高危病人的麻醉前準(zhǔn)備

高危病人的麻醉前準(zhǔn)備手術(shù)相關(guān)專業(yè)的發(fā)展

臨床麻醉面臨的新挑戰(zhàn)？醫(yī)療設(shè)施的進(jìn)步+手術(shù)技能的提高→既往"不能手術(shù)→手術(shù)"！老年病人手術(shù)和麻醉逐年增加,>80歲的老年病人增加更顯著！腦干等禁區(qū)縱隔等巨大腫瘤部分晚期腫瘤顯微鏡腔鏡麻醉專業(yè)的發(fā)展

麻醉設(shè)備進(jìn)步+實(shí)施和管理水平提高→原"不能麻醉"→麻醉！臨床麻醉從手術(shù)室病人→門診麻醉和監(jiān)護(hù)麻醉(缺乏人員和技術(shù))心梗腦梗并后遺癥90歲以上高壽老年人多器官功能不全新生兒手術(shù)門診介入治療室內(nèi)科誤區(qū)與困境指望病人及家屬知曉風(fēng)險(xiǎn)“有風(fēng)險(xiǎn)但生命不保卻沒有想到！”

指望手術(shù)醫(yī)師知曉風(fēng)險(xiǎn)“我手術(shù)能做,風(fēng)險(xiǎn)讓麻醉醫(yī)師告訴！”指望相關(guān)專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生：

心內(nèi)科醫(yī)生：可以耐受麻醉和手術(shù)！手術(shù)恢復(fù)后再檢查確診！神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！呼吸內(nèi)科醫(yī)生：可以實(shí)施全身麻醉！只要避免術(shù)中缺氧！困境:忽視或沒有認(rèn)識(shí)到麻醉和手術(shù)引起或加重“病理生理狀態(tài)”困境:一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,陷入家屬和“相關(guān)專家”的質(zhì)疑之中？靜息狀態(tài)下的“穩(wěn)定”與麻醉手術(shù)過程中的“非穩(wěn)定”麻醉前情況穩(wěn)定且手術(shù)常規(guī)進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦梗死、暈厥）疾病

心血管系統(tǒng)疾病

極高危猝死病人

呼吸系統(tǒng)疾病主要內(nèi)容臨床病例

●男性,77歲,因復(fù)發(fā)性疝擬行手術(shù)治療.

○現(xiàn)病史:3周前腦梗死復(fù)發(fā)住院治療,現(xiàn)偶感頭昏、頭痛.

因疝復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)普外治療.

○既往史:2年前腦梗死,無(wú)后遺癥;約10年前腰椎壓縮性骨折;高血壓20余年

○麻醉會(huì)診:神清、肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血,血常規(guī)：Hb150g/l，HCT48%;拜阿司匹林+川弓嗪治療→建議調(diào)整血壓1周,神內(nèi)會(huì)診!

○神內(nèi)會(huì)診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！

○麻醉:⊙麻醉前用藥:luminal0.1g+scopolamine0.1mg;

⊙誘導(dǎo)和維持:丙泊酚+芬太尼+阿曲庫(kù)銨;維持:丙泊酚+瑞芬太尼

腦梗死擇期手術(shù)○體征:誘導(dǎo)前BP160/106mmHg→插管前BP100/50mmHg→插管時(shí)BP170/110mmHg→切皮前血壓90-100/60-75mmHg,持續(xù)30min;P變化顯著:52-104次/min○蘇醒期:術(shù)畢自主呼吸恢復(fù),保護(hù)性反射恢復(fù),30min轉(zhuǎn)入ICU○ICU:3h后未蘇醒+雙側(cè)瞳孔不等→急行MRI:右側(cè)大面積腦梗死→急救72h后死亡！●嚴(yán)重糾紛:⊙醫(yī)療事故？(病情穩(wěn)定+?？漆t(yī)師說(shuō)可以耐受麻醉和手術(shù)！)

⊙外科說(shuō)常規(guī)手術(shù)！麻醉說(shuō)常規(guī)麻醉！ICU說(shuō)老人麻醉后常見腦梗！

鑒定：

手術(shù)有適應(yīng)癥,操作無(wú)異常！麻醉方法正確！

問題:術(shù)前準(zhǔn)備不充分;麻醉誘導(dǎo)血壓波動(dòng)可能與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)---必須重視已存腦梗死圍術(shù)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)!如何評(píng)估和準(zhǔn)備?腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素與準(zhǔn)備

