胃淋巴瘤例影像學簡介

胃淋巴瘤腹組病例匯報

-6-12胃淋巴瘤例影像學簡介1/41MedicalHistoryMale,51yearsold,rapid

emaciationfortwomonths,Epigastricdiscomfort胃淋巴瘤例影像學簡介2/41胃鏡胃淋巴瘤例影像學簡介3/41腹部強化CT胃淋巴瘤例影像學簡介4/41淋巴瘤淋巴瘤（lymphoma）:起源于淋巴結(jié)和淋巴組織,其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細胞增殖分化產(chǎn)生某種免疫細胞惡變相關(guān),是免疫系統(tǒng)惡性腫瘤按組織病理學改變,分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma,HL）和非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma,NHL）胃淋巴瘤例影像學簡介5/41HL與NHL不一樣HLNHL發(fā)病年紀青年多見隨年紀增加，發(fā)病增多原發(fā)部位一個或一組淋巴結(jié)隨機和不確定性（約2/3原發(fā)于淋巴結(jié)，1/3原發(fā)于結(jié)外器官）擴散類型鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不連續(xù)性，有遠處擴散和結(jié)外侵犯傾向組織學分類較簡單非常復雜RS細胞含有無臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀主要為無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)進行性腫大，發(fā)燒、盜汗、瘙癢及消瘦等全身癥狀較多見，特有表現(xiàn)為飲酒后淋巴結(jié)疼痛（非全部患者都有）復雜，為無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)進行性腫大為首發(fā)癥狀較前者少見，常以高熱、各器官及系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)胃淋巴瘤例影像學簡介6/41經(jīng)典RS（

Reed-Sternberg）細胞經(jīng)典RS細胞為鏡影細胞,兩個核相對排列,彼此對稱,每個核都有一個大包涵體樣嗜酸性核仁,周圍有透明帶,兩個核看起來似貓頭鷹雙眼,核膜顯著經(jīng)典RS細胞最常見于混合細胞型,而在結(jié)節(jié)硬化性不常見,在淋巴細胞為主型則更罕見胃淋巴瘤例影像學簡介7/41胃淋巴瘤按照淋巴瘤發(fā)生部位,可將其分為淋巴結(jié)內(nèi)和淋巴結(jié)外淋巴瘤淋巴結(jié)外淋巴瘤中胃腸道是最好發(fā)部位,約占結(jié)外淋巴瘤50%,但只占胃惡性腫瘤2-7%胃淋巴瘤（gastriclymphoma）在臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種原發(fā)性胃淋巴瘤（primarygastriclymphoma,PGL）其臨床病理具特異性胃淋巴瘤例影像學簡介8/41胃壁分層胃淋巴瘤起源于粘膜下層淋巴組織,沿胃長軸生長胃淋巴瘤例影像學簡介9/41病因不完全清楚兩種學說:病毒感染學說免疫缺點學說MALT淋巴瘤發(fā)病與幽門螺桿菌（helicobacterpylori,HP）感染親密相關(guān)HP慢性感染狀態(tài)刺激了黏膜內(nèi)淋巴細胞聚集，由此而引發(fā)一系列本身免疫反應(yīng)激活免疫細胞及其活性因子，造成了胃黏膜內(nèi)淋巴濾泡增生為胃淋巴瘤發(fā)生奠定了基礎(chǔ)MALT發(