ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護理-課件

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病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護理

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2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件1前言1.ICU患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜2.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義3.ICU常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥4.常見鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果評估5.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜患者的護理2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件2鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有無必要！2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件3重癥患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境中…2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件42012年10月24日醫(yī)學(xué)課件5ICU

病人為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜1.自身嚴(yán)重疾病的影響—病人因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。2.環(huán)境因素—病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……3.隱匿性疼痛--氣管插管及氣管切開，長時間臥床2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件6

4.對未來命運的憂慮—對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心……這一切都使得病人感覺到極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對病人的惡性刺激，增加著病人的痛苦，甚至使病人因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及生命安全

2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件7

病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義1.消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感2.幫助和改善病人睡眠,誘導(dǎo)遺忘,減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。3.減輕或消除病人焦慮,躁動甚至瞻望,防止病人的無意識行為,干擾治療,保護病人的生命安全。2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件8

4.降低病人的代謝速率,減少其氧耗氧需,使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài),并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)5.有少數(shù)報道還指出,對非常危重的病人,誘導(dǎo)并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài),可減少各種應(yīng)激和炎性損傷,減輕對器官的損害2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件9

ICU常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物

鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥嗎啡米達(dá)唑侖派替啶丙泊酚芬太尼安定氟哌利多2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件10麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）作用于脊髓、延隨、中腦和丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)的阿片受體對軀體和內(nèi)臟痛都有效

持續(xù)性鈍痛效果優(yōu)于間斷性銳痛作用于邊緣系統(tǒng)消除由疼痛所引起的焦慮和緊張等情緒反應(yīng)2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件11麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用作用于動眼神經(jīng)核

縮瞳作用于延髓孤束核抑制咳嗽作用于極后區(qū)化學(xué)感受器引起惡心、嘔吐多突觸傳導(dǎo)途徑（+）單突觸傳導(dǎo)途徑（-）2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件12麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡對呼吸系統(tǒng)的作用顯著的呼吸抑制作用呼吸頻率變慢潮氣量釋放組胺和對平滑肌的直接作用引起支氣管痙攣激發(fā)哮喘發(fā)作2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件13麻醉性鎮(zhèn)痛藥哌替啶(pethidine)鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/10對心肌有直接的抑制作用血管擴張和心率增快也引起嘔吐、抑制胃腸蠕動和增加膽道內(nèi)壓力臨床應(yīng)用時注意接受單胺氧化酶抑制藥物的病人2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件14麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼的鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的75-125倍對呼吸有抑制作用對心血管系統(tǒng)的影響輕,不抑制心肌收縮力,可顯著降低低血容量患者的血壓沒有組胺釋放作用脂溶性強肌肉、脂肪、胃壁和肺組織是儲存芬太尼的重要部位2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件15麻醉性鎮(zhèn)痛藥快速注射可引起胸壁和腹壁肌肉強直從而影響通氣反復(fù)注射或大劑量注射后,可產(chǎn)生蓄積作用,在停藥3-4小時后出現(xiàn)延遲性呼吸抑制依賴性較嗎啡和哌替啶輕2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件16鎮(zhèn)痛也很重要！2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件17數(shù)錢能鎮(zhèn)痛?!金錢的象征力量金錢提醒改變社交困惑和軀體疼痛PsycholSci.2009Jun;20(6):700-6.Epub2009May5.2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件18鎮(zhèn)靜藥2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件19丙泊酚（propofol）短效的靜脈麻醉藥在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸和硫酸鹽共軛作用,代謝為水溶性的化合物經(jīng)腎臟排泄肝外代謝穩(wěn)態(tài)表觀分布容積（Vdss）2-10L/kg,血漿濃度大于2ug/kg時,達(dá)遺忘作用2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件20苯二氮卓類藥物邊緣系統(tǒng)的BZ受體與苯二氮卓類藥物結(jié)合,抗焦慮大腦皮質(zhì)的BZ受體苯二氮卓類藥物結(jié)合抗驚厥脊髓BZ受體與苯二氮卓類藥物結(jié)合肌松作用苯二氮卓類藥物的作用還與BZ受體被占領(lǐng)的量有關(guān)（20%抗焦慮,30%-50%鎮(zhèn)靜,大于60%催眠）2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件21地西泮、安定（diazepam,valium）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用:抗焦慮、肌松、遺忘和抗驚厥作用對呼吸系統(tǒng)的作用:對循環(huán)系統(tǒng)的作用靜脈注射地西泮可擴張冠狀動脈2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件22咪達(dá)唑侖（midazolam）抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘對BZ受體的親和力為地西泮的兩倍個體差異較大對呼吸的影響不影響心肌的收縮力無組胺釋放作用,不抑制腎上腺皮質(zhì)功能2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件23氟哌利多（droperidol）安定作用為氯丙嗪的200倍鎮(zhèn)吐作用為氯丙嗪的700倍靜脈注射后5-8min起效,最佳效應(yīng)持續(xù)時間約3-6小時對循環(huán)的影響（對心肌收縮力無影響,輕度的α-腎上腺素受體阻滯作用,血容量不足的患者靜脈注射慎重,抗心律失常作用）全身耗氧量減少20%-30%2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件24杰克遜死于丙泊酚?!2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件25

