急診緩慢性心律失常的診斷與處理

急診緩慢性心律失常的診斷與處理心血管網(wǎng)

2014-02-07

發(fā)表評(píng)論

分享武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院

趙鵬盧潔緩慢性心律失常是指需要緊急處理的心臟傳導(dǎo)異常的疾病的總稱，分為輕度、中度及重度三種類(lèi)型。這類(lèi)疾病的病因多種多樣，急診科醫(yī)生遇到這類(lèi)病人需要慎重考慮后再做出診斷。醫(yī)生通常更側(cè)重于心源性因素，而忽略了諸如創(chuàng)傷性、腦源性以及腹部疾病等因素。即刻的心電圖分析在急診診斷及治療中非常關(guān)鍵。心電圖在常見(jiàn)的緩慢性心律失常中具有重要診斷價(jià)值，可快速做出診斷。緩慢性心律失常的患者通常在到達(dá)急診室之前已存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況，或者在診斷及治療過(guò)程中出現(xiàn)這種情況。一旦入院，在急救設(shè)備或藥物齊全、急診科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富的情況下，上述情況一般不會(huì)發(fā)生。熟練掌握復(fù)蘇藥物、復(fù)蘇儀器及臨時(shí)起搏的使用在急診處理緩慢性心律失常過(guò)程中非常關(guān)鍵。一、節(jié)律分析緩慢性心律失常體現(xiàn)了電傳導(dǎo)異常的多樣性，其病因各異。包括心肌缺血及梗死、透析、低體溫、中毒、電解質(zhì)紊亂、年齡相關(guān)退行性改變、環(huán)境變化、反射性心律失常（如心理創(chuàng)傷誘發(fā)）等因素。這些疾病導(dǎo)致緩慢型心律失常的原理是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)不能產(chǎn)生或傳導(dǎo)正常的心電信號(hào)，從而導(dǎo)致心輸出量不足。當(dāng)患者需氧量增加時(shí)，就會(huì)表現(xiàn)出乏力、情緒變化或暈厥等癥狀。通過(guò)分析心電圖節(jié)律，緩慢性心律失?？煞譃閮煞N類(lèi)型：竇房結(jié)功能障礙和房室傳導(dǎo)阻滯。（表1）1.竇房結(jié)功能障礙竇房結(jié)功能障礙又稱為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（Sicksinussyndrome，SSS），即竇房結(jié)不能發(fā)出正常的心電信號(hào)，從而不能產(chǎn)生正常的具有特征性的動(dòng)作電位，包括竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇性停搏。竇性心動(dòng)過(guò)緩定義為心室率＜60次/分，正常可見(jiàn)的P-QRS波群以及正常的PR間期。竇性停搏定義為在正常的心動(dòng)周期中心房未除極。竇房結(jié)功能障礙主要發(fā)生在70-80歲老年人中，說(shuō)明年齡相關(guān)的退行性改變成為發(fā)病的主要原因。竇房結(jié)功能障礙的另一種表現(xiàn)形式為快-慢綜合征（Tachy-bradysyndrome），即在竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇性停搏間期發(fā)生了一段室上性心動(dòng)過(guò)速。室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)，房顫通常成為主導(dǎo)節(jié)律（圖1）。這一現(xiàn)象說(shuō)明房顫與竇房結(jié)功能障礙存在強(qiáng)相關(guān)性，因?yàn)樵诟]房結(jié)功能障礙的患者中每年房顫的發(fā)生率高達(dá)6％?？炻惶娴男穆沙蔀檫@類(lèi)疾病特征性的節(jié)律。圖1快慢綜合征心電圖表現(xiàn)竇房結(jié)功能障礙還包括變時(shí)性功能不全（Chronotropicincompetence）。這種心律失常表現(xiàn)為竇房結(jié)不能隨著代謝需要的增加調(diào)節(jié)心率。在病人休息時(shí)不會(huì)引起不適癥狀，但活動(dòng)量增大時(shí)則表現(xiàn)出癥狀。某些特定藥物（如β-受體阻滯劑）的負(fù)性心率作用會(huì)導(dǎo)致變時(shí)功能不全。