(醫(yī)療質(zhì)量及標(biāo)準(zhǔn))醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

河北省優(yōu)撫醫(yī)院案（目錄）一、實(shí)施依據(jù)1二、指導(dǎo)思想1三、管理體系1五、住院患者十大安全目標(biāo)4目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。5目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)五：提高用藥安全。5目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。5目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。6目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。6目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。61、內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)102、急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)163、麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)204、檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)235、藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)266、血液凈化質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)297、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)318、輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)349、病理專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)36河北省優(yōu)撫醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特制定全面質(zhì)方案》（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、搶救制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)院長(zhǎng)任主任，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任副主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部、院感辦、藥劑科、輸血科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(mén)，其職責(zé)分述如下：（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施求分述如下：（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在?。?）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄，（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及（4）分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各五、住院患者十大安全目標(biāo)同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以房號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。開(kāi)展請(qǐng)病4、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度，在診療活動(dòng)中使用3、接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過(guò)0.9%的氯化鉀分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都有嚴(yán)格的二人核對(duì)、簽名程序，3、對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦3、做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開(kāi)放床位與病房，上崗護(hù)運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年4、護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要（一）臨床醫(yī)療6.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天％（），于同級(jí)醫(yī)院較低水平）（二）急診（三）門(mén)診42.處方合格率≥95%46.普通門(mén)診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)（四）護(hù)理％（）（（五）醫(yī)院感染（六）醫(yī)技共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）：（七）放射科：92.X光攝片甲片率≥80%95.大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%（八）檢驗(yàn)科：102.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤80）104.血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2)（九）藥劑科：（十）抗菌藥物管理七、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1、內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目,分值,基本要求,缺陷內(nèi)容,扣分標(biāo)準(zhǔn),得分質(zhì)量量管理理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)④科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn),1未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理,11,2,3.科室落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次,①缺培訓(xùn)記錄②抽查考核不合格，每人次扣0.5分,1,4,4.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程,①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃②科室人員對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉③無(wú)主治醫(yī)師及以上人員的知識(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容④無(wú)開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)⑤無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑥缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目,11（二）醫(yī)療規(guī)范和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。患者收入住院治療應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范,①缺“臨床診療指南”②未落實(shí)“臨床診療指南”③缺“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”④未落實(shí)“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄⑥缺門(mén)診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范,1111,1,2.有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施,①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解②無(wú)合理使用抗生素的督查記錄及處理措施,2,3.有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施,①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解②無(wú)合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施③血液與血液制品的應(yīng)用不合理或存在無(wú)明確適應(yīng)證應(yīng)用項(xiàng)目,分值,基本要求,缺陷內(nèi)容,扣分標(biāo)準(zhǔn),得分（三）醫(yī)療安全20分,8,1.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論,①科室人員對(duì)《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程度④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后的報(bào)告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣1分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故,11112,4,2.有“普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)需按照“住院診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行,①未按流程要求確認(rèn)診療方案②各級(jí)醫(yī)師處置時(shí)間超出流程規(guī)定時(shí)限，每人次扣0.5分③臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)未按程序要求進(jìn)行,21,2,3.對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性,①科室人員對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)1次扣0.5分,1,2,4.建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科,①缺“危重患者管理制度②危重患者搶救未進(jìn)行全科討論③科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣0.5分,0.5,2,5.建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”,①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”②缺“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”③科室人員對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每人次扣0.5分,1,2,6.履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各②未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益,0.5項(xiàng)目,分值,基本要求,缺陷內(nèi)容,扣分標(biāo)準(zhǔn),得分（四）病種質(zhì)量控制30分,3,考核衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種病例和臨床?？魄?位住院病種，重點(diǎn)考核：1.診斷與鑒別診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員,①入院診斷與出院診斷不符，每例次扣0.5分②缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣0.5分③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣0.5分,121,5,2.