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文檔簡介

第二節(jié)紫癜第二節(jié)紫癜第二節(jié)紫癜第二節(jié)紫癜—[概述][概述]一、定義:紫癜是小兒常見的出血性疾病之一以血液溢于皮膚、黏膜之下,出現(xiàn)瘀點瘀斑、壓之不退色為其臨床特征,常伴鼻衄、齒衄,甚則嘔血、便血、尿血。本病亦稱紫斑,屬于中醫(yī)學血證范疇,古籍中所記載的“葡萄疫”、“肌衄”、“斑毒”等病證,與本病有相似之處。

第二節(jié)紫癜第二節(jié)紫癜—[概述]二、發(fā)病情況:

過敏性紫癜:好發(fā)年齡為3~14歲,男性多于女性,春季發(fā)病較多。

血小板減少性紫癜:發(fā)病年齡多在2~5歲。男女發(fā)病比例無差異。主要致死原因為顱內出血。三、范疇:本病包括西醫(yī)學的過敏性紫癜和血小板減少性紫癜。第二節(jié)紫癜第二節(jié)紫癜—[病因病機][病因病機]病因:小兒素體正氣虧虛是發(fā)病之內因,外感風熱時邪及其他異氣是發(fā)病之外因。病機:外感風熱邪毒及異氣蘊阻于肌表血分,迫血妄行,外溢皮膚孔竅---實證為主素體心脾氣血不足,腎陰虧損,虛火上炎,血不歸經(jīng)。---虛證為主第二節(jié)紫癜第二節(jié)紫癜

總之,本病外因為感受風熱、異氣,內因為氣陰虧虛。病位在心、肝、脾、腎。早期多為風熱傷絡,血熱妄行,屬實證;病久由實轉虛,或素體虧虛為主者,則多見虛證,或虛實并見,證屬氣虛失攝,陰虛火炎。第二節(jié)紫癜第二節(jié)紫癜—[臨床診斷][臨床診斷]一、診斷要點:

1、起病情況

2、紫斑表現(xiàn)

3、伴隨癥狀第二節(jié)紫癜第二節(jié)紫癜—[臨床診斷]二、鑒別診斷:

過敏性紫癜:誘因、紫癜特點(分布、皮疹特點)伴隨癥狀(消化道、關節(jié)、尿)。化驗檢查(血小板、尿常規(guī))①發(fā)病前可有上呼吸道感染或服食某些致敏食物、藥物等誘因。②紫癜多見于下肢伸側及臀部、關節(jié)周圍。為高出皮膚的鮮紅色至深紅色丘疹、紅斑或蕁麻疹,大小不一,多呈對稱性,分批出現(xiàn),壓之不退色。③可伴有腹痛、嘔吐、血便等消化道癥狀,游走性大關節(jié)腫痛及血尿、蛋白尿等。④血小板計數(shù),出血、凝血時間,血塊收縮時間均正常。應注意定期檢查尿常規(guī),可有鏡下血尿、蛋白尿。第二節(jié)紫癜第二節(jié)紫癜第二節(jié)紫癜第二節(jié)紫癜—[臨床診斷]血小板減少性紫癜針尖樣大小,一般不高出皮面,多不對稱,可遍及全身,但以四肢及頭面部多見??砂橛斜囚X衄、尿血、便血等,嚴重者可并發(fā)顱內出血。血小板計數(shù)顯著減少,急性型一般低于20×109/L,慢性型一般在30×109/L~80×109/L之間。出血時間延長,血塊收縮不良,束臂試驗陽性。第二節(jié)紫癜第二節(jié)紫癜第二節(jié)紫癜—[辨證論治][辨證論治]一、辨證要點:首先辨虛實,其次辨輕重,注意辨病與辨證相結合。(1)辨虛實:起病急,病程短,紫癜顏色鮮明者多屬實;起病緩,病情反復,病程纏綿,紫癜顏色較淡者多屬虛。(2)辨輕重:以出血量的多少及是否伴有腎臟損害或顱內出血等作為判斷輕重的依據(jù)。凡出血量少者為輕癥;出血嚴重伴大量便血、血尿、明顯蛋白尿,或頭痛、昏迷、抽搐等均為重癥。(3)辨病與辨證相結合:過敏性紫癜早期多為風熱傷絡,血熱妄行,常兼見濕熱痹阻或熱傷胃絡,后期多見陰虛火炎或氣不攝血。血小板減少性紫癜急性型多為血熱妄行,慢性型多為氣不攝血或陰虛火炎。第二節(jié)紫癜第二節(jié)紫癜—[辨證論治]二、治療原則:實證以清熱涼血為主;虛證以益氣攝血、滋陰降火為主。臨證注意證型之間的相互轉化或同時并見,分清主次,統(tǒng)籌兼顧。第二節(jié)紫癜第二節(jié)紫癜—[辨證論治]三、證治分類(一)風熱傷絡--疏風散邪--連翹敗毒散(起病較急+紫癜色澤鮮紅+風熱表證)