2.房室傳導(dǎo)阻滯這一疾病發(fā)生在心房到房室結(jié)的傳導(dǎo)或到希氏束的傳導(dǎo)中斷。從解剖上來(lái)講，阻滯的部位可以發(fā)生在希氏束以上、希氏束以及希氏束以下的任何位置，特征性的心電圖表現(xiàn)能進(jìn)一步明確阻滯部位。通常分為以下幾種類(lèi)型：（1）I度房室傳導(dǎo)阻滯定義為PR間期延長(zhǎng)，大于正常PR間期的上限值（0.2s）。I度房室傳導(dǎo)阻滯阻滯的發(fā)病率在0.65％-1.1％。早期研究通常認(rèn)為I度房室傳導(dǎo)阻滯并不嚴(yán)重，很少有患者去尋求治療。但最近的研究證實(shí)，I度房室傳導(dǎo)阻滯病人房顫的發(fā)生率增加2倍，而且增加全因死亡率。點(diǎn)。但需要注意的是，對(duì)于頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者應(yīng)慎用頸動(dòng)脈按摩，因?yàn)榘邏K一旦破裂就會(huì)造成頸動(dòng)脈急性閉塞。精神受挫/心靈受創(chuàng)的患者中也會(huì)出現(xiàn)緩慢性心律失常，其造成反射性心動(dòng)過(guò)緩的潛在機(jī)制有待進(jìn)一步研究。早期研究證實(shí)，在心靈受創(chuàng)的患者中有1％-2％會(huì)發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，29％-44％會(huì)發(fā)生低血壓，與發(fā)生心動(dòng)過(guò)速的患者相比，心動(dòng)過(guò)緩會(huì)輕度增加死亡率。亞組分析證明，心靈受創(chuàng)后心率在60-90次/分的患者生存率無(wú)影響，而心率＜60次/分的患者死亡率明顯增加，其機(jī)制尚無(wú)理想解釋。腹腔出血合并嚴(yán)重低血壓的患者同樣會(huì)出現(xiàn)緩慢性心律失常，原因在于腹腔內(nèi)積血刺激迷走神經(jīng)，同時(shí)腹腔內(nèi)臟器的損傷刺激副交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，從而產(chǎn)生心臟抑制作用，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩。顱內(nèi)壓增高也會(huì)造成緩慢性心律失常。庫(kù)欣反射（Cushingreflex）會(huì)增加顱內(nèi)壓、升高平均動(dòng)脈壓水平，導(dǎo)致顱內(nèi)大出血、腦中風(fēng)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或其他原因造成顱內(nèi)壓升高的患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。一項(xiàng)前瞻性研究入選了31名非外傷性顱內(nèi)出血的患者，16％的患者出現(xiàn)了竇性心動(dòng)過(guò)緩。其可能機(jī)制為：顱內(nèi)壓增高后，最初引起交感神經(jīng)興奮，表現(xiàn)為心肌收縮及血管張力增強(qiáng)，隨后頸動(dòng)脈竇的壓力感受器做出反應(yīng)而出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。急診科醫(yī)生應(yīng)掌握造成心動(dòng)過(guò)緩的這一病因。3.代謝/內(nèi)分泌/環(huán)境因素代謝性疾病或內(nèi)環(huán)境紊亂也是緩慢性心律失常的一個(gè)原因，如甲狀腺機(jī)能減退、電解質(zhì)紊亂及低溫。甲狀腺機(jī)能減退是造成緩慢性心律失常的一個(gè)不太常見(jiàn)的病因。但如果甲狀腺機(jī)能減退造成心動(dòng)過(guò)緩，通常表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩或I度房室傳導(dǎo)阻滯，高度房室傳導(dǎo)阻滯并不常見(jiàn)，甲減患者通常需要服用甲狀腺素片治療。高鉀血癥也會(huì)導(dǎo)致緩慢性心律失常。終末期腎病或急性腎功能不全通常會(huì)造成高血鉀，心電圖表示T波高尖，QRS波群寬大畸形（圖5）。而在腎功能不全的患者中，當(dāng)血鉀水平顯著升高（＞8.0mmol/L），心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或房室傳導(dǎo)阻滯。