急性肝衰竭的診治

急性肝衰竭匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)急性肝衰竭概述急性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF）多是由藥物、肝毒性物質(zhì)、病毒、酒精等因素誘發(fā)的一組臨床綜合征病人肝功能急劇惡化，表現(xiàn)為意識(shí)障礙和凝血功能紊亂等多見于中青年人發(fā)病迅速，病死率高。急性肝衰竭病因和發(fā)病機(jī)制在我國(guó)，引起肝衰竭的首要因素是乙型肝炎病毒，其引起的慢加急性（亞急性）肝衰竭最為常見。其他常見病因包括藥物性肝損傷、病毒性肝炎、自身免疫性肝病及休克或低血壓引起的缺血性肝損傷。然而仍有約15%的病人病因不明。發(fā)病機(jī)制涉及內(nèi)毒素及細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫炎癥損傷，肝微循環(huán)障礙，細(xì)胞凋亡，肝細(xì)胞再生受抑，肝臟能量代謝及解毒功能喪失，所導(dǎo)致的多器官功能衰竭進(jìn)而加速肝衰竭病人死亡。急性肝衰竭組織病理肝細(xì)胞壞死體積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3，或亞大塊壞死（約占肝實(shí)質(zhì)的1/2～2/3），或橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)）存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。急性肝衰竭體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查1.?體格檢查檢查病人精神狀態(tài)，評(píng)估是否存在肝性腦病并確定程度分級(jí)。注意是否存在慢性肝病的體征。急性肝衰竭體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查2.?實(shí)驗(yàn)室檢查①一般檢查包括：血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?dòng)脈血乳酸；②凝血功能：凝血酶原時(shí)間、INR；③血生化：肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)；④病毒性肝炎血清學(xué)；⑤自身免疫性標(biāo)志物。急性肝衰竭診斷與鑒別診斷（一）?臨床診斷急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)2度及以上肝性腦病，并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，TB?！?71μmol/L，出現(xiàn)酶膽分離現(xiàn)象；③出血傾向明顯，血漿凝血酶原活動(dòng)度（PTA）≤40%（或INR≥1.5），且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小。急性肝衰竭診斷與鑒別診斷（二）?鑒別診斷1.?膽道梗阻及嚴(yán)重的膽道感染一般黃疸深，而肝功能損害輕，ALT上升幅度小，并常有發(fā)熱、腹痛、肝大等特點(diǎn)。2.?淤膽型肝炎黃疸較深時(shí)易誤診為肝衰竭，但此病消化道癥狀輕，血清ALT升高及PT延長(zhǎng)不明顯，病人有明顯皮膚瘙癢及糞便顏色變淺，極少出現(xiàn)肝性腦病、出血及腹腔積液。3.?肝性腦病應(yīng)與其他原因引起的昏迷相鑒別。急性肝衰竭治療（一）?對(duì)因治療對(duì)有明確病因的ALF需立刻進(jìn)行對(duì)因治療。對(duì)乙酰氨基酚（APAP）過量引起的ALF可用N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療；毒蕈中毒的ALF病人可用青霉素和水飛薊素治療；藥物性肝損傷者（DILI）應(yīng)及時(shí)停藥；病毒性肝炎病人需抗病毒治療；自身免疫性肝炎病人可考慮糖皮質(zhì)激素治療；急性妊娠期脂肪肝病人需及時(shí)終止妊娠。急性肝衰竭治療（二）?常規(guī)治療1.?內(nèi)科監(jiān)護(hù)大多數(shù)ALF病人都會(huì)出現(xiàn)不同程度循環(huán)功能障礙、腦水腫和顱內(nèi)高壓，顯著增加了ALF病人死亡率。因此，對(duì)ALF病人對(duì)因治療的同時(shí)需給予持續(xù)重癥監(jiān)護(hù)支持治療。急性肝衰竭治療（二）?常規(guī)治療2.?支持治療對(duì)于ALF預(yù)后改善具有重要意義，具體措施如下：①絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)荷。②給予高糖、低脂、低蛋白營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足量維生素和微量元素，給予支鏈氨基酸支持。③補(bǔ)充新鮮血漿、人血白蛋白，改善微循環(huán)，防止或減輕腦水腫及腹腔積液；冷沉淀可改善凝血功能障礙。④糾正電解質(zhì)、酸堿平衡。急性肝衰竭治療（二）?常規(guī)治療3.?腦水腫及肝性腦病治療腦水腫和顱內(nèi)高壓是ALF最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可因腦疝而致命。治療中應(yīng)避免補(bǔ)液過多，對(duì)已出現(xiàn)顱內(nèi)高壓病人，應(yīng)給予甘露醇、高滲鹽水、巴比妥類藥物及低溫治療等。糖皮質(zhì)激素不宜應(yīng)用于控制ALF病人的顱內(nèi)高壓。肝性腦病的治療詳見本篇第十五章肝硬化章節(jié)。急性肝衰竭治療（二）?常規(guī)治療4.?抗感染及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的細(xì)菌或真菌感染，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果盡早采取抗感染治療。急性肝衰竭治療（二）?常規(guī)治療5.?防治出血短期使用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。ALF病人只有在出血或侵入性操作前，可適當(dāng)補(bǔ)充血小板。急性肝衰竭治療（二）?常規(guī)治療6.?糾正代謝紊亂監(jiān)測(cè)整體營(yíng)養(yǎng)狀況及電解質(zhì)水平，及時(shí)糾正代謝紊亂；適時(shí)給予足夠的腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。急性肝衰竭治療（二）?常規(guī)治療7.?人工肝支持人工肝是治療肝衰竭的有效方法之一其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過一個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。急性肝衰竭治療（二）?常規(guī)治療8.?肝移植是治療肝衰竭的有效手段，應(yīng)掌握恰當(dāng)時(shí)機(jī)實(shí)施。急性肝衰竭預(yù)后病因是ALF重要的預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。對(duì)乙酰氨基酚、甲型肝炎、休克、懷孕有關(guān)的疾病所致的ALF，移植后生存率＞50%，而其他病因所致的AL