產(chǎn)科危重癥患者的監(jiān)護(hù)

產(chǎn)科危重癥患者的監(jiān)護(hù)

教學(xué)目標(biāo)1、掌握妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早期剝離、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、妊娠合并DIC患者的監(jiān)護(hù)2、熟悉妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早期剝離、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、妊娠合并DIC的臨床表現(xiàn)、治療3、了解妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早期剝離、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、妊娠合并DIC的病因、發(fā)病機(jī)理、疾病分型

Contents

妊娠期高血壓疾病前置胎盤胎盤早期剝離產(chǎn)后出血羊水栓塞妊娠合并DIC妊娠期高血壓疾病患者的監(jiān)護(hù)

一、概述婦女妊娠期所患有的高血壓病統(tǒng)稱為妊娠期高血壓疾?。╤ypertensivedisordersinPregnancy)分為妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期和妊娠合并慢性高血壓為妊娠期特有的疾病我國平均發(fā)病率為9.40%，是產(chǎn)科最常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病率及死亡率增加的常見原因之一，是造成孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因。主要表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫三大癥候群，重癥患者伴有頭痛、眼花、甚至抽搐、昏迷二、病因與發(fā)病機(jī)理（一）好發(fā)因素1．年輕初產(chǎn)婦及高年初產(chǎn)婦。2．體型矮胖者。3．發(fā)病時間一般是在妊娠20周以后，妊娠32周以后最為多見。4．營養(yǎng)不良，特別是伴有嚴(yán)重貧血者。5．患有原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、糖尿病合并妊娠者，其發(fā)病率較高，病情可能更為復(fù)雜。6．子宮張力過高，如雙胎、羊水過多及葡萄胎的孕婦，發(fā)病率亦較高。7．冬季與初春寒冷季節(jié)和氣壓升高的條件下，易于發(fā)病。8．有家族史，如孕婦的母親有妊娠期高血壓疾病病史者，孕婦發(fā)病的可能性較高。二、病因與發(fā)病機(jī)理（二）妊娠期高血壓疾病的病因及發(fā)病機(jī)理

1．子宮胎盤缺血學(xué)說:本病易發(fā)生于腹壁較緊的初產(chǎn)婦，如多胎妊娠、羊水過多等，由于子宮張力增高，影響子宮胎盤間血液供應(yīng)，另外孕婦合并嚴(yán)重貧血、慢性高血壓、腎炎等，導(dǎo)致子宮一胎盤缺血缺氧而發(fā)病。

2．免疫學(xué)說:認(rèn)為胎兒胎盤是具有半抗原性移植體，妊娠期高血壓疾病實(shí)質(zhì)上是胎兒、胎盤對母體誘導(dǎo)出的較強(qiáng)的免疫應(yīng)答反應(yīng)，特別是妊娠期高血壓疾病患者蛻膜及胎盤血管動脈粥樣硬化病變與移植器官時的血管病變相似，更支持免疫學(xué)說。

3．彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC)學(xué)說:妊娠期多數(shù)凝血因子增加，凝血功能增加，纖溶活性抑制，血液處于高凝狀態(tài)，妊娠期高血壓疾病患者上述變化更顯著，激發(fā)血管內(nèi)凝血。妊娠期高血壓疾病患者血中纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增高，血小板減少，凝血功能檢查異常，甚至有出血傾向，腎小球纖維蛋白沉積，胎盤梗死等均支持DIC學(xué)說。4．近年研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓疾病的家族多發(fā)性可能與遺傳因素有關(guān)，以白蛋白為主的低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒的缺乏與先兆子癰有關(guān)，妊娠期高血壓患者存在胰島素抵抗，兩者存在密切關(guān)系，以上觀點(diǎn)均有待進(jìn)一步研究。三、疾病分類及臨床表現(xiàn)疾病分類妊娠期高血壓血壓≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，尿蛋白（一）,患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診子癇前期輕度:血壓≥140/90mmHg、孕20周后出現(xiàn)，尿蛋白≥30Omg/24h或（+)，伴有上腹不適和頭痛等癥狀三、疾病分類及臨床表現(xiàn)子癇前期重度:血壓≥160/11OmmHg，尿蛋白）29/241：或（++)；血肌酐＞1O6umol/L，血小板＜10(）×109/L，微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高，持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋三、疾病分類及臨床表現(xiàn)慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h，高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血壓血壓≥140/90mmHg，孕前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后三、疾病分類及臨床表現(xiàn)（二）子癇的分類及臨床表現(xiàn)重度子癇前期的只要表現(xiàn)是血壓較前更高，有明顯的尿蛋白，或有腎、腦、肝和心血管系統(tǒng)等受累引起的臨床癥狀收縮壓≥160一180mmHg，或舒張壓≥110mmHg24小時尿蛋白＞5g血清酐↑少尿，24小時尿＜5OOml肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶-AST、ALT↑）胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）三、疾病分類及臨床表現(xiàn)子癇抽搐進(jìn)展迅速表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷，隨之深部肌肉僵硬，很快轉(zhuǎn)為全身高張振攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張持續(xù)約1～1.5分鐘→無呼吸動作→抽搐停止，呼吸恢復(fù)→但患者仍昏迷→最后意識恢復(fù)，常出現(xiàn)易激惹、困惑、煩躁。四、對母體和胎兒的影響（一）對母體的影響容易引起胎盤早期剝離、心力衰竭、凝血功能障礙、腦出血、腎功能衰竭及產(chǎn)后血液循環(huán)障礙等腦出血、心力衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血是妊娠期高血壓疾病患者死亡的主要原因（二）對胎兒的影響重度妊娠期高血壓疾病是早產(chǎn)、宮內(nèi)胎兒死亡、死產(chǎn)、新生兒窒息和死亡的主要原因。五、輔助檢查（一）尿液檢查（二）血液檢查（三）眼底檢查視網(wǎng)膜小動脈的痙攣程度，反映本病的嚴(yán)重程度。重點(diǎn)檢查視網(wǎng)膜小動脈痙攣、水腫、滲出、出血等改變，嚴(yán)重者視網(wǎng)膜剝離。（四）B超檢查了解胎兒發(fā)育情況，對妊娠期高血壓疾病患者的產(chǎn)科處理具有重要參考價值，為IUGR的診斷提供客觀依據(jù)。（五）其它心電圖檢查、超聲心動、胎盤功能等。六、妊娠期高血壓疾病的治療解痙、降壓、利尿及適時終止妊娠等原則（一）妊娠期原則:休息和適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物（二）子癇前期應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生治療原則:休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容和必要時利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。常用藥物有以下幾種：1．解痙首選硫酸鎂用藥指征：①控制子癇抽搐及防止再抽搐。②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇。③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。六、妊娠期高血壓疾病的治療用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射。①靜脈給藥：首次負(fù)荷劑量25％硫酸鎂2Oml加于10％葡萄糖20ml中，緩慢靜脈注入，5～10分鐘推完，繼之25％硫酸鎂60ml加入％葡萄糖50Oml靜脈滴注，滴速為1～2g／h；②根據(jù)血壓情況，決定是否加用肌內(nèi)注射，用法為25％硫酸鎂20ml加2％利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1一2次，每日總量為25～

