提升醫(yī)療質(zhì)量實施方案

提升醫(yī)療質(zhì)量實施方案（通用18篇）為了確保事情或工作扎實開展，常常需要提前進(jìn)行細(xì)致的方案準(zhǔn)備工作，方案具有可操作性和可行性的特點。那么應(yīng)當(dāng)如何制定方案呢？下面是小編為大家收集的提升醫(yī)療質(zhì)量實施方案，歡迎閱讀與收藏。為全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，按照公立醫(yī)院綜合改革的要求，針對我院醫(yī)療服務(wù)中存在的實際問題，制訂我院“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動實施方案，內(nèi)容如下：一、活動目標(biāo)通過開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動，加強(qiáng)醫(yī)院行風(fēng)和隊伍建設(shè)，規(guī)范醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程，轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，改善就醫(yī)感受。同時建立規(guī)范有效的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管考核體系，形成安全溫馨的就醫(yī)格局，不斷提升縣域群眾的就醫(yī)滿意度。（一）開展“轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)、提升服務(wù)質(zhì)量”為主題的“窗口單位熱心服務(wù)年”活動。1.牽頭部門：院辦；參與部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。3.活動方案：（2）被考核部門：導(dǎo)診、掛號收費、住院及出院結(jié)算、藥房、門診、急診、放射、檢驗、（3）重點考核內(nèi)容：主動服務(wù)、熱心服務(wù)、周到服務(wù)，普通話服務(wù)、零爭吵及零投訴。（4）結(jié)果處置：結(jié)果納入績效考核，有獎又罰，年終評選“優(yōu)秀服務(wù)質(zhì)量窗口單位”，予以（二）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)重點開展“規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”活動。1.活動內(nèi)容：“慢病”門診診療規(guī)范；“危急值”處置規(guī)范；新技術(shù)新業(yè)務(wù)沙龍；應(yīng)急處置規(guī)范2.活動方案及時間：“慢病”門診診療規(guī)范和“危急值”處置規(guī)范列為全年重點考核；新技術(shù)新業(yè)務(wù)沙龍每月組織一次；應(yīng)急處置規(guī)范列為全年崗位練兵及技術(shù)比武活動（另行通知）。（三）質(zhì)控科負(fù)責(zé)重點開展“提高就醫(yī)患者滿意度”活動。1.活動內(nèi)容：就醫(yī)群眾滿意度調(diào)查活動；優(yōu)秀病歷評比。2.活動方案及時間：就醫(yī)群眾滿意調(diào)查全年開展，每月通報，年終對滿意度高的科室予以表彰獎勵；優(yōu)秀病歷評比時間擬定于20xx年10月（具體方案另行通知）。（四）護(hù)理部負(fù)責(zé)重點開展“提高護(hù)理綜合服務(wù)質(zhì)量”活動（方案另行通知）。（五）醫(yī)院感染管理科、藥房聯(lián)合開展“臨床合理用藥，提升服務(wù)質(zhì)量”活動（方案另行通知，舉辦抗菌藥物及院感知識競賽，時間擬定20xx年9月）（六）中醫(yī)管理科重點開展“進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)藥工作，提升服務(wù)質(zhì)量”活動（方案另行通（七）信息宣教科重點開展“加強(qiáng)醫(yī)院宣傳，樹立醫(yī)院形象”活動（方案另行通知，20xx年6月開展主題征文及朗誦活動）由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科牽頭，團(tuán)支部協(xié)作，進(jìn)一步拓展志愿者活動：1.每月第四周星期六上午設(shè)立志愿者活動日，開展形式多樣的活動。2.開展志愿者進(jìn)病房活動，重點對孤寡老人給予生活方面的照顧和幫助。3.開展醫(yī)務(wù)人員進(jìn)社區(qū)進(jìn)家庭活動等。三、組織管理成立“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組：組長由xx院長擔(dān)任，副組長為xx、xx和xx副院長，成員包括各職能科室負(fù)責(zé)人、各科室主任及護(hù)士長。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，xx副院長擔(dān)任辦公室主任，負(fù)責(zé)安排和管理各項具體工第一階段準(zhǔn)備部署：20xx年2-3月份。制定《“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動實施方案》，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，召開全體職工大會。第二階段組織實施：20xx年3－12月份。按照《“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動實施方案》，由牽頭職能科室進(jìn)一步制定完善具體活動方案或細(xì)則，動員和組織全院職工參與到本次活動中。第三階段總結(jié)交流：20xx年1月對全年“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動進(jìn)行總結(jié)，建立科學(xué)規(guī)范的長效運行機(jī)制，并表彰在活動中表現(xiàn)突出的'科室和個人。五、工作要求1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，注重實效。各科室要提高對開展“醫(yī)療服務(wù)提升年”活動重要性的認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、根據(jù)實際、精心組織、注重實效。對積極的科室予表揚獎勵，對消極不動的科室要批評2、積極參與，加強(qiáng)宣傳。各科室要讓每一位職工主動參與到“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動中來。宣傳醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量管理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的好措施、好做法。宣傳涌現(xiàn)出的先進(jìn)典型，樹立良好的行業(yè)形象。3、強(qiáng)化監(jiān)督，落實檢查。要重視群眾的投訴，接受各級人員督導(dǎo)的作用。領(lǐng)導(dǎo)小組不定期開展專項檢查，并將結(jié)果納入年終績效考核，作為績效發(fā)放和評先評優(yōu)依據(jù)。為認(rèn)真貫徹黨的十八屆五中全會精神，深入推進(jìn)《改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》的全面落實，進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療技術(shù)水平，全面完成“一個目標(biāo)、兩個重點、八項建設(shè)”工作任務(wù)，醫(yī)院研究決定，從現(xiàn)在開始，在全院開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動。具體方案如下：一、活動目標(biāo)以深化公立醫(yī)院改革為契機(jī)，以鞏固醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)成果為動力，以打造“三優(yōu)服務(wù)”為追求目標(biāo)，牢固樹立以病人為中心的服務(wù)理念，進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識，規(guī)范服務(wù)行為、優(yōu)化服務(wù)流程，突出學(xué)科建設(shè)，夯實發(fā)展基礎(chǔ)，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力，使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中站穩(wěn)腳跟，實現(xiàn)健康、快速發(fā)展。二、活動范圍各科室、各崗位及全體員工。（一）全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量1、狠抓質(zhì)控核心制度落實提高質(zhì)控質(zhì)量。每月兩次對醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組的工作情況進(jìn)行檢查。突出重點質(zhì)控。對重點部門、重點環(huán)節(jié)“重點抓”，督導(dǎo)到科、落實到人。細(xì)化質(zhì)控環(huán)節(jié)。使每一個質(zhì)量管理記錄本、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、問題都能追溯到責(zé)任人，有的放矢。2、強(qiáng)化病案管理加強(qiáng)病案知識培訓(xùn)。組織醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)病案管理知識。試行“跟查代訓(xùn)”。低年資醫(yī)師和病歷書寫問題醫(yī)師，跟隨病案質(zhì)量督導(dǎo)組參與病歷檢查。開展病歷點評。組織病歷書寫大賽，定期開展病歷點評，對優(yōu)秀病歷和問題突出病歷組織全院進(jìn)行現(xiàn)場展示。3、加強(qiáng)患者入出院指導(dǎo)和隨訪強(qiáng)化患者入出院指引和相關(guān)告知。完善轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院交接流程，認(rèn)真做好患者出院指導(dǎo)；加強(qiáng)出院患者一級隨訪。利用“易隨診”系統(tǒng)，扎實做好患者一級隨訪工作；拓展“院后服務(wù)”。在電話隨訪的基礎(chǔ)上，對周邊或適宜病人，提供上門復(fù)查、用藥、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)；積極接待和處理投訴。公開醫(yī)療糾紛解決途徑和流程，及時組織討論和評估，最大限度保障院患雙方權(quán)益。4、延伸多學(xué)科會診加強(qiáng)會診中心建設(shè)。依托省腫瘤醫(yī)院淄博分院優(yōu)勢，加強(qiáng)由省腫瘤醫(yī)院專家主持的腫瘤多學(xué)科會診中心建設(shè)。延伸會診范圍。將多學(xué)科會診制度延伸到內(nèi)科、外科等科室，為患者提供最優(yōu)化個體化診療方案。（二）持續(xù)提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量1、開展體驗式服務(wù)加強(qiáng)護(hù)理精細(xì)化管理。全面推行責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)模式，在所有病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；積極倡導(dǎo)親情化服務(wù)、無鈴聲服務(wù)。強(qiáng)化床邊護(hù)理工作制，將護(hù)理工作重心前移至患者床旁；和諧護(hù)患關(guān)系。切實做好對患者的全面準(zhǔn)確評估、病情觀察、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)、心理護(hù)理等工作，提升護(hù)理工作質(zhì)量。2、提高護(hù)理質(zhì)量開展品管圈質(zhì)量改善活動。落實規(guī)范要求，完善制度標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)理人員安全管理意識；加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)長效機(jī)制建設(shè)。強(qiáng)化支持保障系統(tǒng)建設(shè)，減輕臨床一線護(hù)士負(fù)擔(dān)，把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人；廣泛聽取患者及家屬意見。著重從患者體驗的角度每月進(jìn)行滿意度調(diào)查，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到病人滿意。3、加強(qiáng)培訓(xùn)考核力度加強(qiáng)人文知識學(xué)習(xí)。強(qiáng)化護(hù)理文化建設(shè)，制作護(hù)患溝通文化展板，積極打造磁性科室；加大優(yōu)質(zhì)護(hù)理考核力度。定期召開護(hù)士長專題會議，開展護(hù)理服務(wù)明星評選活動，在科室設(shè)立榮譽榜，營造人人爭做服務(wù)明星的氛圍；提升護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)。規(guī)范護(hù)士儀容儀表、語言、行為管理，組織《護(hù)士禮儀規(guī)范》學(xué)習(xí)，觀看護(hù)士基礎(chǔ)服務(wù)禮儀視頻資料。（三）切實改善門診醫(yī)技服務(wù)質(zhì)量1、優(yōu)化就醫(yī)流程簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)。明確各診室、各崗位職責(zé)（或兼責(zé)），實現(xiàn)門診服務(wù)無縫隙全覆蓋。對行動不便患者到一樓為病人抽血；完善就診流程?？茖W(xué)規(guī)劃門診布局；減少患者等候時間。實行錯時服務(wù)、互補(bǔ)服務(wù)，縮短患者等候檢查、出報告時間。2、提升服務(wù)質(zhì)量選派高年資醫(yī)師坐診。保證門診患者疾病診斷率；提高業(yè)務(wù)水平。加強(qiáng)外出學(xué)習(xí)及科內(nèi)培訓(xùn)質(zhì)量；保證報告準(zhǔn)確。堅持雙人簽字，保證各項報告單正確率。開展微笑服務(wù)。所有窗口科室對患者實行文明用語、微笑服務(wù)。加強(qiáng)用藥指導(dǎo)。使患者能夠明白如何用藥。3、強(qiáng)化導(dǎo)醫(yī)服務(wù)提升服務(wù)層次。對導(dǎo)醫(yī)溝通技巧、業(yè)務(wù)知識、慢性病簽約、專家出診等情況培訓(xùn)；改善服務(wù)措施。實行站立式、走動式服務(wù)，變被動回答為主動介紹、引導(dǎo)，分診到位；改進(jìn)服務(wù)態(tài)度。通過調(diào)查問卷、專題會，定期征求臨床科室、病人意見、建議，不斷改進(jìn)工作。（四）理順拓寬行政職能科室服務(wù)渠道1、提高工作效率增強(qiáng)工作時效性。對醫(yī)院安排工作限時辦，對一線需要工作及時辦；加強(qiáng)工作主動性。