫(yī)治療高血壓的適宜技術(shù)推薦具有中醫(yī)特色的外用藥物及非藥物治療方法在高血壓臨床治療中也廣泛開展。針灸的相關(guān)研究較為豐富,可由受過針灸培訓(xùn)的醫(yī)師開展針灸治療,取穴以四肢及頭面部穴位較為安全。相關(guān)心血管危險(xiǎn)因素的處理4103一、血糖控制血糖控制目標(biāo):糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%;空腹血糖4.4~7.0mmol/L;餐后2h血糖或高峰值血糖<10.0mmol/L(Ⅰ,A)。老年、容易發(fā)生低血糖、病程長(zhǎng)、合并癥或并發(fā)癥多、預(yù)期壽命較短的、醫(yī)療資源差、無條件監(jiān)測(cè)血糖的患者,血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬(Ⅱa,B)。大多數(shù)2型糖尿病患者,首選二甲雙胍。無論HbA1c是否達(dá)標(biāo),合并ASCVD或心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的患者,應(yīng)使用SGLT2i或GLP-1RA;合并CKD或心力衰竭的患者,應(yīng)使用SGLT2i(Ⅰ,A)。要點(diǎn)5H：血糖控制控制總熱卡,碳水化合物占總熱量55%~65%;蛋白質(zhì)不多于總熱量15%。盡可能控制體重在正常范圍內(nèi)。在總熱量不變的情況下,少食多餐有利于血糖控制和避免低血糖。適量、經(jīng)常性和個(gè)體化。推薦骨骼肌等張運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目,例如步行、游泳等,避免劇烈運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和運(yùn)動(dòng)量過大。接受胰島素治療的患者,強(qiáng)調(diào)規(guī)律的生活,例如定時(shí)定量進(jìn)餐和運(yùn)動(dòng)。（1）血糖控制目標(biāo)高血壓患者的血糖控制應(yīng)強(qiáng)調(diào)通過健康的生活方式和藥物對(duì)多種代謝性心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合控制。（2）飲食調(diào)整的原則（3）運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)的原則HbA1c<7%;空腹血糖4.4~7.0mmol/L;餐后2h血糖或非空腹血糖<10.0mmol/L。老年、容易發(fā)生低血糖、病程長(zhǎng)、合并癥或并發(fā)癥多、預(yù)期壽命較短的、醫(yī)療資源差、無條件監(jiān)測(cè)血糖的患者,血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬。1型糖尿病合并腎臟病、嚴(yán)重眼底病等并發(fā)癥患者,血糖控制目標(biāo)也應(yīng)適當(dāng)放寬。基本原則是不發(fā)生低血糖和高血糖急癥。一、血糖控制對(duì)HbA1c水平高于治療靶目標(biāo)水平1.5%~2.0%的患者,應(yīng)考慮初始即聯(lián)合降糖藥治療。并發(fā)癥和合并癥是2型糖尿病患者選擇降糖藥的重要依據(jù)。合并ASCVD或心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的患者,無論其HbA1c是否達(dá)標(biāo),只要沒有禁忌證都應(yīng)使用具有心血管獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i。合并CKD或心力衰竭的患者,無論其HbA1c是否達(dá)標(biāo),只要沒有禁忌證都應(yīng)使用SGLT2i。對(duì)合并腎臟疾病的患者,推薦在eGFR≥30mL/(min·1.73m2)時(shí)使用SGLT2i,以降低糖尿病腎病進(jìn)展和/或心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。GLP-1RA能減少糖尿病患者新發(fā)大量蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn),可以考慮在eGFR≥30mL/(min·1.73m2)的患者中使用。腎功能不全的患者可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥,嚴(yán)重腎功能不全的患者宜采用胰島素治療?？崭寡?gt;11mmol/L或HbA1c≥9%同時(shí)伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者,可考慮采用短期(2周~3月)胰島素強(qiáng)化治療,以盡快控制高血糖和保留胰島細(xì)胞功能。