30mg，用藥過程中可監(jiān)測血清鎂離子離子濃度。毒性反應(yīng)：首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，繼之出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳可突然停止。六、妊娠期高血壓疾病的治療應(yīng)用硫酸鎂的注意事項(xiàng)①監(jiān)測患者一般情況、血壓、神經(jīng)反射,每次用藥前檢查患者的膝反射②鎂離子中毒可引起呼吸抑制，所以在應(yīng)用硫酸鎂時應(yīng)觀察呼吸頻率，呼吸必須＞16次／分。③幾乎全部鎂離子經(jīng)腎臟由尿排出體外，觀察尿量＞25～30ml/h或24小時尿量≥600ml。④發(fā)現(xiàn)中毒反應(yīng)，停用硫酸鎂，即用10％葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜推，同時吸氧，如果出現(xiàn)呼吸停止，立即氣管插管、人工機(jī)械通氣搶救生命。六、妊娠期高血壓疾病的治療2．降壓藥物(1）柳胺芐心啶

(2）硝普鈉六、妊娠期高血壓疾病的治療3．冬眠藥物可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。用法：①哌替啶5Omg，異丙嗪25mg肌內(nèi)注射，間隔12小時可重復(fù)使用，若估計(jì)6小時內(nèi)分娩者應(yīng)禁用。②哌替啶100mg，異丙嗪50mg，氯丙嗪50mg加入10％葡萄糖500ml內(nèi)靜脈滴注，緊急情況下可將1/3量加入25％葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注（>5分鐘），余2/3量加入10％葡萄糖250ml靜脈滴注。現(xiàn)僅限應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者。4．利尿藥物一般不主張應(yīng)用，僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋噻米、甘露醇等。5．?dāng)U容一般不主張應(yīng)用擴(kuò)容劑，僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血，選用人血白蛋白、血漿、全血等。六、妊娠期高血壓疾病的治療6．適時終止妊娠是治療妊娠期高血壓疾病的有效措施指征：①先兆子癇患者＜34周，經(jīng)積極治療包括48-72小時不見好轉(zhuǎn)。②先兆子癰患者妊娠已達(dá)36周，經(jīng)治療已好轉(zhuǎn)者。③胎兒已成熟，胎盤功能減退，或監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧。④妊娠期高血壓疾病病程已達(dá)8周以上，特別是伴有原發(fā)性高血壓或胎兒宮內(nèi)生長受限而孕周已達(dá)36周者。⑤子癇已控制12小時，或積極治療后抽搐難以控制者。方式：①引產(chǎn)，適用于病情控制后，宮頸條件成熟者，現(xiàn)行人工破水，羊水清亮者，可給予縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)。②剖宮產(chǎn)，適用于有產(chǎn)科指征者，宮頸條件不成熟，不能在短時間經(jīng)陰道分娩，引產(chǎn)失敗，胎盤功能減退，或已有胎兒窘迫癥征象者。六、妊娠期高血壓疾病的治療（三）子癇妊娠高血壓疾病導(dǎo)致母兒死亡的最主要原因，應(yīng)立即處理。處理原則是控制抽搐（首選25％硫酸鎂），給予降壓藥、糾正缺氧和酸中毒、抽搐控制2小時后終止妊娠。（一）常規(guī)監(jiān)護(hù)1．休息保證充足睡眠，取左側(cè)臥位，休息不少于10小時，左側(cè)臥位可減輕子宮對腹主動脈、下腔靜脈的壓迫，使回心血量增加，改善子宮胎盤的血供。2．密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)，詢問產(chǎn)婦有無頭痛、視力障礙、上腹不適等癥狀，每日測量體重和血壓，隔日檢查尿蛋白，了解腎功能，監(jiān)測血液、胎兒發(fā)育、胎盤功能。3．間斷吸氧可增加血氧含量，改善全身主要臟器和胎盤的缺氧。4．飲食充足的蛋白質(zhì)、熱量、不限鹽和液體，但對于全身水腫者應(yīng)適當(dāng)限制鹽的攝入。六、妊娠期高血壓疾病的治療（二）子癇的監(jiān)護(hù)妊娠期高血壓疾病最嚴(yán)重的階段處理原則是積極控制抽搐、防止受傷、減少刺激、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、適時終止妊娠。