高鉀血癥造成的緩慢性心律失常應(yīng)用抗心律失常藥物無(wú)效，需要緊急行血液濾過(guò)治療。圖5高鉀血癥心電圖低體溫（體溫＜35℃）是緩慢性心律失常的另一個(gè)病因。低體溫大多數(shù)表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩，但也會(huì)發(fā)生房顫或室顫。心電圖的特征性表現(xiàn)可能會(huì)出現(xiàn)J點(diǎn)上移（圖6）。低體溫造成的心律失常在體溫恢復(fù)正常時(shí)大多數(shù)都會(huì)得到改善。圖6體溫過(guò)低出現(xiàn)多導(dǎo)聯(lián)QRS波群終末J點(diǎn)上移（箭頭處）4.感染/感染后因素細(xì)菌、病毒或寄生蟲(chóng)等病原感染性疾病也會(huì)導(dǎo)致緩慢性心律失常。錐蟲(chóng)（Trypanosomacruzi）感染是最常見(jiàn)的病因之一，全球受感染人數(shù)超過(guò)1000萬(wàn)，感染后導(dǎo)致Chagas病。寄生蟲(chóng)通過(guò)皮膚侵入患者體內(nèi)，進(jìn)而繁殖，主要侵犯心臟和消化系統(tǒng)。高達(dá)30％的感染患者會(huì)出現(xiàn)因病原菌直接侵入心臟造成心功能不全、心肌細(xì)胞的損害以及炎性損傷。擴(kuò)張性心肌病、終末期心衰以及房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏也很常見(jiàn)。包蟲(chóng)（Borrelia）感染導(dǎo)致的Lyme病也會(huì)出現(xiàn)緩慢性心律失常。報(bào)道顯示美國(guó)包蟲(chóng)病的發(fā)病率為0.013％，我國(guó)相關(guān)資料不詳。回顧性研究證實(shí)，高達(dá)8％的患者會(huì)累及心臟。90％的心臟受累者表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯（包括完全性房室傳導(dǎo)阻滯）。所有的心肌炎患者中，50％為病毒感染導(dǎo)致?？扑_奇病毒B和細(xì)小病毒19是兩大主要病因。心肌炎損害表現(xiàn)為心肌細(xì)胞損傷所致的心衰以及傳導(dǎo)系統(tǒng)受損所致的房室傳導(dǎo)阻滯。近幾年梅毒感染病例在全球均呈復(fù)蘇趨勢(shì)，我國(guó)亦不例外。梅毒螺旋體（Treponemapallidum）感染人體后，會(huì)造成心血管系統(tǒng)損害，常見(jiàn)也有大動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瘤及瓣膜病等，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受累后將出現(xiàn)緩慢型心律失常。5.中毒因素許多藥物的治療劑量或過(guò)量通常會(huì)成為緩慢性心律失常的罪魁禍?zhǔn)?，急診科醫(yī)生應(yīng)該及時(shí)明確并治療這類(lèi)疾病。β-受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑很可能會(huì)導(dǎo)致緩慢性心律失常?；颊叻玫乃幬锿?yàn)楦鞣N原因在無(wú)意間就會(huì)過(guò)量吸收，明確就診患者的服藥清單往往能夠發(fā)現(xiàn)致病藥物。例如地高辛就是一種常見(jiàn)的導(dǎo)致緩慢性心律失常的藥物，高達(dá)35％的服藥患者會(huì)表現(xiàn)出不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。此類(lèi)中毒患者的治療原則就是停藥、加快排泄以及支持治療。有些特定的解毒劑或解毒藥物能夠改善或逆轉(zhuǎn)心動(dòng)過(guò)緩（表3）。三、急診評(píng)估急診評(píng)估的關(guān)鍵在于能夠迅速發(fā)現(xiàn)患者血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，如果不穩(wěn)定立即開(kāi)展急救治療。急診科醫(yī)師通過(guò)快速評(píng)估患者呼吸循環(huán)狀態(tài)有助于確定患者病情是否穩(wěn)定。通過(guò)測(cè)量脈率是否規(guī)則能初步診斷心律失常的性質(zhì)。