醫(yī)院培訓(xùn)課件：《建立疑難氣道管理的正確臨床思維》

建立疑難氣道管理的正確臨床思維

正確的思維是什么？為什么需要人工氣道？最適合的人工氣道？是疑難氣道嗎？何種疑難？環(huán)境條件？為什么需要人工氣道？什么呼吸問題？需緊急人工氣道建立嗎？術(shù)前診斷和手術(shù)類型？手術(shù)方式可否改變？避免人工氣道使用?新生兒，5天，因頸部包塊，呼吸困難入住ICU。頸部巨大包塊壓迫氣道，患兒呼吸困難，喘息、三凹征明顯，飽和度70%，小兒ICU要求緊急插管！緊急人工氣道建立？考慮該患兒可能插管困難，與外科醫(yī)生商量后立即安排了急診手術(shù)?；純喝胧液罅⒓葱谐暀z查，發(fā)現(xiàn)頸部一囊腫，氣管被包塊明顯推向前皮下無回聲液性暗區(qū)

提示大量包裹性積液超聲引導(dǎo)下進行穿刺點定位手術(shù)簡化，麻醉風(fēng)險降低考慮聲門暴露會比較困難在超聲定位后，請外科醫(yī)生先行穿刺引流減壓，減小包塊對氣道的推移吸入七氟烷深鎮(zhèn)靜后，穿刺抽出膿液40ml明確診斷為一膿腫后，外科醫(yī)生擴大創(chuàng)口，安置引流管結(jié)束了手術(shù)患兒術(shù)后恢復(fù)順利，未再實施任何手術(shù)治療患兒，女，10天，3.5Kg主訴：7天前家屬無意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部包括病史：病歷記載無特殊彩超:左側(cè)頸部占位，鰓裂囊腫CT：左側(cè)頸部低密度影考慮淋巴管瘤建立人工氣道后手術(shù)？術(shù)前檢查入室后追問病史：包塊出生后三天出現(xiàn)，有低熱術(shù)前血常規(guī)：WBC16X109復(fù)習(xí)CT和術(shù)前超聲：術(shù)前診斷？？？麻醉醫(yī)師床旁超聲檢查入室床旁超聲檢查特點：單個液性囊腫明顯分層膿腫？術(shù)前診斷？請外科醫(yī)師診斷穿刺簡化手術(shù)將囊液送化驗，發(fā)現(xiàn)大量膿細(xì)胞修正診斷：頸部膿腫手術(shù)方式：由全麻下囊腫切除簡化為膿腫切開引流麻醉方式：全麻氣管插管簡化為鎮(zhèn)靜+局麻經(jīng)驗：敢于挑戰(zhàn)術(shù)前診斷，規(guī)避不必要的風(fēng)險何種疑難氣道？單純聲門暴露困難？單純氣管插入困難？潛在面罩通氣困難？緊急氣管切開困難？插管后可能通氣困難？拔管困難？單純聲門暴露困難張口困難，下頜發(fā)育不良，顳頜關(guān)節(jié)僵硬頸短，喉結(jié)高，頸部活動受限單純聲門暴露困難單純面罩通氣困難面部畸形，面罩匹配困難頸部創(chuàng)傷累計氣管上呼吸道梗阻氣管支氣管斷裂胸內(nèi)壓嚴(yán)重增高插管困難合并潛在通氣困難患兒，女，1+月，5.5kg,發(fā)現(xiàn)頸部包塊40+天現(xiàn)病史：患兒40+天前出生時發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部包塊，后逐漸長大至11cm*6cm，質(zhì)軟，無皮膚紅腫，無皮溫升高超聲提示：淋巴管瘤伴出血？插管困難+通氣困難++緊急氣切困難患兒，男，2月，6kg前縱膈巨大包塊擬行包塊切除術(shù)母親孕27周就發(fā)現(xiàn)胎兒胸部包塊，以后隨胎兒長大而長大！出生后即表現(xiàn)為呼吸困難！患兒術(shù)前入住ICU，鼻飼給氧1升/分，氧飽和度維持在95%左右插管困難+通氣困難+緊急氣切無用病例資料三凹征明顯，呼吸頻率快！呈點頭樣呼吸，患兒睡眠時無明顯呼吸困難加重！CT:前縱膈巨大囊實性混合密度占位