1．控制抽搐:迅速開放靜脈，25％硫酸鎂20ml加入25％葡萄糖液20ml靜推(>5min)，繼之以2g/h靜脈滴注，維持血藥濃度，同時應(yīng)用有效鎮(zhèn)靜藥物，控制抽搐；有腦水腫者用20％甘露醇250ml快速靜脈滴注降低顱壓。持續(xù)靜脈滴注期間檢查膝反射必須存在，呼吸每分鐘不少于16次，尿量每小時不少于25ml；持續(xù)用藥期間床邊應(yīng)備有解毒作用的鈣劑，如10％葡萄糖酸鈣10ml針劑，發(fā)現(xiàn)鎂中毒時，立即靜脈推注。2．呼吸道管理:氧氣吸入，患者頭偏一側(cè)，墊高一側(cè)肩部，上下齒間放置卷有紗布的壓舌板，防止患者舌咬傷，及時吸除口腔分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息。3．加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：選派有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士專人守護(hù)，置單人房間，保持環(huán)境安靜，避免聲、光、觸動刺激；操作應(yīng)輕柔，相對集中，避免時常干擾，加床檔以防患者墜床。六、妊娠期高血壓疾病的治療4．監(jiān)測產(chǎn)兆：每半小時或1小時測血壓、脈搏、呼吸及體溫、胎心及子宮收縮，記錄患者尿量和出入量，觀察臨床癥狀如出現(xiàn)頭痛、視覺異常、上腹部疼痛及凝血異常是病情惡化的標(biāo)志，及早發(fā)現(xiàn)并處理心力衰竭、腦出血、肺水腫、腎功能衰竭、胎盤早剝、DIC等并發(fā)癥。5．皮膚護(hù)理：患者由于臥床和水腫易發(fā)生皮膚完整性受損，需保持皮膚清潔，密切觀察皮膚變化，適時變化體位、按摩皮膚受壓部位。6．適時終止妊娠：妊娠終止后病情可自行好轉(zhuǎn)，應(yīng)在抽搐控制2小時終止妊娠。適時終止妊娠是治療子癇的有效的方法。7．糾正心衰:遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心藥，監(jiān)測心臟功能。前置胎盤患者的監(jiān)護(hù)一、概述前置胎盤（Placentaprevia）胎盤的正常附著位置在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁，遠(yuǎn)離子宮頸內(nèi)口。如果胎盤附著于子宮下段，其下緣達(dá)到或覆蓋子宮內(nèi)口，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。是妊娠晚期出血的最常見原因是妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不當(dāng)可危及母兒生命二、病因病因目前尚不清楚高齡產(chǎn)婦（>35歲）、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、吸煙或吸毒品婦女為高危人群。病因有以下幾方面：（一）子宮內(nèi)膜病變或損傷（二）胎盤面積過大（三）胎盤異常（四）受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩三、分類及臨床表現(xiàn)（一）分類1．完全性前置胎盤或稱中央性前置胎盤子宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織覆蓋2．部分性前置胎盤子宮頸內(nèi)口部分被胎盤組織覆蓋3．邊緣性前置胎盤胎盤附著于子宮下段，邊緣達(dá)子宮頸內(nèi)口但不超越。4．低置胎盤胎盤種植于子宮下段，其邊緣接近子宮頸內(nèi)口。三、分類及臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)癥狀：典型癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)時發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。出血特點(diǎn)：出血前無明顯誘因，初次出血量一般不多，剝離處血液凝固后，出血自然停止，也有初次即發(fā)生致命性大出血而導(dǎo)致休克。前置胎盤出血常反復(fù)發(fā)生，出血量也越來越多。陰道流血發(fā)生時間的早晚、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少，一般與前置胎盤類型有關(guān)。完全性前置胎盤初次出血時間早，多在妊娠28周左右，稱為警戒性出血；邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，出血量較少；部分性前置胎盤的初次出血時間、出血量及反復(fù)出血次數(shù)介于兩者之間。體征:孕婦全身情況與出血量成正比。大量出血時患者可有休克表現(xiàn)，面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等。腹部檢查，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，子宮軟、無壓痛，胎位清楚。因胎盤占據(jù)子宮下段，胎先露大多高浮，有15％左右并發(fā)胎位異常，以臀位居多，有時可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤雜音。臨產(chǎn)檢查時，宮縮陣發(fā)性，間歇期子宮完全放松。四、對母兒的影響（一）失血前置胎盤可引起產(chǎn)前出血，并發(fā)產(chǎn)后出血。產(chǎn)后由于子宮下段肌組織菲薄，收縮力較差，出血量多難以控制。如果產(chǎn)前失血性貧血沒有得到糾正，產(chǎn)后出血容易使患者急速陷入休克狀態(tài)。（二）植入性胎盤子宮下段蛻膜發(fā)育不完善，胎盤絨毛侵入子宮肌層，而并發(fā)植入性胎盤，胎兒娩出后，胎盤剝離不全而致產(chǎn)后出血。（三）羊水栓塞羊水可通過前置胎盤附著處病理性開放的子宮靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。前置胎盤是發(fā)生羊水栓塞的誘因之一。（四）產(chǎn)褥感染前置胎盤的胎盤剝離面位置低，接近子宮頸外口，細(xì)菌易從陰道上行入侵。多數(shù)患者因失血導(dǎo)致貧血，機(jī)體抵抗力大大降低，易發(fā)生產(chǎn)褥感染。（五）早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率高孕婦失血過多可致胎兒宮內(nèi)缺氧甚至死亡，為保證孕婦安全必須緊急終止妊娠，故醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生率高。

五、前置胎盤的處理處理原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染根據(jù)陰道出血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等綜合做出決定。六、監(jiān)護(hù)（一）分娩前

1．休息：孕婦絕對臥床休息，出血期間嚴(yán)禁活動，取左側(cè)臥位以減輕下腔靜脈受壓，增加回心血量，糾正妊娠子宮的右旋，以利子宮胎盤的血液循環(huán)提高灌注量，增加胎兒的氧供和營養(yǎng)。

2．密切注意出血量：密切注意陰道出血，觀察每日出血量；禁止肛查、灌腸；排便不暢或便秘者予以潤腸通便藥，禁止用力屏氣；常規(guī)進(jìn)行血、尿化驗(yàn)，血小板計(jì)數(shù)、出凝血時間的監(jiān)測；備血；間斷給氧。

