(頸肩腰腿痛科)腰痛病(腰椎間盤突出癥)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案-副本

腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）中醫(yī)診療方案腰痛病：西醫(yī)稱為椎間盤突出癥，是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫或刺激神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)而引起的以腰腿痛為主要表現(xiàn)的一組綜合征。最常見于腰4-5及腰5骶1間隙。一、【診斷要點(diǎn)】1、診斷依據(jù)：（1）有腰部外傷、慢性勞損或感受寒濕史。大多在發(fā)病前有慢性腰痛史。（2）常發(fā)生于青壯年。腰痛向臀部及下肢放射，腹內(nèi)壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。（3）脊柱測凸，腰生理弧度消失，病變部位椎盤有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。（4）下肢受累神經(jīng)支配區(qū)域有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱放射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。（5）X線攝片檢查：脊柱測凸，腰生理前凸消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨質(zhì)增生。CT檢查可顯示椎間盤突出的部位和程度。2、癥候分類：（1）血瘀型：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)紫或有瘀斑，脈弦緊或澀。（2）寒濕型：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨天加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。（3）濕熱型：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天加重，活動(dòng)后減輕，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。（4）肝腎虧虛型：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者，面色晄白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽痿、早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)；偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢(mèng)或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。3、病理分型：（1）單側(cè)椎間盤突出：下腰痛伴一側(cè)下肢放射痛，脊柱測凸，腰生理前凸減小或消失，病變椎間盤患側(cè)椎旁壓痛，可沿坐骨神經(jīng)向下肢放射，直腿抬高試驗(yàn)陽性。CT檢查示椎間盤向椎管一側(cè)突出。（2）雙側(cè)椎間盤突出：下腰痛，伴雙下肢放射痛，腰生理前凸減少或消失，病變椎間盤兩側(cè)椎旁均有壓痛，可沿坐骨神經(jīng)向下肢放射，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性。CT檢查：椎間盤向左右突出，并可見游離塊。（3）中央型椎間盤突出：除出現(xiàn)腰腿痛癥狀外，還可出現(xiàn)會(huì)陰部麻木和大小便功能障礙等馬尾神經(jīng)壓迫癥狀。CT檢查：椎間盤向正中方向突出。（4）上下型椎間盤突出：大部分患者僅有腰痛癥狀。X線攝片檢查病變椎間隙可見Schmorl結(jié)節(jié)。二、治療方法【中醫(yī)治療】適應(yīng)癥：①初次發(fā)作或病程短著；②病程較長，但癥狀體征較輕者；③經(jīng)特殊檢查表明突出物較小者；④不能施行或不同意手術(shù)者。（一）臥床休息：臥硬板床（大小便均不下床或坐起），臥床2-3周后腰圍保護(hù)下床活動(dòng)。3個(gè)月內(nèi)不作變腰負(fù)重動(dòng)作。此為非手術(shù)治療的基礎(chǔ)。（二）牽引治療、推拿治療、針灸治療牽引主要以機(jī)械的力度牽拉椎間隙，而減輕椎間盤的內(nèi)壓，使突出物對(duì)神經(jīng)的壓迫稍減輕。（三）物理治療物理治療包括電療、紅外線照射、熱療等方法，和推拿、針灸等治療目的基本相同。就是以緩解病人的臨床癥狀為主。（四）硬膜外阻滯療法硬膜外阻滯治療分兩種應(yīng)用方法，一種為椎管內(nèi)阻滯，一種為神經(jīng)根阻滯。在激素的作用下，可以減輕和消除神經(jīng)根的無菌性炎癥和水腫；麻醉藥物則為止痛，麻醉神經(jīng)使其敏感性降低。（五）針刀療法小針刀是以針刀這種手術(shù)器械，在腰腿痛患者的痛點(diǎn)上進(jìn)行廣泛的剝離松解，再注射入局部麻醉藥物加激素藥物，起到消炎止痛作用。（六）開放手術(shù)治療常規(guī)開放手術(shù)包括：全椎板切除、半椎板切除、椎體融合術(shù)等。手術(shù)的目的是直接切除病變腰椎間盤髓核，解除神經(jīng)根壓迫而達(dá)到治療目的。（七）微創(chuàng)介入治療經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切吸術(shù)：經(jīng)皮穿刺切吸可以顯著降低椎間盤內(nèi)壓，減少突出的椎間盤內(nèi)容，從而減輕或消除突出物對(duì)神經(jīng)的壓迫癥狀。該方法的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)過程中損傷較小，對(duì)于椎間盤膨出、突出有效。臭氧注射療法：臭氧具有極強(qiáng)的氧化能力和極高的還原電位對(duì)神經(jīng)及神經(jīng)根周圍產(chǎn)生的炎性組織液和細(xì)胞媒介成分致痛物質(zhì)，產(chǎn)生分解、中和作用。臭氧還原后直接改善局部的動(dòng)脈壓迫、靜脈瘀滯的缺氧狀況。射頻纖維環(huán)成型術(shù)：作用機(jī)理加溫后導(dǎo)致膠原纖維收縮。修復(fù)撕裂的椎間盤。（八）內(nèi)鏡治療

