保險一體化服務(wù)平臺建設(shè)需求

保險一體化服務(wù)平臺建設(shè)需求一、項目說明1、采購內(nèi)容序號名稱服務(wù)內(nèi)容及要求簡述數(shù)量預(yù)算金額1保險一體化服務(wù)平臺建設(shè)采購項目對“政保快賠”應(yīng)用和“商保速賠”應(yīng)用開展系統(tǒng)整合工作，迭代升級為縣級保險一體化服務(wù)平臺（簡稱“安心快賠”）。1、管理側(cè)：新增政保管理模塊，滿足政策性保險主管部門和村社區(qū)日常統(tǒng)計查詢需求。2、運(yùn)營管理側(cè)：功能整合與升級，滿足平臺運(yùn)營方、保險公司日常業(yè)務(wù)管理需求，提高在線理賠效率。3、群眾服務(wù)側(cè)：為群眾提供認(rèn)證、授權(quán)、報案和理賠查詢服務(wù)。4、需對接縣一體化智能化公共數(shù)據(jù)平臺、縣全民健康信息平臺和財政電子發(fā)票平臺，完成相關(guān)接口調(diào)用和模型開發(fā)，滿足政策性保險和商業(yè)性保險理賠“優(yōu)流程、減材料、提時效”的目標(biāo)。5、完成相關(guān)信創(chuàng)改造。其他要求詳見招標(biāo)文件的相關(guān)規(guī)定。1項二、項目背景依法依規(guī)探索推進(jìn)醫(yī)保與商業(yè)健康保險數(shù)據(jù)融合應(yīng)用，提升保險服務(wù)水平，促進(jìn)基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險協(xié)同發(fā)展。三、項目預(yù)期目標(biāo)項目通過整合“商保速賠”與“政?？熨r”2大應(yīng)用，構(gòu)建一個高效、透明、協(xié)同的縣級保險一體化服務(wù)平臺（簡稱“安心快賠），為后期更多保險理賠業(yè)務(wù)整合上架提供統(tǒng)一平臺（簡稱“安心快賠”），打造我縣“數(shù)據(jù)要素×醫(yī)療健康”標(biāo)志性成果。主要目標(biāo)：一是提升醫(yī)療數(shù)據(jù)供給水平，探索公共數(shù)據(jù)授權(quán)運(yùn)營。二是接入長三角財政電子票據(jù)共享接口，拓展跨區(qū)域就醫(yī)理賠場景。三提升平臺技術(shù)支撐能力，滿足群眾側(cè)、保險機(jī)構(gòu)側(cè)和側(cè)各類管理服務(wù)需求。四、項目主要內(nèi)容簡述一是基于“基層數(shù)智工作臺”新建管理側(cè)功能，滿足政策性保險主管部門和村社區(qū)業(yè)務(wù)管理需求。二是運(yùn)營管理側(cè)功能整合升級，實現(xiàn)保險機(jī)構(gòu)側(cè)業(yè)務(wù)協(xié)同功能的集成和提升。三是群眾服務(wù)側(cè)功能升級，為群眾提供身份認(rèn)證、報案和理賠查詢服務(wù)。四是相關(guān)接口模型改造升級。五是根據(jù)市縣XC工作要求，進(jìn)行適配。平臺建設(shè)和運(yùn)行是一項整體性、長期性的系統(tǒng)工程，需具有可共享性、先進(jìn)性、可擴(kuò)充性、可管理性和較高的安全性，確保長期常態(tài)化運(yùn)行。平臺應(yīng)具有統(tǒng)一安全標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一目錄體系、統(tǒng)一交換標(biāo)準(zhǔn)，保障系統(tǒng)互通與安全。在網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架、技術(shù)開發(fā)、網(wǎng)絡(luò)帶寬、協(xié)議選擇、安全控制等各個方面要充分體現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的先進(jìn)性、成熟性及標(biāo)準(zhǔn)化。網(wǎng)絡(luò)設(shè)計必須具備易擴(kuò)充性與易維護(hù)性，為今后的繼續(xù)擴(kuò)充與升級留有足夠的余地。同時必須遵循省大數(shù)據(jù)相應(yīng)的數(shù)據(jù)資源規(guī)范和電子政務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，遵守有關(guān)信息系統(tǒng)安全建設(shè)和管理的規(guī)定。五、項目遵守標(biāo)準(zhǔn)總體標(biāo)準(zhǔn)：包括總體框架和術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)，其中總體框架標(biāo)準(zhǔn)包括總體技術(shù)、總體架構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的制定。術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)包括制定保險一體化服務(wù)平臺應(yīng)用信息資源庫涉及的行業(yè)、技術(shù)術(shù)語等規(guī)范。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：主要有數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用程序規(guī)范。