3．遵醫(yī)囑給藥：給與糾正孕婦貧血、抑制子宮收縮和促胎肺成熟藥物，輸血、輸液維持正常血容量，改善胎兒宮內(nèi)環(huán)境。

4．間斷給氧給氧可提高胎兒血氧供應(yīng)，監(jiān)護(hù)宮內(nèi)胎兒情況，包括胎心率、胎動記數(shù)及無應(yīng)激試驗(yàn)。

5．做好心理護(hù)理：前置胎盤時，孕婦因出血擔(dān)心早產(chǎn)胎兒能否存活，而產(chǎn)生緊張與恐懼心理。在護(hù)理中應(yīng)不失時機(jī)地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，介紹有關(guān)前置胎盤的知識和處理方法，以消除不良心理，主動配合醫(yī)療護(hù)理工作，做好分娩前心理準(zhǔn)備。六、監(jiān)護(hù)（二）分娩期1．不僅引起產(chǎn)前出血，亦多并發(fā)產(chǎn)后出血，短時間大量出血，可使產(chǎn)婦迅速進(jìn)人休克，或因急性循環(huán)衰竭而死亡，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全。開放靜脈通路，配血、做好輸血準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征，觀察出血、尿量、產(chǎn)婦神志，保暖、吸氧等。2．做好剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備，備皮、配血、保留導(dǎo)尿管。3．做好早產(chǎn)兒、新生兒窒息搶救準(zhǔn)備。4．做好人工剝離胎盤出血準(zhǔn)備，止血方法有使用宮縮劑、止血藥、熱鹽水紗布墊壓迫止血，紗布條填塞宮腔、結(jié)扎雙側(cè)骼內(nèi)動脈、切除子宮。5．羊水栓塞的搶救，如糾正缺氧、抗過敏、抗休克、防止肺水腫和心力衰竭、糾正酸中毒、利尿。六、監(jiān)護(hù)（三）分娩后預(yù)防產(chǎn)褥感染，胎盤附著部位低，剝離后創(chuàng)面距陰道近，細(xì)菌容易侵入，反復(fù)多次出血，使機(jī)體抵抗力降低，極易發(fā)生產(chǎn)褥感染。在手術(shù)及搶救中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持外陰清潔，每天擦洗2次，使用大劑量抗生素控制感染時，應(yīng)注意觀察是否出現(xiàn)菌群失調(diào)及過敏反應(yīng)；積極改善產(chǎn)婦的一般情況，加強(qiáng)營養(yǎng)，注意休息。胎盤早期剝離患者的監(jiān)護(hù)

一、概述胎盤早期剝離孕20周以后或分娩期，正常位置的胎盤，于胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離者。是妊娠晚期出血的重要原因，是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，起病急、發(fā)展快，若處理不及時，可危及母兒生命。二、病因發(fā)病機(jī)制

胎盤早期剝離的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其病因可能與以下因素有關(guān)：（一）孕婦血管病變（二）機(jī)械性因素（三）宮腔內(nèi)壓力驟減（四）子宮靜脈壓突然升高（五）吸煙、嗜可卡因

三、臨床表現(xiàn)及類型（一）輕型

主要是顯性出血，胎盤剝離面不超過1/3，多見于分娩期，表現(xiàn)為無痛或輕微腹痛陰道出血，出血量一般不多，血色暗紅。腹部檢查時，子宮與孕周相符、軟、無壓痛或有輕微局部壓痛（胎盤剝離處），胎位清楚，胎心率正常或輕度窘迫，如發(fā)生在分娩期，宮縮有間歇，產(chǎn)程進(jìn)展較快。產(chǎn)后檢查胎盤，見胎盤母體面組織色澤不一，暗褐處有凝血塊及壓跡。（二）重型

以隱性出血為主，亦有混合性出血，胎盤早期剝離面超過1/3，多見于重度妊娠期高血壓疾病及已有全身血管病變的慢性高血壓孕婦。主要表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)性腹痛、腰酸、腹背痛，腹痛程度與胎盤剝離面積、胎盤后積血成正比。嚴(yán)重時，因疼痛及出血，出現(xiàn)休克征象，如惡心、嘔吐、面色蒼白、冷汗、四肢冰涼、脈搏細(xì)弱、心率加速、血壓下降等，無陰道流血或流血不多，貧血程度與陰道流血量不成比例。腹部檢查時，子宮大于孕周，硬如板狀，壓痛明顯（胎盤附著于子宮前壁）或不明顯（胎盤附著于子宮后壁）。如有宮縮，間歇期子宮不放松，胎心音聽不清，隨病情進(jìn)展，子宮底升高，壓痛加劇，病情之兇險，不僅在于常導(dǎo)致凝血功能障礙，也在于出血量難以正確估計(jì)。四、胎盤早期剝離的并發(fā)癥

（一）DIC與凝血功能障礙

胎盤早期剝離是妊娠期發(fā)生凝血功能障礙最常見的原因，一旦發(fā)生DIC,病死率較高。（二）急性腎功能衰竭重型胎盤早期剝離由重度妊娠期高血壓疾病引起者居多，再加上胎盤早期剝離失血過多，休克時間較長及DIC等因素嚴(yán)重影響腎血流量，可導(dǎo)致雙側(cè)腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。（三）羊水栓塞胎盤發(fā)生早期剝離，剝離面子宮血管開放。若胎盤后出血穿破羊膜，血液溢入羊水，則羊水也可反流入開放的子宮血管至母體血液循環(huán)，形成栓子而引起羊水栓塞綜合征。（四）產(chǎn)后出血胎盤早期剝離引起子宮卒中，子宮肌層收縮不良，而致產(chǎn)后出血，如果并發(fā)DIC，產(chǎn)后出血可能性增大。

五、胎盤早期剝離的治療若處理不及時，嚴(yán)重危及母兒生命，故應(yīng)及時診斷，積極治療。（一）糾正休克（二）及時終止妊娠（三）并發(fā)癥的處理(1）凝血功能障礙(2）腎功能衰竭(3）產(chǎn)后出血六、監(jiān)護(hù)（一）輕型患者