治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。對(duì)執(zhí)行診療計(jì)劃中出現(xiàn)的問(wèn)題要有明確的變更或調(diào)整②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，違背1次扣0.5分③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內(nèi)容⑤對(duì)診療計(jì)劃變更或調(diào)整的原因與背景未進(jìn)行討論及記錄,1111,6,3.檢查與處理的適宜性（適應(yīng)證、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是否有針對(duì)性等）醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治要適宜,①醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT，MRI，彩超等）與診治工作不相關(guān)②有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治缺乏適宜性③對(duì)檢查、治療結(jié)果的評(píng)價(jià)意見(jiàn)未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對(duì)診療方案進(jìn)行變更與調(diào)整,2,6,4.用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等），重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào),①抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長(zhǎng)期用藥者無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持②藥物過(guò)敏無(wú)記載③對(duì)藥物不良反應(yīng)和安全評(píng)估無(wú)處置意見(jiàn)④發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按“藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度”填表上報(bào)或病歷中無(wú)記錄⑤同類藥物重復(fù)應(yīng)用⑥應(yīng)用與本病診治無(wú)關(guān)的藥物⑦對(duì)可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)未向患者交待,1111,8,5.處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人中能確保按時(shí)到位,①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案②科室中對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉④缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑥對(duì)急危重癥患者未按制度要求按時(shí)、按規(guī)定程序處理⑦缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通,1112有與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目,①缺少本科常見(jiàn)多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、死亡率）②無(wú)與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目,1項(xiàng)目,分值,基本要求,缺陷內(nèi)容,扣分標(biāo)準(zhǔn),得分（五）醫(yī)療核心制度30分,8,1.三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問(wèn)題，做到解決實(shí)際問(wèn)題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏椋员Ｗo(hù)醫(yī)密,①查房次數(shù)不足②查房準(zhǔn)備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范⑤查房?jī)?nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展⑥查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用⑦查房過(guò)程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力,1.51111,7,2.首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣1分④對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師⑤對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室,2121,4,3.死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中,①死亡病例未討論②討論時(shí)間超過(guò)規(guī)定期限③病歷中缺討論記錄,21,6,4.疑難危重病例會(huì)診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員（急會(huì)診除外在未進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診或科間會(huì)診或邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診②會(huì)診、討論不及時(shí)③病歷中缺會(huì)診討論記錄④會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分,211,5,5.晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書(shū)面及床頭雙交接班,①危重患者未進(jìn)行書(shū)面及床頭雙交接班②未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況,211項(xiàng)目,分值,基本要求,缺陷內(nèi)容,扣分標(biāo)準(zhǔn),得分（六）手術(shù)期管理制度20分,5,科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實(shí)“手術(shù)審查與批準(zhǔn)制的外科治療（手術(shù)、麻醉）都必須有方案①1.術(shù)前討論制度：大中型手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，重大、疑難、致殘手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)要填寫(xiě)《手術(shù)審批報(bào)告單》報(bào)告醫(yī)務(wù)科,大中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論②病歷中缺討論記錄③手術(shù)治療方案討論不全面，未能充分預(yù)見(jiàn)手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況④重大、疑難、致殘手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)、外賓和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)未填寫(xiě)《特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告書(shū)》報(bào)告醫(yī)務(wù)科⑤患者手術(shù)前準(zhǔn)備不充分或必查項(xiàng)目未做⑥預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)格及時(shí)限要求,1111,3,2.手術(shù)簽字知情同意制度：患者知情同意書(shū)由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有二人參加。新開(kāi)展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級(jí)醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū)。對(duì)手術(shù)目的、必要性、危險(xiǎn)性、合并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說(shuō)明，應(yīng)使用能夠理解的語(yǔ)言，對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題要予以解答,①非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，每人次扣0.5分②未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）③未簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū),11,4,3.手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理制度：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實(shí)施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單，新開(kāi)展與大型手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單,①科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理辦法及各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍③未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)師實(shí)施超權(quán)限范圍手術(shù)④醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單,111,4,4.術(shù)中管理制度：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行，落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術(shù)標(biāo)本都應(yīng)實(shí)施病理診斷，對(duì)于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速病理診斷。,①科室未制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范②術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進(jìn)行操作③未落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度④手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行快速病理診斷,111,2,5.術(shù)后管理制度：術(shù)后要加強(qiáng)患者全身情況觀察，對(duì)并發(fā)癥要進(jìn)行早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理,①術(shù)后未及時(shí)隨訪②未進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防控制③出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的并發(fā)癥,0.5,2,6.手術(shù)室出入基本標(biāo)準(zhǔn)與程序，落實(shí)病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度,①運(yùn)送患者時(shí)未進(jìn)行確認(rèn)②無(wú)識(shí)別標(biāo)志帶牌③患者交接時(shí)無(wú)記錄及簽字,0.5,10,7.手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度：手術(shù)安全核查由術(shù)者、麻醉師、護(hù)士在手術(shù)實(shí)施前、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)正確、三方核查、評(píng)估、確認(rèn)后應(yīng)分別簽名。