DB32T 4623-2023 急性非感染性輸血反應(yīng)鑒別和處置指南　　

急性非感染性輸血反應(yīng)鑒別和處置指南GuidelinesfortheidentificationanddispnoninfectioustransfusⅠ前言 Ⅲ 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 4縮略語(yǔ) 6急性溶血性輸血反應(yīng) 7非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 8過(guò)敏反應(yīng) 9輸血相關(guān)急性肺損傷 10輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷 11輸血相關(guān)性低血壓 12非免疫性溶血 13大量輸血相關(guān)并發(fā)癥 14急性非感染性輸血反應(yīng)的輔助診斷 附錄A（資料性）急性非感染性輸血反應(yīng)的輔助診斷 參考文獻(xiàn) Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專(zhuān)利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專(zhuān)利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出。本文件由江蘇省衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。本文件起草單位：江蘇省血液中心、南京市紅十字血液中心、揚(yáng)州市中心血站、徐州市紅十字中心血站、江蘇省人民醫(yī)院、南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院、昆山市紅十字會(huì)血站、常州市中心血站金壇分站。1DB32/T4623—2023急性非感染性輸血反應(yīng)鑒別和處置指南本文件給出了急性非感染性輸血反應(yīng)的分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、處置和輔助診斷的指南。本文件適用于用血醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一般血站急性非感染性輸血反應(yīng)的鑒別和處置。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T203輸血醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)WS/T624輸血反應(yīng)分類(lèi)3術(shù)語(yǔ)和定義WS/T203、WS/T624界定的以及下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1急性非感染性輸血反應(yīng)acutenoninfectioustransfusionreactions發(fā)生于輸血過(guò)程至輸血后24h內(nèi)，與輸血具有時(shí)序相關(guān)性的非病原體引起的輸血不良反應(yīng)。3.2非免疫性溶血non?immunehemolysis非免疫因素引起的輸血相關(guān)性溶血。注：非免疫因素包括但不限于以下情況：——血液制劑保存時(shí)間長(zhǎng)，紅細(xì)胞在采供血過(guò)程中受到損傷；——運(yùn)輸或儲(chǔ)存溫度不當(dāng)；——冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞中的甘油去除不完全；——使用孔徑較小的輸液針頭或快速壓力輸血器或滾壓泵輸血；——血液加溫器使用不當(dāng)或使用其他不當(dāng)設(shè)備（如微波爐、熱水浴等）加熱血液；——紅細(xì)胞和低滲液或其他藥物同時(shí)同管路輸入；——輸入被細(xì)菌污染的血液；——受血者自身基礎(chǔ)疾病或輸入的紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺陷。4縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件。AHTR：急性溶血性輸血反應(yīng)（acutehemolytictransfusionreaction）DIC：彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedinravascularcoagulation)2DB32/T4623—2023FNHTR：非溶血性發(fā)熱反應(yīng)(non?hemolyticfebriletransfusionreaction)TACO：輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷（transfusion?associatedcirculationoverload）TAH：輸血相關(guān)性低血壓（transfusion?associatedhypotension）TRALI：輸血相關(guān)急性肺損傷（transfusion?relatedacutelunginjury）5分類(lèi)5.1急性非感染性輸血反應(yīng)包括但不限于急性溶血性輸血反應(yīng)、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、輸血相關(guān)急性肺損傷、輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷、輸血相關(guān)性低血壓、非免疫性溶血和大量輸血相關(guān)并發(fā)癥。