如何安全有效地進行鎮(zhèn)靜治療

2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件262012年10月24日醫(yī)學(xué)課件27過度鎮(zhèn)靜的危害昏迷呼吸抑制、撤機困難麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件28

常見鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果評估

常見鎮(zhèn)痛評估.0—5描述庝痛量表（VRS-5）面部表情疼痛量表VAS評分2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件29常見鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果評估常見鎮(zhèn)痛評估

1.0—5描述庝痛量表（VRS-5）0級無庝痛1級輕微疼痛:可忍受,能正常生活睡眠2級中度疼痛:適當(dāng)干擾睡眠,需止痛藥3級重度疼痛:干擾睡眠,需麻醉止痛劑4級劇烈疼痛:干擾睡眠較重5級無法忍受的疼痛:嚴(yán)重干擾睡眠,伴其他癥狀,或被動體位2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件302面部表情疼痛量表

（FacesPainScale-Revised,FPS-R)

012345無痛最劇烈疼痛疼痛稍明顯重度疼痛疼痛顯著2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件31

常見鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果評估

常見鎮(zhèn)靜評估

Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評分鎮(zhèn)靜-激動評分（SAS）Brussels鎮(zhèn)靜評分2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件32

常見鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果評估

常見鎮(zhèn)靜評估Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評分評分臨床特點1.焦慮激動，躁動2.合作安靜，接受機械通氣3.鎮(zhèn)靜有反應(yīng)能力，可服從命令4.入睡刺激眉間反應(yīng)迅速5.入睡刺激眉間反應(yīng)遲緩6.入睡刺激眉間無任何反應(yīng)2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件33

常見鎮(zhèn)靜評估

鎮(zhèn)靜-激動評分（SAS）評分臨床特點7.危險躁動拉扯氣管插管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員6.非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言勸阻，咬氣管插管5.躁動焦慮或身體躁動，勸阻可安靜4.安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3.鎮(zhèn)靜嗜睡狀態(tài)2.非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或有輕微反應(yīng)2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件34

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病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護理

（一）準(zhǔn)確評估庝痛程度1.病人主訴是黃金標(biāo)準(zhǔn)主動詢問，耐心傾聽患者主訴庝痛程度及部位，性質(zhì)2.選擇合適的評分方法，避免評估誤差2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件35

（二）選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施1.去除或減輕導(dǎo)致庝痛，焦慮和躁動的誘因，如:精神因素:壓力大，悲傷，憂郁；環(huán)境因素:氣溫，噪音，強光；身體因素:不良姿勢，低氧狀態(tài)2.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對于合并庝痛患者，在實施鎮(zhèn)靜之前應(yīng)先給予充分的鎮(zhèn)痛治療2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件36

3.根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時觀察評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果4.鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃為避免藥物蓄積和藥效延長，應(yīng)每日定時中斷鎮(zhèn)靜，宜在白天進行，以評估患者的精神和神經(jīng)功能狀態(tài)，此可減少用藥量，減少機械通氣時間和重癥監(jiān)護室停留時間，避免過度鎮(zhèn)靜，5.加強宣教:告訴病人及家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時，能減少病人在機械通氣時對呼吸機的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速，完全，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件37（三）嚴(yán)密監(jiān)測及處理不良反應(yīng),防止并發(fā)癥1實施常規(guī)監(jiān)護2呼吸抑制可能表現(xiàn)呼吸頻率減慢,幅度小,缺氧,二氧化碳蓄積,應(yīng)密切觀察機械通氣的正常運轉(zhuǎn)和各項指標(biāo)3避免過度鎮(zhèn)靜及時評估鎮(zhèn)靜效果,實施每日喚醒4低血壓鎮(zhèn)靜初期極易發(fā)生低血壓,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓,心率,心律5尿潴留6皮膚瘙癢2012年10月24日醫(yī)學(xué)課件38(四)心理護理（1）每個人都需要被認(rèn)識、被尊重,也就是病人希望能被重視。因此說,我們應(yīng)主動與病人進行交流,了解病人情況,經(jīng)常巡視病人,關(guān)心病人的冷熱,做到態(tài)度誠懇,使病人產(chǎn)生信任感。（2）需要提供信息和了解我們應(yīng)主動介紹一些情況如各種治療,用藥的目的等,以取的病人的配合與合作（3）需要新鮮感病人由于住院而與家庭