同濟(jì)外科學(xué)之胃十二指腸疾病

同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病第一節(jié)

解剖生理概要同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病2/105BodyofstomachPyloricantrum

Pyloriccanal

Pyloricpart

Fundusofstomach

Cardiacpart一、胃解剖：

1.胃分區(qū)和位置賁門胃底部(U區(qū))胃體部(M區(qū))幽門部(L區(qū))---幽門竇(Pyloricantrum)

---幽門管(Pyloriccanal)同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病3/1052.胃位置腹腔左上方；上端:賁門theleftofT10orT11；下端:幽門therightofL1胃小彎胃大彎同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病4/1053.胃壁結(jié)構(gòu)粘膜

主細(xì)胞壁細(xì)胞胃底體

粘液細(xì)胞胃泌素細(xì)胞嗜銀細(xì)胞粘膜下層肌層外縱中環(huán)內(nèi)斜幽門括約肌漿膜臟腹膜胃竇部同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病5/1053.胃韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶胃膈韌帶胃胰韌帶胃結(jié)腸韌帶胃脾韌帶同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病6/105胃左動脈腹腔動脈脾動脈肝總動脈同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病7/1054.胃動脈胃左動脈胃右動脈胃網(wǎng)膜右動脈胃網(wǎng)膜左動脈胃短動脈胃后動脈左膈下動脈同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病8/1055.胃靜脈胃右靜脈胃左靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈胃網(wǎng)膜左靜脈胃短靜脈胃后靜脈同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病9/1056.胃淋巴結(jié)16組:1.賁門右2.賁門左3.胃小彎4.胃大彎5.幽門上6.幽門下7.胃左動A周圍8.肝總A9.腹腔A10.脾門11.脾動脈干12.肝十二指腸韌帶內(nèi)13.胰頭十二指腸后14.腸系膜血管根部15.結(jié)腸中動脈旁16.腹主動脈旁4群:腹腔淋巴結(jié)群幽門上淋巴結(jié)群幽門下淋巴結(jié)群胰脾淋巴結(jié)群同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病10/1057.神經(jīng)

副交感神經(jīng)迷走神經(jīng)前干

迷走神經(jīng)后干肝支胃前支腹腔支胃后支交感神經(jīng)鴨爪形分支同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病11/105二、胃生理：

1.胃液分泌胃液性狀:無色酸性液胃液分泌量:1500~2500ml／日胃液成份:水無機(jī)物:鹽酸，鈉，鉀，氯有機(jī)物:粘蛋白胃蛋白酶內(nèi)因子同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病12/105二、胃生理：

1.胃液分泌胃液分泌:基礎(chǔ)分泌（消化間期分泌）餐后分泌（消化期分泌）:頭相，胃相，腸相胃液功效:消化功效滅菌作用保護(hù)胃粘膜血液再生鈣和鐵吸收同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病13/1052.胃運(yùn)動：擔(dān)心性收縮蠕動同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病14/105三、十二指腸解剖和生理1.形狀、長度和分部長度:約25cm；形狀:呈C形；分部:球部:4~5cm；十二指腸潰瘍好發(fā)部位前壁潰瘍穿孔累及膈下間隙后壁潰瘍穿孔多累及小腹腔或腹膜后隙。降部:7-8cm橫部（水平部）:10-12cm升部；2-3cm同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病15/105降部:7-8cm;腹膜外位;內(nèi)側(cè):胰頭，胰管，膽總管;十二指腸大乳頭:開口于十二指腸縱襞下端,是肝胰壺腹開口處,距門齒75cm,距幽門8~10cm十二指腸小乳頭:大乳頭上方1cm處,副胰管開口處.同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病16/105橫部(水平部):10-12cm;十二指腸上動脈壓迫綜合征(wilkie綜合征):腸系膜上動脈與腹主動脈夾角和水平部太擠造成。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病17/105升部:2-3cm

十二指腸上襞:

手術(shù)時確認(rèn)空腸標(biāo)志

同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病18/105動脈:胰十二指腸上動脈:上前動脈上后動脈胰十二指腸下動脈:下前動脈下后動脈靜脈:匯入肝門靜脈與動脈伴行血供:同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病19/105第二節(jié)

胃十二指腸潰瘍外科治療同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病20/105一、概述

1.基本概念胃十二指腸潰瘍:發(fā)生在胃和十二指腸慢性、不足圓形或橢圓形全層粘膜缺損，因與胃酸和胃蛋白酶消化作用相關(guān)，故稱消化性潰瘍。胃潰瘍gastriculcer（GU）十二指腸潰瘍duodenalulcer(DU)DU/GU為3/1,DU好發(fā)青壯年,GU比其晚10年;潰瘍與糜爛區(qū)分在于粘膜缺損超出粘膜肌層。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病21/105