1．妊娠中晚期已確診胎盤早期剝離者應(yīng)保持陰道清潔，禁忌性交，避免增加腹壓，減少活動，防便秘，不做陰道檢查和肛查，胎兒成熟后，合理選擇分娩方式。

2．定期監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，B型超聲檢查，胎動記數(shù)，胎心監(jiān)護(hù)。若在產(chǎn)程中確定診斷，胎兒仍存活，從速做好剖宮產(chǎn)搶救、新生兒急救準(zhǔn)備，同時觀察和評估子宮張力、收縮力及胎兒狀況。

3．對產(chǎn)婦及家屬做耐心解釋及安慰，減少不安和焦慮。六、監(jiān)護(hù)（二）重型患者1．糾正休克迅速開放靜脈，積極配血，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)。2．維持心肺功能防治休克(1）輸人氧氣100%，必要時協(xié)助醫(yī)生插人氣管內(nèi)導(dǎo)管并人工機(jī)械通氣。(2）搶救設(shè)備處于完好狀態(tài)，隨時做好應(yīng)急搶救準(zhǔn)備，對心臟停搏者迅速施行心肺復(fù)蘇術(shù)。(3）遵醫(yī)囑給予升壓藥，增加心排出量，提升血壓；給予抗過敏藥物治療羊水栓塞。3．病情觀察(l）密切監(jiān)測生命體征、出血量、腹痛和疼痛程度，正確評估出血量。(2）觀察尿量，若尿量＜30ml/h，提示血容量不足，應(yīng)及時補(bǔ)充血容量。如果短期內(nèi)尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血鉀進(jìn)行性升高，二氧化碳結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭。(3）觀察評估血液凝結(jié)狀態(tài)，監(jiān)測血常規(guī)、出凝血時間、血小板、血生化值，判斷有無胎盤早期剝離、DIC跡象、羊水栓塞。4．做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備。5．若經(jīng)陰道分娩，在密切觀察患者的血壓、脈搏、子宮底高度、監(jiān)測胎心變化基礎(chǔ)上，縮短產(chǎn)程，胎兒娩出后立即入工剝離胎盤，靜脈推注縮宮素IOu，產(chǎn)后按摩子宮，密切觀察子宮縮復(fù)情況及子宮出血量，有無凝血塊。6．時刻做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，備皮、配血，術(shù)中備熱鹽水紗墊，發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中及時給予鹽水紗墊濕熱敷，多數(shù)子宮收縮可以轉(zhuǎn)佳。產(chǎn)后出血患者的監(jiān)護(hù)一、概述產(chǎn)后出血胎兒娩出后，24小時內(nèi)陰道出血量≥50Oml占產(chǎn)科出血的1/3；據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)后出血發(fā)病率占分娩總數(shù)的2％一3%，居我國目前孕產(chǎn)婦死亡的首位。二、病因（一）子宮收縮乏力

1．全身性：產(chǎn)婦平素體質(zhì)虛弱、有急性和慢性病史、滯產(chǎn)、精神緊張使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑。