變臨床、醫(yī)技科室往上走為職能科室往下跑，下送、下收、下傳、下聯(lián)，為一線提供優(yōu)質(zhì)、高效2、加強(qiáng)溝通交流暢通臨床醫(yī)技科室與職能科室的溝通渠道。實行職能科室掛包制，每周至少1次深入掛包科室調(diào)查了解工作落實、需求情況，幫助解決問題；促進(jìn)職能科室之間的溝通。相互配合、相互協(xié)作，分工不分家，共同完成好工作。3、提升管理水平提高人員素質(zhì)。強(qiáng)化管理知識、專業(yè)知識、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、傳統(tǒng)文化等相關(guān)知識培訓(xùn)，增強(qiáng)服務(wù)能力；強(qiáng)化服務(wù)管理。落實崗位職責(zé)，將管理寓于服務(wù)之中，改進(jìn)管理措施，注重服務(wù)質(zhì)量。開展互評互促活動。每月組織臨床醫(yī)技科室對職能科室進(jìn)行評價，結(jié)果與績效掛鉤。4、創(chuàng)造便捷就醫(yī)環(huán)境強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善就醫(yī)環(huán)境。加快門診病房綜合樓建設(shè)步伐，為患者提供清潔、溫馨、舒適、私密性良好的診療環(huán)境。開展惠民服務(wù)。健全便民設(shè)施，嚴(yán)控患者費用不合理增長；完善各類標(biāo)示。使患者按照標(biāo)示就能找到目的地，順利、安全就醫(yī)。5、提升后勤保障服務(wù)質(zhì)量建立綜合調(diào)度保障體系。通過網(wǎng)絡(luò)、電話、人員銜接，確保24小時應(yīng)急服務(wù)。強(qiáng)化外包單位的管理。定期或不定期對保潔、膳食等工作進(jìn)行檢查，提高飯菜、保潔質(zhì)量，提升服務(wù)品質(zhì)。加強(qiáng)巡檢。主動服務(wù)，做到叫修與預(yù)防維修相結(jié)合。探索后勤信息化管理。暢通信息溝通渠道，使數(shù)據(jù)收集更快捷，提升后勤管理運行保障能力，提高服務(wù)質(zhì)量與工作效率。確保設(shè)備安全正常運行。做好設(shè)備驗收、維護(hù)及保養(yǎng)，加強(qiáng)操作人員培訓(xùn)，定期巡檢，建立安全運行檔每個階段不分時間，各項工作穿插進(jìn)行。（一）宣傳動員階段。（20xx年3月17日至4月1日）制定實施方案，召開動員大會，各科室對活動方案進(jìn)行傳達(dá)學(xué)習(xí)，積極營造活動氛圍。各相關(guān)科室制定相應(yīng)詳細(xì)工作計劃、工作措施。（二）自查提高階段。（20xx年4月1日至12月31日）各科室找出服務(wù)的不足，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和流程，切實解決群眾反映強(qiáng)烈、自身確實存在的問題。各科室要克服“差不多”、“說得過去”等平庸思想，結(jié)合自身實際，創(chuàng)新思維，高點定位，圍繞服務(wù)、技術(shù)、便民、效能等方面作文章，形成百花齊放、競相提升的工作氛圍。（三）考核督導(dǎo)階段。（20xx年6月1日至12月31日）由各督查組定期、不定期對活動開展情況進(jìn)行督查考核，由社會服務(wù)部進(jìn)行征求意見，并將分?jǐn)?shù)與每月績效相結(jié)合。（四）總結(jié)表彰階段。（20xx年12月1日至12月31日）各科室對活動開展情況進(jìn)行總結(jié)，在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院將對整個活動開展情況進(jìn)行評價，總結(jié)經(jīng)驗，建立服務(wù)提升的長效機(jī)制。對在活動中表現(xiàn)突出的先進(jìn)科室（崗位）先進(jìn)個人給予表五、活動要求（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。為保證活動順利開展，成立醫(yī)療質(zhì)量提升年活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對活動指導(dǎo)、協(xié)調(diào)工作，各組成員要認(rèn)真履行責(zé)任，推進(jìn)各項工作的完成與落實。（二）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。全體工作人員要充分認(rèn)識開展服務(wù)提升年活動的重要意義，統(tǒng)一思想認(rèn)識，以積極的態(tài)度投入到活動之中。通過開展活動，形成人人講優(yōu)質(zhì)服務(wù)、處處抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)、事事出優(yōu)質(zhì)服務(wù)的'良好氛圍，使服務(wù)速度更快、服務(wù)水平更高、服務(wù)質(zhì)量更優(yōu)。（三）精心組織，周密安排?？剖邑?fù)責(zé)人作為開展活動的主要責(zé)任人，切實做好組織協(xié)調(diào)工作。服務(wù)提升年活動與日常工作及醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)相結(jié)合，根據(jù)自身工作實際，認(rèn)真分析存在的問題和不足，創(chuàng)新工作思路，充分挖掘潛力，研究制定本科室的具體實施方案。及時向宣傳組匯報工作亮點。（四）及時總結(jié)，不斷完善。在開展活動中，各科室要認(rèn)真總結(jié)各自的做法和經(jīng)驗，及時提出完善科室工作的方案和措施。將加強(qiáng)對活動的宣傳，樹立先進(jìn)典型，發(fā)揮先進(jìn)典型的示范和激勵作用，改進(jìn)不足之處，推進(jìn)各項活動扎實有效地開展，確保服務(wù)提升年活動取得實效。為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案。廠、醫(yī)療方面醫(yī)療文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。1、門診病歷書寫要求：(1)內(nèi)容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應(yīng)在門診病歷中注明拒絕住院。(2)接診醫(yī)師應(yīng)按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣5元/份。2、門診處方書寫要求(1)字跡清楚(2)地址詳細(xì)到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢(4)藥名劑量及用法準(zhǔn)確無誤(5)須有sig并清楚無連筆(6)靜脈滴注縮寫統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。3、入院記錄書寫要求(1)內(nèi)容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、?？茩z查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補(bǔ)充診斷應(yīng)在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。(2)入院記錄應(yīng)在病人入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師(實習(xí)醫(yī)師不得書寫)完成，危重病人及手術(shù)病人應(yīng)即刻完成。不合上述要求扣5元/份。(3)病人出院后應(yīng)在1周內(nèi)將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣元/份，無故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。4、病程記錄書寫要求(1)首次病程記錄應(yīng)按《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實習(xí)醫(yī)師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術(shù)、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應(yīng)在病人入院6小時內(nèi)完成。但危重病人不論任何情況，均應(yīng)即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應(yīng)向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關(guān)醫(yī)師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣(2)病人入院24小時內(nèi)須由主治醫(yī)師查房意見，并標(biāo)明xxx主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內(nèi)容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應(yīng)在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。(3)一般病人病程記錄應(yīng)1－2天記錄1次，危重病人應(yīng)隨時記錄，不合要求扣2元。(4)病人出院時的病程記錄，應(yīng)以小結(jié)的`形式寫出，不合要求扣2元。5、實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應(yīng)在6小時內(nèi)完成，拆線記錄應(yīng)在拆線后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。7、臨床各科室間應(yīng)建立會診制度，會診醫(yī)師應(yīng)具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將8、急危重病人搶救：對急危重病人應(yīng)簽訂搶救承諾書，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫(yī)生應(yīng)通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應(yīng)盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。值班醫(yī)師規(guī)范：采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。1、值班醫(yī)師應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。2、值班醫(yī)師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應(yīng)在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。3、值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，接班后應(yīng)巡視病房并記錄，對病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進(jìn)行，違者罰款5元。4、值班醫(yī)師應(yīng)在交班時詳細(xì)交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。5、值班醫(yī)師對住院病人進(jìn)行的處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。6、值班醫(yī)師對病人發(fā)生的病情變化要及時恰當(dāng)處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰7、收觀察要有觀察病歷，無或內(nèi)容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。8、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－101元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。1、藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。2、配方發(fā)藥：藥劑人員應(yīng)細(xì)心、迅速、準(zhǔn)確，配方藥物嚴(yán)格執(zhí)行核查制度，發(fā)藥與復(fù)核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯藥致醫(yī)療事故及不良影響者，根據(jù)賠償額的10%3、毒性藥品管理：嚴(yán)格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。4、藥房劃價力求準(zhǔn)確，誤差不大于0.1元，劃價不準(zhǔn)確，每份處方罰款0.1元。5、藥庫：嚴(yán)格藥品進(jìn)貨渠道，層層把關(guān)，嚴(yán)防偽劣藥品進(jìn)入，如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品，當(dāng)事人負(fù)擔(dān)藥品款的10％。護(hù)理文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。1、表格書寫包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護(hù)記錄、交班報告。2、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：按護(hù)士素質(zhì)要求、病人的滿意度檢查。3、病房管理：看是否符合達(dá)標(biāo)要求，如急救物品管理、消毒隔離等。4、基礎(chǔ)護(hù)理：特護(hù)、一級護(hù)理、晨晚間護(hù)理及分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。5、查治療室工作：無菌操作、醫(yī)囑查對、三查七對及一人一針一管執(zhí)行率。值班護(hù)士規(guī)范：采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。1、值班護(hù)士應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。2、值班護(hù)士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。3、值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，危重病人應(yīng)床頭交接班，對分級護(hù)理病人按規(guī)定時間巡視病房，并做好記錄，當(dāng)班完成，違者罰款5元。4、值班護(hù)士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。5、值班護(hù)士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。