●腦梗死復(fù)發(fā)多與圍術(shù)期病理因素或基礎(chǔ)疾病有關(guān)！○長(zhǎng)期臥床：盡量下床活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)肢體！○發(fā)生腦梗死一個(gè)月內(nèi)接受麻醉和手術(shù)：推遲擇期手術(shù)！

○麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！★研究表明:未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復(fù)發(fā)率顯著增高⊙高血壓患者下列情況是造成圍術(shù)期腦梗死的危險(xiǎn)因素：

◎病程大于20年(血管病理改變！)

◎舒張壓長(zhǎng)期高于100mmHg

◎沒有治療者或治療但血壓波動(dòng)較大者

◎圍術(shù)期如果出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間低血壓(下降>30%)則腦梗死發(fā)生率50%↑☆臨床研究:不論年齡、性別和類型,高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)!☆多國(guó)家多中心研究表明:高血壓是公認(rèn)的腦梗死最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素⊙控制高血壓：穩(wěn)定5-7d

◎降壓藥、低鹽飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下

◎降壓藥首選鈣拮抗劑、ACEI和β受體阻滯藥

☆大宗病例研究表明:合理調(diào)控高血壓患者血壓,其腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)性下降30%

☆歐洲的一項(xiàng)多臨床資料顯示:成人血壓控制在130-140/70-80mmHg,老年人血壓控制在140-150/80-90mmHg可以明顯降低圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率

☆新近研究表明:高血壓雖是腦卒中首要危險(xiǎn)因素,但低血壓更易誘發(fā)腦梗死!○糖尿病：是圍術(shù)期腦梗死的的第三個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素⊙糖尿病人加重高血壓、高脂血癥,增加血液黏度和血栓形成的機(jī)率！

⊙圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)：8~10mmo/L☆循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為：圍術(shù)期血糖8~10mmo/L重要臟器并發(fā)癥和死亡率最低！○呼吸道感染可從多個(gè)環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過程,促使血管內(nèi)凝血及血栓形成☆研究表明:老人長(zhǎng)期臥床易并發(fā)呼吸道感染→圍術(shù)期腦梗死↑→控制感染！

○酗酒:麻醉前酗酒者Bp↑、PLT聚集、血栓形成和腦血管平滑肌收縮性↑

★臨床觀察表明:①引發(fā)圍術(shù)期腦梗死的第一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素

②多導(dǎo)致青年、中年突發(fā)腦梗死○吸煙:大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣,可引起B(yǎng)p↑,PLT聚集和血栓形成★偱證研究表明:①成為圍術(shù)期腦梗死的第二個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素②比酗酒的危害更大,使缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍

戒煙與禁酒:建議至少2W以上！該類擇期手術(shù)的麻醉時(shí)機(jī)

●病程1M內(nèi)腦梗死患者麻醉和手術(shù)→“加重病情”

○研究表明：腦梗死患者腦動(dòng)脈自我調(diào)節(jié)能力需3~4W恢復(fù)“正常”.

○臨床顯示：腦梗發(fā)生病程越短，圍術(shù)期病理生理因素影響越大！

高危腦梗死擇期手術(shù)

●男性,68歲,因膽囊結(jié)石、膽囊炎反復(fù)發(fā)作擬行手術(shù)治療.

○現(xiàn)病史:1W前膽囊炎發(fā)作住院治療,近幾天感頭昏、手發(fā)麻.禁食5d,睡眠差!

○既往史:高血壓20余年,間斷治療○麻醉訪視:神清、訴頭昏;肥胖;Bp100/60mmHg;P96次/min;心肺聽診無(wú)異常！○神內(nèi)會(huì)診:可以耐受麻醉和手術(shù)！建議術(shù)后頸部超聲和腦MR！

○手術(shù)醫(yī)生和病人家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)→第二天常規(guī)全身麻醉下膽囊切除術(shù)手術(shù)!

○但術(shù)畢病人2h意識(shí)未恢復(fù)→蘇醒延遲？→MRI+全院會(huì)診：腦梗死！●糾紛:⊙家屬:全身麻醉失誤導(dǎo)致病人昏迷！

⊙醫(yī)院:疾病病理過程(MRI:腦梗死;頸部B超:頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄）專家意見：

手術(shù)的適應(yīng)證和操作正確！麻醉方法和急救處理恰當(dāng)！

主要問題①麻醉評(píng)估和準(zhǔn)備不足(患者頭昏和手麻等異常表現(xiàn)未重視！)②未告知麻醉和手術(shù)引起腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)！●麻醉管理相關(guān)因素