數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)包括數(shù)據(jù)元的提取、命名、標(biāo)識、描述、分類等的標(biāo)準(zhǔn)化，分為數(shù)據(jù)元目錄標(biāo)準(zhǔn)和信息資源目錄及元數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用程序規(guī)范包括應(yīng)用程序源代碼的結(jié)構(gòu)、編碼風(fēng)格、用戶界面等的規(guī)范化和統(tǒng)一化。應(yīng)用支撐標(biāo)準(zhǔn)：主要包括：信息交換標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)處理標(biāo)準(zhǔn)。信息交換標(biāo)準(zhǔn)包括制定數(shù)據(jù)采集與加載規(guī)范和各數(shù)據(jù)源之間進(jìn)行格式轉(zhuǎn)換的標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)處理標(biāo)準(zhǔn)包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)信息資源庫各業(yè)務(wù)系統(tǒng)組件互操作規(guī)范。管理標(biāo)準(zhǔn)：主要有信息資源庫數(shù)據(jù)管理與維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、共享服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)運(yùn)行與維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)維護(hù)管理與維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)包括數(shù)據(jù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、信息資源庫共享信息分類與編碼標(biāo)準(zhǔn)、信息資源庫共享與交換信息管理辦法及規(guī)范等。系統(tǒng)運(yùn)行與維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)包括IT服務(wù)全過程的管理控制點和人員管理等核心內(nèi)容，具體包括IT運(yùn)維管理模式、組織結(jié)構(gòu)與職責(zé)、人員崗位與職責(zé)、IT運(yùn)維管理制度、管理流程、實施細(xì)則、實施文檔、操作指南、配套表單等。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：本項目滿足省一體化數(shù)字資源系統(tǒng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)局的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。六、項目建設(shè)內(nèi)容及清單本項目建設(shè)內(nèi)容：1、管理側(cè)：基于“基層數(shù)智工作臺”上架政保管理模塊，滿足政策性保險主管部門和村社區(qū)日常業(yè)務(wù)管理需求。2、運(yùn)營管理側(cè)：對原“商保速賠”和“政保快賠”應(yīng)用已有的保險公司相關(guān)功能進(jìn)行整合優(yōu)化，新建運(yùn)營模塊、提升理賠業(yè)務(wù)處置績效。3、群眾服務(wù)側(cè)：完善群眾服務(wù)側(cè)功能，為群眾提供身份認(rèn)證、個人授權(quán)、報案和理賠查詢服務(wù)。4、數(shù)據(jù)接口模型：對接各類數(shù)據(jù)接口，開發(fā)參保資格認(rèn)定、理賠預(yù)警和理賠核算模型。4、本次項目主要針對功能迭代升級內(nèi)容進(jìn)行國產(chǎn)化改造，完成國產(chǎn)數(shù)據(jù)庫、國產(chǎn)服務(wù)器和國產(chǎn)操作適配，并部署至信創(chuàng)云環(huán)境。5、項目建設(shè)內(nèi)容及清單序號一級功能二級功能三級功能功能描述1管理側(cè)政保管理模塊保險配置管理維護(hù)政策性保險基礎(chǔ)配置，包括保單年度、承保公司。2老年人參保&授權(quán)列表形式展示老年人、殘疾人、困難群眾信息，主要包含字段：姓名、身份證號、年齡、戶籍鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱、村社區(qū)名稱、參保信息、個人授權(quán)狀態(tài)、生存狀態(tài)、聯(lián)系人、聯(lián)系人電話。管理員（業(yè)務(wù)部門和村社區(qū)）可對部分信息進(jìn)行信息修改操作、導(dǎo)出。管理員可以通過組合標(biāo)簽進(jìn)行分類篩選出符合條件的人員，進(jìn)行個人信息授權(quán)操作、生存狀態(tài)變更操作和聯(lián)系人及聯(lián)系方式變更操作。3殘疾人參保&授權(quán)4困難群眾參保&授權(quán)5理賠統(tǒng)計查詢通過數(shù)據(jù)采集后，在列表中顯示相應(yīng)的理賠訂單數(shù)據(jù)，主要包含字段：理賠訂單號（由保險公司端進(jìn)行生成）、姓名、身份證號、理賠類型（老年險、殘疾險、困難險）、理賠進(jìn)度、保險公司、理賠金額、收款信息、代理人信息。