,①手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表②手術(shù)部位未標(biāo)識(shí)③手術(shù)部位標(biāo)識(shí)不正確④科室未認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估⑤安全核查流程不正確⑥缺三方人員簽名⑦科室人員對(duì)手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度不知曉,311211備注：內(nèi)科系統(tǒng)滿分為100分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第五項(xiàng)；外科系統(tǒng)滿分為130分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第七項(xiàng)。2、急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目,分值,基本要求,缺陷內(nèi)容,扣分標(biāo)準(zhǔn),得分（一）質(zhì)量管理26分,6,科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)建立與完善急診管理信息系統(tǒng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的各種因素，保持持續(xù)改進(jìn)，以提高工作效率要求傳染病漏報(bào)率≤10%，急診搶救成項(xiàng)率≥85%，急診病歷甲級(jí)率≥90%,①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)④科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)⑤未建立完善的管理信息系統(tǒng)⑥傳染病漏報(bào)率、急診搶救成功率、急診病歷甲級(jí)率達(dá)不到規(guī)定要求，每項(xiàng)扣0.5分,1.511,5,2．每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全員、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄。每半年征求1次臨床、醫(yī)技科室對(duì)急診工作的意見(jiàn),①未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見(jiàn),1.521,5,3．對(duì)員工進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救知識(shí)及操作培訓(xùn)，落實(shí)“住院醫(yī)計(jì)劃，有記錄。醫(yī)院每半年抽查考核1次,①缺人員培訓(xùn)計(jì)劃②缺培訓(xùn)記錄③抽查考核不合格，每人次扣0.5分,22,10,4．制定全員質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃和業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診?？婆嘤?xùn)合格、擔(dān)任住院醫(yī)師2年以上的醫(yī)師。護(hù)師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技能達(dá)到高級(jí)水平,①缺全員質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃和員工業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃或無(wú)知識(shí)更新內(nèi)容②員工對(duì)質(zhì)量要求不熟悉③值班醫(yī)師不具備值班資格或?qū)痹\危重患者救治流程不熟悉④護(hù)師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技能達(dá)不到規(guī)定要求，每人次扣0.5分⑤無(wú)開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)⑥無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目⑧缺臨床工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料,11121211項(xiàng)目,分值,基本要求,缺陷內(nèi)容,扣分標(biāo)準(zhǔn),得分（二）醫(yī)療規(guī)范24分,8,11．有醫(yī)務(wù)科（設(shè)專人）對(duì)急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度，有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療檢查等服務(wù)。急會(huì)診要求門(mén)診樓醫(yī)師5min、病區(qū)醫(yī)師10min內(nèi)到達(dá)。應(yīng)有急診搶救記錄與留觀病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范，留院觀察病程記錄每24h不得少于2次，急、危、重癥患者隨時(shí)記錄，24h內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn),①缺醫(yī)務(wù)科對(duì)急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度②缺臨床、醫(yī)技科室支持制度③未落實(shí)臨床、醫(yī)技科室支持制度④急會(huì)診門(mén)診樓或病區(qū)醫(yī)師未按規(guī)定時(shí)限到達(dá)⑤病歷書(shū)寫(xiě)與搶救記錄，不符合規(guī)范要求⑥無(wú)24h上級(jí)醫(yī)師查房記錄,1.5211,8,2．有急診工作流程，保持“綠色通道”暢通。從患者到分診臺(tái)到開(kāi)始搶救處置的時(shí)間應(yīng)在5min內(nèi)；10min內(nèi)完成危重病人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機(jī)等）,①缺急診工作流程②未落實(shí)急診工作流程③綠色通道不暢通，搶救延時(shí)④未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成處置流程,132有搶救設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急調(diào)用方案，保證5min到位,①缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄②無(wú)專人管理?yè)尵仍O(shè)施與設(shè)備③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄④搶救設(shè)備不齊全或存在故障⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑥員工不能熟練操作設(shè)備⑦缺設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急方案⑧應(yīng)急方案落實(shí)不到位,1111111（三）1療安全30分,9,1．醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論建立急危重癥病人“危重程度評(píng)分”制度，救治急危重癥病人的病歷中有“危重程度評(píng)分”的記載,①員工對(duì)《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存急診病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序⑥缺醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故⑨缺“危重程度評(píng)分”制度⑩未落實(shí)“危重程度評(píng)分”制度,1111111,2,22．對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)一次扣0.5分③缺安全保衛(wèi)制度,0.51,3,3．落實(shí)“危重患者管理制度”，科室要加強(qiáng)對(duì)危重患者的搶救及觀察，對(duì)“三無(wú)”或危重患者情況復(fù)雜而難以處置時(shí)，應(yīng)按規(guī)定采取相應(yīng)措施并及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班,①未落實(shí)“危重患者管理制度”內(nèi)容要求②值班人員對(duì)“三無(wú)”或危重患者處理程序不了解，存在處置過(guò)失，每發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分,1①,3,4．履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，緊急情況下經(jīng)治醫(yī)師可委托本院醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容,對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分②未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益,11,9,5．有處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定科室中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”，并定期進(jìn)行模擬演練，提高對(duì)重大、緊急、意外事件的應(yīng)急應(yīng)變能力，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，并有演練記錄。制定科室針對(duì)各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”，并熟練掌握和應(yīng)用,①缺“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案”②員工對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”④員工對(duì)中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”不熟悉⑤缺應(yīng)急預(yù)案演練記錄或未進(jìn)行模擬演練⑥缺針對(duì)各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”⑦員工處置急危重癥患者時(shí)不熟悉“診療常規(guī)”內(nèi)容，治療方案混亂,111班表備查有對(duì)替代人員進(jìn)行急救培訓(xùn)的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位,①缺科室“人員緊急替代制度”②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時(shí)到位③缺替代人員急救培訓(xùn)記錄,12（四）核心醫(yī)療制度20分,6,1．急診首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“急診首診負(fù)責(zé)制”，按“科并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者。如患者病情屬他科疾患，應(yīng)予收住相應(yīng)病區(qū)。對(duì)危重患者應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病區(qū)。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé),①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分④對(duì)疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會(huì)診⑤對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室,11,4,2.晨會(huì)與值班交接制度：科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書(shū)面及床頭雙交接班。醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向,①醫(yī)師交接班本存在漏交或漏接情況②危重患者未進(jìn)行書(shū)面及床頭雙交接班③有事外出未告知值班人員去向④未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗,111,5,3.