1型糖尿病患者的血糖控制依賴于規(guī)律的生活方式和自我血糖監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上的胰島素治療。在降壓治療過程中,需注意降壓藥對(duì)血糖控制的影響,例如大劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用噻嗪類利尿劑可能導(dǎo)致血糖升高;β受體阻滯劑可以掩蓋心率增快等低血糖反應(yīng)。（4）藥物治療的主要原則大多數(shù)2型糖尿病患者,首選二甲雙胍。體重偏瘦或單用二甲雙胍不能有效控制血糖者,改用或加用其他降糖藥。采用2種中等以上劑量降糖藥而仍難以控制血糖者,可采用口服降糖藥加用一天一次基礎(chǔ)胰島素(中效或超長(zhǎng)效胰島素或其類似物)治療;或在口服降糖藥加基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合治療前,先用口服降糖藥聯(lián)合GLP-1RA治療,每周1次注射的周制劑較每日注射1~2次的GLP-1RA制劑更容易為患者所接受。如果仍不能有效控制血糖,可采用一日多次胰島素注射治療。一、血糖控制高血壓患者應(yīng)積極降壓聯(lián)合調(diào)脂治療,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是調(diào)脂治療首要靶點(diǎn)(Ⅰ,A)。高血壓患者,根據(jù)ASCVD危險(xiǎn)分層,確定LDL-C目標(biāo)值(Ⅰ,A)。降LDL-C藥物治療,首選他汀類藥物(Ⅰ,A),對(duì)不能達(dá)標(biāo)患者,可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制劑(Ⅰ,A)。高血壓患者,伴甘油三酯≥5.7mmol/L時(shí),為降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn),需啟用貝特類或Omega-3多不飽和脂肪酸治療(Ⅱa,B)。要點(diǎn)5I：調(diào)脂治療二、調(diào)脂治療高血壓患者降LDL-C治療目標(biāo)推薦一、降LDL-C治療的目標(biāo)二、降LDL-C治療的時(shí)機(jī)高血壓患者均需盡早進(jìn)行血脂等各項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素篩查,參照中國(guó)最新血脂管理指南評(píng)估個(gè)體ASCVD危險(xiǎn)分層,確定降LDL-C目標(biāo)值。不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)人群,降LDL-C治療目標(biāo)值見右表。LDL-C是降脂治療的首要靶點(diǎn)。若LDL-C已達(dá)標(biāo),非高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)可作為次要治療靶點(diǎn)。高血壓患者,當(dāng)血LDL-C水平超過其相應(yīng)ASCVD危險(xiǎn)級(jí)別的靶目標(biāo)水平時(shí),均需進(jìn)行調(diào)脂治療。首先應(yīng)重視生活方式干預(yù),包括戒煙、控制體重、低鹽低脂飲食、增強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)等。在積極降壓治療同時(shí),ASCVD高危以上患者,須盡早聯(lián)合降LDL-C藥物治療,促進(jìn)血壓和血LDL-C雙達(dá)標(biāo),并長(zhǎng)期維持治療。ASCVD中危風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者,若血LDL-C≥2.6mmol/L,在生活方式干預(yù)的同時(shí),可考慮啟動(dòng)降LDL-C藥物治療。ASCVD低危風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者,若血LDL-C≥3.4mmol/L,加強(qiáng)生活方式干預(yù),并定期隨訪。聯(lián)合治療：高血壓患者盡早積極降壓聯(lián)合降LDL-C治療,是降低ASCVD疾病負(fù)荷的關(guān)鍵。二、調(diào)脂治療三、降LDL-C治療的藥物選擇四、降甘油三酯治療降LDL-C藥物治療,首選他汀類藥物。啟動(dòng)藥物治療4~6周后復(fù)查血脂,LDL-C達(dá)到目標(biāo)值后繼續(xù)維持長(zhǎng)期治療。對(duì)中等強(qiáng)度他汀類藥物治療后LDL-C不能達(dá)標(biāo)者可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布。