fā)生胃淋巴瘤例影像學簡介10/41臨床表現(xiàn)缺乏特異性能夠出現(xiàn)腹痛、上腹不適；嘔血和黑便為表現(xiàn)上消化道出血癥狀；腹部腫塊納差、消瘦、貧血;消化道梗阻癥狀胃淋巴瘤例影像學簡介11/41臨床診療原發(fā)性胃淋巴瘤依據(jù)臨床診療PGL主要依據(jù):（1）淺表淋巴結(jié)無腫大；（2）縱隔淋巴結(jié)無腫大；（3）白細胞計數(shù)及分類正常；（4）肝脾無異常；（5）病變以胃為主，可伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如不符合上述條件則認為是繼發(fā)性胃淋巴瘤，即全身性淋巴瘤一部分。胃淋巴瘤例影像學簡介12/41PGL病理類型在年WHO淋巴瘤分類中，惡性淋巴瘤共分為30種病理類型在PGL中上述病理類型均可發(fā)生，但常見是B細胞起源非霍奇金淋巴瘤（NHL）PGL主要病理類型包含:彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）（占45%~59%）、黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤（占38%~48%）、濾泡性淋巴瘤（FL）（0.5%~2.0%）、套細胞淋巴瘤（MCL）（占1%左右）、Burkitt淋巴瘤（占1%左右）及T細胞淋巴瘤（1.5%~4.0%）等胃淋巴瘤例影像學簡介13/41分級及分期AnnArbor改良分期法是依據(jù)受累范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位而設(shè)計分期法。ⅠE期:淋巴瘤局限在胃，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅠE1期:腫瘤限于粘膜及粘膜下層（稱早期淋巴瘤）；ⅠE2期:腫瘤已穿越粘膜下層。ⅡE期:淋巴瘤局限在胃，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ⅡE1期:胃淋巴瘤伴胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；ⅡE2期:胃淋巴瘤伴橫膈下非胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ⅢE期:胃淋巴瘤伴橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅣE期:血行播散累及其它臟器或組織胃淋巴瘤例影像學簡介14/41分級及分期TNM分期法T1:腫瘤浸潤粘膜層或黏膜下層；T2:腫瘤浸潤肌層；T3:腫瘤浸潤及漿膜下層；T4:腫瘤浸潤穿透漿膜層；T5:腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)。N0:無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1:胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移距腫瘤邊緣3cm以內(nèi)；N2:胃左動脈、肝總動脈、脾動脈及腹腔動脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，或胃周距腫瘤邊緣3cm以外有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3:腹主動脈旁、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)或其它腹腔內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