6運(yùn)營管理側(cè)保險公司入駐模塊保司注冊保險公司管理模塊負(fù)責(zé)對接入“安心快賠”的各家保險公司進(jìn)行統(tǒng)一管理和維護(hù)。7賬號管理對保險公司人員賬號進(jìn)行管理，包含添加、刪除、修改、密碼重置、角色分配、啟用/停用等功能。8人員檔案模塊為通過“安心快賠”發(fā)起的理賠訂單的理賠對象建立用戶檔案。通過檔案運(yùn)營人員可快速查看相關(guān)理賠對象的理賠相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計結(jié)果。9核保調(diào)查模塊保險公司工作人員能夠借助此模塊，在核保對象的授權(quán)下，訪問并查閱核保對象的歷史就診醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)。10運(yùn)營模塊針對缺失醫(yī)療電子票據(jù)的工單，運(yùn)營人員根據(jù)就診日期、就診人身份信息等條件，從財政票據(jù)共享平臺獲取相關(guān)電子票據(jù)，標(biāo)注至對應(yīng)工單。11預(yù)審模塊保險公司理賠人員對理賠預(yù)警模型（老年人、困難群眾、殘疾人）發(fā)現(xiàn)的工單進(jìn)行預(yù)審，確認(rèn)符合理賠條件的，可一鍵轉(zhuǎn)入審核模塊。12審核模塊為保障用戶隱私數(shù)據(jù)的安全及遵循保險業(yè)務(wù)處理的合規(guī)要求，系統(tǒng)引入審核機(jī)制。當(dāng)保險公司工作人員需訪問理賠對象的病案資料時，該操作會自動激活公司內(nèi)部的審核流程，記錄審核結(jié)果。13理賠模塊運(yùn)營工作人員可協(xié)助用戶發(fā)起理賠，同時可查看平臺已有的理賠訂單以及理賠訂單關(guān)聯(lián)的相關(guān)病案資料、電子發(fā)票以及理賠處置狀態(tài)。14數(shù)據(jù)看板數(shù)據(jù)看板以圖形化、可視化的方式，實時展示系統(tǒng)內(nèi)的整體理賠情況，包括但不限于理賠案件數(shù)量變化趨勢、各類別案件占比、理賠效率對比等關(guān)鍵信息。15群眾服務(wù)側(cè)服務(wù)上架支持通過支付寶訪問，覆蓋了當(dāng)前主流的移動政務(wù)服務(wù)客戶端。方便廣大用戶能夠迅速完成身份認(rèn)證并登錄應(yīng)用。16理賠報案用戶通過“理賠報案”模塊，可在線進(jìn)行相關(guān)理賠的報案，完成電子病歷和電子票據(jù)授權(quán)。完成理賠報案后，數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)至相應(yīng)保險公司。17我的理賠用戶查看自己提交的理賠工單狀態(tài)、進(jìn)度和詳細(xì)信息。18我的授權(quán)用戶授權(quán)信息的查看與管理，在授權(quán)保險公司調(diào)閱個人醫(yī)療檔案方面為用戶提供了一個安全、便捷的平臺來管理自己的授權(quán)信息。19我的保單基于保險公司將保單數(shù)據(jù)授權(quán)給商保速賠系統(tǒng)以及政保保險產(chǎn)品的保單數(shù)據(jù)，為商保速賠系統(tǒng)的用戶可在用戶端詳細(xì)查看本人名下的保單情況。20消息中心接入消息通知功能，確保在理賠流程的關(guān)鍵節(jié)點，系統(tǒng)能夠及時向用戶發(fā)送通知。用戶能實時掌握理賠進(jìn)度，避免因信息滯后而錯過重要環(huán)節(jié)。21掃碼授權(quán)為基層工作人員提供授權(quán)二維碼，方便群眾通過掃碼進(jìn)行個人信息授權(quán)。22數(shù)據(jù)接口/模型老年人參保接口通過數(shù)據(jù)接口動態(tài)獲取60周歲以上老年人信息，根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)則（不得與殘疾人意外險重復(fù)），生成老年人意外險參保記錄。23困難群眾參保接口通過數(shù)據(jù)接口動態(tài)獲取困難群眾信息，根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)則，生成困難群眾關(guān)愛險參保記錄。24殘疾人參保接口通過數(shù)據(jù)接口動態(tài)獲取持證殘疾人信息，根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)則，生成殘疾人大病保險記錄參保記錄。25理賠預(yù)警模型（老年人）開發(fā)三種理賠預(yù)警模型，自動篩查各類參保人員是否存在符合理賠條件的的就診記錄，形成理賠預(yù)警工單。26理賠預(yù)警模型（困難群眾）27理賠預(yù)警模型（殘疾人）28理賠核算模型開發(fā)根據(jù)險種對應(yīng)賠付規(guī)則，為理賠預(yù)警工單計算建議理賠額，供保險公司參考。29醫(yī)療基礎(chǔ)信息接口接口復(fù)用，實現(xiàn)對全縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療數(shù)據(jù)的獲取。30短信接口調(diào)用根據(jù)業(yè)務(wù)需要，申請城市大腦短信組件，完成接口調(diào)用配置。