最大耐受劑量他汀類藥物和依折麥布治療后LDL-C仍不達(dá)標(biāo)的急性冠脈綜合征患者,可聯(lián)用PCSK9抑制劑。臨床發(fā)現(xiàn),積極控制血LDL-C之后,ASCVD殘余風(fēng)險(xiǎn)仍存在。富含甘油三酯脂蛋白顆粒(TRL)已被證實(shí)具有顯著致動(dòng)脈粥樣硬化作用。臨床上TRL水平可以通過甘油三酯水平來評(píng)估。輕中度血甘油三酯增高,ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加,當(dāng)甘油三≥5mmol/L(443mg/dL)時(shí),胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增長(zhǎng)。高血壓患者,血甘油三酯>2.3mmol/L(200mg/dL)時(shí),首先啟用他汀類藥物降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn),若LDL-C達(dá)標(biāo)后,甘油三酯仍在2.3~5.6mmol/L者,可考慮加用貝特類藥物或大劑量二十碳五烯酸乙酯(4g/d)。對(duì)甘油三酯≥5.7mmol/L患者,若為ASCVD低危風(fēng)險(xiǎn),需立即啟用貝特類或Omega-3多不飽和脂肪酸,若是ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)患者,則在優(yōu)化他汀類藥物為基礎(chǔ)的降膽固醇治療基礎(chǔ)上加用貝特類或Omega-3多不飽和脂肪酸。高血壓患者應(yīng)提高降壓聯(lián)合降脂治療的長(zhǎng)期依從性,才能獲得ASCVD防控的最大效益。二、調(diào)脂治療高血壓伴有缺血性心腦血管疾病的患者,推薦進(jìn)行抗血小板治療(Ⅰ,A)。具有ASCVD高危且合并至少1項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素但無高出血風(fēng)險(xiǎn)的40~70歲的患者,可考慮應(yīng)用低劑量阿司匹林進(jìn)行ASCVD一級(jí)預(yù)防(Ⅱb,B)。ASCVD風(fēng)險(xiǎn)中低?；颊?以及年齡<40歲或>70歲的患者,不推薦采用低劑量阿司匹林進(jìn)行ASCVD一級(jí)預(yù)防(Ⅲ,C)。要點(diǎn)5J：抗血小板治療三、抗血小板治療下列高血壓患者應(yīng)積極抗血小板治療：高血壓合并ASCVD患者,需應(yīng)用小劑量阿司匹林(100mg/d)進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防;合并血栓癥急性發(fā)作,如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血、閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥時(shí),應(yīng)按相關(guān)指南的推薦使用阿司匹林合用1種P2Y12受體抑制劑。ASCVD中低?；颊?不推薦采用阿司匹林進(jìn)行ASCVD一級(jí)預(yù)防。P2Y12受體抑制劑選擇包括：氯吡格雷和替格瑞洛,通常在急性期可給予負(fù)荷劑量1次(阿司匹林:300mg,氯吡格雷:300~600mg或替格瑞洛180mg),阿司匹林(100mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)或替格瑞洛(180mg/d)聯(lián)合應(yīng)用3~12月,而后應(yīng)用小劑量阿司匹林(100mg/d)或P2Y12受體抑制劑作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防。阿司匹林劑量及年齡劑量：建議阿司匹林一級(jí)預(yù)防的劑量為75~100mg/d。年齡：使用阿司匹林進(jìn)行ASCVD一級(jí)預(yù)防時(shí),對(duì)于年齡>70歲的患者其風(fēng)險(xiǎn)大于獲益,不建議常規(guī)使用。對(duì)于年齡<40歲的患者,目前尚缺乏足夠證據(jù)判斷風(fēng)險(xiǎn)獲益比。阿司匹林不能耐受者可應(yīng)用氯吡格雷代替。0102注意事項(xiàng)高血壓患者長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林應(yīng)注意:需在血壓控制穩(wěn)定(<150/90mmHg)后開始應(yīng)用。