2．局部因素

(1）子宮壁過度膨脹，肌纖維過度伸張，影響肌纖維縮復(fù)，如羊水過多、多胎妊娠、巨大兒、巨大胎盤及a一地中海貧血胎兒水腫綜合征。

(2）多產(chǎn)婦，因反復(fù)妊娠分娩，子宮肌纖維受損，結(jié)締組織相對增多。

(3）子宮發(fā)育不良，如雙角子宮、殘角子宮、雙子宮、子宮肌瘤子宮體手術(shù)癱痕。

(4）前置胎盤附著子宮下段，子宮肌部分收縮，胎盤早期剝離，蛻膜壞死、出血滲至子宮肌層，胎盤后血腫。

(5）膀胱直腸過度充盈，子宮夾持在膀胱與直腸之間。（二）胎盤因素胎兒娩出后，胎盤滯留、胎盤粘連或植入、胎盤部分殘留均可引起產(chǎn)后出血。（三）軟產(chǎn)道損傷常發(fā)生于陰道手術(shù)助產(chǎn)如產(chǎn)鉗助產(chǎn)和臀牽引術(shù)等、巨大兒分娩、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道組織彈性差、產(chǎn)力過強(qiáng)等，產(chǎn)后軟產(chǎn)道撕裂傷未及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。（四）凝血功能障礙分娩期急性DIC羊水栓塞、胎盤早期剝離、早期破膜宮內(nèi)感染、剝離胎膜引產(chǎn)誘發(fā)DIC、產(chǎn)后出血持續(xù)不停無凝血塊、產(chǎn)婦合并血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血三、臨床表現(xiàn)與診斷主要表現(xiàn)為陰道流血或伴有失血過多引起的并發(fā)癥如休克、貧血等臨床表現(xiàn)不同原因的產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)不同胎兒娩出后即出現(xiàn)陰道流血，色鮮紅，應(yīng)先考慮軟產(chǎn)道裂傷；胎兒娩出幾分鐘后開始流血，色較暗，應(yīng)考慮為胎盤因素；胎盤娩出后出現(xiàn)流血，其主要原因?yàn)樽訉m收縮乏力或胎盤、胎膜殘留；若陰道流血呈持續(xù)性，且血液不凝，應(yīng)考慮凝血功能障礙引起的產(chǎn)后出血；如子宮動脈陰道支斷裂可形成陰道血腫，產(chǎn)后陰道流血血雖不多，但產(chǎn)婦有嚴(yán)重失血的癥狀和體征，尤其產(chǎn)婦訴說會陰部疼痛時，應(yīng)考慮為隱匿性軟產(chǎn)道損傷。四、產(chǎn)后出血治療產(chǎn)后出血的處理原則，主要針對產(chǎn)后出血原因，迅速止血，補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克，防止感染。（一）子宮收縮乏力加強(qiáng)子宮收縮，能迅速有效止血(l）按摩子宮：凡產(chǎn)程長者，在胎盤娩出后立即按摩子宮，術(shù)者一手置于子宮下腹部位，上扶子宮，另一手放在子宮底部，均勻有節(jié)律地按摩子宮，擠出宮腔內(nèi)積血后，直至恢復(fù)正常收縮。(2）子宮收縮藥物應(yīng)用：常用藥物有：①縮宮素：縮宮素10U加入5％葡萄糖50Oml中靜脈滴注，125ml－165ml/h，預(yù)防或減少宮縮乏力的發(fā)生，亦可用10U直接注射于子宮體，或加量經(jīng)靜脈快速滴入。四、產(chǎn)后出血治療（一）子宮收縮乏力(3）壓迫法：出血多，經(jīng)按摩藥物效果不佳或緊急情況下應(yīng)用(4）手術(shù)止血：方法有結(jié)扎子宮動脈或骼內(nèi)動脈。骼內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞經(jīng)積極搶救無效，可行子宮切除術(shù)。四、產(chǎn)后出血治療（二）胎盤滯留疑有胎盤滯留時，立即作陰道和宮腔檢查，若胎盤已剝離應(yīng)立即取出胎盤，若系胎盤粘連可行徒手剝離胎盤后取出，疑有植入性胎盤可能，多采用手術(shù)切除子宮為宜。胎盤、胎膜殘留可行鉗刮或刮宮術(shù)。（三）軟產(chǎn)道損傷應(yīng)行徹底止血，并按解剖層次縫合撕傷，不留死腔。對軟產(chǎn)道血腫可行血腫清除術(shù)，應(yīng)徹底止血，縫合后可置橡皮引流。（四）凝血功能障礙首先排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷等原因引起的出血，盡快輸新鮮全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物或凝血因子。五、監(jiān)護(hù)（一）出血性休克產(chǎn)后出血量多而急，產(chǎn)婦因血容量急劇下降而發(fā)生低血容量休克。1．補(bǔ)充血容量：首先建立通暢的靜脈通路2．維持心肺功能3．密切監(jiān)測患者生命體征，觀察患者有無血壓下降、脈搏增加、呼吸淺促、面色蒼白、出汗、皮膚濕冷等，觀察尿量，及時發(fā)現(xiàn)血容量不足，監(jiān)測腎功能指標(biāo)，如血清尿素氮、肌酐、血鉀、二氧化碳結(jié)合力。五、監(jiān)護(hù)（二）針對出血原因控制出血1．產(chǎn)后子宮收縮乏力：按醫(yī)囑給予宮縮劑，準(zhǔn)備宮腔填塞紗條，同時做好手術(shù)準(zhǔn)備。2．產(chǎn)道撕傷：備齊縫合用物，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行裂傷部位縫合，正確評估出血量。3．胎盤胎膜殘留：協(xié)助醫(yī)生實(shí)施鉗刮和刮宮術(shù)，做好產(chǎn)婦心理安慰。4．凝血功能障礙：盡快輸新鮮血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、凝血因子等。五、監(jiān)護(hù)（三）產(chǎn)后出血預(yù)防1．健康教育：加強(qiáng)孕前及孕期婦女保健工作．發(fā)現(xiàn)異常及時就診，遵醫(yī)囑按時產(chǎn)前檢查。2．觀察產(chǎn)程：具有產(chǎn)后出血危險因素的孕婦，做好輸血準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展。第一產(chǎn)程：合理使用子宮收縮藥物和鎮(zhèn)靜劑，注意產(chǎn)婦飲食，防止產(chǎn)婦疲勞和產(chǎn)程延長。第二產(chǎn)程：根據(jù)胎兒大小掌握會陰切開時機(jī)，認(rèn)真保護(hù)會陰，陰道檢查及陰道手術(shù)應(yīng)規(guī)范、輕柔，正確指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣及使用腹壓，避免胎兒娩出過快。第三產(chǎn)程：是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，不要過早牽拉臍帶，若陰道流血量多應(yīng)立即查明原因，及時處理。胎盤娩出后要仔細(xì)檢查胎盤、胎膜，并認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道有無撕裂及血腫。4．加強(qiáng)產(chǎn)后觀察：產(chǎn)后2小時是產(chǎn)后出血發(fā)生的高峰。產(chǎn)婦應(yīng)在產(chǎn)房中觀察2小時，注意觀察會陰切開縫合處有無血腫，仔細(xì)觀察產(chǎn)婦的生命體征、宮縮情況及陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。離開產(chǎn)房前要鼓勵產(chǎn)婦排空膀胱，鼓勵母親與新生兒早接觸、早吸吮，減少產(chǎn)后出血。羊水栓塞患者的監(jiān)護(hù)一、概述羊水栓塞（amnioticfluidembolism,AFE）系指在分娩過程中，羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起的急性肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭或驟然死亡等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。多發(fā)生在產(chǎn)時或破膜時，也可發(fā)生在產(chǎn)后、中期引產(chǎn)或鉗刮術(shù)時。發(fā)生在足月分娩者死亡率可高達(dá)70％一80％迅速做出正確判斷，采取有效的措施，是獲得搶救成功及降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵所在。近來研究認(rèn)為，羊水栓塞的核心問題是過敏反應(yīng)，故又稱“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”(anaphylactoid