搶救工作制度：科室有搶救工作制度，并嚴(yán)格落實(shí)，保證接診工作的及時(shí)、迅速,①缺搶救工作制度②未落實(shí)搶救工作制度③因搶救不及時(shí)，導(dǎo)致不良后果,12,5,4.優(yōu)先診療程序：科室有“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)師對(duì)急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應(yīng)采取優(yōu)先診療程序，進(jìn)行優(yōu)先診治。重點(diǎn)觀察核實(shí)急性心肌梗死和各種外傷患者從進(jìn)入急診室到進(jìn)行處置的時(shí)間（min含必要檢查及治療項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間,①缺“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”②醫(yī)師未對(duì)急危重癥患者進(jìn)行優(yōu)先診治③醫(yī)師未對(duì)有糾紛征兆的患者進(jìn)行優(yōu)先診治④急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時(shí),12113、麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目,分值,基本要求,缺陷內(nèi)容,扣分標(biāo)準(zhǔn),得分（一）質(zhì)量管理20分,4,1.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)④科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn),111,3,21.每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄,①未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理,11,5,33..建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評(píng)價(jià)制度及組織，按照評(píng)價(jià)方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)制度②未建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)組織③缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)記錄④缺住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)記錄⑤抽查不合格，每人次扣0.5分,1111,8,4.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和員工的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室技術(shù)水平和能力的項(xiàng)目。有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程,①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃、員工的培訓(xùn)規(guī)劃或無(wú)知識(shí)更新內(nèi)容②員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉③未開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)④無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑤缺乏代表科室技術(shù)水平和能力的項(xiàng)目⑥無(wú)科室工作統(tǒng)計(jì)資料,2121（二）醫(yī)療規(guī)范25分,7,1.有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作,①缺診療常規(guī)和操作規(guī)范②未落實(shí)診療常規(guī)和操作規(guī)范③缺診療常規(guī)和操作規(guī)范培訓(xùn)情況記錄,33,3,2.有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督查記錄及處理措施,①缺合理使用麻醉藥品的規(guī)范②無(wú)合理使用麻醉藥品的督查記錄及處理措施,1,7,3.有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲(chǔ)備,①缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程②員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽考每人次不合格扣1分③缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄④手術(shù)藥品器材儲(chǔ)備不足,122,8,4.制定具有專業(yè)特色的醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案，有對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序，并落實(shí)到位。對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育，有記錄,①缺醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案②缺針對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序③每項(xiàng)制度落實(shí)不到位扣1分④未對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育或缺相關(guān)記錄,223（三）醫(yī)療安全40分,10,1.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故務(wù)科，并登記，討論,①員工對(duì)《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及記錄1③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度“⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故,1112112,8,2.有麻醉方案確定過(guò)程和實(shí)施流程，有麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，規(guī)定各級(jí)麻醉醫(yī)師權(quán)限。患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變麻醉方案時(shí)要按照“住院患者麻醉方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序”進(jìn)行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成,①缺麻醉方案確定過(guò)程或?qū)嵤┝鞒挞谌甭樽磲t(yī)師分級(jí)管理制度③未落實(shí)麻醉方案確定過(guò)程或?qū)嵤┝鞒挞芪绰鋵?shí)麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度⑤改變麻醉方案未按規(guī)定進(jìn)行,321,4,3.對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性,①員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)1次扣0.5分,2,4,4.建立“危重患者管理制度”對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科,①缺“危重患者管理制度”②科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分,2,2,5.建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”,①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”②缺“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度③員工對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分,11,4,6.履行各項(xiàng)告知程序，充分尊重患者權(quán)益。知情同意書(shū)由麻醉者或上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語(yǔ)言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書(shū)中。術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時(shí)由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對(duì)新開(kāi)展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話,①對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分②未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分③非規(guī)定人員與患者、家屬或其委托人進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，每人次扣0.5分,11,8,7.處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位,①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案②員工對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉。抽考每人次不合格扣0.5分，扣完為止③未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無(wú)章④對(duì)急危重癥患者未按制度要求按時(shí)、按規(guī)定程序處理⑤缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通,2211（四）醫(yī)療核心制度15分,3,11.重要制度健全：具有會(huì)診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實(shí),①重要制度不健全，每缺一項(xiàng)扣0.5分②工作中有違規(guī)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)一人次扣0.05分③工作人員對(duì)科室重要制度內(nèi)容不了解,11,6,2.術(shù)前麻醉查房：接到手術(shù)通知單后，麻醉師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪視，通過(guò)充分的術(shù)前檢查對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認(rèn)。確定麻醉方案時(shí)要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對(duì)麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時(shí)機(jī)與麻醉方法。與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū)，開(kāi)出術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻新開(kāi)展手術(shù)及特殊患者,①未進(jìn)行術(shù)前麻醉查房②未簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū)③未選擇適宜的麻醉方法和麻醉方案④麻醉方案未經(jīng)主治醫(yī)師以及上人員簽字確認(rèn)⑤缺術(shù)前麻醉訪視記錄⑥未執(zhí)行術(shù)前查對(duì)制度,11111,2,3.術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評(píng)定，發(fā)生意外情況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行。