6、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－101元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。1、對醫(yī)療設(shè)備專人負(fù)責(zé)，定期保養(yǎng)，及時維護(hù)，保證機(jī)器正常工作。對于故意損害機(jī)器或責(zé)任心不到位致機(jī)器損害的，根據(jù)損害價值賠償。2、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，保證檢驗檢查結(jié)果正確。對玩忽職守致報告結(jié)果不正確者，每發(fā)現(xiàn)一次罰款20元。認(rèn)真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當(dāng)事人20元。強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量控制持續(xù)提升服務(wù)品質(zhì)二、活動時間三、組織領(lǐng)導(dǎo)為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，成立市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)月活動領(lǐng)導(dǎo)小組（一）繼續(xù)推進(jìn)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。于11月9日安排醫(yī)院全體醫(yī)、藥、技人員進(jìn)行“三基”知識考試，?；A(chǔ)、促質(zhì)量、提水平。時間：11月5日-11月30日病歷檢查評比方法：1、以《市第三人民醫(yī)院病歷檢查評分表》為主，并增加單項否決項。2、本次展評病歷形式（項目）占40分（如首頁、病程記錄時間、階段小結(jié)、搶救及死亡記錄等），內(nèi)容占60分（如現(xiàn)病史、診斷依據(jù)、鑒別診斷、三級查房、治療及手術(shù)記錄、各種3、本次病歷檢查評比活動，所抽取6-10月份出院病歷。每個科室提供5份出院病歷，每個專業(yè)提供的病歷應(yīng)是該專業(yè)前五位病種，進(jìn)入臨床路徑的病歷為首選。4、由醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會，組織各委員，按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《衛(wèi)生廳住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》（《衛(wèi)生廳病歷書寫基本規(guī)范》）進(jìn)行評比。時間：11月12日---11月18日參加人員：所有醫(yī)生1、評委從外院聘請，采取五名評委均分制。2、競賽選手從體格檢查中、心臟檢查、胸肺檢查、腹部檢查、頭頸部檢查、背部四肢檢查五項中隨機(jī)抽取一項進(jìn)行比賽。3、每場次有兩位選手同時比賽，比賽時間為15分鐘，超時實行倒扣分。（四）深入開展我院特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程。1、首先安排優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專題講座，于11月第一周請護(hù)理學(xué)老師講課，目的是規(guī)范護(hù)理行為，深入了解現(xiàn)階段護(hù)理工作的進(jìn)展，更好的落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2、安排各科室護(hù)士長及護(hù)理骨干到優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房觀摩護(hù)理人員為患者提供的護(hù)理服務(wù)，如：入院護(hù)理、住院期間責(zé)任護(hù)士對危重病人的管理；出院護(hù)理等，時間安排在第一周。（五）嚴(yán)抓護(hù)理不良事件跟蹤、分析、反饋等管理，減少發(fā)生機(jī)率。為了達(dá)到警示教育護(hù)理人員，減少不良事件發(fā)生的目的，護(hù)理部將于11月第二周組織全體護(hù)理人員召開會議，請資歷高、閱歷豐富的護(hù)士長輪流對科室曾經(jīng)發(fā)生的`護(hù)理不良事件進(jìn)行案例分析、總結(jié)，查找歸因，在會議上進(jìn)行警示教育。（六）根據(jù)不同科室的?？铺厣珜θ鹤o(hù)理人員進(jìn)行理論與操作考核。于11月第三周進(jìn)行規(guī)范護(hù)理行為理論與操作考試，理論考試內(nèi)容根據(jù)?？铺厣鲱}。操作定為：無菌技術(shù)操作、接待新入院患者兩項內(nèi)容。（七）處方質(zhì)量書寫評比。從專家?guī)斐槿＜覍?-10月份處方進(jìn)行點評，每人抽取處方20（八）抗菌藥物專項整治交流座談會，讓住院患者病原學(xué)送檢率較高的科室做經(jīng)驗交流。圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物模范醫(yī)師評比，針對6-10月份各手術(shù)醫(yī)師每人10份病歷進(jìn)行抽取點（九）藥品不良反應(yīng)上報經(jīng)驗交流會，并對個別藥品不良反應(yīng)事件進(jìn)行跟蹤、隨訪。對報表質(zhì)量高的個人給予獎勵。本次醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)月活動設(shè)一等獎獎金500元，二等獎獎金300元，三等獎獎金200元，優(yōu)秀組織獎獎金300元，優(yōu)秀個人獎獎金101元，各獎項名額等整個活動結(jié)束后報院長辦公一、工作目標(biāo)20xx年至20xx年，各級衛(wèi)生健康行政部門、各相關(guān)質(zhì)控中心、有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加大腫瘤診療管理工作力度，狠抓相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的落實，推動腫瘤診療質(zhì)量和診療規(guī)范化水平進(jìn)一步提升，健全腫瘤診療管理制度，進(jìn)一步形成腫瘤診療質(zhì)量監(jiān)管長效機(jī)制，推動腫瘤診療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。二、工作措施（一）推進(jìn)診療體系建設(shè)，提升腫瘤診療能力1.加強(qiáng)腫瘤診療相關(guān)專科建設(shè)。根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx〕7號）要求，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔11014〕第30號）合理設(shè)置腫瘤科、內(nèi)科、外科、中醫(yī)科、放療科、病理科、藥劑科等相關(guān)科室。鼓勵有條件的中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置腫瘤科，開展腫瘤診療工作，注重突出中醫(yī)藥特色。到20xx年基本形成布局合理、中西醫(yī)結(jié)合的腫瘤診療專科建設(shè)。2.加強(qiáng)專業(yè)人才隊伍建設(shè)。加強(qiáng)對腫瘤診療相關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)力度，強(qiáng)化專業(yè)知識，提高診斷能力，保證治療質(zhì)量。加強(qiáng)腫瘤患者護(hù)理人員的配備和培養(yǎng)，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)3.完善腫瘤診療服務(wù)體系。將腫瘤診療體系納入分級診療制度建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)等加大力度著力推進(jìn)。統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)腫瘤診療資源，明確綜合醫(yī)院、腫瘤?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、醫(yī)學(xué)影像診斷中心、病理診斷中心、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等的功能定位，加強(qiáng)協(xié)作和對口支援幫扶，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力，建立完善覆蓋腫瘤診療全周期、全過程的醫(yī)療服務(wù)體系。到20xx年，基本形成技術(shù)指導(dǎo)、上下聯(lián)通、分級診療、分工協(xié)作、中西醫(yī)協(xié)同的服務(wù)機(jī)制。（二）優(yōu)化腫瘤診療模式，提高科學(xué)決策水平1.落實指南規(guī)范和臨床路徑。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格落實有關(guān)診療指南（規(guī)范）技術(shù)操作規(guī)范和臨床路徑等。要根據(jù)腫瘤病理分型、分期、分級、分子生物學(xué)特征等，綜合患者一般情況、治療經(jīng)過，科學(xué)合理選擇手術(shù)、化療、放療、生物靶向治療、中醫(yī)藥等治療方式，制訂完善細(xì)化可操作的具體診療方案和臨床路徑，實施規(guī)范化診療。2.推行“單病種、多學(xué)科”診療模式。按照《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx〕7號）要求，積極推行“單病種、多學(xué)科”診療理念,強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合、中西醫(yī)并重。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立完善相關(guān)診療制度流程，組織做好疑難病例和手術(shù)、特殊檢查討論，通過多學(xué)科討論制定綜合診療方案、多學(xué)科聯(lián)合查房共同監(jiān)測評估診療效果和病情進(jìn)展，共同實施相關(guān)檢查治療等方式提升治療效果。中醫(yī)醫(yī)院要積極推廣腫瘤中醫(yī)綜合診療模式、多專業(yè)一體化診療模式，探索中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤的新思路、新方式和新模式。3.強(qiáng)化知情同意要求。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格落實《民法典》第七編、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等有關(guān)規(guī)定，向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、臨床試驗、特殊檢查、特殊治療等的，要求取得患者或家屬書面同意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力和意識培養(yǎng)，提高溝通效果。要落實院務(wù)公開要求，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站、機(jī)構(gòu)內(nèi)顯著位置公布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目、價格、醫(yī)保政策等信息。（三）提高腫瘤診斷能力，促進(jìn)合理醫(yī)療檢査1.加強(qiáng)相關(guān)科室建設(shè)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像科、檢驗科、病理科能力建設(shè)，開展有關(guān)醫(yī)療檢查項目應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx〕73號）辦理登記，建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)控和管理，參加室間質(zhì)評，使用符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》等規(guī)定的檢查檢驗設(shè)備、診斷試劑。設(shè)置臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室的，要按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室管理辦法》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔20xx〕194號）進(jìn)行管理。2.加大對醫(yī)療檢查的監(jiān)管力度。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門、各相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心要將腫瘤相關(guān)醫(yī)療檢查作為重點，按照《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx〕29號）要求，探索建立重點監(jiān)控目錄和超常預(yù)警制度，及時預(yù)警并糾正不合理醫(yī)療檢查行為。對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理。定期通報高值高頻檢查項目監(jiān)控情況，并與績效考核、評審評價、評優(yōu)評先等掛鉤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立大型醫(yī)用設(shè)備檢查適宜性點評制度，對檢查的適應(yīng)證、必要性、檢查結(jié)果陽性率等進(jìn)行評估并在機(jī)構(gòu)內(nèi)公示結(jié)果。3.規(guī)范實施醫(yī)療檢查項目。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)有關(guān)診療指南（規(guī)范）臨床路徑等，按照診療必需的原則為患者實施醫(yī)療檢查。風(fēng)險較大、缺乏診療指南（規(guī)范）或臨床路徑支持的醫(yī)療檢查項目，應(yīng)當(dāng)有相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，并經(jīng)科室討論后實施?？剖矣懻撨^程須有詳細(xì)文字記錄，相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心可對討論記錄進(jìn)行不定期抽檢，組織專家進(jìn)行檢查評估。要求相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心綜合考慮風(fēng)險、醫(yī)療費用、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦級別等因素，制作檢查項目分級管理目錄，明確不同級別檢查檢驗項目的具體管理要求。