N4:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍超出N3M0:無遠處轉(zhuǎn)移M1:有遠處轉(zhuǎn)移胃淋巴瘤例影像學簡介15/41分級及分期TNM分期分期TNM5年生存率（%）ⅠT1N0，N1M0100ⅡTIN2M088.9ⅢT2，T3N0，N1，N2M052.1T4，T5任何NM0Ⅳ任何TN3，N4M025.0任何T任何NM1胃淋巴瘤例影像學簡介16/41檢驗伎倆PGL術(shù)前檢驗主要有內(nèi)鏡和影像學檢驗胃鏡下PGL常表現(xiàn)為胃腔內(nèi)隆起性黏膜下腫塊，部分可見表淺小潰瘍，多伴有胃壁增厚、僵硬內(nèi)鏡活檢確診率較低（29.6%~56.4%）。其主要原因包含:（1）胃黏膜活檢取材較淺，常無法取到黏膜下病變組織；（2）PGL與低分化腺癌鏡下表現(xiàn)相同，在取材組織較少情況下極易混同胃淋巴瘤例影像學簡介17/41胃鏡胃淋巴瘤例影像學簡介18/41影像學檢驗伎倆胃腸鋇餐造影:口服鋇劑造影或氣鋇雙重對比造影是上消化道最基本首選影像檢驗方法。CT掃描:喝清水1000-1500ml，使胃腸道充盈,再行增強掃描,可形成良好對比,即可觀察到腔內(nèi)腫物,也能夠顯示管壁厚度及其與周圍組織毗鄰關(guān)系,CT掃描還能夠觀察腹腔有腹膜后淋巴結(jié)、肝、脾等器官,有利于對比和分期。胃淋巴瘤例影像學簡介19/41影像學檢驗伎倆B超超聲掃描:(1)經(jīng)腹壁B超掃描,首先喝水充盈胃后掃描可觀察胃壁厚度、胃蠕動、胃粘膜或腹膜后淋巴結(jié)有沒有腫大(2)經(jīng)胃內(nèi)窺鏡內(nèi)B超掃描有利于判別胃炎、胃壁靜脈曲張與胃淋巴瘤浸潤胃壁造成胃壁增厚。但不能判別胃癌還是淋巴瘤胃淋巴瘤例影像學簡介20/41X線鋇餐分型腫塊型或息肉型浸潤型潰瘍型混合型胃淋巴瘤例影像學簡介21/41X線鋇餐表現(xiàn)腫塊型或息肉型:單發(fā)或多發(fā)，單發(fā)時可表現(xiàn)為巨大充盈缺損，好發(fā)于胃體胃底部，腫塊巨大，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不整，表面不平呈結(jié)節(jié)狀，可伴有不規(guī)則、大而深潰瘍或淺糜爛，其表現(xiàn)與蕈傘型胃癌相同，邊緣清楚粘膜皺襞粗大、紊亂、扭曲、交叉，胃輪廓較光滑完整胃淋巴瘤例影像學簡介22/41X線鋇餐表現(xiàn)浸潤型:彌漫浸潤或局限浸潤，多數(shù)侵犯胃體及胃竇部，胃腔正?；蜃冃?，不足浸潤表現(xiàn)為粘膜皺襞不規(guī)則粗大，胃壁柔軟度不佳，在胃竇部可形成漏斗樣狹窄，形如浸潤型胃癌；彌漫浸潤表現(xiàn)為粘膜皺襞粗大紊亂，走行迂曲或中止，可伴有龕影或結(jié)節(jié)狀充盈缺損，類似廣泛性增生性胃炎，但加壓后粘膜皺襞形態(tài)固定不變。有如浸潤型胃癌“皮革胃”，胃輪廓不規(guī)則，但胃腔有一定擴張能力，與胃癌不一樣胃淋巴瘤例影像學簡介23/41X線鋇餐表現(xiàn)潰瘍型:潰瘍可單發(fā)或多發(fā)，巨大潰瘍常見，多位于中心，可展現(xiàn)地圖樣改變，甚至呈穿通性潰瘍表現(xiàn)，顯示為“靶征”或“牛眼征”，多發(fā)性潰瘍不少見；周圍環(huán)堤光滑整齊，可見指壓跡，酷似潰瘍型胃癌:但后者環(huán)堤周圍有顯著指壓跡，粘膜中止、不規(guī)則混合型:以上類型可混合出現(xiàn)胃淋巴瘤例影像學簡介24/41X線鋇餐PGLM胃腸氣鋇雙對比劑造影A圖示:胃底、體多個大小不等充盈缺損、粘膜破壞，胃腔擴張良好B圖示:充盈缺損鄰近粘膜推移、無破壞，胃腔收縮變小胃淋巴瘤例影像學簡介25/41胃淋巴瘤CT表現(xiàn)分型彌漫浸潤型節(jié)段型或局灶型息肉型胃淋巴瘤例影像學簡介26/41胃淋巴瘤CT表現(xiàn)彌漫浸潤型:胃壁廣泛增厚，超出全胃50%或病變多發(fā)。