心臟受壓向后移位麻醉前全面超聲檢查包塊的性質(zhì)對心臟和大血管的壓迫情況及體位影響等氣管和肺受壓情況穿刺引流減壓的可能性

發(fā)現(xiàn)穿刺減壓窗口，與外科醫(yī)生協(xié)商后決定穿刺減壓后再誘導(dǎo)。吸入七氟烷從1%逐步增加至2%，患兒入睡后三凹征無明顯加重。在超聲引導(dǎo)下在胸骨旁3-4肋間隙鄰胸骨旁穿刺，但穿刺的過程中，患兒體動明顯，于是將七氟烷增加至3%，此時三凹征明顯加重。但此時穿刺針（紅色動脈穿刺針）已經(jīng)進入囊腔，抽吸出淡黃色囊液，抽吸出80ml后已經(jīng)不能再吸出，此時三凹征明顯減輕。后續(xù)麻醉誘導(dǎo)極其順利。手術(shù)成功摘除包塊。插管困難+通氣困難+緊急氣切無用+拔管困難

患者，女，45歲，因“反復(fù)活動性氣促19年，加重8年”以“鼻咽閉鎖”入院擬在全麻下行鼻咽成形20年前口服農(nóng)藥19年前患者出現(xiàn)活動性氣促，伴鼻阻，夜間張口呼吸8年前活動后氣促加重，但平靜狀態(tài)下無明顯氣促，伴雙側(cè)鼻阻，夜間睡眠尚可。3年前出現(xiàn)閉塞性鼻音，活動后氣促明顯，一直未予特殊處理。

一般查體無特殊，無強迫體位。

錯誤思維導(dǎo)致嚴(yán)重后果鼻部：鼻前庭、中鼻岬、中鼻道、下鼻岬、下鼻道：左（-）；右（-）鼻中隔：左（稍偏曲）；右（稍偏曲）后鼻孔：左（狹窄）；右（狹窄）通氣功能：左（差）；右（差）咽部：軟腭：活動性差懸雍垂、扁桃體、咽柱、咽后壁：正常鼻咽部：閉鎖喉部：舌根、梨狀窩、會厭、聲帶、喉室、聲門下均正常輔助檢查：喉鏡檢查：鼻中隔稍偏曲，雙側(cè)下鼻甲稍肥大，鼻咽部閉鎖，可見直徑約0.5大小的小孔。本院鼻部CT：鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大?？茩z查入手術(shù)室印象：偏胖，舌體較大，發(fā)音稍含混。改良的Mallampati分級:見懸雍垂、咽腭弓、軟腭

甲頦距離：≥6.5cm下頜前伸的能力：可大約90%以上的氣管插管困難患者可以通過術(shù)前評估被發(fā)現(xiàn)。麻醉前氣道評估

Mallapatiscales問題入室：血壓128/92mmHg，心率90次/分，呼吸18次/分，吸空氣SpO295%。麻醉誘導(dǎo)方法？

麻醉前：囑患者張口深呼吸，氧流量10升/分，SpO2100%。麻醉誘導(dǎo)：靜脈先后給予長托寧0.6mg，咪唑安定2mg，舒芬太尼10ug，丙泊酚100mg，司可林100mg危機發(fā)生：自主呼吸消失后，手控面罩通氣，立即感覺呼吸道阻力很大，控制呼吸時胸廓起伏差。