到20xx年底，初步形成北京市腫瘤診療檢查項目分級管理目錄。4.建立健全醫(yī)療檢查協(xié)作機(jī)制。接診或收治患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)）無法開展的醫(yī)療檢查項目，可通過醫(yī)聯(lián)體、委托第三方等方式實施。經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過委托或購買服務(wù)，外送樣本請第三方機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療檢查的，應(yīng)當(dāng)深入了解其資質(zhì)能力等并簽訂合作協(xié)議，明確合作項目、雙方權(quán)責(zé)，以及樣本采集運送、費用收取和結(jié)果反饋流程等。委托第三方開展的醫(yī)療檢查，經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將知情同意書、檢查單（醫(yī)囑）檢查結(jié)果等記入（存入）患者病歷。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托第三方的，醫(yī)療檢查相關(guān)費用應(yīng)當(dāng)由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員不得以任何形式誘導(dǎo)、暗示、強(qiáng)制患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外指定地點接受檢查、治療并從中謀取不正當(dāng)利益。（四）強(qiáng)化腫瘤用藥管理，提高用藥規(guī)范化水平1.規(guī)范抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用1.1應(yīng)用原則醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要按照《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)函〔20xxB87號）等，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，合理使用抗腫瘤藥物。鼓勵優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、國家基本醫(yī)療保險藥品目錄中收錄、國家醫(yī)保談判或招標(biāo)采購涉及的藥品?？鼓[瘤藥物臨床應(yīng)用原則上須遵循臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等。1.2明確用藥依據(jù)使用抗腫瘤藥物前，應(yīng)當(dāng)取得病理診斷支持。對于有明確作用靶點的藥物，應(yīng)當(dāng)取得靶點檢測支持。個別難以進(jìn)行病理診斷的腫瘤，可以依據(jù)相關(guān)診療規(guī)范（指南）等進(jìn)行臨床診斷。1.3超說明書使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)在尚無更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可使用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的`藥品用法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)管理制度，對抗腫瘤藥物超說明書應(yīng)用進(jìn)行嚴(yán)格管理。特殊情況下抗腫瘤藥物使用采納的證據(jù)級別依次是，其他國家或地區(qū)藥品說明書中批準(zhǔn)的用法、國際權(quán)威學(xué)協(xié)會或組織發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南，國家級學(xué)協(xié)會發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南和臨床路徑等。2.加強(qiáng)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理和采購。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》及其實施條例、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)C201D11號）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx114號）等，加強(qiáng)抗腫瘤藥物全過程管理。要建立抗腫瘤藥物遴選和評估制度，開展臨床綜合評價，緊密結(jié)合臨床需求制定并定期調(diào)整抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄，制定抗腫瘤藥物分級管理目錄，依據(jù)醫(yī)師條件授予相應(yīng)級別的抗腫瘤藥物處方權(quán)。各相關(guān)質(zhì)控中心要科學(xué)設(shè)定監(jiān)管指標(biāo)，通過治療效果評估、處方點評等方式加強(qiáng)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理，定期評估并公布應(yīng)用情況。同時，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極參加衛(wèi)生健康行政部門組織的抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。3.嚴(yán)格外購藥品使用管理。臨床診療必需但未納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)目錄的藥品，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定程序納入本機(jī)構(gòu)目錄采購使用。因特殊治療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)確需使用本機(jī)構(gòu)目錄以外藥品的，可以啟動臨時采購程序，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。臨床急需但短時間內(nèi)無法采購的，臨床科室應(yīng)當(dāng)組織討論，報醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門批準(zhǔn)后開具處方。同時要充分告知外購藥品的必要性、醫(yī)療費用、醫(yī)保政策、存在風(fēng)險等，取得患者或家屬書面同意。外購藥品使用情況要記入病歷。嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以任何形式誘導(dǎo)、暗示、強(qiáng)制患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外指定地點購買藥品并從中謀取不正當(dāng)利益。4.加大重點監(jiān)控藥品管理力度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定形成本機(jī)構(gòu)重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄，按照政務(wù)公開、院務(wù)公開等要求予以公布。對納入目錄的藥品要做好處方審核和點評，加強(qiáng)點評結(jié)果公示、反饋，進(jìn)一步規(guī)范處方行為。對用藥不合理問題突出的藥品品種，采取排名通報、限期整改、清除出本機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄等措施，保證合理用藥。（五）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，規(guī)范開展臨床試驗和臨床研究1.建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（國家衛(wèi)生健康委令第1號）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立相關(guān)管理制度，制定醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄并及時調(diào)整。開展腫瘤診療相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)具有符合要求的診療科目、專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員實施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，并納入個人專業(yè)技術(shù)檔2.規(guī)范限制類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證和評估制度。擬首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)通過本機(jī)構(gòu)技術(shù)能力和安全保障能力論證。對限制類醫(yī)療技術(shù)要進(jìn)行重點評估，對患者實施前，臨床科室應(yīng)當(dāng)組織討論，必要時請有關(guān)科室會診，充分告知必要性、醫(yī)療費用、醫(yī)保政策、存在風(fēng)險和替代方案等，取得書面同意后進(jìn)行。3.嚴(yán)格臨床試驗、臨床研究管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)臨床試驗、研究者發(fā)起的臨床研究質(zhì)量保障和全流程管理，建立健全組織體系、質(zhì)量體系和利益沖突防范機(jī)制等，保障其科學(xué)、規(guī)范、有序開展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員開展臨床試驗、研究者發(fā)起的臨床研究，要經(jīng)過科學(xué)性審查和倫理審查，堅持知情同意原則，嚴(yán)禁違規(guī)向受試者或研究對象收取與研究相關(guān)的費用，同時報醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)立項的研究者發(fā)起的臨床研究項目，應(yīng)在國家醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)完成登記方可開展研究。臨床試驗應(yīng)遵照藥物臨床試驗相關(guān)規(guī)定。禁止類醫(yī)療技術(shù)、安全性有效性不確切的醫(yī)療技術(shù)，以及未經(jīng)審批注冊的藥品、醫(yī)療器械,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開展（六）豐富腫瘤診療服務(wù)內(nèi)涵，加強(qiáng)人文關(guān)懷1.推進(jìn)腫瘤早期篩查。市腫瘤治療質(zhì)控中心、市體檢質(zhì)控中心、北京婦幼保健院等應(yīng)針對適宜腫瘤病種制訂完善篩查指南，明確安全、有效、經(jīng)濟(jì)的篩查方法，要廣泛開展培訓(xùn)和科普宣傳，提高腫瘤早期識別能力和機(jī)會性篩查水平，促進(jìn)早診早治。2.保障腫瘤患者日常診療需求。重視腫瘤患者日常診療服務(wù)需求。建立健全腫瘤患者基礎(chǔ)疾病、并存病、并發(fā)癥診療相關(guān)科室與腫瘤診療科室會診溝通機(jī)制，加強(qiáng)相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員腫瘤疾病基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，鼓勵針對常見問題組建協(xié)作小組，聯(lián)合提供專業(yè)、規(guī)范、有針對性的日3.關(guān)注患者心理社會需求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式，關(guān)心患者心理變化，關(guān)注其心理社會需求，提供心理支持。鼓勵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)務(wù)社工和志愿者服務(wù)，為有需求的患者爭取社會資源提供幫助。4.加強(qiáng)全程管理。加強(qiáng)腫瘤患者的健康教育和隨訪，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”,提供腫瘤用藥、并發(fā)癥和注意事項等咨詢指導(dǎo)。將姑息治療理念融入腫瘤診療全過程，選擇適宜的治療方式,加強(qiáng)功能康復(fù)、長期護(hù)理和營養(yǎng)支持，提高癌痛控制意識和水平，推進(jìn)安寧療護(hù)，提高腫瘤5.做好科普宣傳。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大科普宣教力度，普及腫瘤防治知識，實事求是、客觀宣傳診療效果，引導(dǎo)公眾樹立正確、理性的健康觀、生命觀，促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系的形成。要重點開展有關(guān)法律法規(guī)、管理規(guī)定要求的宣傳，提高腫瘤患者及家屬政策知曉率和虛假宣傳、違法違規(guī)診療行為辨識能力。要嚴(yán)格落實醫(yī)療廣告宣傳有關(guān)規(guī)定，不得虛假宣傳、夸大效果、誘導(dǎo)檢查治療。三、工作要求（一）提高思想認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)各單位、各部門要充分認(rèn)識開展腫瘤診療質(zhì)量提升行動的重要意義，切實增強(qiáng)責(zé)任感、緊迫感，以對人民健康高度負(fù)責(zé)的態(tài)度抓好落實。要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，圍繞“接訴即辦”群眾反映的腫瘤診療方面的突出問題，細(xì)化工作措施，明確責(zé)任分工，廣泛凝聚行業(yè)力量，推進(jìn)工作有序開展。各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局要制定印發(fā)本區(qū)工作方案并部署實施，完善本區(qū)腫瘤診療質(zhì)量管理與控制體系，組建相應(yīng)級別的腫瘤專業(yè)質(zhì)控中心開展腫瘤質(zhì)量管理與控制工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)腫瘤診療質(zhì)量管理與控制體系建設(shè)，進(jìn)一步提升腫瘤診療質(zhì)量安全意識，持續(xù)提高服務(wù)能力和水平。（二）建立健全管理制度各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各相關(guān)質(zhì)控中心要指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全相關(guān)制度規(guī)范并加強(qiáng)日常監(jiān)管。