5.2大量輸血相關(guān)并發(fā)癥包括但不限于枸櫞酸鹽中毒、高鉀血癥、空氣栓塞和低體溫反應(yīng)。6急性溶血性輸血反應(yīng)6.1臨床表現(xiàn)6.1.1發(fā)生于輸血過(guò)程至輸血后24h內(nèi)，輸入少量(如10mL)不相容血液即可導(dǎo)致急性溶血，AHTR最常見(jiàn)的癥狀是發(fā)熱伴或不伴畏寒、寒戰(zhàn)。6.1.2輕癥受血者可表現(xiàn)為胸、腰、腹、背部疼痛，重癥受血者可出現(xiàn)低血壓、呼吸困難和腰部疼痛，嚴(yán)重者可發(fā)展為休克，可伴或不伴有DIC。6.1.3發(fā)生血管內(nèi)溶血的最早征象可能是深紅色尿，尤其是麻醉或昏迷受血者，也可能表現(xiàn)為少尿，極少數(shù)病例可表現(xiàn)為DIC征象。6.1.4臨床癥狀的嚴(yán)重程度與輸入不相容血液的輸入量、抗原量和抗體性質(zhì)有關(guān)。6.2鑒別診斷6.2.1AHTR的許多癥狀和體征也可見(jiàn)于其他急性輸血反應(yīng)，如TRALI、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)和輸血相關(guān)的膿毒血癥。6.2.2TRALI和輸血相關(guān)的膿毒血癥也可表現(xiàn)為低血壓、發(fā)熱伴或不伴畏寒，但TRALI的典型臨床表現(xiàn)是呼吸困難，不會(huì)導(dǎo)致溶血。6.2.3非溶血性發(fā)熱反應(yīng)通常也可引起發(fā)熱或寒戰(zhàn)，在沒(méi)有溶血評(píng)估結(jié)果的情況下，不容易與嚴(yán)重的AHTR進(jìn)行區(qū)別。6.2.4鑒別急性溶血性輸血反應(yīng)宜考慮非免疫性溶血。6.2.5受血者的基礎(chǔ)疾病進(jìn)展也會(huì)增加AHTR的診斷難度。6.3處置6.3.1及時(shí)識(shí)別AHTR，立即停止輸血。6.3.2輸注生理鹽水維持靜脈通道，糾正低血壓，維持腎血流量，確保尿流率＞1mL/（kg·h）。必要時(shí)加碳酸氫鈉堿化尿液。6.3.3預(yù)防和治療DIC。6.3.4必要時(shí)，對(duì)受血者進(jìn)行血液透析和換血治療等。6.3.5未輸完的血液制劑應(yīng)回收后送到輸血科，與患者輸血前后樣本一起進(jìn)行輸血相容性相關(guān)項(xiàng)目復(fù)檢。6.3.6必要時(shí)，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。37非溶血性發(fā)熱反應(yīng)7.1臨床表現(xiàn)7.1.1在輸血過(guò)程中至輸血后4h內(nèi)，受血者體溫≥38℃,且輸血導(dǎo)致體溫上升≥1℃,可伴寒戰(zhàn)、畏寒、呼吸頻率增加。7.1.2部分受血者可不發(fā)熱，僅寒戰(zhàn)、畏寒。7.2鑒別診斷7.2.1識(shí)別FNHTR需采用排除法診斷，其他輸血反應(yīng)的癥狀、體征和相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查均有助于鑒別FNHTR。7.2.2排除溶血的可能性。7.2.3排除血液被細(xì)菌污染的可能性。7.2.4若受血者輸血后出現(xiàn)突發(fā)高熱，則可能是FNHTR。7.2.5受血者的基礎(chǔ)疾病?？梢鸢l(fā)熱。7.3.1懷疑發(fā)生FNHTR時(shí)，宜立刻停止輸血，并啟動(dòng)輸血反應(yīng)調(diào)查。7.3.2給予解熱鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙酰氨基酚。嚴(yán)重的發(fā)熱反應(yīng)，如寒戰(zhàn)，可用哌替啶治療。7.3.3未輸完的血液制劑送回輸血科，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)。7.3.4懷疑為FNHTR，不滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，不能用其他輸血反應(yīng)解釋?zhuān)凑誇NHTR處理。8過(guò)敏反應(yīng)8.1臨床表現(xiàn)8.1.1大多數(shù)過(guò)敏反應(yīng)癥狀較輕，其嚴(yán)重程度可從蕁麻疹到致命的全身過(guò)敏反應(yīng)。8.1.2癥狀一般出現(xiàn)在輸血開(kāi)始后數(shù)分鐘內(nèi)。若癥狀出現(xiàn)在輸血結(jié)束后4h，則此過(guò)敏反應(yīng)可能與輸血無(wú)關(guān)。