○非適度腦灌注壓：低血壓(有創(chuàng)動(dòng)、靜脈監(jiān)測(cè))○非適度腦灌注量：低血容量和低血壓；過度通氣致腦血管痙攣(PETCO2)○非適度血液稀釋度(Hct和Hb監(jiān)測(cè))○過度通氣的利弊？

⊙目前認(rèn)為：過度通氣可以適度降低顱內(nèi)壓（一般）

⊙但不適度過度通氣：PaCO2<25mmHg時(shí)存在以下問題

◎增加了冠狀血管收縮的敏感性→誘發(fā)心肌缺血！

◎增加了腦血管收縮的強(qiáng)度→降低腦灌注壓和灌流量→誘發(fā)腦梗死！手術(shù)種類腦梗死危險(xiǎn)性(%)有頸動(dòng)脈狹窄或有癥狀者的普外手術(shù)2.7既往有腦梗死病史的普外手術(shù)2.1既往有TIA行CABA手術(shù)7.8單或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄

50%行CABA手術(shù)2.5-5.0頸動(dòng)脈阻塞者行CABA手術(shù)6.9頸動(dòng)脈狹窄的頸部手術(shù)6.8有癥狀的椎-基底動(dòng)脈狹窄者行手術(shù)5.9手術(shù)種類與腦梗死發(fā)生●既往有腦梗死病史者實(shí)施麻醉手術(shù)腦梗死復(fù)發(fā)率高●既往TIA者實(shí)施手術(shù)腦梗死發(fā)生率高●有頸動(dòng)脈狹窄或閉塞者手術(shù)腦梗死發(fā)生率高●有癥狀的椎-基底動(dòng)脈狹窄者行手術(shù)腦梗死發(fā)生率高●有“腦缺血”發(fā)作者

○原則上應(yīng)停止手術(shù),實(shí)施防治措施,再實(shí)施麻醉手術(shù)

○進(jìn)行必要的相關(guān)檢查

◎血常規(guī)：Hb、HCT、血小板

◎血液流變學(xué)：血黏滯度

◎血生化中的血糖、血脂

◎頸動(dòng)脈超聲、腦MIR、腦血管造影或成像

●有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄或狹窄（阻塞）≥70%

○先行頸動(dòng)脈剝脫或頸內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)→其他手術(shù)★歐洲研究:頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是防止腦梗死發(fā)生的有效方法→風(fēng)險(xiǎn)降低2/3

該類擇期手術(shù)的麻醉時(shí)機(jī)

●原則上應(yīng)推遲擇期手術(shù)！

○必要的檢查:了解頸、椎動(dòng)脈和腦血管結(jié)構(gòu)和功能(超聲、MRI和腦血管成像)

○相應(yīng)的準(zhǔn)備和處理！

●男性,41歲,因左股骨干骨折擬行手術(shù)治療.

○現(xiàn)病史:3天前因勞動(dòng)時(shí)突然暈倒導(dǎo)致左股骨干骨折.近5年來(lái)勞累后偶感胸悶、氣短，休息后好轉(zhuǎn)，未做檢查;進(jìn)食差,睡眠無(wú)異常.

○既往史:無(wú)心血管疾病史和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病.

○麻醉前訪視:神清,消瘦;Bp100/70mmHg;P82次/min,心臟聽診心尖部收縮期雜音,ECG顯示左室高電壓、T波低平(請(qǐng)結(jié)合臨床！)，血凝血功能和生化以及血常規(guī)無(wú)異常.

暈厥○硬膜外麻醉:常規(guī)穿刺和麻醉平面T8~S5○異常:硬膜外追加劑量2%lidocaine10ml5min后,BP下降至70/50mmHg,P110次/min,病人訴心慌→加快輸液+麻黃堿10mg→血壓無(wú)明顯升高后靜注多巴胺2mg+西地蘭0.2mg→胸悶、呼吸急促→ECG示室性心動(dòng)過速？(150次/min)→BP60/40mmHg+意識(shí)消失→緊急插管+多巴胺→心臟驟?！饟尵?心肺腦復(fù)蘇→1.5h后放棄搶救.●嚴(yán)重糾紛:⊙家屬:麻醉事故！("病人進(jìn)手術(shù)室時(shí)好好的+手術(shù)未做")