重點針對本行動計劃，制定完善會診討論制度、抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方合作制度、限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度、臨床試驗和臨床研究管理制度等，進(jìn)一步實化、細(xì)化相關(guān)管理要求和工作流程。各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局要指導(dǎo)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于20xx年的年底前制定完善相關(guān)制度規(guī)各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局、各相關(guān)質(zhì)控中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大腫瘤診療相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核力度，定期開展相關(guān)知識技能培訓(xùn)。北京醫(yī)師協(xié)會要將相關(guān)內(nèi)容納入腫瘤診療相關(guān)醫(yī)師定期考核，培訓(xùn)考核內(nèi)容包括腫瘤診療管理相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件、診療指南（規(guī)范）臨床路徑、用藥指導(dǎo)原則等。市腫瘤質(zhì)控中心要組建腫瘤診療管理專家委員會，開展專業(yè)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、同行評議等，各相關(guān)質(zhì)控中心要積極協(xié)同，充分發(fā)揮市、區(qū)兩級衛(wèi)生監(jiān)督部門要將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)違法違規(guī)開展腫瘤診療、臨床試驗等作為衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的重點，加大監(jiān)督檢查力度，對違法違規(guī)行為要建立臺賬，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。各相關(guān)質(zhì)控中心要將腫瘤診療作為醫(yī)療管理工作的重點，組織專家加大質(zhì)控力度，對發(fā)現(xiàn)的問題要持續(xù)跟蹤，督促整改到位。（五）做好總結(jié)宣傳各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局、各相關(guān)質(zhì)控中心要建立定期總結(jié)報告制度，將轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作落實情況及時上報市衛(wèi)生健康委。要加強(qiáng)行動計劃和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍。在工作中注重發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗，組織借鑒推廣，推動形成制度性安排，進(jìn)一步健全腫瘤診療管理制度體系。為進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，按照國家衛(wèi)生計生委20xx年衛(wèi)生計生工作安排和湖南省衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā)湖南省20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案的通知》（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]28號）、邵陽市衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā)邵陽市20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案的通知》（邵衛(wèi)計辦發(fā)[20xx]3號）文件要求，結(jié)合我縣實際，制定本實施一、工作目標(biāo)深入貫徹落實黨的十八屆四中、五中全會和全國衛(wèi)生與健康大會精神，堅持以人為本，以患者為中心，提升醫(yī)療質(zhì)量和水平，優(yōu)化服務(wù)內(nèi)涵，規(guī)范診療行為、落實患者安全目標(biāo)，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，改善群二、工作范圍全縣各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（一）建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系1.加大質(zhì)量管理和控制體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)各專業(yè)質(zhì)控組織體系建設(shè)，以病理、檢驗、影像、醫(yī)院感染、病案等專業(yè)為重點，加強(qiáng)質(zhì)量管理與控制。2.擴(kuò)大室間質(zhì)評項目數(shù)量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗同質(zhì)化程度，推動檢查、檢驗結(jié)果3.加強(qiáng)遠(yuǎn)程會診體系建設(shè)，推動遠(yuǎn)程病理和影像診斷，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進(jìn)資4.加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)人才隊伍建設(shè)與培養(yǎng)，重視針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗技術(shù)人員的能力5.加強(qiáng)住院病歷及病案首頁質(zhì)量管理與控制，為推動信息化質(zhì)量控制工作奠定基礎(chǔ)。（二）分級診療管理工作1、明確分級診療職責(zé)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度建設(shè)要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點，強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進(jìn)一步清晰界定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級診療工作職責(zé)。2、嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)疾病的診療規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，突出全過程質(zhì)量管理，不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。要強(qiáng)化臨床路徑工作落實，將臨床路徑管理作為規(guī)范診療行為、遏制過度醫(yī)療、提升醫(yī)療質(zhì)量的``重要抓手，強(qiáng)化全過程質(zhì)量管理，不斷提升診療成效和質(zhì)量安全水平。20xx年，二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步推行按病種付費方3、落實醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、對口支援等工作的實施，嚴(yán)格落實相關(guān)疾病入、出院和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)新患者綜合管理分工協(xié)作機(jī)制和門急診服務(wù)工作機(jī)制，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)門、急診診療連續(xù)化程度，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫(yī)師提供服務(wù)，改善患者就醫(yī)感受?；颊叩闹委?、轉(zhuǎn)診、報銷等程序做到合理有序、無縫銜接。4、加強(qiáng)遠(yuǎn)程會診體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，以推動病理、影像等專業(yè)遠(yuǎn)程會診工作為基礎(chǔ)，不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷水平和診斷質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。（三）加強(qiáng)重點病種及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理和費效比控制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本地區(qū)實際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費用負(fù)擔(dān)較重的部分病種和醫(yī)療技術(shù)作為切入點，如：腦卒中、冠心?。ń槿爰夹g(shù)、冠脈搭橋技術(shù)）、常見腫瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌）、兒童白血?。毙粤馨图?xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血?。?、兒童先天性心臟?。ǚ块g隔缺損、室間隔缺損）、髖膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)、四級消化內(nèi)鏡診療技術(shù)等，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提升診療質(zhì)量，加強(qiáng)成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化費效比。1.完善并落實相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的診療規(guī)范、臨床路徑、質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，突出全過程質(zhì)量管理，不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。2.研究建立相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的投入產(chǎn)出分析模型，加強(qiáng)全過程成本精確管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕人民群眾不合理看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。3.通過信息化手段加強(qiáng)質(zhì)控和費效相關(guān)信息的收集、分析與反饋。（四）加強(qiáng)日間手術(shù)質(zhì)量精細(xì)化管理。開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)日間手術(shù)質(zhì)量和精細(xì)化管理，保障患者健康權(quán)益。1.建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度，完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評估工作2.制訂并向社會公開本機(jī)構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)證范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險和大致費用范圍，主動接受社會監(jiān)督。3.制訂日間手術(shù)臨床路徑，加強(qiáng)日間手術(shù)病歷管理。4.加強(qiáng)對接受日間手術(shù)的患者宣教和隨訪，保障醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。（五）提升縣級醫(yī)院和民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督管理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將醫(yī)療質(zhì)量安全作為管理的重中之重，全面開展自查自糾，督導(dǎo)檢查，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)，改善服務(wù)態(tài)度，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機(jī)制，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平；2、加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？颇芰ㄔO(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、影像、檢驗、病理、產(chǎn)科、兒科等專業(yè)為重點，加大?？颇芰ㄔO(shè)，加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提高適宜技術(shù)臨床應(yīng)用能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全?？h衛(wèi)計局制定實施方案，分解任務(wù)，啟動20xx年全縣提升醫(yī)療質(zhì)量各項工作，召開提升醫(yī)療質(zhì)量工作推進(jìn)會。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)于3月15日前向縣衛(wèi)計局醫(yī)政醫(yī)管股上報實施方案1.完善質(zhì)控體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全質(zhì)量安全管理和質(zhì)控組織體系，明確人員和工作職責(zé)，開展專業(yè)知識培訓(xùn)和質(zhì)量督查，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.加強(qiáng)遠(yuǎn)程會診體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)遠(yuǎn)程會診體系的建設(shè)，利用遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)以推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理、影像等專業(yè)的開展，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷水平和診斷質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)3.