(二)血熱妄行--清熱解毒,涼血止血--犀角地黃湯(起病急+出血鮮紅+熱毒內盛,血分郁熱之象)(三)氣不攝血--健脾養(yǎng)心,益氣攝血--歸脾湯(病程遷延+紫癜色淡反復出現(xiàn)+氣血不足之象)(四)陰虛火旺--滋陰降火,涼血止血--大補陰丸

(紫斑時發(fā)時止,血色鮮紅+陰虛火旺之象)第二節(jié)紫癜第二節(jié)紫癜—其他[其他療法]西醫(yī)治療(1)過敏性紫癜:抗過敏藥物如開瑞坦、大劑量維生素C,急性期腹痛癥狀重者及并發(fā)腎炎者必要時可用腎上腺皮質激素。(2)原發(fā)性血小板減少性紫癜:急性型可用大劑量丙種球蛋白、短療程腎上腺皮質激素等,病情重者可考慮大劑量甲基強的松龍、血小板輸注、血漿置換等。慢性型必要時行脾切除術。[預防調護]第二節(jié)紫癜思考題思考題1、過敏性紫癜與血小板減少性紫癜如何鑒別?2、紫癜的辨證要點?3、紫癜分哪幾證型,治法方藥為何?第二節(jié)紫癜病例分析(一)張某,女,14歲,一九七七年二月初診?;純河?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢及臀部散在紫斑,伴吐血、便血,腹部劇烈疼痛,急診于某院,經(jīng)予激素、輸血等救治,病危轉安。出院后,配以中藥調治,患兒仍反復出現(xiàn)下肢紫癜,春季病情尤重。1年6個月前,出現(xiàn)尿液混濁,查尿常規(guī)示蛋白尿、血尿。現(xiàn)癥:面色恍白,神疲乏力,下肢紫斑,食欲不振,時覺腹脹,尿液混濁,大便尚調。舌淡少苔,脈細無力。查體:心肺未聞異常,腹軟,肝脾未觸及,雙下肢散見點狀紫晦或鮮紅色皮疹,高出皮膚,兩側對稱。檢驗:血化驗結果提示:血小板計數(shù)、出血時間、凝血時間均在正常范圍;尿常規(guī):尿蛋白+2,紅細胞+2/HP。(寫出中西醫(yī)診斷,中醫(yī)證型、治法、選方,并開出處方)第二節(jié)紫癜西醫(yī)診斷:過敏性紫癜合并腎炎中醫(yī)診斷:紫癜(脾胃氣虛)治法:益氣健脾,理氣和中,解毒止血。處方:香砂六君子湯加味太子參15g茯苓12g炒白術9g法半夏6g

陳皮6g砂仁3g木香4.5g仙鶴草12g

大紅棗3枚生姜2片甘草4.5g

七劑。第二節(jié)紫癜復診:腹脹癥除,食欲稍增,下肢紫斑漸消,尿液尚混濁。舌質淡,苔薄白,脈細弱。繼服上方,七劑。謹守此方,治療月余,紫斑一直未出,納常便調,未見腹痛腹脹,但患兒時覺腰脊酸楚,腎炎纏綿不愈。尿常規(guī):蛋白+,RBC2~3/HP?;純翰⊙尤站?,肝腎不足。治擬滋補肝腎,養(yǎng)血活血法。予歸芍地黃丸加味。處方:當歸6g杭芍12g生地24g丹皮9g