要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實(shí)查對(duì)制度,①術(shù)中未作麻醉效果評(píng)定或未對(duì)患者者生理狀態(tài)未進(jìn)行監(jiān)測(cè)②缺術(shù)中麻醉記錄及效果評(píng)定記錄③術(shù)中意外處理術(shù)中改變麻醉方式時(shí)未進(jìn)行談話及簽字④未落實(shí)查對(duì)制度,0.5,4,4.術(shù)后隨訪：麻醉師對(duì)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等）。應(yīng)按規(guī)定時(shí)限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待注意事項(xiàng)，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄,①缺蘇醒判斷標(biāo)準(zhǔn)②未監(jiān)測(cè)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)③未按規(guī)定時(shí)限查看患者④未向責(zé)任護(hù)士交待術(shù)后注意事項(xiàng)⑤缺術(shù)后隨訪記錄,114、檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目,分值,基本要求,缺陷內(nèi)容,扣分標(biāo)準(zhǔn),得分（一）質(zhì)量管理20分,4,1.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管活動(dòng)④科室存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)⑤缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng),11未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理,21,2,3.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法,①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃②員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉,1,10,4.制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新。對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目,①無(wú)專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容②無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度③無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告④無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑤無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件⑥無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目⑧缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料⑨無(wú)與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目,1.511211（二）工作規(guī)范50分,12,1.開(kāi)展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)目，開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序。工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開(kāi)展或條件不具備開(kāi)展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供2h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要,①缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單②不能提供24h急診服務(wù)③不能滿足臨床工作需要④開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序⑤開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序⑥缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊(cè)⑦缺未開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制⑧工作人員存在無(wú)證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分,1222211,8,2.科室布局與流程合理、符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位。做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確,①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求②缺醫(yī)院感染控制制度③缺廢棄物處理程序④未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度⑤未落實(shí)廢棄物處理程序,2112,15,3.有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，有記錄，有EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序。有工作記錄。檢測(cè)方法、儀器操作須有SOP文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行,①缺室內(nèi)質(zhì)控制度②缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)記錄③缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序④缺對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序⑤缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄⑥缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄⑦缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄⑧缺實(shí)施對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄⑨檢測(cè)方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定,1.51,7,4.有設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬(wàn)元及以上）相關(guān)資料。及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，2缺設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料②缺設(shè)備操作規(guī)程③缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄④缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬(wàn)元以上）的相關(guān)資料⑤缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料,12211,8,5.對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議或收集意見(jiàn)的制度與記錄文件?？剖壹夹g(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見(jiàn)，有記錄資料。應(yīng)定期（半年）或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的對(duì)應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間：生化、臨檢≤24h，免疫≤48h,①未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理②缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定③缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度④缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見(jiàn)的記錄資料⑤缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施,1.522（三）醫(yī)療安全30分,12,1.有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道。對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度。醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專兼人員進(jìn)行督查，并有記錄文件。制定科室“差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。新開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件,①缺應(yīng)急預(yù)案或員③未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”④醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序⑤未建立差錯(cuò)及事故登記本⑥差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分⑦未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故⑧缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度⑨腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力,111121,4,2.應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性,①員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置③缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序④不能及時(shí)提供檢查結(jié)果,111,4,3.履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容,①對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分②未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)尊重患者的權(quán)益,1111,6,4.建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過(guò)資格認(rèn)證，開(kāi)展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢≤30min，生化≤60min,①缺急診實(shí)驗(yàn)室或開(kāi)展項(xiàng)目不能滿足臨床工作需要②急診報(bào)告時(shí)間延時(shí)③缺急診實(shí)驗(yàn)室工作制度④急診檢驗(yàn)人員未經(jīng)過(guò)資格認(rèn)證,221,4,5.科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位,①缺人員緊急替代制度②替代人員不能及時(shí)到位或通訊工具不暢通③工作人員出現(xiàn)脫崗,125、藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目,分值,基本要求,缺陷內(nèi)容,扣分標(biāo)準(zhǔn),得分（一）依法執(zhí)業(yè)關(guān)法律法規(guī)，有保證落實(shí)的重點(diǎn)措施，有效果評(píng)定與改進(jìn)措施，制定醫(yī)院“藥品目錄”，滿足臨床及醫(yī)?