分級診療工作試點。以高血壓、糖尿病等常見慢性病為抓手，實施分級診療試點工作，在3月底以前開展終末期腎病患者腹膜透析治療縣鄉(xiāng)村分級管理體系建設(shè)及家庭醫(yī)師簽約服務(wù)日4.推進(jìn)重點病種控費工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對常見病、多發(fā)病要嚴(yán)格控制診療費用，加強(qiáng)成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，出臺具體措施，不斷優(yōu)化費效比。5.開展日間手術(shù)工作。縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院在3月底以前制訂并向社會公開本機(jī)構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)證范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險和大致費用各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將今年提升醫(yī)療質(zhì)量工作實施情況匯總材料于x月底前報縣衛(wèi)計局醫(yī)政醫(yī)管股。五、工作要求（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)?？h衛(wèi)計局成立由局長陳輝同志任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任常務(wù)副組長，其他班子成員任副組長，相關(guān)股室負(fù)責(zé)人為成員的提升醫(yī)療質(zhì)量工作領(lǐng)導(dǎo)小組，按照分片聯(lián)鄉(xiāng)工作機(jī)制，具體負(fù)責(zé)所聯(lián)單位的醫(yī)療質(zhì)量提升工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)本方案的要求，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)控組織框架，制定具體工作實施方案，分解任務(wù)目標(biāo)，明確責(zé)任分工，認(rèn)真落實各項工作要求。（二）強(qiáng)化工作措施。一是開展基層調(diào)研，出臺醫(yī)療質(zhì)量安全管理辦法；二是注重發(fā)揮 市、縣級醫(yī)療質(zhì)量控制中心等專業(yè)組織的作用，加強(qiáng)對各醫(yī)療專業(yè)的質(zhì)控檢查，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升醫(yī)療質(zhì)量；三是開展醫(yī)療質(zhì)量管理人員和臨床工作人員培訓(xùn)教育，強(qiáng)化質(zhì)量安全管理意識，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員主觀能動性；四是定期總結(jié)，開展經(jīng)驗交流。（三）加強(qiáng)輿論宣傳。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)先進(jìn)經(jīng)驗的挖掘，對優(yōu)秀案例進(jìn)行宣傳、公示或社會公開。采用多種媒體形式，開辟專欄、?？ｎ}節(jié)目，揚正氣，樹標(biāo)桿，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗，提高群眾知曉度，營造良好工作氛圍。為深入貫徹落實《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做好20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔20xx〕765號）精神，依據(jù)《吳忠市關(guān)于做好20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作實施方案》（吳衛(wèi)計發(fā)〔20xx〕391號）和我市的實際，制定本方案。一、指導(dǎo)思想全面落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，持續(xù)推進(jìn)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃實施方案（20xx-20xx年）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx〕33號）精神，以繼續(xù)得到人民群眾滿意為目標(biāo)，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療安全風(fēng)險防范、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理，努力提升醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的`醫(yī)療服務(wù)。在全市各級各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展，重點是一、二級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。（一）進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系，加強(qiáng)重點專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)控組織體系建設(shè)，以醫(yī)院感染、檢驗、影像、病案等專業(yè)為重點，加強(qiáng)質(zhì)量管理與控制。一是擴(kuò)大室間質(zhì)評項目數(shù)量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗同質(zhì)化程度，推動檢查、檢驗結(jié)果互認(rèn)。二是加強(qiáng)遠(yuǎn)程會診體系建設(shè)，推動遠(yuǎn)程病理和影像診斷等專業(yè)運用，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。三是加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)人才隊伍建設(shè)與培養(yǎng)，重視針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗技術(shù)人員的能力培訓(xùn)和質(zhì)量控制。四是加強(qiáng)住院病歷及病案首頁質(zhì)量管理與控制，為推動信息化質(zhì)量控制工作奠定基礎(chǔ)。（二）加強(qiáng)疾病分級診療過程中醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療”制度建設(shè)要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點，強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。一是標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，診療規(guī)范。制訂并嚴(yán)格落實相關(guān)疾病診療規(guī)范、指南和臨床路徑，規(guī)范相關(guān)疾病在不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，提高同質(zhì)化水平。二是暢通機(jī)制，無縫銜接。依托醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援等工作模式，落實相關(guān)疾病入、出院和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新患者綜合管理分工協(xié)作機(jī)制，打破疾病管理的機(jī)構(gòu)壁壘。三是提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)門、急診患者診療連續(xù)化程度。創(chuàng)新對長期慢性病患者、復(fù)診患者的門急診服務(wù)工作機(jī)制，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫(yī)師提供服務(wù)，提高患者疾病長期診療過程的連續(xù)化水平，改善患者就醫(yī)感受。（三）加強(qiáng)重點病種及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理和費效比控制。要結(jié)合實際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費用負(fù)擔(dān)較重的部分病種和醫(yī)療技術(shù)作為切入點，如：腦卒中、冠心?。ń槿爰夹g(shù)、冠脈搭橋技術(shù)）、常見腫瘤性疾?。ǚ伟?、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌）診療技術(shù)等，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提升診療質(zhì)量，加強(qiáng)成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化費效比。一是完善并落實相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的診療規(guī)范、臨床路徑、質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，突出全過程質(zhì)量管理，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。二是醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)研究建立相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的投入產(chǎn)出分析模型，加強(qiáng)全過程成本精確管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕群眾不合理看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。三是通過信息化手段加強(qiáng)質(zhì)控和費效相關(guān)信息的收（四）提升市級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平。要以市級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)院為重點，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督管理。一是強(qiáng)化市級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)意識，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機(jī)制，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。二是以麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、影像、檢驗、病理、產(chǎn)科、兒科等專業(yè)為重點，加強(qiáng)市級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)院專科能力建設(shè)。三是以介入技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)和血液凈化等診療技術(shù)為重點，加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提高適宜技術(shù)臨床應(yīng)用能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（五）鼓勵市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)日間手術(shù)的開展。市人民醫(yī)院應(yīng)積極推進(jìn)日間手術(shù)的開展，并加強(qiáng)日間手術(shù)質(zhì)量精細(xì)化管理，保障患者健康權(quán)益。一是建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度，完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評估工作機(jī)制。二是開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂并向社會公開本機(jī)構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)癥范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險和大致費用范圍，主動接受社會監(jiān)督。三是開展日間手術(shù)的、臨床路徑，加強(qiáng)日間手術(shù)病歷管理。四是加強(qiáng)對接受日間手術(shù)的患者宣教和隨訪，保障醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。（六）提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的管理。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理和培訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，提升群眾滿意度。一是嚴(yán)格落實《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《消毒管理辦法》等法律法規(guī)，建立完善符合本機(jī)構(gòu)的各項工作制度，依法執(zhí)業(yè)。二是規(guī)范診療，誠信經(jīng)營。杜絕對診療活動和醫(yī)師業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行夸大、虛假宣傳，誤導(dǎo)消費者就醫(yī)，合理檢查、合理用藥、合理治療。三是嚴(yán)格落實《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感基本要求》，加強(qiáng)重點部門和重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。