就診時(shí)的生命體征有助于判斷血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，隨后醫(yī)生需要反復(fù)評(píng)估、測(cè)量患者生命體征以助于判斷治療效果。1.關(guān)注病史全面詳細(xì)的病史為明確緩慢性心律失常的診斷提供線索。（表4）患者就診時(shí)一般會(huì)提供病史相關(guān)信息，隨行人員也會(huì)補(bǔ)充一些患者發(fā)病時(shí)沒(méi)有意識(shí)到的細(xì)微病情變化。在有條件的醫(yī)院，全面查閱患者既往就診時(shí)健康狀況的電子信息更有助于明確診斷。2.體格檢查仔細(xì)的體格檢查可以明確患者血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)緩慢性心律失常患的灌注情況非常關(guān)鍵。外周血管搏動(dòng)較強(qiáng)、毛細(xì)血管充盈恢復(fù)較快以及肢體末端溫暖都能證實(shí)灌注良好。仔細(xì)的體格檢查可以幫助明確潛在心律失常的病因，因?yàn)楹芏嗉膊《紩?huì)合并心力衰竭及緩慢性心律失常。心衰表現(xiàn)為肢體低垂部位水腫、頸靜脈怒張以及雙下肺濕羅音。高鉀血癥的終末期腎病患者需要進(jìn)行血液透析。腹痛常提示腹腔內(nèi)疾病導(dǎo)致反射性心動(dòng)過(guò)緩。3.初步診斷接診患者后，急診醫(yī)生必須做一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖。通過(guò)對(duì)心電圖節(jié)律進(jìn)行分析，可以解釋患者發(fā)病時(shí)的癥狀，尤其是捕捉到發(fā)病時(shí)的異常心電圖。有的情況下，需要反復(fù)行心電圖檢查，因?yàn)椴糠志徛孕穆墒СＪ情g斷發(fā)作或進(jìn)展的，所以動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化在急診診斷中非常關(guān)鍵。有條件時(shí)，采取持續(xù)心電監(jiān)護(hù)來(lái)進(jìn)一步觀察病情更加有助于明確診斷。4.實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢測(cè)有助于明確診斷及指導(dǎo)治療。電解質(zhì)紊亂-尤其是血清鉀異常-通常會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)病或使病情惡化。對(duì)于所有服用地高辛的患者需要監(jiān)測(cè)血藥濃度，因地高辛治療窗較窄。如果懷疑患者為甲狀腺功能減退，則需要監(jiān)測(cè)血T3和T4濃度。懷疑因感染所致或者是排除其他病因所致，則需要檢測(cè)感染性指標(biāo)，雖然有助于明確診斷，但對(duì)急診處理無(wú)明顯幫助。心肌標(biāo)志物如TNI、CK、CK-MB、MYO、FABP以及BNP檢測(cè)有助于心?；蛐乃サ脑\斷。5.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查在急診科診斷緩慢性心律失常的應(yīng)用具有局限性。如果懷疑是顱內(nèi)出血或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所致顱內(nèi)壓增高的情況，則需要進(jìn)行頭顱CT檢查。以腹部癥狀就診的心動(dòng)過(guò)緩患者，急診科醫(yī)生也可以考慮行腹部CT檢查以明確腹腔內(nèi)情況。胸片檢查提示心影增大或肺部有變化也支持心衰的診斷。心臟超聲能進(jìn)一步明確心衰診斷，但對(duì)于急診治療幫助有限。四、治療1.原則緩慢性心律失常的治療是從識(shí)別患者病情是否穩(wěn)定開(kāi)始的。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者表現(xiàn)為低血壓、煩躁、急性心衰或末梢循環(huán)差，此類(lèi)患者需要緊急干預(yù)以增加心輸出量來(lái)預(yù)防次要器官的損傷?；颊卟∏榉€(wěn)定后，再側(cè)重明確緩慢性心律失常的病因。雖然并不是所有的病因在急診室都能得到有效控制或治療，但明確診斷以及逆轉(zhuǎn)潛在的病因是病人后續(xù)治療的主要目的。2.不穩(wěn)定患者的治療治療從開(kāi)放氣道、吸氧及輔助通氣開(kāi)始。