急性心包炎的診治

急性心包炎匯報人：醫(yī)學生文獻學習急性心包炎概述心包為雙層囊袋結構，分為臟層和壁層，二者之間為心包腔，內含15～50ml漿膜液起潤滑作用。心包對心臟起到固定及屏障保護作用，減少心臟與周圍組織摩擦，減緩心臟收縮對周圍血管的沖擊，調節(jié)心室壓力和容積，防止由于運動和血容量增加而導致的心腔迅速擴張或過度充盈，也能阻止炎癥和惡性腫瘤向心臟轉移。但心包先天缺如或手術切除通常并不會產生嚴重的后果。急性心包炎概述心包疾病是由感染、腫瘤、代謝性疾病、結締組織病、外傷、藥物、放射等引起的心包病理性改變，常表現(xiàn)為心包炎、心包積液、縮窄性心包炎。心包炎按病程分為急性、亞急性、慢性及復發(fā)性，按病因分為感染性、非感染性。急性心包炎概述急性心包炎（acutepericarditis）為心包臟層和壁層的急性炎癥性疾病。各種原因引起的心包炎癥大多以胸痛、心包摩擦音、心電圖改變及心包滲出后心包積液為特征可單獨存在，或是某種全身疾病累及心包的表現(xiàn)。急性心包炎病因急性心包炎最常見病因為病毒感染，其他原因包括細菌感染、結締組織病、腫瘤、尿毒癥、急性心肌梗死后心包炎、主動脈夾層、胸壁外傷、心臟手術后、甲狀腺功能減退等。有些病人經檢查仍無法明確病因，稱為特發(fā)性急性心包炎或急性非特異性心包炎。急性心包炎病因急性心包炎可為漿液性、纖維素性、出血性或化膿性。炎癥反應的程度和性質取決于病因及機體的反應。心外膜下心肌表層也可受累。急性心包炎臨床表現(xiàn)病毒感染者多為18～30歲成人于感染癥狀出現(xiàn)1～2周后有胸痛等癥狀部分病人可伴有肺炎和胸膜炎臨床表現(xiàn)急性心包炎臨床表現(xiàn)1.?癥狀胸骨后、心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征，常見于纖維蛋白滲出期。疼痛可放射到頸部、左肩、背部，也可達上腹部，偶向下頜、左前臂和手放射，可為劇痛、刀割樣痛，與呼吸運動相關，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重。隨著病程發(fā)展，癥狀可由纖維素期的胸痛為主轉變?yōu)闈B出期的呼吸困難為主部分病人可因中、大量心包積液造成心臟壓塞，從而出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、水腫甚至休克等一系列相關癥狀感染性心包炎可伴發(fā)熱、乏力等。急性心包炎臨床表現(xiàn)2.?體征急性心包炎最具診斷價值的體征為心包摩擦音，呈抓刮樣粗糙的高頻音。典型的摩擦音可聽到與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個成分，稱為三相摩擦音，多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3～4肋間、胸骨下端、劍突區(qū)較為明顯，其強度受呼吸及體位變化的影響，身體前傾坐位、俯臥位、深吸氣或將聽診器胸件加壓后可能聽到摩擦音增強。心包摩擦音可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)周。當積液增多將兩層心包分開時，心尖搏動減弱，心臟叩診濁音界擴大，摩擦音消失，心音低弱而遙遠。如兩層心包有部分粘連，雖有大量心包積液，有時仍可聞及摩擦音。急性心包炎輔助檢查1.?實驗室檢查

血清學檢查取決于原發(fā)?。焊腥拘孕陌壮Ｓ邪准毎爸行粤＜毎嫈?shù)增加、C反應蛋白增高、紅細胞沉降率增快等病毒性或特發(fā)性心包炎、急性心肌梗死有肌鈣蛋白升高結締組織病可有免疫指標陽性尿毒癥病人可見肌酐明顯升高等。急性心包炎輔助檢查2.?心電圖