為確保我市各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)規(guī)范開展醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工作，提升醫(yī)療質(zhì)量，衛(wèi)計局按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，結(jié)合我市的實際，一是成立青銅峽市醫(yī)療質(zhì)量控制管理中心，擬下設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事四個質(zhì)控小組。四個質(zhì)控小組負(fù)責(zé)指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；擬定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控工作程序、工作計劃、質(zhì)控指標(biāo)；定期對各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行督導(dǎo)考核，完成季度和年度信息分析、結(jié)果匯總及上報工作；分析梳理相關(guān)專業(yè)存在的問題，擬定培訓(xùn)計劃，組織實施培訓(xùn)。二是從自治區(qū)聘請專家進(jìn)行第三方考核、指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理各項工作。三是各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)完善本機(jī)構(gòu)的質(zhì)控組織體系，落實主體責(zé)任，實施各項醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作。通過各質(zhì)控組織各項工作的實施，促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至我市醫(yī)療質(zhì)量（一）宣傳動員階段。各級各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要根據(jù)衛(wèi)計局統(tǒng)一安排，迅速啟動，及時召開動員大會，傳達(dá)會議精神，把活動精神傳達(dá)給每一位醫(yī)務(wù)人員，確保提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作各項任務(wù)指標(biāo)有效落實。（二）組織實施階段。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要結(jié)合本機(jī)構(gòu)的工作實際，有計劃、分步驟地組織實施提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作，要突出重點、多措并舉、積極創(chuàng)新、強(qiáng)化督查，特別是要開展“優(yōu)亮點，確保提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作落到實處，取得實效。（三）總結(jié)提升階段。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要認(rèn)真總結(jié)工作開展情況，并將總結(jié)報告（包括取得的成績、突出的亮點及存在的、問題等）及《市衛(wèi)生計生委（局）提升醫(yī)療質(zhì)量工作信息匯總表》（見附件1）于20xx年6月12和20xx年11月10日前，以紙質(zhì)版和電子版上報我局。同時，各級各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要及時總結(jié)工作中的亮點，積極培育典型，并通過各種媒體進(jìn)行宣傳報道，推廣可取的經(jīng)驗和做法。我局通過半年、全年不定期抽查，掌握全市工作開展情況，結(jié)合各單位問題梳理情況，提出整改意見和下一步的工作計劃，并對工作突出的機(jī)構(gòu)和個人進(jìn)行表（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各級各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要成立組織，加強(qiáng)對落實提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，指定專人負(fù)責(zé)，做到機(jī)構(gòu)落實、人員落實、職責(zé)落實；要按照進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃和本實施方案的要求，結(jié)合本單位實際情況，制訂有針對性的工作方案，明確工作目標(biāo)和計劃，建立完善考核評價機(jī)制，與醫(yī)改工作同步安排、同步推進(jìn)、同步實施，抓好各項任務(wù)措施的貫徹落實。（二）明確目標(biāo)，精心組織。要根據(jù)群眾反映最強(qiáng)烈的問題和醫(yī)療質(zhì)量最薄弱的環(huán)節(jié)，確定提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作優(yōu)先領(lǐng)域，明確落實提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作重點內(nèi)容，做到提出一項落實一項。對尚不具備開展條件的提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作內(nèi)容，要納入中長期工作安排，逐步努力達(dá)到提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作要求。鼓勵各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)創(chuàng)新思路、創(chuàng)新舉措，在提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作和改善群眾看病就醫(yī)感受方面提供可復(fù)制、可推廣的先進(jìn)做法和先進(jìn)經(jīng)驗。（三）加強(qiáng)信息上報，加大宣傳力度。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要落實提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作有關(guān)情況，及時上報好經(jīng)驗、好典型，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、微信等多種宣傳方式的作用，采取群眾喜聞樂見的形式，形成全方位、多角度、高密度的宣傳報道態(tài)勢，發(fā)揮典型示范帶動作用，提升整體醫(yī)療質(zhì)量水平。（四）建立提升醫(yī)療質(zhì)量管理的長效機(jī)制。各級各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要在落實提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作過程中，不斷鞏固成果，總結(jié)同時積極借鑒其他機(jī)構(gòu)的好做法、好經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員、群眾評價結(jié)果，不斷調(diào)整和完善有關(guān)措施，以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，形成改善醫(yī)療服務(wù)、提升醫(yī)療質(zhì)量常態(tài)化、常規(guī)化。為進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵，保障醫(yī)療安全，切實維護(hù)廣大人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)上級醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。一、活動目標(biāo)通過開展活動，進(jìn)一步增強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員“以病人為中心”的服務(wù)理念，進(jìn)一步提升質(zhì)量安全意識、規(guī)范診療意識，進(jìn)一步強(qiáng)化核心制度的執(zhí)行、診療環(huán)節(jié)的銜接、安全目標(biāo)的管理，努力為廣大患者提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為確保醫(yī)療質(zhì)量提升行動取得實效，20xx年醫(yī)療質(zhì)量提升行動將重點開展核心制度執(zhí)行、“三合理”規(guī)范落實、急診能力建設(shè)、院感防控、醫(yī)療安全防范等5個專項行動（詳見附制定下發(fā)《張家港市20xx年醫(yī)療質(zhì)量提升行動實施方案》，召開專題活動部署會議。1.各醫(yī)院按照統(tǒng)一部署，全面開展醫(yī)療質(zhì)量提升行動，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系，認(rèn)真組織自查，以查促建，糾建結(jié)合，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。2.市衛(wèi)計委組織對各醫(yī)院活動實施情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，上半年和下半年各一次。對于工作開展得力，工作成效明顯的單位進(jìn)行表揚，對于工作不力，醫(yī)療質(zhì)量差的.單位通報批評，檢查結(jié)果納入年度考核內(nèi)容。各醫(yī)院總結(jié)活動成效，20xx年x月15日前以電子版形式報市衛(wèi)計委醫(yī)政科。市衛(wèi)計委將總結(jié)、推廣好經(jīng)驗、好做法和好典型，并組織召開經(jīng)驗交流會，探索建立提升醫(yī)療質(zhì)量的長效機(jī)五、活動要求（一）提高思想認(rèn)識，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的核心，是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，直接關(guān)系群眾的生命安全。各醫(yī)院要充分認(rèn)識提升醫(yī)療質(zhì)量的意義和重要性，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，實行一把手負(fù)總責(zé)，強(qiáng)化職責(zé)分工，明確目標(biāo)任務(wù)，認(rèn)真組織實施好醫(yī)療質(zhì)量（二）認(rèn)真貫徹落實，務(wù)求工作實效。各醫(yī)院要結(jié)合實際制訂具體方案，20xx年xx月18日前報市衛(wèi)計委醫(yī)政科。在組織實施過程中，要不斷細(xì)化工作措施，分步驟、分階段達(dá)到各項目標(biāo)，確保工作取得實效。（三）探索長效機(jī)制，做到持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量管理是一項長期而艱巨的工作，各醫(yī)院要按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章以及各種規(guī)范，不斷完善管理制度、改進(jìn)工作方法，探索建立長效管理機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理制度化、規(guī)范化，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，努力為廣大人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)我院醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量不斷提升，根據(jù)市衛(wèi)計委《關(guān)于印發(fā)全市醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓工作方案的通知》要求，經(jīng)院長辦公會研究，決定從現(xiàn)在起開展為期三個月的“醫(yī)療質(zhì)量安全月活動”。活動方案如下：一、活動目的以“提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全”為主題，以加強(qiáng)核心制度落實、完善院、科兩級質(zhì)量管理組織、落實患者安全目標(biāo)、防范醫(yī)療糾紛為著力點，全面查找重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)，制定落實整改措施；全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管控，促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全水平全面提本次“醫(yī)療質(zhì)量安全月活動”的時間集中安排在3月-6月上旬。1.宣傳發(fā)動階段：3月1日—3月10日（1）召開全院臨床、護(hù)理、醫(yī)技人員大會，宣布《醫(yī)院20xx年“醫(yī)療質(zhì)量安全百日專項整頓”活動方案》，各臨床、醫(yī)技科室高度重視，形成良好氛圍，保障活動有序進(jìn)行。（2）醫(yī)院網(wǎng)站及宣傳欄宣傳《醫(yī)院20xx年“醫(yī)療質(zhì)量安全月活動”實施方案》。（3）各科室組織全體工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并領(lǐng)會活動方案。2.自查、學(xué)習(xí)培訓(xùn)階段：3月10日—4月10日各臨床、醫(yī)技科室結(jié)合科室工作實際，全面排查醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作方面存在的突出問題、薄弱環(huán)節(jié)以及安全隱患。重點做好以下幾個方面的自查工作：（1）完善質(zhì)控體系，質(zhì)控工作常態(tài)化。完善科室醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)量控制小組，每月科室醫(yī)療小組必須進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制活動，確定每月2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和病例討論的時間。（2）落實核心制度，規(guī)范診療行為。各科室組織學(xué)習(xí)18項醫(yī)療安全核心制度者十大安全目標(biāo)、本科室常見疾病《診療指南》、《技術(shù)操作規(guī)范》，并在工作中嚴(yán)格遵照執(zhí)行。科室二線、三線聽班制度的落實、交接班制度和請示匯報制度的落實。危急值報告及處（3）強(qiáng)化急危重癥管理，暢通綠色通道。對急危重癥病人管理，必須制定明確的程序和措施，樹立并落實完善檢查、急癥急查、重癥重查、立即檢查的思維意識，定期組織應(yīng)急預(yù)案演練，特別是預(yù)防和救治肺栓塞的預(yù)案和猝死搶救的演練，醫(yī)技科室重點加強(qiáng)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考核；各部門加強(qiáng)急救綠色通道的協(xié)調(diào)，保證綠色通道的暢通和救治及時。