怎么辦？麻醉誘導(dǎo)立即經(jīng)口腔置入口咽通氣道，呼吸道阻力仍然較大立即行氣管插管，住院醫(yī)師插管失敗，更換主治醫(yī)師插管，發(fā)現(xiàn)暴露欠清楚，插管失敗……面罩通氣胸廓無起伏SpO293%84%60%40%。。。。怎么辦哦？Crisis更換可視喉鏡，會厭聲門部位可以暴露，但聲門顯露欠佳，置入氣管導(dǎo)管困難立即呼救，并準(zhǔn)備環(huán)甲膜穿刺置管同時請耳鼻喉科醫(yī)師準(zhǔn)備行緊急氣管切開另一位高年資主治醫(yī)師再次暴露，插管失敗。誘導(dǎo)后約6分鐘開始行環(huán)甲膜穿刺，因不熟練耗時較長。與此同時，耳鼻喉科醫(yī)生手術(shù)室護士因患者病情出乎意料之外，有些慌亂。此時SpO2低至30%，心率開始減慢。怎么辦？潛在面罩通氣困難合并氣管插管困難氣管隆突以上氣道內(nèi)，聲門附近和口腔內(nèi)腫瘤或新生物患者頸部腫瘤/腫塊導(dǎo)致氣管受壓患者前縱隔腫瘤導(dǎo)致氣管受壓患者鼾癥合并睡眠呼吸暫停患者頸部外傷、燒傷、手術(shù)、放療等造成氣管牽拉移位或者狹窄BMI>30,Mallanpati評分III級以上，甲頦距離<6cm上呼吸道塌陷鎮(zhèn)靜或者全麻誘導(dǎo)“不能通氣和不能插管”清醒插管麻醉醫(yī)生和病人均不喜歡如何提供安全舒適的麻醉誘導(dǎo)方法？自主呼吸下給氧去氮1%七氟烷預(yù)充呼吸回路后，“潮氣量法”面罩吸入1%七氟烷，每3次呼吸增加0.5%，直到3%，并維持此濃度至評估結(jié)束無明顯呼吸道梗阻，面罩通氣正常無明顯呼吸道梗阻面罩通氣正常加深鎮(zhèn)靜至意識消失不同鎮(zhèn)靜水平下觀察氣道通暢性，并在自主呼吸間歇進行面罩通氣測試輕中度三凹征，面罩通氣評分1-2級維持目前吸入濃度和鎮(zhèn)靜水平全身麻醉保留自主呼吸氣管插管鎮(zhèn)靜下FOB引導(dǎo)氣管插管重度三凹征，面罩通氣評分3級完全清醒氣管插管立即停止吸入麻醉，高流量沖洗A.B.C.鎮(zhèn)靜深度評估誘導(dǎo)方法決策安全評估患者能耐受的最大鎮(zhèn)靜深度？------七氟烷的應(yīng)用逐步加深鎮(zhèn)靜程度-避免盲目鎮(zhèn)靜必要時可以迅速降低鎮(zhèn)靜深度—進可攻退可守即使深鎮(zhèn)靜也能保留自主呼吸潛在通氣困難患者最佳鎮(zhèn)靜深度快速評估和麻醉誘導(dǎo)方法決策項目名稱申請參與本研究的醫(yī)院分中心單位分中心負(fù)責(zé)人四川大學(xué)華西醫(yī)院（組長單位）左云霞劉進北京友誼醫(yī)院田鳴華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院姚尚龍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院董海龍研究方案本研究采用前瞻性，隨機，對照，多中心臨床試驗納入病人隨機分為七氟烷評估組和局麻組FastDifficultAirwayEvaluationAlgrithmInductionprocessinthecontrolgroup判效指標(biāo)主要判效指標(biāo)：鎮(zhèn)靜評估組意識消失后插管率麻醉誘導(dǎo)時間次要判效指標(biāo)：聲門顯露病人滿意度麻醉醫(yī)生滿意度診斷類型七氟烷組（n=155）對照組（n=147）P鼾癥131122頸部腫塊2023其他420.243潛在通氣困難的原因分類兩組采用秩和檢驗，p>0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。BISvs.Han’s面罩通氣評分相關(guān)影響因素相關(guān)系數(shù)P呼吸道梗阻程度/BIS值-0.42<0.001Han’s面罩通氣評分/BIS值-0.41<0.001呼吸道梗阻程度評分/Han‘s面罩通氣評分0.69<0.001

意識消失插管率

七氟烷組[155例(%)]對照組[147例(%)]P意識消失后插管率146（94.2%）94（64.0%）清醒插管率9(5.8%)53（36.1%）<0.001用卡方檢驗，p<0.001，有統(tǒng)計學(xué)意義。麻醉誘導(dǎo)時間組別例數(shù)誘導(dǎo)時間（min）七氟烷組15511.9±4.8對照組11018.7±7.9對照誘導(dǎo)時間比七氟烷組長6min,p<0.001。有統(tǒng)計學(xué)意義。在對照組中，有一例病人因為誘導(dǎo)時間很長約（219分）而被排除。兩組檢驗有統(tǒng)