功能性出生缺陷項目相關申請表

茲有我社區(qū)(村委會)居民(村民)(法定監(jiān)收入為元。其子/女(申請救助兒童姓名),身(市(州).縣(市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)村(居)委會經辦人簽字：(蓋章)中央專項彩票公益金支持出生缺陷救助項目個人申請表申請人近期（半年內）照片請選擇申請救助類別：￡遺傳代謝病救助□先天性結構畸形救助□功能性出生缺陷救助申請人身份證號碼：出生醫(yī)學證明編號：申請人銀行卡號及戶名：第次救助手機1：(請務必提供正確的聯(lián)系方式，以便后續(xù)溝通)手機2:戶籍所在地：省(市、區(qū))市(州)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)(居)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)(居)1.本申請表由中國出生缺陷干預救助基金會（以下簡稱基金會）根據《出生缺陷救助項目實施方案》印制并負責解釋。2.該項目申請對象為年齡18周歲（含）以下、家庭經濟負擔重、臨床確診為遺傳代謝病、先天性結構畸形、功能性出生缺陷的患兒。3.本申請表由申請人法定監(jiān)護人負責填報，并保證所有資料的真實、準確和完整。4.本申請表的遞交并不代表可以獲得救助，申請表一經遞交不予退回。5.基金會承諾收到的申請材料及信息，僅用于項目救助申請，不作為其他用途。6.申請人在醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險，由醫(yī)患雙方自行處理，基金會不承擔任何責任。7.如基金會因公益用途，需要文字、照片、影像等有關資料，獲得救助的申請人及其監(jiān)護人應予配合。1.本人保證所提交的申請材料均真實、準確和完整。若查實存在虛假、偽造、隱瞞等行為，基金會將不予救助，并終身不得申請項目資助；如已獲救助，基金會保留依法追索救助金的權利；若出現(xiàn)弄虛作假、虛報冒領救助資金等行為，本人根據情節(jié)依法承擔相應責任。2.本人會客觀公正反映項目情況，若因語言、行為不當對基金會以及出生缺陷救助項目造成不良影響的，愿意承擔相應民事法律責任。我確認已閱讀和知悉以上全部條款，并承諾所提交材料真實、準確和完整。法定監(jiān)護人簽名：年月日申請人姓名性別出生年月日民族家庭成員情況姓名年齡與申請人關系身份證號工作單位家庭經濟狀況戶籍性質A.農業(yè)B.非農業(yè)家庭人口總數(shù)主要收入來源家庭年收入(元)申請救助理由申請理由：開始治療時間：年月，申請人確診時間：年月；確診醫(yī)院：；確診病名：；，治療效果；；；41.身份證明材料：患兒或其法定監(jiān)護人身份證或其他有效身份證件復印件，以及證明監(jiān)護關系的戶口薄、出生醫(yī)學證明或其他證明材料復印件。無法證實監(jiān)護關系的，需提供戶籍地派出所開具的監(jiān)護關系證明及申請人近期照片。孤兒需提供當?shù)孛裾只蚋＠洪_具的證明原件。2.疾病和治療證明材料：符合項目救助病種的診斷證明。實施機構出具的相關醫(yī)學影像資料報告單或必要的醫(yī)學檢查報告（例如：基因檢測、串聯(lián)質譜檢測報告、血液檢驗、影像報告等），住院首頁、手術記錄、出入院記錄（如有住院治療，請根據治療情況提供）。3.家庭經濟情況證明材料：低保證、低收入證、特困證明材料復印件（任選其一），或村（居）委會等出具的家庭經濟情況說明材料原件。4.以上證明材料另附，與本申請表一起申請。如需留存請自行復印備份。