⊙醫(yī)院:◎麻醉選擇和實(shí)施無(wú)差錯(cuò)！◎猝死！(麻醉意外！)尸檢：肥厚性心肌病專家意見：

手術(shù)的適應(yīng)證和麻醉方法選擇正確！

主要責(zé)任①麻醉評(píng)估和準(zhǔn)備不足(暈厥的原因是什么?)②麻醉處理和搶救多處錯(cuò)誤病人死亡！該類擇期手術(shù)的麻醉思考

●麻醉評(píng)估：暈厥的原因？如何防治？●麻醉選擇：原則上肥厚性心肌病選擇全身麻醉

○緊張、疼痛和心動(dòng)過速可加重左心室流出道梗阻！

○椎管內(nèi)麻醉、低血壓誘發(fā)左室流出道痙攣！●麻醉處理：○β激動(dòng)劑+強(qiáng)心藥→誘發(fā)和加重流出道痙攣！○血容量的補(bǔ)充+心率和心律的控制存在不足！○暈厥

⊙突發(fā)性、短暫性、一過性的意識(shí)喪失而昏倒,并在短時(shí)間內(nèi)自然恢復(fù).

⊙原因:◎反射性暈厥:頸動(dòng)脈竇性暈厥、直立性低血壓性暈厥(體位性低血壓)、排尿性暈厥、仰臥位低血壓性暈厥?！蛐脑葱詴炟?SSS綜合征、心動(dòng)過緩-過速綜合征;F4和肥厚性心肌病、缺氧發(fā)作;左心房黏液瘤及左心房血栓形成等?！蚰X源性暈厥:TIA、腦血管疾病、高血壓腦病、中毒等◎其它：過度換氣綜合征，低血糖，嚴(yán)重貧血、哭泣性暈厥等

⊙麻醉對(duì)策:◎明確暈厥原因(排除致命性的原發(fā)疾病)

◎相應(yīng)麻醉前準(zhǔn)備和處理！◎麻醉前告知風(fēng)險(xiǎn)！◎采用合理的麻醉方法和避免原則性的處理錯(cuò)誤！心血管系統(tǒng)既往心梗擇期手術(shù)病例

●女性,69歲,因膽囊炎反復(fù)發(fā)作1周擬行手術(shù)治療.

○現(xiàn)病史:2年來(lái)勞累后反復(fù)心前驅(qū)壓榨感,藥物治療;CTA檢查右冠狀動(dòng)脈和左前降支重度狹窄,近期心絞痛發(fā)作頻繁,即于2周前入院行冠狀血管支架術(shù),效果較好;1周前膽囊炎發(fā)作,藥物治療同時(shí)轉(zhuǎn)入普外擬行手術(shù)治療.○既往史:高血壓病史10余年；膽結(jié)石膽囊炎病史4年.○麻醉會(huì)診:⊙神情、肥胖(76kg);Bp140/90mmHg、P62次/min;ECG示T波低平;心臟彩超:左室活動(dòng)幅度低+EF45%

⊙麻醉風(fēng)險(xiǎn)大但可以耐受本次麻醉;停用拜阿司匹林和波立維！

○心內(nèi)科會(huì)診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！

○全身麻醉:

⊙

⊙誘導(dǎo)和維持:常規(guī)2%propofol2mg/kg→BP下降至70/40mmHg,P100次/min,給予ephedrine10mg→methoxamine2mg→BP上升至170/110mmHg,P54次/min,并出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏→lidocaine70mg+propofol100mg→BP逐漸下降,P進(jìn)行性減慢→緊急插管+多巴胺→心臟驟停

⊙搶救:心肺腦復(fù)蘇→心臟無(wú)法復(fù)跳！嚴(yán)重糾紛:⊙醫(yī)院:麻醉誘導(dǎo)期間心肌梗死復(fù)發(fā)！搶救無(wú)效！

⊙家屬:“心內(nèi)專家會(huì)診可以耐受麻醉,肯定是麻醉事故！”

鑒定:

擬行手術(shù)治療膽囊炎是正確的，但時(shí)機(jī)選擇錯(cuò)誤！

主要責(zé)任:

①圍手術(shù)期心梗的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)和注備不足?、诼樽硖幚砗蛽尵冗^程中用藥原則性錯(cuò)誤！該類擇期手術(shù)的麻醉時(shí)機(jī)

●麻醉手術(shù)時(shí)機(jī)：支架手術(shù)后1M內(nèi)原則上不實(shí)施擇期手術(shù)！

○支架術(shù)后心肌再灌注損傷,且心功能恢復(fù)需3~4W!○2~4W內(nèi)冠狀動(dòng)脈可以產(chǎn)生血栓、斑塊出血脫落等(非安全期)

!○繼續(xù)使用拜阿司匹林和波立維！●麻醉處理：仍有按照缺血性心臟病的麻醉原則處理！

○支架僅解決較大的堵塞的冠狀血管血流問題！○原則上降低氧耗+增加氧供！該類擇期手術(shù)的麻醉思考

●心梗患者非心臟手術(shù):

○擇期麻醉和手術(shù)時(shí)機(jī)原則上：4W后！

⊙現(xiàn)在不把心梗3~6M作為麻醉手術(shù)禁忌癥⊙但心梗后需4W恢復(fù)心功能⊙心肌應(yīng)激性在1~4W內(nèi)最高(避免心律失常！)○需重視的高危因素：應(yīng)延期且充分準(zhǔn)備的病人！

⊙左主干90%以上(全閉！)

⊙右主干和前降支或回旋支70%以上(多支病變！)

⊙EF≤30%或循環(huán)功能不全(SBP≤90mmHg!)