8.1.3蕁麻疹可引起瘙癢，也可出現(xiàn)燒灼痛和鈍痛。蕁麻疹發(fā)生于全身各處，可出現(xiàn)大面積合并成風(fēng)團(tuán)。蕁麻疹風(fēng)團(tuán)一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天后消退。8.1.4病情嚴(yán)重者可并發(fā)血管性水腫，血管性水腫是一種深部組織腫脹，多發(fā)于眼周和唇周，可累及咽喉、舌或肺而導(dǎo)致呼吸窘迫，常見(jiàn)咽喉腫脹、呼吸困難。8.1.5嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)通常有蕁麻疹和血管性水腫同時(shí)存在，可累及其他器官系統(tǒng)，如心血管、呼吸與胃腸8.2鑒別診斷8.2.1與嚴(yán)重過(guò)敏性反應(yīng)易混淆的是血管迷走神經(jīng)反應(yīng)和低血壓反應(yīng)。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)可出現(xiàn)蕁麻疹、血管性水腫、皮膚瘙癢和呼吸道癥狀，如氣喘、哮鳴音，而血管迷走神經(jīng)反應(yīng)或低血壓反應(yīng)則無(wú)上述癥狀。8.2.2急性哮喘發(fā)作或TRALI可表現(xiàn)上述呼吸道癥狀，但不表現(xiàn)典型過(guò)敏反應(yīng)癥狀，如蕁麻疹、血管性水腫和皮膚瘙癢。8.2.3嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)一般沒(méi)有發(fā)熱的特征。8.2.4服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑并進(jìn)行血漿置換的受血者，有時(shí)會(huì)發(fā)生類(lèi)似嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的低血壓4DB32/T4623—2023表現(xiàn)。8.3處置8.3.1當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，暫停輸血，對(duì)癥治療，查找原因。8.3.2若出現(xiàn)嚴(yán)重蕁麻疹時(shí)，使用H1或H2受體拮抗劑和糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。肌肉注射腎上腺素，成人劑量0.5mg，兒童劑量0.01mg/kg，每5min可重復(fù)給藥。9輸血相關(guān)急性肺損傷9.1臨床表現(xiàn)9.1.1通常包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、發(fā)紺、低血壓缺氧及新發(fā)或惡化的雙側(cè)肺水腫。9.1.2癥狀于輸血6h內(nèi)出現(xiàn)，多在輸血結(jié)束后1h～2h內(nèi)更趨明顯。9.1.3血常規(guī)檢查，也可出現(xiàn)急性一過(guò)性中性粒細(xì)胞減少或白細(xì)胞減少。9.2鑒別診斷9.2.1TRALI是與成人呼吸窘迫綜合征在臨床上極其相似的一類(lèi)綜合征，不同的是TRALI治療后通常會(huì)在96h內(nèi)緩解。9.2.2TRALI還需與嚴(yán)重過(guò)敏性輸血反應(yīng)、TACO進(jìn)行鑒別。9.2.3嚴(yán)重過(guò)敏性輸血反應(yīng)的突出癥狀為支氣管痙攣、喉頭水腫、嚴(yán)重低血壓、紅斑(常融合成塊狀)和蕁麻疹，但無(wú)發(fā)熱和肺水腫。9.2.4TACO的臨床表現(xiàn)與TRALI極為相似，其最突出的癥狀為呼吸窘迫、呼吸急促和發(fā)紺，但TA?CO為心源性肺水腫且利尿劑治療有效，而TRALI為非心源性肺水腫且利尿劑治療無(wú)效。9.2.5突發(fā)呼吸窘迫時(shí)，除了TACO與TRALI外，還宜考慮膿毒血癥、心肌梗死和肺栓塞以及導(dǎo)致急性肺損傷的其他可能原因。9.3處置9.3.1TRALI的治療包括呼吸和循環(huán)支持，根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)癥治療，必要時(shí)行機(jī)械通氣。9.3.2可給予升壓藥物以維持血壓。10輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷10.1臨床表現(xiàn)10.1.1輸血1h～2h內(nèi)，受血者可能出現(xiàn)下列任一或全部癥狀和體征：S3奔馬律、頸靜脈怒張、中心靜脈壓升高、呼吸困難、端坐呼吸以及腦鈉肽與氨基末端腦鈉肽前體升高、血清肌鈣蛋白升高等。10.1.2血壓升高伴脈壓增大是TACO的特征。10.1.3檢查可發(fā)現(xiàn)X片顯示心胸比率增大、心電圖新發(fā)的ST段和T波變化。10.2鑒別診斷TACO最難與TRALI鑒別，這是因?yàn)閮烧呔砂l(fā)生肺水腫。同一受血者可能同時(shí)發(fā)生這兩種輸血反應(yīng)。