syndrorneofpregnancy）。二、病因根本原因:是羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，過敏是導(dǎo)致羊水栓塞發(fā)病的主要原因文獻(xiàn)報(bào)道：羊水栓塞可能與產(chǎn)婦高齡、多產(chǎn)、高張型宮縮有關(guān)三、病理生理羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后，立即引起一系列復(fù)雜且嚴(yán)重的病理生理變化，主要表現(xiàn)為肺動脈高壓、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭，最終導(dǎo)致休克甚至死亡。（一）肺動脈高壓（二）過敏性休克（三）DIC（四）急性腎功能衰竭四、臨床表現(xiàn)多發(fā)生在分娩過程中，尤其在胎兒即將娩出前，或產(chǎn)后短時間內(nèi)羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及作許多實(shí)驗(yàn)室檢查患者已經(jīng)死亡（一）前驅(qū)癥狀首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥，如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復(fù)；如羊水混濁或量較多時相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。（二）心肺功能衰竭和休克肺動脈高壓引起心力衰竭和急性呼吸循環(huán)衰竭，或由變態(tài)反應(yīng)引起過敏性休克。根據(jù)病情分為暴發(fā)型和遲發(fā)型兩種。暴發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)給；急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失；少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，當(dāng)出現(xiàn)流血不止、血液不凝時才被發(fā)現(xiàn)。羊水栓塞時出現(xiàn)的休克、呼吸循環(huán)衰竭的特點(diǎn)是：①繼前驅(qū)癥狀后很快進(jìn)入重度休克。②休克無法用出血解釋。③較早出現(xiàn)昏迷及抽搐。④肺底較早出現(xiàn)濕啰音。（三）全身出血傾向表現(xiàn)為大量陰道流血為主的全身出血傾向（四）多系統(tǒng)臟器損傷五、診斷（一）根據(jù)臨床表現(xiàn)和病史，存在羊水栓塞的誘發(fā)因素和條件存在高齡初產(chǎn)、胎膜早破、子宮收縮過強(qiáng)、產(chǎn)程過快等高危因素發(fā)生在胎膜破裂后、胎兒娩出后、手術(shù)中產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、氣急、尖叫、嗆咳、呼吸困難、大出血、凝血功能障礙、循環(huán)功能障礙、不明原因休克出血與休克不成比例，首先應(yīng)考慮羊水栓塞。（二）輔助檢查1．根據(jù)分娩或鉗刮時出現(xiàn)的上述臨床表現(xiàn)，可初步診斷，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。在搶救時應(yīng)抽取下腔靜脈血，鏡檢有無羊水成分作為羊水栓塞確診的依據(jù)。2．與DIC有關(guān)的檢查，如凝血因子缺乏檢查（血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原測定、凝血酶原時間測定、出血時間測定）及凝血功能檢查。3．床旁胸部X線攝片可見雙肺有彌散性點(diǎn)片狀浸潤影，沿肺門周圍融合，伴有輕度肺不張和右心擴(kuò)大。4．床旁心電圖提示右心房、右心室擴(kuò)大，ST段下降。（三）死亡后診斷1．右心室抽血檢驗(yàn)心臟內(nèi)血液不凝固，找到羊水有形物質(zhì)。2．尸檢典型體征右心室顯著增大，可見肺水腫，肺泡出血；心內(nèi)血可查見羊水有形物質(zhì)，肺小動脈或毛細(xì)血管中有羊水成分栓塞。六、治療根據(jù)目前的認(rèn)識，應(yīng)抓住抗過敏治療、降低肺動脈高壓和早期應(yīng)用肝素等重要環(huán)節(jié)。（一）治療原則1．糾正缺氧：最初階段首先是糾正缺氧，解除肺動脈高壓，防止心力衰竭，抗過敏，抗休克。2．早期抗凝：DIC階段應(yīng)早期抗凝，補(bǔ)充凝血因子，晚期抗纖溶同時也補(bǔ)充凝血因子。3．利尿劑：應(yīng)用少尿或無尿階段要及時應(yīng)用利尿劑，預(yù)防與治療腎功能衰竭。六、治療（二）產(chǎn)科處理AFE是產(chǎn)科臨床急、危重癥，往往需要多學(xué)科協(xié)作才能獲得最佳效果。羊水栓塞發(fā)生后，原則上應(yīng)先改善母體呼吸循環(huán)功能，糾正凝血功能障礙待病情穩(wěn)定后即應(yīng)立即結(jié)束妊娠，去除病因，預(yù)防病情惡化。1．迅速氣管插管：保證母體與胎兒氧氣的供應(yīng)，可提高復(fù)蘇后神經(jīng)功能恢復(fù)率。2．迅速行CVP插管：指導(dǎo)循環(huán)的維持，同時可以抽取右心靜脈血，以便監(jiān)測胎兒組織物質(zhì)，作為日后診斷依據(jù)，并且可以由此給予急救藥物。3．如在第一產(chǎn)程發(fā)?。a(chǎn)婦血壓脈搏穩(wěn)定后，胎兒不能立即娩出，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。4．如在第二產(chǎn)程中發(fā)病，則可即時產(chǎn)鉗助產(chǎn)娩出胎兒。5．產(chǎn)后如有大量子宮出血，短時間內(nèi)難以控制時，應(yīng)在輸新鮮血與應(yīng)用止血藥的情況下行子宮切除術(shù)，可減少胎盤剝離面大血竇的出血，阻斷羊水及有形物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)，可控制病情不再繼續(xù)惡化。6．結(jié)合患者具體情況及用藥反應(yīng)，果斷決定宮縮劑的取舍。7．羊水栓塞患者，機(jī)體抵抗力低下，應(yīng)積極預(yù)防肺部感染和宮腔感染，故應(yīng)采用大劑量、對腎功能無影響的廣譜抗生素治療。七、監(jiān)護(hù)1．重視產(chǎn)婦主訴，迅速判斷羊水栓塞的表現(xiàn)和癥狀。2．迅速做好搶救和術(shù)前準(zhǔn)備，備齊用物，盡量不搬動或平穩(wěn)搬動患者，防止加重出血和休克。3．維持呼吸功能及氧合作用，取半臥位．加壓給氧，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管或切開，患者定時吸痰，動作輕柔快捷，每次吸痰不超過20秒，減少肺水腫，改善腦缺氧。4．持續(xù)心電監(jiān)測，密切觀察心率、呼吸頻率、面色、口唇和血氧飽和度，觀察缺氧狀況有無改善及出血情況。5．建立充分靜脈通道，選擇粗大的上肢外周靜脈，最好同時選擇中心靜脈置管，按醫(yī)囑迅速給予解痙、抗過敏治療，根據(jù)藥物性質(zhì)和中心靜脈壓調(diào)整輸液速度。6．產(chǎn)前嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，監(jiān)測胎兒情況；觀察宮縮強(qiáng)度和放松情況，以及胎心變化和羊水性質(zhì)，隨時做好終止妊娠及開腹手術(shù)的準(zhǔn)備工作，做好產(chǎn)婦和新生兒復(fù)蘇搶救的人力與物品準(zhǔn)備；產(chǎn)后密切觀察宮底高度、子宮收縮、陰道出血和傷口（會陰或腹部）情況。七、監(jiān)護(hù)7．尿量是反應(yīng)腎臟灌注及血流量最敏感的指標(biāo)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出人量，留置導(dǎo)尿管，注意每小時尿量及性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄陰道出血量。8．注意觀察藥物反應(yīng)，使用肝素有無出血傾向，皮膚、粘膜、子宮、泌尿道、消化道等；使用利尿劑后觀察尿量是否增加。9．保證血標(biāo)本的準(zhǔn)確性，提高穿刺技術(shù)，及時送檢標(biāo)本。10．羊水栓塞患者因搶救造成身體暴露時間過長，血壓下降，四肢厥冷，加之輸人大量液體、血制品和凝血物質(zhì)，患者處于低溫狀態(tài)，為避免加重休克，應(yīng)減少暴露，注意保暖，監(jiān)測體溫變化，改善微循環(huán)，減少并發(fā)癥的發(fā)生；出現(xiàn)高熱等過敏反應(yīng)時，及時采取抗過敏、物理降溫等措施。11．提供心理支持，如患者神志清醒，應(yīng)給予鼓勵與安慰，使其增強(qiáng)信心，以取得患者的合作。