（4）圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作等方面管理。尤其是加強(qiáng)手術(shù)安全核對制度的執(zhí)行，提高對術(shù)后并發(fā)癥防范。（5）加強(qiáng)病情評估與溝通，防范醫(yī)療風(fēng)險。及時全面對急診、住院病人進(jìn)行評估，掌握病人的生命體征和目前的主要問題，分析存在的風(fēng)險性和可能出現(xiàn)的危險性。尊重病人及其家屬，及時有效的與患者家屬進(jìn)行溝通交流，多傾聽患方的意見建議，耐心解答患方的問題。通過良好的'溝通，有效提高服務(wù)質(zhì)量，及時化解醫(yī)患矛盾和糾紛，增強(qiáng)病人對醫(yī)務(wù)人員的信任和（6）規(guī)范臨床用藥管理，促進(jìn)合理用藥。規(guī)范臨床用藥，嚴(yán)把用藥指征?？刂扑幤肥褂茫訌?qiáng)抗菌藥物使用管理，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。（7）落實醫(yī)院感染制度、規(guī)范及流程，防止醫(yī)院感染事件發(fā)生。落實醫(yī)院感染制度、規(guī)范及流程，尤其是消毒隔離制度；進(jìn)一步規(guī)范各項診療技術(shù)操作，遵守?zé)o菌操作規(guī)程；加強(qiáng)重點科室、重點部門和重點操作的安全風(fēng)險管理工作；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理；加大一次性醫(yī)療用品、復(fù)用診療器械、物品的管理。（8）嚴(yán)格落實醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度及處理流程。落實醫(yī)療安全（不良）事件報告制度，實行相應(yīng)的獎懲措施，各科室對發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件要認(rèn)真組織討論，分析發(fā)生的原因，從中汲取教訓(xùn)。各臨床、醫(yī)技科室把醫(yī)療質(zhì)量與安全自查發(fā)現(xiàn)的問題梳理分類，建立臺賬，并報告相應(yīng)的職能科室。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、院感科結(jié)合核心制度、肺栓塞、急危重癥、醫(yī)院感染、患者十大安全目標(biāo)、不良事件、圍手術(shù)期管理等方面組織不同形式的培訓(xùn)、討論、匯報、比賽、演練，促使科室分析問題，提高安全意識。3.督導(dǎo)檢查、整改提高階段：4月11日—5（1）問題整改：臨床、醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全自查發(fā)現(xiàn)的問題臺賬逐項整改。（2）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科、門診部督導(dǎo)檢查：組織相關(guān)人員對全院各臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和科室規(guī)范化管理進(jìn)行全面的檢查，把發(fā)現(xiàn)的問題與科室自查問題臺賬一并作為整改的內(nèi)容，督導(dǎo)科室規(guī)范整改。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科、門診部根據(jù)問題導(dǎo)向，對重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人員專項檢查、重點督導(dǎo)整改。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部重點對核心制度落實、肺栓塞預(yù)防診療流程、急危重癥處理、圍手術(shù)期管理、指南共識的學(xué)習(xí)落實、患者十大安全目標(biāo)、不良事件、病情評估、醫(yī)患溝通、多學(xué)科會診、抗菌藥物合理使用等方面督導(dǎo)整改。門診部重點對120、急診急救、急診綠色通道、危急值管理、醫(yī)技科室應(yīng)急預(yù)案、心肺復(fù)蘇演練、就醫(yī)流程優(yōu)化、門診安全措施等方面督導(dǎo)整改。院感科重點對手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內(nèi)鏡室等進(jìn)行重點檢查、督促整改。4.持續(xù)改進(jìn)、鞏固總結(jié)階段：5月12日—6月10日（1）建章立制，形成長效機(jī)制。加強(qiáng)教育培訓(xùn)，著力增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全意識和風(fēng)險防范意識，重點培訓(xùn)學(xué)習(xí)核心制度、指南共識，強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練、加強(qiáng)安全教育和風(fēng)險管理，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平，營造人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好安全文化氛圍?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組每月分析討論工作中存在的問題，并及時整改。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科、門診部等職能科室把醫(yī)療質(zhì)量安全月活動的經(jīng)驗、成果、存在問題、合理化建議等，梳理成冊，提出改進(jìn)的制度與規(guī)范。堅決糾正有章不循、執(zhí)章不嚴(yán)、各行其事的不良習(xí)氣，真正把制度落到實處，通過制度的建立和落實，實現(xiàn)管理制度化，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，工作程序化、操作規(guī)范化、監(jiān)督經(jīng)常化，形成不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全的長效機(jī)制。（2）履行監(jiān)管責(zé)任，加大監(jiān)管力度。職能科室要切實履行監(jiān)管職責(zé)，指導(dǎo)科室做好醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范各項工作。建立醫(yī)療安全責(zé)任追究機(jī)制，加大監(jiān)管工作力度，對于疏于醫(yī)療安全管理、存在重大醫(yī)療安全隱患，或者發(fā)生重大醫(yī)療安全事件的科室和相關(guān)人員，要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并從重追究相關(guān)失職人員的責(zé)任。（3）對在“醫(yī)療質(zhì)量安全月活動”活動中表現(xiàn)突出的科室及個人進(jìn)行表彰獎勵；對不積極參與活動，不認(rèn)真自查、整改的科室和個人按照《醫(yī)院獎懲條例》給予處罰。三、活動要求目前我院醫(yī)療服務(wù)總量呈現(xiàn)逐年快速增長的趨勢，醫(yī)療服務(wù)效率不斷提升。同時，醫(yī)療安全風(fēng)險隱患也隨之增加。要充分認(rèn)識做好醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的重要性，切實增強(qiáng)責(zé)任感與緊迫感。科主任作為科室醫(yī)療安全管理工作的第一責(zé)任人，具體負(fù)責(zé)本科室“醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療活動月（安全月）”方案的實施，要理順工作機(jī)制，周密安排、精心部署，切實做好此次“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動的開展，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)相關(guān)的活動文件、醫(yī)療核心制度、法律法規(guī)、本科診療常規(guī)和技術(shù)常規(guī)，要求科室全員參與，不能流于形式。通過深入開展該活動，做到強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全意識到位；規(guī)章制度落實、規(guī)范化操作到位；質(zhì)量監(jiān)管部門監(jiān)督作用到位；獎懲措施落實到位。全面提升我院醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案〉的通知》及《云南省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程實施方案》的要求，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。一、活動目標(biāo)利用2年左右的時間，通過開展以患者滿意、社會滿意、政府滿意為目標(biāo)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程（以下簡稱“示范工程”）活動，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供滿意服務(wù)。活動范圍：全市二級以上醫(yī)院全面實施?；顒又黝}：“夯實基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”。1、建立健全臨床護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)或臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，制定并落實各級各類護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床護(hù)理職業(yè)行為。2、建立扁平化的護(hù)理管理體制，精簡護(hù)理行政層級，提高管理效率，實行責(zé)、權(quán)統(tǒng)一的垂直管理。切實加大對護(hù)理改革的'投入，提高護(hù)士福利待遇，向臨床一線傾斜；建立護(hù)士績效考核制度，根據(jù)護(hù)士完成臨床護(hù)理工作的數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度，將考核結(jié)果與護(hù)士的晉升、評優(yōu)相結(jié)合，從機(jī)制上調(diào)動護(hù)理隊伍的積極性。3、增加臨床一線護(hù)士數(shù)量，清理非護(hù)理崗位占編人員從“進(jìn)入”和“歸隊”兩個角度，最大限度地保障臨床護(hù)理崗位的人員配置。臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的比例不低于95%，示范病區(qū)的4、落實《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目（試行）》，組織臨床護(hù)士開展《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》全員培訓(xùn)，切實履行基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)。將基礎(chǔ)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目納入院務(wù)公開，作為向患者公開的內(nèi)容，引入患者和社會參與評價的機(jī)制。5、推行表格式護(hù)理文件，減輕臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文件的負(fù)擔(dān)。需要填寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中護(hù)理記錄單，手術(shù)清點記錄和病危、病重患者護(hù)理論錄等。6、實施臨床“現(xiàn)場管理式”的護(hù)理質(zhì)控模式，細(xì)化、量化考核標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理落實的執(zhí)行力，確?；颊叩玫綄嵒?。7、加強(qiáng)與患者的溝通交流，滿足患者知情需求（環(huán)境、治療、用藥、膳食營養(yǎng)、康復(fù)、心理干預(yù)、手術(shù)、檢查等），促進(jìn)臨床護(hù)理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。8、明確和落實醫(yī)院各有關(guān)部門的職責(zé)分工，特別要加強(qiáng)藥品、物資、維修、送檢、安全、膳食等的保障支持力度，減少護(hù)士的非護(hù)理工作，確保護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵落實到位。各縣區(qū)衛(wèi)生行政部門要做好此次活動的宣傳發(fā)動工作，調(diào)動醫(yī)院和廣大護(hù)士積極性，使其主動參加到活動中來。各縣區(qū)衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照方案要求，積極推進(jìn)“示范工程”活動。市局將對實施“示范工程”的醫(yī)院進(jìn)行檢查評比，對患者和社會反映好，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)并能發(fā)揮示范作用的醫(yī)院、病房及個人進(jìn)行表彰授予“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”牌匾和“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個人”證書。同時，交流經(jīng)驗、總結(jié)工作，宣傳和推廣好的做法和經(jīng)驗，研究部署20xx年“示范工程”活動，逐步建立護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。五、工作要求（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)縣區(qū)衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，充分認(rèn)識加強(qiáng)護(hù)理內(nèi)涵的重要性和緊迫性，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，創(chuàng)造條件，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳發(fā)動工作，確保各項工作取得實效。（二）落實措施，穩(wěn)步推進(jìn)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹落實有關(guān)文件精神，理順關(guān)系、明確職責(zé)、周密部署，結(jié)合自身實際