表現(xiàn)為胃壁彌漫性或節(jié)段性增厚，管腔變窄，管壁厚度1cm～10cm，且向外周累及大部或全部管壁。腔外輪廓大多光整，周圍脂肪間隙大多清楚，管壁較柔軟。節(jié)段型或局灶型:侵及胃范圍<50%或局灶性增厚胃淋巴瘤例影像學簡介27/41胃淋巴瘤CT表現(xiàn)息肉型:單發(fā)或多發(fā)突向腔內(nèi)息肉腫塊，表現(xiàn)為腔內(nèi)軟組織密度腫塊，邊緣光滑銳利，平掃密度較均勻，增強后顯著均勻強化胃淋巴瘤例影像學簡介28/41彌漫浸潤型原發(fā)性胃淋巴瘤CT圖像.A:胃底、胃體壁增厚(箭示);B:胃體、胃竇壁增厚(箭示)胃淋巴瘤例影像學簡介29/41節(jié)段型原發(fā)性胃淋巴瘤CT圖像.A:平掃;B:增強掃描靜脈期(箭示完整黏膜,箭頭示破壞黏膜)胃淋巴瘤例影像學簡介30/41多發(fā)結(jié)節(jié)(箭示)原發(fā)性胃淋巴瘤CT圖像胃淋巴瘤例影像學簡介31/41判別診療胃淋巴瘤胃癌臨床表現(xiàn)普通不嚴重較重好發(fā)部位胃竇及胃體胃竇、小彎側(cè)、賁門區(qū)累及范圍嘗嘗廣泛累及范圍較小病變區(qū)胃壁厚度增厚顯著（平均最大厚度為（24.4±12.1）mm）增厚（（17.7±3.2）mm）胃腔改變有一定擴張性和柔軟度胃壁僵硬、胃腔狹窄及蠕動減弱或消失粘膜情況病灶表面黏膜面破壞少，黏膜皺褶粗大、隆起，呈腦回樣改變較常見大多數(shù)黏膜表面不光整，潰瘍多見，且較多出現(xiàn)黏膜皺襞集中、中止和破壞等改變胃淋巴瘤例影像學簡介32/41判別診療胃淋巴瘤胃癌密度與強化胃淋巴瘤普通密度均勻，少見壞死，病灶內(nèi)血管走行柔軟、自然，即血管漂浮征平掃多伴有壞死、潰瘍形成，門靜脈期病灶強化顯著，強化可出現(xiàn)分層現(xiàn)象，血管走行僵硬淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移普通胃周淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，易合并腹膜后腎門下淋巴結(jié)腫大胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍較前小，腹膜后腎門下淋巴結(jié)腫大叫前少見胃淋巴瘤例影像學簡介33/41胃淋巴瘤胃壁強化不一樣表現(xiàn).:A:胃底、體厚壁均勻強化(箭示);B:胃竇薄壁分層強化(箭示),厚壁均勻強化(箭頭).胃腔不狹窄:如C圖C胃淋巴瘤例影像學簡介34/41圖1患者男性，58歲，腹痛、腹脹2個月余。A.平掃示胃底、胃體壁不規(guī)則彌漫性增厚，呈腦回樣改變（箭）；B.動脈期示腫塊輕度強化，其內(nèi)見迂曲、柔軟走行血管影，即“血管漂浮征”（箭）；C.D.門靜脈期、平衡期示腫塊連續(xù)輕度強化（箭）胃淋巴瘤例影像學簡介35/41圖2患者男性，61歲，腹痛不適、食欲不振、消瘦2個月余。A.平掃示胃體、胃竇壁不規(guī)則增厚，與鄰近肝左葉分界不清（箭）；B.動脈期示腫塊不均勻強化，其內(nèi)見走行僵硬血管影，且粗細不均（箭）；C.D.門靜脈期、平衡期示腫塊連續(xù)不均勻強化，可見分層強化（C中箭），肝左葉受累（D中箭）胃淋巴瘤例影像學簡介36/41治療當前,對于PMGL沒有統(tǒng)一和公認最正確治療方案手術(shù)優(yōu)勢在于切除腫瘤,取得較高局部治愈率;有利于正確病理分型和分期,指導下一步治療;減輕腫瘤負荷,防止出血、穿孔等并發(fā)癥,保障后續(xù)化放療進行,提升存活率PMGL是化療較為敏感腫瘤,進行全身化療是治療主要伎倆,尤其是早期PMGL,與外科手術(shù)療效無顯著差異胃淋巴瘤例影像學簡介37/4