；颊叩挠盟幮枨?①缺法規(guī)文件②工作人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容不了解③缺落實(shí)法律法規(guī)的重點(diǎn)措施④缺效果評(píng)定與改進(jìn)措施記錄⑤缺醫(yī)院“藥品目錄”文件或無(wú)落實(shí)“藥品目錄”的措施⑥“藥品目錄”未能得到落實(shí)或藥品供應(yīng)比例達(dá)不到要求,0.5111,7,2.建立醫(yī)院藥事管理委員會(huì)并正常開(kāi)展工作。要求人員組成符合規(guī)定，有明確職責(zé)，定期召開(kāi)會(huì)議，有記錄，制定本院“臨床用藥指南”或“抗菌藥臨床應(yīng)用管理規(guī)定”，并起到規(guī)范醫(yī)院臨床用藥行為的作用。討論同意引進(jìn)新藥和刪除藥品，討論醫(yī)院用藥中存在問(wèn)題，并提出干預(yù)措施，建立新藥申請(qǐng)制度與程序,①藥事委員會(huì)未正常開(kāi)展工作或開(kāi)展工作無(wú)記錄②藥事委員會(huì)活動(dòng)內(nèi)容不符合職責(zé)要求③未對(duì)臨床用藥及藥品引進(jìn)與刪除進(jìn)行討論與干預(yù)④藥劑科對(duì)藥事委員會(huì)討論決定的事項(xiàng)未能進(jìn)行貫徹執(zhí)行⑤未建立新藥申請(qǐng)制度與程序或未得到落實(shí)⑥藥事委員會(huì)成員對(duì)申請(qǐng)新藥程序不了解,111,3,藥劑科主持藥事委員會(huì)日常工作，定期或不定期向藥事委員會(huì)報(bào)告藥事管理工作情況,①藥劑科未及時(shí)向藥事委員會(huì)報(bào)告藥事管理工作②未對(duì)藥事管理工作提出意見(jiàn)和整改措施,1.5（二）服務(wù)與安全20分,10,1.門(mén)診：要求門(mén)診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有利于和患者進(jìn)行面對(duì)面交流及交待用藥注意事項(xiàng)，有文明服務(wù)規(guī)范及用語(yǔ)，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊患才（如傷殘）服務(wù)的規(guī)范，設(shè)立門(mén)診用藥咨詢服務(wù)，有門(mén)診處方審核制度，要求處方復(fù)核率100%，合格率100%,①無(wú)文明服務(wù)規(guī)范及用語(yǔ)或工作人員未落實(shí)②無(wú)合理用藥宣教設(shè)施③缺少為特殊患者服務(wù)的規(guī)范或未給特殊患者提供服務(wù)④未設(shè)立用藥咨詢或藥師提供的咨詢不能滿足患者需要⑤門(mén)診處方復(fù)核率、合格率達(dá)不到100%,2222,4,2.急診：急診藥房應(yīng)提供全天候的服務(wù)，應(yīng)有“急診用藥目錄”，并確保藥品供應(yīng)，急診藥品應(yīng)能滿足急診、危重病人突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨床救治工作的需要，制定突發(fā)事件藥品應(yīng)急預(yù)案、制度及程序，并有質(zhì)量與品質(zhì)保障的機(jī)制,①無(wú)“急診用藥目錄”②藥品供應(yīng)不能滿足各種應(yīng)急情況的救治需要或儲(chǔ)備不足③未制定急救應(yīng)急用藥應(yīng)對(duì)預(yù)案或?qū)︻A(yù)案未進(jìn)行定期演練,12,6,3.住院藥房：能為住院患者提供全天候的藥學(xué)服務(wù)，夜間藥品供應(yīng)的及時(shí)性，藥品供應(yīng)種類應(yīng)能滿足臨床需要，實(shí)行單劑量配發(fā)藥品，應(yīng)建立靜脈藥物配制中心，以完成腸外營(yíng)養(yǎng)和細(xì)胞毒化療藥物的靜脈加液混合配制工作。并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理規(guī)定和操作規(guī)程，有安全、有效、及時(shí)的配送管理流程，工作人員實(shí)行許可與準(zhǔn)入管理。,①藥品供應(yīng)不能滿足臨床需要②未實(shí)行單劑量配發(fā)藥品③未建立靜脈藥物配制中心,411項(xiàng)目,分值,基本要求,缺陷內(nèi)容,扣分標(biāo)準(zhǔn),得分（三）藥品質(zhì)量監(jiān)控25分,12,1.建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系：藥劑科門(mén)有質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，成立質(zhì)量監(jiān)控組織，制定醫(yī)院制劑、購(gòu)入藥品、在用藥品監(jiān)控制度和措施。有藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)的設(shè)施、設(shè)備有工作規(guī)范，有藥品質(zhì)量檢測(cè)的各項(xiàng)工作記錄和檢驗(yàn)記錄，有藥品發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題時(shí)的應(yīng)急措施（換藥、召回）和實(shí)施情況，質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開(kāi)工作會(huì)議，體現(xiàn)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院使用的藥品全部是國(guó)家批準(zhǔn)上市的藥品,①缺質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案②未成立質(zhì)量監(jiān)控組織③缺藥品質(zhì)量檢測(cè)的工作記錄和檢驗(yàn)記錄④無(wú)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題時(shí)處理的應(yīng)急措施⑤質(zhì)量管理工作未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)⑥科室工作人員對(duì)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作情況不知曉,22222,10,2.藥品供應(yīng)、調(diào)劑管理：藥品應(yīng)在安全、整齊、清潔的環(huán)境中分類定位儲(chǔ)存、準(zhǔn)備和配發(fā)，對(duì)麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理與儲(chǔ)存，有嚴(yán)格的使用管理規(guī)范與程序。要求庫(kù)內(nèi)藥品標(biāo)簽清楚，儲(chǔ)存適當(dāng)，避熱避光。有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序，并能得到切實(shí)執(zhí)行。有對(duì)處方的審查（如配伍禁忌、超劑量、濫用等）、核對(duì)、調(diào)劑、發(fā)藥的程序與管理制度。藥品調(diào)配差錯(cuò)按規(guī)定程序及時(shí)報(bào)告,①藥品未分類定位儲(chǔ)存②麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等未按國(guó)家規(guī)定管理與儲(chǔ)存③藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序未得到切實(shí)執(zhí)行或發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過(guò)期藥品④未對(duì)處方進(jìn)行有效審查與核對(duì)或發(fā)現(xiàn)問(wèn)題未給予及時(shí)有效干預(yù)⑤出現(xiàn)藥品調(diào)配差錯(cuò)，未及時(shí)上報(bào)或未采取補(bǔ)救措施,2222,3,3.建立與完善藥學(xué)管理信息系統(tǒng)，與HIS系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，能動(dòng)態(tài)反映質(zhì)量安全的各種影響因素，能為臨床提供藥學(xué)咨詢服務(wù),①未能應(yīng)用藥學(xué)管理信息系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量安全監(jiān)控②未能給臨床提供藥學(xué)咨詢服務(wù),1（四）人力資源配備管理10分,8,1.主任及學(xué)科帶頭人、各專業(yè)組長(zhǎng)資質(zhì)符合要求，學(xué)歷層次、各級(jí)人員比重符合要求，有藥學(xué)技術(shù)人員實(shí)際能力和工作業(yè)績(jī)考評(píng)的制度與規(guī)范，有藥學(xué)技術(shù)人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理制度與規(guī)范，有主管藥師及以上人員的資格、實(shí)際水平、能力和工作業(yè)績(jī)的評(píng)價(jià),①無(wú)各級(jí)人員業(yè)績(jī)考評(píng)的制度與規(guī)范②未對(duì)各級(jí)人員工作能力、工作業(yè)績(jī)進(jìn)行有效評(píng)價(jià)③無(wú)藥學(xué)技術(shù)人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理制度與規(guī)范④藥學(xué)技術(shù)人員資質(zhì)不符合要求，每人次扣0.5分32,2,2.制定藥學(xué)技術(shù)人員繼續(xù)教育工作計(jì)劃與制度，保證本科員工知識(shí)更新,①無(wú)繼續(xù)教育工作計(jì)劃與制度（五）合理用藥管理30分,6,1.實(shí)施臨床藥師制，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，指導(dǎo)臨床合理用藥。有臨床藥師培訓(xùn)與教育的計(jì)劃與機(jī)制，設(shè)定專職藥師從事臨床藥學(xué)工作，參提出藥物治療意見(jiàn)，為醫(yī)師、護(hù)師提供臨床用藥咨詢，積極推廣個(gè)體化給藥方案，參與嚴(yán)重感染與危重患者合理使用抗生素的工作,①無(wú)臨床藥師培訓(xùn)與教育的計(jì)劃與機(jī)制②未設(shè)立專職藥師從事臨床藥學(xué)工作③不能提供臨床藥師參與查房、會(huì)診、搶救、病例討論及體現(xiàn)個(gè)體化給藥方案的文字記錄④臨床醫(yī)師對(duì)臨床藥師工作情況不了解,122,10,2.建立與完善藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)制，開(kāi)展臨床合理用藥管理，有藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度和程序，有醫(yī)院合理用藥管理制度與貫徹措施，有藥師對(duì)處方、醫(yī)囑所列藥品違反治療原則時(shí)拒絕調(diào)配的制度與程序，有藥師發(fā)現(xiàn)濫用藥物或藥物濫用者報(bào)告制度與程序，對(duì)臨床用藥情況定期進(jìn)行抽驗(yàn)與分析；并能將有關(guān)信息向醫(yī)師與相關(guān)部門(mén)進(jìn)行通報(bào)，促進(jìn)臨床合理用藥。用量前20位抗生素種類≥50%應(yīng)為檢驗(yàn)部門(mén)提供的藥敏種類,①發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)漏報(bào)情況，每次扣1分②藥師對(duì)處方、醫(yī)囑違反治療原則時(shí)未給予有效干預(yù)③藥師發(fā)現(xiàn)濫用藥物情況未進(jìn)行報(bào)告或報(bào)告后未采取有效制約措施④藥劑科未定期進(jìn)行臨床用藥分析或以醫(yī)院用藥情況不掌握（抗菌藥物比例、療程、費(fèi)用等）⑤未及時(shí)將臨床用藥情況分析報(bào)告向臨床醫(yī)師通報(bào),3222,14,3.定期或不定期出版《藥訊》，舉辦講座，與院感、檢驗(yàn)部門(mén)聯(lián)合為臨床醫(yī)師發(fā)布合理使用抗菌藥物的信息，為臨床提供多種形式的合理用藥教育?？浦魅渭案鲗I(yè)組負(fù)責(zé)人應(yīng)主動(dòng)下臨床科室征求意見(jiàn)，并及時(shí)改進(jìn)工作缺陷。