未達(dá)良好控制的高血壓患者,阿司匹林可能增加腦出血風(fēng)險(xiǎn);腸溶阿司匹林建議空腹服用以減少胃腸道反應(yīng);服用前有發(fā)生消化道出血的高危因素,如消化道疾病(潰瘍病及其并發(fā)癥史),65歲以上,同時(shí)服用皮質(zhì)類固醇、抗凝藥或非甾體類抗炎藥等,應(yīng)采取預(yù)防措施,包括篩查與治療幽門螺桿菌感染,預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑,以及采用合理聯(lián)合抗栓藥物的方案等;合并活動(dòng)性胃潰瘍、嚴(yán)重肝病、腎功能衰竭、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林;服用阿司匹林出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸出血者停用阿司匹林,按出血相關(guān)路徑處理,輕者可加用質(zhì)子泵抑制劑治療。三、抗血小板治療具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的高血壓合并房顫患者,應(yīng)進(jìn)行抗凝治療(Ⅰ,A)。非瓣膜病房顫患者優(yōu)先選擇使用非維生素K拮抗類口服抗凝藥(Ⅰ,A)。要點(diǎn)5K：房顫的抗凝治療四、心房顫動(dòng)的抗凝治療篩查與評(píng)估：由于房顫可導(dǎo)致多種不良后果,而相當(dāng)部分的房顫患者沒有癥狀,所以近年來十分重視對(duì)房顫的篩查,特別強(qiáng)調(diào)對(duì)65歲以上的患者進(jìn)行機(jī)會(huì)性篩查,可使用心電圖、可穿戴設(shè)備以及具有房顫篩查功能的電子血壓計(jì)等。所有合并非瓣膜病房顫的高血壓患者都應(yīng)根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)行血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并進(jìn)行以HAS-BLED為基礎(chǔ)的出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,這種評(píng)估應(yīng)根據(jù)患者的病情變化動(dòng)態(tài)實(shí)施。治療策略：主要有三個(gè)方面：①對(duì)有腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行抗凝治療;②實(shí)行節(jié)律或室率控制以控制房顫的癥狀,改善生活質(zhì)量;③基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素的治療。將三方面的治療措施進(jìn)行整體結(jié)構(gòu)化管理,是房顫治療理念最近的趨勢(shì)。所有高血壓患者在測(cè)量血壓的同時(shí)應(yīng)測(cè)量靜息心率(Ⅰ,C)。高血壓患者心率增快的定義為診室靜息心率>80次/min(Ⅱa,C)。高血壓患者心率增快時(shí)應(yīng)排查誘因和原因(Ⅰ,C)。高血壓伴心率增快患者的藥物治療首選β受體阻滯劑(Ⅰ,C)。要點(diǎn)5L：心率控制五、心率控制高血壓患者仍需考慮進(jìn)行心率管理,具體方法及建議:所有高血壓患者在測(cè)量血壓的同時(shí)應(yīng)測(cè)量靜息心率。高血壓患者心率增快時(shí)應(yīng)排查誘因和原因,包括生理性、病理性、藥物、疾病或白大衣效應(yīng);如存在,應(yīng)予糾正和治療。高血壓伴心率增快患者的藥物治療首選β受體阻滯劑。優(yōu)先選擇心臟高選擇性長(zhǎng)效β1受體阻滯劑,如比索洛爾或美托洛爾緩釋片;對(duì)肥胖、血糖增高和血脂異?；颊咄扑]使用β受體阻滯劑和α1受體阻滯劑,如阿羅洛爾或卡維地洛;對(duì)需要使用2種及以上降壓藥的患者,推薦包括一種β受體阻滯劑;不能耐受β受體阻滯劑的患者可使用非二氫吡啶類CCB。高血壓相關(guān)疾病患者靜息心率干預(yù)的目標(biāo)值:①高血壓合并HFrEF的患者,<70次/min(Ⅱa,B);②高血壓合并房顫患者,初始心室率<110次/min,癥狀仍明顯者可逐漸下調(diào)至<100次/min乃至<80次/min(Ⅱa,B);③高血壓合并慢性冠心病患者,55~60次/min(Ⅱa,C);④高血壓合并急性主動(dòng)脈夾層患者,60~80次/min(Ⅰ,C)。降尿酸治療治療目標(biāo)藥物治療高血壓合并多種心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及心血管風(fēng)險(xiǎn)高危患者,建議積極生活方式干預(yù)同時(shí)給予降尿酸藥物治療。臨床常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成和促進(jìn)尿酸排泄等種類,抑制尿酸合成類藥物包括別嘌醇和非布司他等;促進(jìn)尿酸排泄類藥物為苯溴馬隆;堿化尿液藥物包括枸櫞酸鹽和碳酸氫鈉。有證據(jù)顯示某些ARB、ARNI以及二氫吡啶類CCB具有改善HUA的作用。非藥物治療高血壓合并高尿酸血癥患者長(zhǎng)期控制血尿酸水平<360