醫(yī)院科研基金項(xiàng)目申請書（模板）

PAGE1-醫(yī)院科研基金項(xiàng)目申請書項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目類型：□培育項(xiàng)目□自選項(xiàng)目項(xiàng)目申請人：承擔(dān)科室：聯(lián)系電話：研究周期： 年月日醫(yī)院科研處制

填表說明請認(rèn)真填寫申請書各項(xiàng)內(nèi)容，填寫時須注意科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是、表達(dá)明確。申請書為A4紙版面，正文要求宋體小4號字，雙面打印，于左側(cè)裝訂成冊，一式一份（簽字原件），報送科研處。采用國家公布的標(biāo)準(zhǔn)簡化字填寫。申請金額用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，以萬元為單位，小數(shù)點(diǎn)后取兩位。項(xiàng)目組成員是指在項(xiàng)目組內(nèi)對研究方案制訂、理論分析及項(xiàng)目完成起重要作用的研究人員。申請人和項(xiàng)目組成員均須在申請書上親筆簽名。

一、項(xiàng)目基本信息申請人信息姓名性別出生日期民族專業(yè)技術(shù)職務(wù)（職稱）最高學(xué)位手機(jī)身份證號辦公電話電子郵箱研究領(lǐng)域合作科室科室名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話項(xiàng)目信息項(xiàng)目名稱申請金額萬元起止年月關(guān)鍵詞（≤5個）項(xiàng)目摘要（限400字）：二、項(xiàng)目組成員（項(xiàng)目組成員不包括項(xiàng)目申請人）編號姓名出生年月性別職稱學(xué)位身份證號所在單位及科室電話總?cè)藬?shù)高級中級初級博士后博士生碩士生三、立題依據(jù)1、研究意義2、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀分析及存在問題3、應(yīng)用方向或應(yīng)用前景參考文獻(xiàn)（參考文獻(xiàn)格式：論文：作者，題目，刊名，年份，卷（期），起止頁碼；專著：作者，書名，出版者，年份。）四、研究目標(biāo)與研究內(nèi)容1、研究目標(biāo)（列舉出項(xiàng)目實(shí)施的目標(biāo)）2、研究內(nèi)容3、擬解決的關(guān)鍵問題（對應(yīng)項(xiàng)目目標(biāo)，請?jiān)敿?xì)闡述如何解決這些關(guān)鍵問題）五、研究方案（包括研究對象、研究方法、技術(shù)路線、統(tǒng)計(jì)方法）1、研究對象2、研究方法3、技術(shù)路線4、統(tǒng)計(jì)方法（對研究方案、政策法律法規(guī)等方面進(jìn)行分析）六、可行性分析七、項(xiàng)目創(chuàng)新性八、研究進(jìn)度與考核指標(biāo)時間（年、月）研究內(nèi)容考核指標(biāo)九、研究預(yù)期產(chǎn)出（包括人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、論文、專著、技術(shù)規(guī)范、專利、成果、新項(xiàng)目、社會效益和經(jīng)濟(jì)效益等）十、研究中的倫理問題及對策（受試公平、知情同意、受試者權(quán)益）十一、申請人及項(xiàng)目組主要成員研究經(jīng)歷（與本項(xiàng)目有關(guān)的科研項(xiàng)目承擔(dān)情況、論文發(fā)表情況等）十二、經(jīng)費(fèi)預(yù)算（單位：萬元）科目2019年2020年2021年計(jì)算依據(jù)和說明合計(jì)直接費(fèi)用設(shè)備費(fèi)材料費(fèi)測試化驗(yàn)加工費(fèi)國際合作與交流費(fèi)國內(nèi)會議及差旅費(fèi)檔案出版、文獻(xiàn)信息傳播、知識產(chǎn)權(quán)事務(wù)費(fèi)勞務(wù)費(fèi)專家咨詢費(fèi)間接費(fèi)用科研人員激勵費(fèi)其他費(fèi)用合計(jì)備注：間接費(fèi)用≤（預(yù)算總額-設(shè)備費(fèi)）×20％十三、申報方承諾申請人承諾：我保證申請書內(nèi)容的真實(shí)性。如果獲得基金資助，我將履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職責(zé)，嚴(yán)格遵守醫(yī)院科研基金的有關(guān)規(guī)定，切實(shí)保證研究工作時間，認(rèn)真開展工作，按時報送有關(guān)材料。若填報失實(shí)和違反規(guī)定，本人將承擔(dān)全部責(zé)任。簽字：項(xiàng)目組成員承諾：我保證申請書內(nèi)容的真實(shí)性。如果獲得基金資助，我將履行項(xiàng)目組成員職責(zé)，嚴(yán)格遵守醫(yī)院科研基金的有關(guān)規(guī)定，切實(shí)保證研究工作時間，加強(qiáng)合作、信息資源共享，認(rèn)真開展工作，及時向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人報送有關(guān)材料。若個人信息失實(shí)，執(zhí)行項(xiàng)目中違反規(guī)定，本人將承擔(dān)全部責(zé)任。編號姓名所在單位及科室項(xiàng)目分工工作月數(shù)/年簽字申報科室承諾：已按填報說明對申請人的資格和申請書內(nèi)容進(jìn)行了審核。申請項(xiàng)目如獲資助，我科室保證對研究計(jì)劃實(shí)施所需要的人力、物力和工作時間等條件給予保障，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院科研基金有關(guān)規(guī)定，督促項(xiàng)目