應(yīng)為臨床提供藥品使用注意事項(xiàng)及相關(guān)信息，不定期發(fā)布抗菌藥物使用信息,①未能開(kāi)展多種形式的合理用藥教育②《藥訊》出版不及時(shí)或內(nèi)容無(wú)指導(dǎo)作用③不能及時(shí)下臨床征求意見(jiàn)或?qū)εR床用藥要求無(wú)改進(jìn)措施④未給臨床提供藥品使用注意事項(xiàng)及相關(guān)信息⑤不能保證臨床用藥需求或常用藥物出現(xiàn)缺藥⑥現(xiàn)場(chǎng)了解臨床醫(yī)師、患者對(duì)缺藥的評(píng)價(jià)及對(duì)藥劑科工作的滿意情況，若不滿意，每人次扣⑦未發(fā)布抗菌藥物使用信息,2222326、血液凈化質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目,分值,基本要求,缺陷內(nèi)容,扣分標(biāo)準(zhǔn),得分（一）質(zhì)量管理15分,4,1、科主任負(fù)責(zé)管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量活動(dòng)④科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn),111①未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理,1.51與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程,①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃②員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉③缺培訓(xùn)記錄,11,5,4、制定員工的繼續(xù)教育計(jì)劃，醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)合格，有相關(guān)培訓(xùn)證明資料。有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有科室臨床工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料,①無(wú)員工的繼續(xù)教育計(jì)劃②無(wú)人員繼續(xù)教育內(nèi)容③缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目④缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料⑤缺醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)合格證明資料,1111項(xiàng)目,分值,基本要求,缺陷內(nèi)容,扣分標(biāo)準(zhǔn),得分（二）醫(yī)療規(guī)范45分,20,1、有“診療常規(guī)”及“操作規(guī)程”，能熟練運(yùn)用“診導(dǎo)臨床工作。有設(shè)備運(yùn)行記錄與設(shè)施安全管每個(gè)透析單元裝備情況符合要求,①缺“診療常規(guī)”②未落實(shí)“診療常規(guī)”③缺“操作規(guī)程”④未落實(shí)“操作規(guī)程”⑤缺少“操作規(guī)程”和“操作規(guī)程”內(nèi)容培訓(xùn)情況⑥缺設(shè)備運(yùn)行與設(shè)施安全管理制度及落實(shí)記錄⑦透析單元裝備情況不符合要求，每個(gè)扣1分,232332,6,2、有血液透析患者適應(yīng)證規(guī)定，認(rèn)定過(guò)程合理,①缺血液透析患者適應(yīng)證的規(guī)定②適應(yīng)證認(rèn)定過(guò)程不合理,3,4,3、有醫(yī)務(wù)科的質(zhì)量安全監(jiān)督制度，有監(jiān)督記錄，能為患者提供適宜的治療技術(shù)服務(wù)及檢1查和用藥,①缺醫(yī)務(wù)科的質(zhì)量安全監(jiān)督制度②缺醫(yī)務(wù)科的質(zhì)量監(jiān)督記錄③未向患者提供適宜的治療，檢查和用藥服務(wù),11,7,4、有醫(yī)院感染控制制度和一次性醫(yī)療用品使用與管理制度，落實(shí)到位,①缺醫(yī)院感染控制制度②未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度③缺一次性醫(yī)療用品使用與管理制度④未落實(shí)一次性醫(yī)療用品使用與管理制度,1.52,8,5、透析區(qū)布局合理，水處理室符合制水機(jī)規(guī)范要求，消毒室符合醫(yī)院感染監(jiān)控要求。有透析機(jī)和水處理機(jī)性能資料與運(yùn)行記錄,①透析區(qū)布局不合理②水處理室不符合制水機(jī)規(guī)范要求③消毒室不符合感染監(jiān)控要求④缺透析機(jī)和水處理機(jī)性能資料⑤缺透析機(jī)和水處理機(jī)運(yùn)行記錄,2221（三）醫(yī)療安全及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論,①員工對(duì)《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故,212121,3,2.對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。有急救與運(yùn)送設(shè)備,①員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)1次扣0.5分③缺急救與運(yùn)送設(shè)備,11,9,3.建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理觀察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科,①缺“危重患者管理制度”②危重患者搶救未進(jìn)行全科討論③科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及進(jìn)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分,43,9,4、履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)、充分尊重患者權(quán)益，為患者提供心理咨詢、健康教育與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)服務(wù)。需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容,①對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分②未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益⑤未提供心理咨詢、健康教育與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)服務(wù),22,3,5、醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向,①未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗②有事外出未告知值班人員去向,2,4,6.有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，即使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位,①缺人員緊急替代制度②替代人員不明確③聯(lián)系通訊工具不暢通,2117、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目,分值,基本要求,缺陷內(nèi)容,扣分標(biāo)準(zhǔn),得分（一）質(zhì)量管理20分,8,1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組與制度，制定科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。建立完善的影像信息管理系統(tǒng),①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③缺科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)④缺定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄⑤科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)⑥科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)⑦未建立完善的信息管理系統(tǒng),11111,3,2、每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，每半年召開(kāi)1次臨床科室聯(lián)席會(huì)，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄,①未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議或臨床科室聯(lián)席會(huì)②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理,11,4,3、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計(jì)劃，有記錄，突出“以患者為中心”的服務(wù)理念，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程,①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃②缺業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計(jì)劃③員工對(duì)總體質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)的措施④缺培訓(xùn)記錄,111,5,4、制定專業(yè)人員的繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新。診斷醫(yī)師具備本科以上學(xué)歷，開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)要進(jìn)行事先培訓(xùn)，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。有本科工作統(tǒng)一數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的項(xiàng)目,①無(wú)人員知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容②缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目③缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料⑤新技術(shù)新業(yè)務(wù)未進(jìn)行事先培訓(xùn)⑥診斷醫(yī)師學(xué)歷不符合要求,1111（二）工作規(guī)范50分,5,1、有常規(guī)、急診的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供2h急診服務(wù)，專業(yè)設(shè)置及設(shè)備能夠滿足臨床工作需要,①缺科室檢查服務(wù)項(xiàng)目清單②缺急診服務(wù)項(xiàng)目清單③不能提供24h急診服務(wù)④不能滿足臨床工作需要,111,6,2、有報(bào)告簽發(fā)制度，有復(fù)核制度，能夠按規(guī)定時(shí)間、中文形式出具正確報(bào)告。急診報(bào)告時(shí)限≤30min報(bào)告，簽發(fā)人資質(zhì)經(jīng)過(guò)程序認(rèn)定,①缺報(bào)告簽發(fā)制度②未落實(shí)報(bào)告簽發(fā)制度或出現(xiàn)錯(cuò)誤報(bào)告③出具報(bào)告時(shí)間超過(guò)規(guī)定時(shí)限④未以中文形式出具報(bào)告⑤報(bào)告、簽發(fā)人不符合資質(zhì)規(guī)定,1211,8,3、診斷報(bào)告的內(nèi)容和書(shū)寫(xiě)符合基本規(guī)范，有集體讀片會(huì)制度并落實(shí)到位。有影像診斷與臨床病例討論會(huì)的規(guī)定與記錄。為患者提供咨詢服務(wù)，與臨床病例的診斷符合率有專人管理，有記錄,①診斷報(bào)告的內(nèi)容和書(shū)寫(xiě)不符合基本規(guī)范②缺影像診斷與臨床病例討論會(huì)的規(guī)定或記錄③缺集體讀片會(huì)制度或未落實(shí)集體讀片會(huì)制度④未向患者提供咨詢服務(wù)⑤缺臨床診斷符合率的有關(guān)記錄,2221,14,4、建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，員工知曉科室總體和專業(yè)質(zhì)量監(jiān)控1指標(biāo)。影像資料的質(zhì)量指標(biāo)符合要求，對(duì)質(zhì)量缺陷有整改記錄。對(duì)錯(cuò)誤報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師更正重新報(bào)告制度，特殊的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級(jí)醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告制度，有保存圖像作依據(jù)。