⊙心律失常(缺血性心律失常！)

●以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征●高危冠脈綜合征:

○既往心絞痛病史患者

○近年發(fā)現(xiàn)的易被麻醉醫(yī)生忽視的新的疾病或綜合征！

急性高危冠脈綜合征

⊙代謝綜合征:◎腹部肥胖或超重

◎致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常(高TG及HDL-C低)

◎高血壓

◎胰島素抵抗或葡萄糖耐量異常

⊙X綜合征:◎有勞累型心絞痛癥狀

◎心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性(ST段缺血型下移≥0.1mm)

◎冠狀動(dòng)脈造影正常◎多見于絕經(jīng)期婦女

麻醉手術(shù)時(shí)機(jī)：原則上推遲手術(shù)！

○行Holter監(jiān)測(cè)、CTA或冠狀動(dòng)脈造影!○預(yù)防性內(nèi)科藥物：

⊙β受體阻斷劑+鈣拮抗劑：倍他洛克+硝苯地平

⊙使用拜阿司匹林和波立維！

該類擇期手術(shù)的麻醉時(shí)機(jī)

極高危猝死病例

●現(xiàn)病史:一42歲男性患者,因反復(fù)咳嗽治療療效不佳擬行無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查.●既往史:5年因勞累時(shí)心慌ECG檢查示頻發(fā)室性早搏;2年前心臟彩超示右心室肥厚！●體檢:體形正常,BP120/98mmHg,P88次/min,R20次/min,心臟聽診無(wú)異常.肺濕啰音●麻醉:入呼吸功能室后開放靜脈,監(jiān)護(hù)儀ECG、SpO2(偶發(fā)室性早搏);麻醉前靜脈推注Atr0.1mg;Lid表面麻醉+靜注Pro,患者意識(shí)消失后行纖支鏡檢查---●異常:當(dāng)纖支鏡刺激隆突進(jìn)入支氣管時(shí)患者有嗆咳動(dòng)作,即追加Pro1mg/kg患者平靜→推進(jìn)至右支氣管擬取活檢的部位,患者SpO2逐漸下降至90%→出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏→退鏡→面罩給氧+靜推Lid1mg/kg→室速→→室顫---

●救治:緊急氣管內(nèi)插管→心肺腦復(fù)蘇---

●轉(zhuǎn)歸:搶救后放棄救治---

●醫(yī)院:心源性猝死(致心律失常性右室心肌病:ECG+尸檢)!●麻醉科:所有擬實(shí)施無(wú)痛檢查麻醉患者均行ECG檢查和監(jiān)測(cè)！

●為什么:不就是做個(gè)檢查嗎，還出了風(fēng)險(xiǎn)？●為什么:是何疾病都沒搞清楚，還危及生命？

⊙青年高危心源性猝死:ECG多異常！(易忽視的而本應(yīng)重視的ECG異常者)

○心肌病:尤其是特發(fā)性心肌病

○重癥病毒性心肌炎:病毒感染+多發(fā)生心律失常！

○致心律失常性右室心肌病(ARVC):勞累性室性心動(dòng)過速或左束支傳導(dǎo)阻滯、右心室肥厚伴局部擴(kuò)張

○B(yǎng)rugada綜合征:心臟結(jié)構(gòu)正常、ECG特征性的“三聯(lián)征“:右束支阻滯、Ｖ1－V3ST呈下斜形抬高、T波倒置,多形性室速

麻醉前我們認(rèn)識(shí)其風(fēng)險(xiǎn)了嗎？該類擇期手術(shù)的麻醉思考

麻醉和手術(shù)時(shí)機(jī)：原則上推遲

○懷疑以上綜合征或疾病時(shí)：B超、Holter監(jiān)測(cè)

○內(nèi)科治療：防治心律失常，但對(duì)猝死沒有確切的防治效果！

⊙β受體阻斷劑：倍他洛克

⊙胺碘酮

○安置自動(dòng)復(fù)律除顫器(ICD)或射頻消融:目前有效的方法！

心律失常需安置起搏器病例●女性,52歲，因子宮肌瘤擬行手術(shù)治療.