阿托品仍然是治療緩慢性心律失常的一線藥物，它能顯著提升心率及改善傳導(dǎo)阻滯（IIa，B）。推薦劑量為0.5mg靜脈注射，每3-5min可以重復(fù)一次，總量不超過(guò)3mg。對(duì)于心臟移植的患者，阿托品可能無(wú)效，因?yàn)橐浦驳男呐K不存在患者自身的迷走神經(jīng)支配。需要強(qiáng)調(diào)的是，阿托品對(duì)二度II型房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯可能無(wú)效。如果阿托品無(wú)效，可以考慮應(yīng)用β-腎上腺受體激動(dòng)劑（如多巴胺、腎上腺素或去甲腎上腺素）。靜脈應(yīng)用多巴胺的劑量為2-10mg/kg/min（IIb，B）。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究入選了82名入院前存在緩慢性心律失常且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在靜脈輸液及阿托品無(wú)效時(shí)，隨機(jī)分為經(jīng)皮起搏治療和多巴胺治療，二者的生存及預(yù)后無(wú)差異，且多巴胺組無(wú)不良事件的發(fā)生（如因植入起搏器所致的并發(fā)癥）。而有關(guān)腎上腺素或去甲腎上腺素治療不穩(wěn)定的緩慢性心律失常的研究相對(duì)較少，但當(dāng)患者對(duì)阿托品無(wú)效時(shí)，仍然可以考慮應(yīng)用腎上腺素或去甲腎上腺素（IIb，B）。體外或經(jīng)靜脈起搏治療不穩(wěn)定的心動(dòng)過(guò)緩也非常重要（IIa，B）。研究證實(shí)，起搏器治療與β-腎上腺受體激動(dòng)劑治療在提升心率方面無(wú)差異。起搏治療的相對(duì)局限性在于起搏器造成患者有不適癥狀以及必須采取中心靜脈入路。但是，當(dāng)給予藥物治療后患者仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)就需要采取起搏治療（IIa，B）。體外起搏治療技術(shù)：體外起搏治療有兩種方案被推薦。一種是將電極分別貼置于心尖部和右胸上部。另一種方法是電極貼于V3導(dǎo)聯(lián)的位置和左側(cè)肩胛骨和脊柱之間的位置。患者清醒時(shí)，體外起搏會(huì)讓患者感覺(jué)到不舒服，因?yàn)殡娏鲿?huì)貫穿皮膚和胸壁間的肌肉。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物可以減少患者不適癥狀。有些鎮(zhèn)靜藥物會(huì)降低血壓從而會(huì)加重患者癥狀，所以血壓較低時(shí)應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜藥物。癥狀較輕的患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物后處于穩(wěn)定狀態(tài),，可以考慮體外起搏器治療。起搏器的頻率設(shè)置由醫(yī)生做決定，至少應(yīng)保證基本的心輸出量。起搏能量逐漸增加，每次5mA到10mA，直至每個(gè)起搏信號(hào)后跟隨明顯的QRS-T波群，同時(shí)檢測(cè)脈搏以確定起搏器奪獲心臟，這被定義為起搏器的閾值，大多數(shù)患者的閾值在40mA到80mA。起搏器電流輸出要高于閾值5-10mA以保證持續(xù)有效奪獲心臟。經(jīng)靜脈起搏治療技術(shù)：經(jīng)靜脈起搏治療通常采取幾個(gè)固定的解剖位點(diǎn)從中心靜脈穿刺進(jìn)入，在急診部右側(cè)頸內(nèi)靜脈最常用，起搏導(dǎo)管遠(yuǎn)端帶有球囊，在植入起搏器之前，必須檢查球囊的完整性。起搏導(dǎo)管進(jìn)入靜脈后，隨著球囊充盈，導(dǎo)管隨血流方向進(jìn)入右心，起搏導(dǎo)管進(jìn)入右心后心電圖上可看到奪獲信號(hào)。起搏器的釘狀信號(hào)之后緊隨一個(gè)類(lèi)似于左束支傳導(dǎo)阻滯的寬QRS波群，說(shuō)明電極與右室壁接觸良好，此時(shí)將起搏器電極導(dǎo)線固定。測(cè)試起搏器的閾值，最后電流強(qiáng)度應(yīng)設(shè)置為約兩倍閾值以保證持續(xù)有效奪獲心室。心臟彩超及胸片能夠確定起搏器電極導(dǎo)線位置及奪獲情況。病情不穩(wěn)定