有專人負(fù)責(zé)臨床陽(yáng)性率的統(tǒng)計(jì)、分析，有規(guī)范的圖像資料的保存、使用流程及制度，保管條件適宜。普通X線甲片率≥40%，廢片率≤3%，普通X線陽(yáng)性率≥50%，CT/MRI陽(yáng)性率≥80%,①未建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)②未落實(shí)影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)③員工不熟悉相關(guān)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)④缺質(zhì)量缺陷整改記錄⑤對(duì)錯(cuò)誤報(bào)告未落實(shí)上級(jí)醫(yī)師更正重新報(bào)告制度⑥上級(jí)醫(yī)師未對(duì)特殊陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與陰性進(jìn)行復(fù)核、更正報(bào)告⑦未保存特殊的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與陰性結(jié)果的圖像⑧臨床陽(yáng)性率的管理不到位⑨圖像資料保存、使用存在缺陷⑩甲片率、廢片率、陽(yáng)性率等指標(biāo)每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分,1211,5,5、有臨床隨訪、下臨床科室征求意見(jiàn)的制度，有為臨床提供咨詢服務(wù)制度。有臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量的評(píng)價(jià)記錄。科主任與各專業(yè)負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)師密切聯(lián)系，定期召開(kāi)影像診斷與臨床病例討論會(huì)，有記錄。,①缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見(jiàn)的制度②缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見(jiàn)的記錄或缺陷改進(jìn)工作記錄③缺為臨床提供咨詢服務(wù)制度④缺為臨床提供咨詢服務(wù)記錄⑤未定期召開(kāi)影像診斷與臨床病例討論會(huì)或缺有關(guān)記錄,11111,12,6、認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家現(xiàn)行的法律、法規(guī)，科室環(huán)境與防護(hù)符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，安全防護(hù)措施符合規(guī)范并落實(shí)到位，有市防疫站、技術(shù)監(jiān)督局及其他執(zhí)法部門(mén)的環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測(cè)報(bào)告，有人員體驗(yàn)合格上崗證，有設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢修制度和記錄，操作人員對(duì)儀器設(shè)備維修情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。有大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備使用與維修記錄。有設(shè)備不足或出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急保障制度。有放射安全方案并得到落實(shí)，定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)監(jiān)測(cè)校正，有記錄,①科室環(huán)境與防護(hù)不符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或缺安全防護(hù)措施或安全防護(hù)措施落實(shí)不到位②缺執(zhí)法部門(mén)的環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測(cè)報(bào)告③缺設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢測(cè)制度④缺設(shè)備保養(yǎng)，檢修記錄⑤缺操作人員對(duì)儀器設(shè)備維修情況進(jìn)行評(píng)價(jià)的記錄⑥缺大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的相關(guān)資料與維修記錄⑦缺設(shè)備應(yīng)急保障制度⑧缺放射安全方案或未落實(shí)放射安全方案⑨缺定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)監(jiān)測(cè)校正的記錄⑩人員存在無(wú)資格上崗情況,2111111（三）醫(yī)療安全20分,9,1、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。有保護(hù)患者隱私的制度并落實(shí)到位。有員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序并落實(shí)到位,①缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及記錄②員工對(duì)《條例》內(nèi)容不了解③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存反應(yīng)標(biāo)本的程序④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故⑨缺保護(hù)患者隱私的制度或落實(shí)不到位⑩缺員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序或落實(shí)不到位,1111111,3,2、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性,①員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)1次扣0.5分,1治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。有保障患者隱私的制度并落實(shí)到位,①對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分②未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益,221,2,4、科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位,①未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗②缺人員緊急替代制度③替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通,1（四）服務(wù)質(zhì)調(diào)查2、門(mén)診患者等候時(shí)間3、急診患者對(duì)服務(wù)及時(shí)性的滿意度4、患者對(duì)報(bào)告時(shí)限的評(píng)價(jià)5、患者對(duì)告知進(jìn)行放射線檢查有害身體健康的知曉程度6、患者獲得放射防護(hù)的程度患者對(duì)咨詢服務(wù)的滿意度,隨機(jī)調(diào)查10位患者，檢查服務(wù)質(zhì)量,10,18、輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目,分值,基本要求,缺陷內(nèi)容,扣分標(biāo)準(zhǔn),得分（一）質(zhì)量管理理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，制定科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。輸血質(zhì)量考核指標(biāo)納入臨床科室監(jiān)控范圍。,①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③缺科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)④缺定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄⑤科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)⑥科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn),2212未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理,12訓(xùn)記錄②員工對(duì)輸血質(zhì)量管理要求不熟悉醫(yī)師對(duì)輸血適應(yīng)證不掌握或者存在違規(guī)行為,11,3,4.制定專業(yè)人員的繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新。有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的項(xiàng)目。,①無(wú)專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容②缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目③缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料④無(wú)與院外先進(jìn)水平比較的項(xiàng)目,11（二）工作規(guī)范員工不熟悉《獻(xiàn)血法》等法律②未落實(shí)《獻(xiàn)血法》等法規(guī)③缺臨床用血管理制度及規(guī)范④未落實(shí)用血管理制度與規(guī)范,10,2.有醫(yī)院輸血管理組織及工作制度，有質(zhì)量考核指標(biāo)和技術(shù)操作規(guī)程，有血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血與發(fā)血出庫(kù)技術(shù)操作規(guī)程文件，員工能熟練掌握技術(shù)操作規(guī)程。,①缺輸血管理組織及工作制度②缺輸血管理組織開(kāi)展工作記錄③缺質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)③缺技術(shù)操作規(guī)程員工不熟練掌握技術(shù)操作規(guī)程,1222,11,3.有控制輸血感染的方案及監(jiān)管制度，有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度，并落實(shí)到位。,①缺控制輸血感染的方案及監(jiān)管制度②未落實(shí)方案及監(jiān)管制度③缺輸血反應(yīng)及感染的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度④未落實(shí)輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的等級(jí)報(bào)告和調(diào)查處理制度,332項(xiàng)目,分值,基本要求,缺陷內(nèi)容,扣分標(biāo)準(zhǔn),得分（二）作規(guī)范55分,18,4.有輸血用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，有輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，有臨床用血適應(yīng)證的規(guī)定，有開(kāi)展成分輸血的記錄，并落實(shí)到位。,①缺臨床輸血用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)②未落實(shí)臨床用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)或輸血審批流程不規(guī)范③缺輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度④未落實(shí)輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度⑤缺臨床輸血適應(yīng)證的規(guī)定⑥未落實(shí)臨床輸血適應(yīng)證的規(guī)定或缺定期對(duì)臨床輸血適應(yīng)證進(jìn)行修改的記錄⑦缺開(kāi)展成分輸血的記錄或成分輸血比例不達(dá)標(biāo),232323,8,5.有與臨