盡管兩者癥狀出現(xiàn)時(shí)間及臨床表現(xiàn)相似，但高血壓是TACO的典型表現(xiàn),TRALI較少出現(xiàn)高血壓或多為暫時(shí)性血壓升高。此外，使用利尿劑可快速改善TACO癥狀。5DB32/T4623—202310.3處置10.3.1一旦出現(xiàn)疑似TACO的癥狀，立即停止輸血。10.3.2對(duì)癥治療，條件允許的情況下讓受血者取坐位，充分給氧，使用利尿劑減少血容量。10.3.3若確診為T(mén)ACO且癥狀無(wú)改善，可加用另一種利尿劑或進(jìn)行放血治療。11輸血相關(guān)性低血壓11.1臨床表現(xiàn)11.1.1TAH通常發(fā)生于輸血過(guò)程中至輸血后1h內(nèi)，常見(jiàn)于開(kāi)始輸血后15min內(nèi)。11.1.2輸入血液制劑后受血者突然發(fā)生臨床顯著性低血壓，且停止輸血后，低血壓可迅速恢復(fù)。11.1.3低血壓判定標(biāo)準(zhǔn)為輸血后成人收縮壓低于90mmHg，或至少下降40mmHg，或脈壓差降至20mmHg以下，兒童收縮壓至少下降25%。注：1mmHg＝0.133kPa。11.2鑒別診斷11.2.1TAH應(yīng)與過(guò)敏反應(yīng)、輸血相關(guān)性膿毒血癥、AHTR、TRALI進(jìn)行鑒別。它們均可能在輸血開(kāi)始的前15min內(nèi)出現(xiàn)低血壓，但TAH只有低血壓癥狀，且停止輸血后低血壓可迅速恢復(fù)。11.2.2過(guò)敏反應(yīng)通常伴有皮膚黏膜過(guò)敏表現(xiàn)，如潮紅、血管性水腫、蕁麻疹。膿毒血癥常伴有發(fā)熱。溶血性輸血反應(yīng)表現(xiàn)為血紅蛋白尿、疼痛和發(fā)熱。少數(shù)輸血相關(guān)急性肺損傷受血者可出現(xiàn)明顯的低血壓，但其存在急性肺功能不全，而溶血性輸血反應(yīng)不會(huì)影響肺功能。11.3處置11.3.1停止輸血。在停止輸血數(shù)分鐘后血壓就會(huì)升高，但仍需要靜脈補(bǔ)液和血管加壓素等循環(huán)支持治療。11.3.2由于低血壓反應(yīng)發(fā)病較快，其病因通常不能立刻明確。一旦出現(xiàn)速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)或敗血癥的臨床表現(xiàn)，立刻開(kāi)始對(duì)癥治療。12非免疫性溶血12.1臨床表現(xiàn)血紅蛋白尿。12.2鑒別診斷12.2.1排除免疫性溶血。12.2.2排除受血者自身或輸入的紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷因素，如6?磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏癥，特定的壓力導(dǎo)致這些缺陷細(xì)胞的脆性增加，紅細(xì)胞破壞溶血。12.3處置12.3.1立即停止輸血，輸注生理鹽水維持靜脈通道。12.3.2按照急性溶血性輸血反應(yīng)治療方法，糾正低血壓，維持腎血流量，確保尿流率>1mL/（kg·h）。613大量輸血相關(guān)并發(fā)癥13.1枸櫞酸鹽中毒13.1.1臨床表現(xiàn)大量輸血可導(dǎo)致低鈣血癥。受血者可出現(xiàn)口周和外周刺痛、發(fā)麻、頭暈，繼而出現(xiàn)振動(dòng)覺(jué)失常、肌肉減慢輸血速度預(yù)防由枸櫞酸鹽負(fù)荷過(guò)重所致的低鈣血癥。宜盡早靜脈注射葡萄糖酸鈣或氯化鈣。13.2高鉀血癥13.2.1臨床表現(xiàn)血鉀輕度升高，僅有四肢乏力、手足感覺(jué)異常、肌肉酸痛。當(dāng)血清鉀>7.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)松弛性癱瘓，先累及軀干，后波及四肢，最后累及呼吸肌，出現(xiàn)呼吸困難。血鉀升高主要使心肌的應(yīng)激性下降，當(dāng)血清鉀>7.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)心率緩慢、傳導(dǎo)阻滯等心律失常。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心臟驟停，其癥狀常于腎功能衰竭時(shí)存在。13.2.2.1只要大量輸血治療的受血者能夠充分復(fù)蘇，通常無(wú)需對(duì)高鉀血癥進(jìn)行預(yù)防性治療。13.2.2.2當(dāng)受血者血清鉀>7.0mmol/L時(shí)停止輸血，限制鉀攝入，促進(jìn)鉀離子排泄，必要時(shí)進(jìn)行血液透析治療。13.3空氣栓塞13.3.1臨床表現(xiàn)成人發(fā)生致死性空氣栓塞的最小體積約為100mL。癥狀包括突發(fā)呼吸急促、急性發(fā)紺、胸痛、咳嗽、低血壓、心律失常。受血者取左側(cè)臥位，抬高雙腿至高于胸部及頭部使氣泡遠(yuǎn)離肺動(dòng)脈瓣。13.4低體溫反應(yīng)13.4.1臨床表現(xiàn)體溫≤36℃,可伴受血者心律不齊。使用血液加溫器預(yù)防低體溫。14急性非感染性輸血反應(yīng)的輔助診斷見(jiàn)附