心電圖是診斷急性心包炎的關鍵檢查，約60%～90%病例有心電圖改變，多數(shù)在胸痛后數(shù)小時或數(shù)日內出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為：①除aVR和V1導聯(lián)以外的所有常規(guī)導聯(lián)可能出現(xiàn)ST段呈弓背向下型抬高，aVR及V1導聯(lián)ST段壓低，這些改變可于數(shù)小時至數(shù)日后恢復；②數(shù)天后，ST段回到基線；③逐漸出現(xiàn)T波倒置，此改變可于數(shù)周至數(shù)個月后恢復正常，也可長期存在；④T波恢復直立；⑤常有竇性心動過速，除aVR及V1導聯(lián)外，PR段壓低，積液量較大的情況可以出現(xiàn)QRS波電交替。急性心包炎輔助檢查3.?胸部X線胸部X線檢查可無異常發(fā)現(xiàn)如心包積液較多，則可見心影增大，通常成人液體量少于250ml、兒童少于150ml時，X線難以檢出其積液。急性心包炎輔助檢查4.?超聲心動圖超聲心動圖可確診有無心包積液，估測積液量，協(xié)助判斷臨床血流動力學改變是否由心臟壓塞所致。超聲引導下行心包穿刺引流可以增加操作的成功率和安全性。急性心包炎輔助檢查5.?心臟磁共振成像心臟磁共振成像能清晰顯示心包積液容量和分布情況，幫助分辨積液的性質，測量心包厚度。延遲增強掃描可見心包強化，對診斷心包炎較敏感。對于急性心肌炎、心包炎，還有助于判斷心肌受累情況。急性心包炎輔助檢查6.?心包穿刺心包穿刺主要指征是心臟壓塞，或是不能明確病因的心包炎?？梢詫π陌e液進行常規(guī)、生化、病原學（細菌、真菌等）、細胞學相關檢查。在大量心包積液導致心臟壓塞時，行心包治療性穿刺抽液減壓緩解癥狀，或針對病因向心包腔內注入藥物進行治療。急性心包炎診斷診斷標準急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、心電圖改變包括典型的ST段抬高和/或PR段壓低。超聲心動圖檢查可以確診并判斷積液量。實驗室檢查炎性標志物升高。結合相關病史、全身表現(xiàn)及相應的輔助檢查有助于對病因作出診斷。急性心包炎鑒別診斷診斷急性心包炎應注意與其他可引起急性胸痛的疾病相鑒別：1.胸痛伴心電圖ST段抬高者與急性心肌梗死鑒別：前者常有上呼吸道感染史，疼痛與體位改變有關后者常有相鄰導聯(lián)ST段弓背向上抬高，ST-T動態(tài)改變可在數(shù)小時內發(fā)生急性心包炎鑒別診斷診斷急性心包炎應注意與其他可引起急性胸痛的疾病相鑒別：2.有高血壓史的胸痛病人需要除外主動脈夾層動脈瘤破裂：后者疼痛為撕裂樣，程度較劇烈，多位于胸骨后或背部，可向下肢放射，破口入心包腔可出現(xiàn)急性心包炎的心電圖改變超聲心動圖有助于診斷，增強CT有助于揭示破口所在位置急性心包炎鑒別診斷診斷急性心包炎應注意與其他可引起急性胸痛的疾病相鑒別：3.急性心包炎與肺栓塞相鑒別肺栓塞多見于長期臥床及行動不便病人，可以出現(xiàn)胸痛、胸悶甚至暈厥等表現(xiàn)，伴有呼吸困難及氧分壓減低，D-二聚體通常升高。心電圖典型表現(xiàn)為SⅠ加深、QⅢ顯著、TⅢ倒置，也可見ST-T改變，超聲心動圖示右心壓力或容積增加等肺栓塞的間接征象，確診需肺動脈CTA或肺動脈造影。特發(fā)性結核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合征病史上呼吸道感染史，起病急，常反復發(fā)作伴原發(fā)結核表現(xiàn)伴原發(fā)感染病灶，或敗血癥表現(xiàn)轉移性腫瘤多見有手術、心肌梗死等心臟損傷史，可反復發(fā)作發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱無或低熱高熱常無常有胸痛常劇烈常無常有常無常有心包摩擦音明顯，出現(xiàn)早有常有少有少有白細胞計數(shù)正?；蛟龈哒；蜉p度增高明顯增高正?；蜉p度增高正?；蜉p度增高血培養(yǎng)陰性陰性陽性陰性陰性心包積液量較少常大量較多大量一般中量性質草黃色或血性多為血性膿性多為血性常為漿液性細胞分類淋巴細胞較多淋巴細胞較多中性粒細胞較多淋巴細胞較多淋巴細胞較多細菌無有時找到結核分枝桿菌化膿性細菌無無治療非甾體抗炎藥抗結核藥抗生素及心包切開原發(fā)病治療及心包穿刺糖皮質激素急性心包炎預后急性心包炎的預后取決于病因：特發(fā)性急性心包炎是一種自限性疾病，病程較短，部分病人無顯著并發(fā)癥，長期預后良好。如若并發(fā)于急性心肌梗死、惡性腫瘤或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，則預后不良。急性心包炎治療包括病因治療、解除心臟壓塞及對癥支持治療。病人宜臥床休息，直至胸痛消失和發(fā)熱消退。疼痛時：給予非甾體抗炎藥如阿司匹林（750～1000mg，1日3次），效果不佳可給予布洛芬（300～800mg，1日3次），或吲哚美辛（25～50mg，1日3次），或秋水仙堿（0.6mg，1日2次，或按體重調整劑量）。治療有效后阿司匹林每1～2周減量250～500mg，布洛芬每1～2周減量200～400mg。劑量可根據(jù)病人的癥狀嚴重程度及對藥物的敏感度來調節(jié)，使用時間1～2周或直至癥狀好轉，實驗室檢查指標恢復正常。疼痛嚴重時還可使用嗎啡類藥物。急性心包炎治療對其他藥物治療積液吸收效果不佳的病人，可給予糖皮質激素治療（潑尼松40～80mg，1日1次）。心包滲液