初審意見實施機構（蓋章）:經辦人簽字：專家復審意見省級管理機構（蓋章）:經辦人簽字：復核意見基金會（蓋章）:經辦人簽字：79中央專項彩票公益金支持出生缺陷救助項目受助對象通知單(受助對象姓名)本項目由中央專項彩票公益金支持，對符合救助條件的出生缺陷患兒的診斷、治療、手術和康復提供醫(yī)療費用補助，減輕患兒家庭醫(yī)療負擔。您的申請經實施機構初審及省級管理機構復審，結果為評審通過，為幫助您順利辦理救助手續(xù)，現(xiàn)告知您如下事項：1.各類救助標準詳見《出生缺陷救助項目實施方案》。2.項目只在醫(yī)療費用上予以補助，不承擔治療效果、醫(yī)療風險等方面的責任，任何醫(yī)患之間的法律糾紛將由醫(yī)患雙方自行解決。3.為便于接受社會監(jiān)督，中國出生缺陷干預救助基金會可根據工作需要，通過媒體對外公布受助申請人的基本情況。4.通過復審并公示無異議后，申請人監(jiān)護人須向實施機構提交以下資料：（1）《出生缺陷救助項目個人申請表》原件。監(jiān)護人需通過微信小程序導出，打印后簽名。（2）《出生缺陷救助項目受助患兒回執(zhí)單》原件。監(jiān)護人需通過微信小程序導出，打印后簽名。（3）患兒或其法定監(jiān)護人身份證或其他有效身份證件復印件，以及證明監(jiān)護關系的戶口薄、出生醫(yī)學證明或其他證明材料復印件。（4）合規(guī)的實施機構收費票據，包括住院醫(yī)療票據或門（急）診醫(yī)療票據。具體要求如下：①沒有參加任何醫(yī)療保險的申請人，直接提供醫(yī)療票據原件，票據上無收費明細的需同時提供明細清單。②參加“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”、“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！被虼蟛♂t(yī)保、其他公募基金會救助和民政機構救助的患兒，且就診醫(yī)院可辦理醫(yī)保實時結算報銷的，由申請人提供報銷后的原始票據；如就診醫(yī)院無法辦理醫(yī)保實時結算報銷的，由申請人先到相關部門報銷，報銷后提供報銷補償單原件（若無法提供原件的，應提供加蓋公章的復印件）及加蓋公章的醫(yī)療票據復印件，醫(yī)療票據上無收費明細的需同時提供明細清單。③在回執(zhí)單上填寫患兒本人或監(jiān)護人銀行卡信息，或提供監(jiān)護人銀行卡復印件，以及證明監(jiān)護關系的戶口簿、出生醫(yī)學證明或其他證明材料復印件）。（5）符合項目救助病種的診斷證明。（6）低保證、低收入證明、特困證明材料復印件（任選其一），或村（居）委會等出具的家庭經濟情況說明材料原件。5.請將上述第4條所列資料，郵寄至實施機構審核后，郵寄至省級管理機構，由省級管理機構復核后寄送至基金會。6.回執(zhí)單及以上相關資料由基金會進行審核確認無誤后，向申請人提交的銀行賬戶撥付相應的救助金，并向省級管理機構和實施機構反饋受助患兒名單及金額。7.終止救助情形。（1）若查實申請人存在虛假、偽造、隱瞞等行為，基金會將不予救助，并終身不得申請項目資助；如已獲救助，基金會保留依法追索救助金的權利；若查實申請人存在弄虛作假、虛報冒領救助資金等行為，根據情節(jié)依法承擔相應責任。（2）家庭自付部分金額不足3000元的終止救助。8.患兒或其監(jiān)護人在收到救助金后，請您及時告知所在地實施機構，并自愿配合回訪等相關工作。我是申請人的監(jiān)護人(與申請人關次救助（若非首次救助，請?zhí)顚懮弦淮尉戎鷷r間年月），日至年日在醫(yī)院實施了治療，本次救助申請醫(yī)療費用共計元，（金額以基金會審核后實際撥付金額為準），請將救助金匯入下列賬戶名：，卡號：。(實施機構填寫)經我單位審核，有效醫(yī)療收費票據