○現(xiàn)病史:頭昏約8個(gè)月,例假經(jīng)血量多,B超檢查子宮肌瘤,婦科擬行手術(shù)治療.

○既往史:心慌且發(fā)朦史，休息后緩解，未作特殊治療！

○麻醉會(huì)診:⊙神情、消瘦;Bp120/80mmHg、HR58次/min;心臟彩超:無(wú)異常;ECG示Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

⊙建議安置起搏器！

○心內(nèi)科會(huì)診:建議長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)心電圖檢查！但目前耐受麻醉和手術(shù)！

○病人和婦科醫(yī)生考慮費(fèi)用，未安置起搏器○腰硬聯(lián)合阻滯:

⊙常規(guī)麻醉前用藥+常規(guī)一點(diǎn)穿刺法

⊙12min后麻醉平面T7~S5,BP84/50mmHg、HR52次/min→加快輸液+麻黃堿10mg→病人訴心慌、胸悶→面罩加壓給氧,但HR降至40/分、

BP60/40mmHg→意識(shí)消失→插管+異丙腎上腺素,心臟驟停,+氨茶堿→HR6

0次/分、BP110/80mmHg→但意識(shí)未恢復(fù)→ICU

●糾紛:⊙麻醉會(huì)診建議安置起搏器,為何未安裝？(如果危及生命,我們會(huì)安裝!)

⊙麻醉以及搶救費(fèi)用:“心內(nèi)專家會(huì)診可以耐受麻醉，肯定是麻醉事故！”

該類擇期手術(shù)的麻醉時(shí)機(jī)

●安置起搏器的時(shí)機(jī)：術(shù)前24h~術(shù)后1W！

國(guó)外術(shù)前1d安置:觀察起搏器的功能及對(duì)病人的影響！國(guó)內(nèi)常麻醉前安置:部分功能障礙；部分病人的心率不是最適心率！●需安置起搏器的高危病人：

○影響循環(huán)系統(tǒng)功能的竇性心動(dòng)過緩:HR≤50次/min(發(fā)朦、暈倒、心慌)○病態(tài)竇房綜合征、阿-斯綜合征！○Ⅱ°Ⅱ型及Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯

○完全性傳導(dǎo)阻滯(左右束支)或高度傳導(dǎo)阻滯(右束支+左前分支傳導(dǎo)阻滯)

○Holter顯示：陣發(fā)性室性心動(dòng)過速或房顫伴短陣房速○某些疾病:心衰、頸動(dòng)脈竇高敏綜合征、特發(fā)性Q—T延長(zhǎng)綜合征

呼吸系統(tǒng)重度呼吸功能障礙病例●

一例62歲男性患者,左上肺腫塊累及氣管,擬行手術(shù)治療.“余無(wú)異?！?/p>

○麻醉:

常規(guī)麻醉前用藥;靜脈全身麻醉+雙腔氣管插管術(shù)下行左全肺切除;術(shù)中阻斷左主氣管時(shí),PAW明顯升高,但SpO2尚能維持95%左右,術(shù)畢意識(shí)、自主呼吸恢復(fù),脫機(jī)困難→轉(zhuǎn)入ICU,最后因呼吸衰竭死亡！○復(fù)習(xí)病歷:

⊙動(dòng)脈血?dú)鉃镻aO260mmHg,PaCO253mmHg.

⊙CT顯示右胸膜增厚,順應(yīng)性下降,同時(shí)顯示右肺邊緣部分囊形變!

糾紛:

術(shù)前外科和麻醉科沒有告知風(fēng)險(xiǎn)

術(shù)前評(píng)估和診斷不明確！鑒定:

為手術(shù)禁忌癥！

麻醉醫(yī)生術(shù)前評(píng)估不當(dāng)！

●診斷:一例2歲的斜視患兒,術(shù)前診斷明確,“余無(wú)異?！?/p>

麻醉:常規(guī)麻醉前用藥;氯胺酮靜脈全身麻醉下手術(shù),手術(shù)開始5min,呼吸急促,心率增快,SpO2持續(xù)下降至8%左右,明顯紫紺,緊急面罩給氧,但阻力大,聽診患兒雙肺痰鳴音,邊給氧邊吸痰,給予長(zhǎng)托寧+地塞米松,心率增快,SpO2明顯改善,繼續(xù)手術(shù),10min后又出現(xiàn)紫紺和呼吸困難,聽診雙肺痰鳴因+哮鳴音,再次停止手術(shù),吸痰+茶堿類藥,但2min后出現(xiàn)喉痙攣,緊急肌松藥+氣管內(nèi)插管術(shù)---.暫停手術(shù),探討原因高氣道反應(yīng)病例轉(zhuǎn)歸:1h后自主呼吸恢復(fù)、清醒、保護(hù)性反射恢復(fù),即拔出氣管導(dǎo)管,在吸痰和掙扎過程中再一次出現(xiàn)缺氧、喉痙攣,緊急給予肌松藥+咪唑安定,持續(xù)面罩給氧,30min后完全清醒,生命體征穩(wěn)定監(jiān)護(hù)1h后轉(zhuǎn)入病房

◆糾紛:

患兒術(shù)前3天感冒,“僅表現(xiàn)為咳嗽+血WBC升高”,為何搶救？

術(shù)前感冒有風(fēng)險(xiǎn),為何術(shù)前未告知？麻醉術(shù)前準(zhǔn)備不足！◆鑒定:主要責(zé)任為麻醉前評(píng)估不足和準(zhǔn)備不足！●麻醉前呼吸功能的臨床評(píng)估●靜態(tài)肺功能評(píng)估:即通氣力學(xué)的評(píng)估●肺實(shí)質(zhì)功能評(píng)估:血?dú)夥治?、CO彌散率、肺通氣－灌流掃描●儲(chǔ)備功能的評(píng)估：心肺聯(lián)合功能即運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)★臨床研究表明:四個(gè)方面彼此不可相互替代,麻醉前應(yīng)綜合考慮！★大宗研究顯示:靜態(tài)肺功能檢查僅對(duì)術(shù)中呼吸功能的維護(hù)有臨床價(jià)值!

實(shí)質(zhì)功能和儲(chǔ)備功能對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后呼吸功能維護(hù)有重要價(jià)值！該類擇期手術(shù)的麻醉評(píng)估關(guān)注點(diǎn)(四個(gè)方面)

臨床評(píng)估●既往史:哮喘史、老慢支、自發(fā)性氣胸史、支氣管擴(kuò)張等咯血疾病史？●現(xiàn)病史:現(xiàn)疾病對(duì)呼吸功能的影響；并發(fā)呼吸道感染的情況

○高氣道反應(yīng)是氣道炎癥的間接反映

○感冒3d內(nèi)高氣道反應(yīng)性明顯增強(qiáng)！●個(gè)人史:活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況與體重應(yīng)該受到重視！訪視病人請(qǐng)使用您手中的聽診器！○營(yíng)養(yǎng)狀況與體重:體重過快下降者則對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力明顯降低!

⊙實(shí)施非開胸手術(shù)術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率高達(dá)25%

⊙實(shí)施肺減容手術(shù)不能脫離呼吸機(jī)的發(fā)生率高達(dá)40%☆法國(guó)的一項(xiàng)臨床研究表明:COPD一個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上,☆新近研究表明:1M內(nèi)體重下降超過15%,則麻醉循環(huán)和呼吸事件上升25%靜態(tài)肺功能●臨床意義:僅反映肺通氣力學(xué)的改變●具體指標(biāo)

○肺容量:包括不可再分的VT、補(bǔ)吸氣量(IRV)、補(bǔ)呼氣量(ERV)和RV4個(gè)容積；包含2個(gè)以上容積的深吸氣量(IC)、VC、FRC和TLC4個(gè)肺容量

○通氣功能:MVV、FEV1及占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)、殘總比(RV/TLC)

★研究表明:

MVV、FEV1及RV/TLC是評(píng)定靜態(tài)肺功能的主要參考指標(biāo)研究肺功能檢查報(bào)告

國(guó)內(nèi)靜態(tài)肺功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

呼吸功能評(píng)定MVV%RV/TLC%FEV1%正常

75

35

80輕度損害60-7436-5055-70中度損害45-5951-6540-54重度損害30-4466-8025-39極重度損害

29

81

24●國(guó)內(nèi)靜態(tài)肺功能綜合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

○重度:三項(xiàng)中至少有兩項(xiàng)達(dá)重度損害

肺實(shí)質(zhì)功能●臨床意義:主要判斷患者的氧合功能●具體指標(biāo)

○血?dú)夥治?/p>

○肺一氧化碳彌散率(DLCO)

○肺通氣－灌流掃描★大宗資料:肺實(shí)質(zhì)功能評(píng)估對(duì)高危病人圍術(shù)期安全具有更高的臨床價(jià)值提出檢查項(xiàng)目血?dú)夥治觯簢?guó)內(nèi)外常用○動(dòng)脈血?dú)?反映肺泡氣與肺循環(huán)之間的氣體交換情況.臨床價(jià)值包括:

⊙指導(dǎo)氧療

⊙機(jī)械通氣各種參數(shù)的調(diào)節(jié)

⊙指導(dǎo)補(bǔ)充酸堿緩沖藥物和電解質(zhì)

⊙評(píng)估肺實(shí)質(zhì)功能及預(yù)后!○靜脈血?dú)?反映體循環(huán)通過各組織微循環(huán)與組織進(jìn)行氣體交換○某一組織的動(dòng)靜脈血?dú)獾牟顒e:反映該組織氣體代謝和血液灌注

☆研究表明:動(dòng)脈血?dú)夥治瞿芸陀^反映肺呼吸功能+肺功能損害的性質(zhì)和程度!☆大宗資料:PaCO2是衡量肺泡通氣量最直接的指標(biāo).其原因:①CO2彌散能力大于氧分子20倍,不存在彌散障礙②靜動(dòng)脈血PCO2僅差6mmHg,靜動(dòng)脈分流量對(duì)PCO2的影響小(PaCO2＞50mmHg高度提示術(shù)后可能出現(xiàn)脫機(jī)困難)☆臨床資料:PaO2反映了肺的彌散能力!

(PaO2＜60mmHg表明肺實(shí)質(zhì)功能嚴(yán)重障礙→可能出現(xiàn)脫機(jī)困難)心肺聯(lián)合功能(呼吸循環(huán)功能儲(chǔ)備)

●臨床意義:判斷患者的麻醉耐受性及麻醉?xiàng)l件!●常用方法

○運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

★資料表明:當(dāng)常規(guī)肺功能檢查提示患者存在中重度呼吸功能不全,而外科手術(shù)指征十分強(qiáng)烈→需要進(jìn)行心肺聯(lián)合功能評(píng)估麻醉耐受性

評(píng)估耐受性簡(jiǎn)易的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(國(guó)內(nèi)常用)

○臨床意義:作為初篩檢查,是臨床上評(píng)價(jià)呼吸循環(huán)儲(chǔ)備的常用簡(jiǎn)易方法

○方法:屏氣試驗(yàn)和爬樓梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

☆臨床資料:下列情況下臨床上認(rèn)為可以接受肺葉切除手術(shù),可耐受常規(guī)麻醉:①患者在靜息吸氣狀態(tài)下屏氣時(shí)間>30s②正常勻速登樓2-3層,心率增快<15-20次/min,呼吸頻率加快<10-15次/min③一次不間斷登樓4個(gè)樓面或者6min步行500m以上

☆大宗資料:屏氣試驗(yàn)是簡(jiǎn)便而客觀的指標(biāo)!10s以下常不能耐受麻醉和手術(shù)!準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)(國(guó)外常用)

○臨床意義：能較準(zhǔn)確地反映呼吸循環(huán)儲(chǔ)備功能

○具體方法：平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)或蹬車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

○觀察指標(biāo)：最大氧耗量(VO2max)或峰值氧耗量(VO2peak)

☆流行病學(xué)：VO2max＞20ml/kg/min→耐受任何麻醉手術(shù)

VO2max11-15ml/kg/min→開胸手術(shù)后并發(fā)癥機(jī)率↑↑

VO2max＜10ml/kg/min→開胸手術(shù)麻醉禁忌該類擇期手術(shù)的麻醉思考

●下列情況下?lián)衿谑中g(shù)：推遲并詳細(xì)評(píng)估和準(zhǔn)備

○呼吸道感染：感冒3d內(nèi)

○靜態(tài)肺功能：MVV%≤45%、RV/TLC%≥65%、FEV1%≤40%

○肺實(shí)質(zhì)功能：PaCO2＞50mmHg或PaO2<60mmHg

○心肺聯(lián)合功能:⊙屏氣試驗(yàn)≤10s

⊙VO2max＜10ml/kg/min

○高水平的麻醉醫(yī)生理應(yīng)是麻醉專家和急救專家、藥學(xué)家、內(nèi)科急診醫(yī)生！○目前臨床麻醉的專業(yè)水平發(fā)展很快！但同時(shí)對(duì)麻醉的安全提出更高要求！

○目前臨床麻醉安全理應(yīng)由自己主導(dǎo)和把關(guān)！

○目前我們的主要不足在于綜合內(nèi)科相關(guān)知識(shí)的積累和更新！

關(guān)于臨床麻醉醫(yī)生的思考

我們共同努力吧！○僅僅手術(shù)