手術(shù)切口小，組織創(chuàng)傷小，出血少，神經(jīng)根減壓徹底，不擾亂脊柱穩(wěn)定性，安全系數(shù)大。且后遺癥少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，手術(shù)過程同開放式一致，易于掌握和操作。（九）中醫(yī)辨證施治：（1）血瘀型：活血化瘀，行氣止痛，用血府逐瘀湯或桃紅四物湯。以脹痛為主者：可加乳香、沒藥、香附、三七粉等行氣止痛類藥物；以刺痛為主者：可加穿山甲、丹參、五靈脂、雞血藤等活血化瘀類藥物。（2）寒濕型：散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)，用羌活勝濕湯或獨(dú)活寄生湯。濕邪較甚者，可減生地黃、人參、牛膝、杜仲、白芍等滋膩留邪之藥，加威靈仙，薏苡仁、狗脊、地龍等祛風(fēng)滲濕之力較強(qiáng)藥物。（3）濕熱型：清熱除濕，用二妙散加杜仲、牛膝、木瓜、薏苡仁等。濕熱較甚者可加赤茯苓、木通、澤瀉、車前子等清熱利濕類藥物。（4）肝腎虧虛型：偏陽虛者宜溫補(bǔ)腎陽，用四物湯合右歸飲；偏陰虛者宜滋補(bǔ)腎陰，用四物湯合左歸飲。偏陽虛較甚者有明顯四肢不溫，胃寒怕冷者可加人參、附子，改生地黃為熟地黃；偏陰虛較甚者有骨蒸潮熱，煩渴，失眠者可加黃柏，知母、地骨皮、柏子仁，棗仁，梔子等滋陰降火類藥物。三、治療方法選擇的原則盡量選擇非損傷的系統(tǒng)保守治療方法，在保守治療無效（6個(gè)月以上）的情況下可以考慮其他治療。伴隨椎管狹窄、黃韌帶肥厚的情況，應(yīng)該選擇常規(guī)手術(shù)。年老體弱者盡量不要考慮有損傷的治療，應(yīng)該進(jìn)行保守治療及微創(chuàng)治療。膨出和輕度突出的一般采用保守治療或者微創(chuàng)治療；嚴(yán)重突出和脫出的應(yīng)該選擇開放手術(shù)治療。四、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：腰腿痛消失，直腿抬高試驗(yàn)10°以上，能正常工作，能持續(xù)行走2公里以上。好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善，不能恢復(fù)原來的工作或生活。未愈：治療無效或癥狀加重，有關(guān)體征無改善。五、診療方案總結(jié)評(píng)估、難點(diǎn)分析及對(duì)策1、腰痛病（腰椎間盤突出癥）證型分布及治療結(jié)果2021年我科采用優(yōu)勢(shì)病種診療方案治療85例：其中血瘀證型45例；寒濕證型12例

；濕熱證型3例；肝腎虧虛型25例?？傆行?1%?！倦y點(diǎn)分析及對(duì)策】難點(diǎn)一：在早期系統(tǒng)治療困難如早期能做出明確的診斷，在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)的治療（或門診服藥，理療等），休息加強(qiáng)腰部功能保護(hù)或住院持續(xù)牽引對(duì)于初發(fā)的患者是可以治愈的，但是很多患者在此階段，由于癥狀較輕，沒有引起重視，或工作的關(guān)系的原因未進(jìn)行系統(tǒng)的治療。使病情加重或延誤最佳的治療時(shí)機(jī)。待椎間盤突出癥加重時(shí)，表現(xiàn)為神經(jīng)損害再來就診，使得=治療變得復(fù)雜和困難，因此對(duì)腰椎間盤突出癥患者，初發(fā)者或癥狀較輕者，積極早期保守中醫(yī)治療效果是確切的。難點(diǎn)二：難以控制復(fù)發(fā)腰椎間盤突出癥患者有首次發(fā)作時(shí)并未治愈，只減輕了癥狀，患者就終止了治療，或者又從事以腰背受力為主的勞動(dòng)，如搬運(yùn)工作等，或是做體育活動(dòng)，或是日常生活中再次扭傷腰部，致使癥狀突發(fā)，所以腰椎間盤突