八、預(yù)防1．嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素的應(yīng)用指征，嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)，催產(chǎn)素引產(chǎn)應(yīng)專人監(jiān)護(hù)，防止宮縮過強(qiáng)，及時調(diào)節(jié)滴速，特別對胎膜早破或人工破膜后使用催產(chǎn)素者更應(yīng)注意，切不可盲目點(diǎn)滴。2．人工破膜應(yīng)在活躍早期進(jìn)行，破膜應(yīng)在宮縮間歇時進(jìn)行。遇高張性宮縮時，宮縮間歇破膜后盡量放出羊水。羊水栓塞的發(fā)生需有微小血管損傷，才可使羊水進(jìn)入血循環(huán)，而人工剝膜必然導(dǎo)致子宮頸管微血管損傷，為羊水進(jìn)入血循環(huán)提供條件，所以不可行人工剝膜。3．產(chǎn)力過強(qiáng)、急產(chǎn)時可給予宮縮抑制劑或鎮(zhèn)靜劑。4．剖宮產(chǎn)時，術(shù)中刺破羊膜前保護(hù)好子宮切口上的開放性血管，應(yīng)先吸羊水再出胎頭，娩出胎兒后應(yīng)先吸盡宮腔內(nèi)殘留的羊水再注射催產(chǎn)素。5．中期引產(chǎn)可行藥物引產(chǎn)術(shù)，以減少對內(nèi)膜的損傷，如行鉗刮手術(shù)，應(yīng)先破膜待羊水流凈后再進(jìn)行鉗刮。

八、預(yù)防6．嚴(yán)格掌握羊水穿刺指征及技術(shù)，用細(xì)穿刺針，技術(shù)應(yīng)熟練準(zhǔn)確，最好在B超下穿刺，避免反復(fù)穿刺。7．羊水污染多由滯產(chǎn)、胎膜早破合并感染、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)所致，應(yīng)盡可能避免。針對這些情況，需加強(qiáng)孕期保健，及時處理高危妊娠，胎膜早破要及時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。8．定期產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)高危人群的產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，對有誘發(fā)因素的產(chǎn)婦應(yīng)警惕死胎、胎盤早期剝離等發(fā)生。9．避免創(chuàng)傷性陰道手術(shù)，如高中位產(chǎn)鉗術(shù)、困難的毀胎術(shù)易造成產(chǎn)傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。10．隨時做好急救物品及人力的準(zhǔn)備。妊娠合并DIC患者的監(jiān)護(hù)

一、概述彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）以全身性血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜合征。此改變可來自并引起微血管系統(tǒng)的損害，嚴(yán)重時可導(dǎo)致器官功能衰竭不是一個獨(dú)立的疾病，而是由多種病因引起的、以嚴(yán)重的凝血功能紊亂為主要特征的中間病理過程。產(chǎn)科領(lǐng)域的DIC系指孕產(chǎn)婦在孕產(chǎn)期血液處于高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)上，由多種產(chǎn)科合并癥引起的，以異常凝血、繼發(fā)性纖維蛋白溶解、溶血、出血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。常見于胎盤早剝、死胎稽留、感染性流產(chǎn)、過期流產(chǎn)、重度妊娠期高血壓疾病、羊水栓塞等。DIC是一個動態(tài)變化過程，當(dāng)存在導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病時，早期診斷、早期預(yù)防是治療的至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。二、疾病分型及特點(diǎn)根據(jù)DIC發(fā)病的快慢和病程長短可分為三型：（一）急性型

1．起病急，一般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。

2．病情兇險，可為暴發(fā)性。

3．出血癥狀明顯而嚴(yán)重。

4．可伴有一過性或持久性低血壓，甚至進(jìn)入頑固性休克。產(chǎn)科常見于羊水栓塞、產(chǎn)后嚴(yán)重感染性休克、胎盤早剝、妊娠合并重型肝炎。（二）亞急性型起病可數(shù)天、數(shù)周。病程稍緩慢，出血癥狀較輕，常見于過期流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等。（三）慢性型起病緩慢，為臨床上少見。病程達(dá)數(shù)月或可能數(shù)年。高凝血期較明顯，出血不嚴(yán)重，可僅有淤點(diǎn)或淤斑，常見重度妊娠期高血壓疾病三、DIC的分期根據(jù)DIC的發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)，典型的DIC病程可分為以下三期：（一）高凝期DIC發(fā)病初期，機(jī)體的凝血活性增高，各臟器微循環(huán)可有嚴(yán)重程度不同的微血栓形成。部分患者可無明顯臨床癥狀，尤其在急性DIC，該期極短，不易發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查主要為凝血時間和復(fù)鈣時間縮短，血小板的粘附