澤瀉9g山萸肉9g山藥12g茯苓12g

蟬衣6g益母草15g抽水葫蘆9g

上藥共研細末,和蜜為丸,每丸重3克。日服2次,每次3丸。連服半年,腰脊酸楚癥狀緩解,尿常規(guī)恢復正常。繼服2月而停藥。該患者現(xiàn)過不惑之年,其疾始終未見復發(fā)。第二節(jié)紫癜按:有關紫癜,古有陰癥發(fā)斑與陽癥發(fā)斑之別。陰癥發(fā)斑系由素體虛弱,真陽不足,或誤服寒涼,傷及脾胃等因素所致,如《丹溪心法》云:“無根失守之火,聚于胸中,上獨熏肺,傳于皮膚而為斑點”。陽癥發(fā)斑多由外感六淫,其邪內擾,或誤用辛溫發(fā)散,表虛里實,熱毒乘虛而出于皮膚所致。李少川教授認為,小兒過敏性紫癜,多屬陰癥發(fā)斑范疇,其發(fā)病與脾胃關系密切。脾胃同居中焦,為倉廩之官,化生水谷精微。若脾失健運,水濕內阻,升降失司,氣機失調,則氣滯血瘀,血溢脈外而發(fā)斑。本例患兒脾虛氣滯癥狀明顯,初予香砂六君子湯理脾和胃,為其取勝關鍵。如若見斑治斑,妄投犀角地黃,或認為“脾不統(tǒng)血”,投予芎歸膠艾、歸脾之類,勢必涼遏內阻,加重氣滯血瘀,或膩膈傷胃,影響脾運而難取效。第二節(jié)紫癜病例分析(二)王某,女,5歲。入院時間:1997-4-7主訴:四肢及臀部皮疹兩周?,F(xiàn)病史:患兒于兩周前食魚蝦等海貨后四肢及臀部皮膚出現(xiàn)紅色皮疹,點狀,突出皮膚,呈對稱性。左側膝關節(jié)腫痛,無發(fā)熱,無腹痛,納可,二便調。于外院住院兩周,查胸片、心電圖、肝腎功能及血尿便常規(guī)基本正常。予氟美松、苯海拉明、安絡血、止血定等藥治療,效不佳,故就診于我院?,F(xiàn)癥:入院時患兒四肢及臀部皮膚散在紅色皮疹,無腹痛、關節(jié)痛,納可,二便調,舌紅,苔黃,脈浮數(shù)。查體:四肢及臀部皮膚散在紅色皮疹,以臀部為著,高出皮膚,壓之不褪色,呈對稱性,關節(jié)無紅腫。心肺未聞異常,腹軟,肝脾未觸及。實驗室檢查:血免疫IgE、IgM、IgA、IgG、C3、C4及血常規(guī)未見明顯異常。(寫出中西醫(yī)診斷,中醫(yī)證型、治法、選方,并開出處方)第二節(jié)紫癜診斷:中醫(yī):紫癜(風熱傷絡)西醫(yī):過敏性紫癜治法:疏風清熱,涼血化斑。處方:銀翹散合化斑湯加減。

銀花15g連翹10g芥穗10g豆豉10g

薄荷5g(后下)桔梗10g紫草10g蟬衣6g

生石膏30g(先煎)赤芍10g丹皮10g

羌活10g水牛角10g知母10g甘草6g3付,日一劑。配合水西林抗感染。第二節(jié)紫癜1997-4-10:患兒四肢及臀部出血點性皮疹漸消,無新的疹點,無腹痛及關節(jié)疼痛。舌紅,苔黃,脈數(shù)。查血小板及尿常規(guī)均正常。前方繼服5付。1997-4-15:原皮疹消退,且無新的皮疹及其他異常,舌紅,苔薄黃,脈數(shù)。因查心電圖、心得安試驗、及心功能示心肌損傷,故加能量合劑營養(yǎng)心肌。中藥湯劑予疏風清熱解毒、滋陰涼血化斑法。處方:懷生地25g元參15g澤瀉10g杭白芍15g

生石膏30g知母10g連翹15g甘草6g

羌獨活各6g蟬衣9g白鮮皮20g上方連服15付,并配合丹參粉靜點通脈養(yǎng)心?;純浩ふ钕?,未再出新鮮皮疹,無其他不適主訴,于1997-5-1痊愈出院。第二節(jié)紫癜按語此案屬陽癥發(fā)斑。小兒形體不足,氣血未充,衛(wèi)外不固,易受外邪入侵,外感風熱加之飲食不慎,過食魚蝦

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