正常胃十二指腸粘膜完整性

防御原因

侵襲原因

1）粘膜屏障 1）酸和胃蛋白酶

2）粘液/HCO3--屏障2）膽汁

3）粘膜血流量 3）微生物H.pylori 4）細(xì)胞更新 4）藥品NSAIDs 5）細(xì)胞因子（PG,TGF）5）生活習(xí)慣吸煙、酒精

6）細(xì)胞間連接6）細(xì)胞因子

7）內(nèi)分泌激素7）遺傳

8）胃十二指腸節(jié)律性運(yùn)動8）應(yīng)激和心理原因同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病22/105

保護(hù)原因粘膜屏障粘液HCO3－屏障前列腺素細(xì)胞更新粘膜血流表皮生長因子

損害原因胃酸-胃蛋白酶Hp感染藥品煙酒膽鹽胰酶2.病因和發(fā)病機(jī)制：同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病23/105幽門螺桿菌感染:

1.Hp有鞭毛,在胃內(nèi)穿過粘液層,移向胃粘膜；

2.粘附素貼緊上皮細(xì)胞而長久定居于胃竇粘膜小凹

處及其鄰近上皮表面繁衍，不易去除；同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病24/105二、十二指腸潰瘍主要原因:迷走神經(jīng)張力過高引發(fā)胃酸分泌增多;Hp感染。2.臨床特點(diǎn):好發(fā)于中青年;饑餓痛或夜間痛;周期性發(fā)作,秋冬季多見;服用抗酸藥、進(jìn)食能緩解；X線鋇餐和纖維胃鏡可確診。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病25/105十二指腸潰瘍:十二指腸球部巨大龕影,周圍有寬水腫帶。duodenalulcer同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病26/1053.治療:目標(biāo):促進(jìn)潰瘍愈合；預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)；處理特殊并發(fā)癥；降低手術(shù)后副作用。手術(shù)適應(yīng)證:經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療3月以上無效者;出現(xiàn)急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻；以下潰瘍病程漫長者:①潰瘍病史長，發(fā)作頻繁，癥狀嚴(yán)重；②胃鏡觀察潰瘍深大，潰瘍底可見血管或附有血凝塊；③X線鋇餐檢驗(yàn)有球部嚴(yán)重變形、龕影較大有穿透至十二指腸外影像者；④既望有嚴(yán)重潰瘍并發(fā)癥而潰瘍?nèi)灾貜?fù)發(fā)作者。手術(shù)方法:胃大部切除術(shù)，高選選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病27/105三、胃潰瘍主要原因:各種原因造成胃粘膜屏障功效減弱；氫離子逆向擴(kuò)散；胃潴留；Hp感染。2.臨床特點(diǎn):好發(fā)于中老年;餐后痛，進(jìn)食不能緩解反而加重；服用抗酸藥療效差，治療后易復(fù)發(fā)；可癌變；X線鋇餐和纖維胃鏡可確診。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病28/105Endoscopy:

GastricUlcersGastricMass同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病29/105BariumMeal:

GastricUlcers

胃小彎側(cè)龕影,

口部可見水腫帶。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病30/105胃潰瘍癌變:胃體小彎側(cè)局部粘膜紊亂,有糾集現(xiàn)象；局部胃壁僵硬,擴(kuò)張差。胃潰瘍癌變:同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病31/105GastricCancer:

SignetRingCells同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病32/105手術(shù)適應(yīng)證:①經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療3月以上，潰瘍不愈合②內(nèi)科治愈后短期復(fù)發(fā)者;③發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者；④潰瘍較大，直徑>2.0～2.5cm或高位潰瘍⑤不能除外或已癌變者手術(shù)方法:胃大部切除術(shù)，高選選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病33/105四、胃十二指腸潰瘍急性穿孔近年來改變:1，發(fā)病率呈上升趨勢；2，年紀(jì):逐步趨于高齡化；3，性別:男性為多；4，部位:球部前壁多見；病理生理:急性腹膜炎，休克等。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病34/105臨床表現(xiàn)潰瘍史，近期加重；誘發(fā)原因；突發(fā)猛烈腹痛；消化道癥狀；體征:痛苦表情，制動體位，腹式呼吸減弱或消失，壓痛反跳痛肌擔(dān)心及板狀腹等，移動性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失等。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病35/105輔助檢驗(yàn):X線片:膈下游離氣體(占80%病人）B超:腹腔內(nèi)游離液體同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病36/105診療與判別診療:1，病史2，體征3，輔助檢驗(yàn)判別診療:1，急性胰腺炎2，急性膽囊炎3，急性闌尾炎4，胃癌穿孔同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病37/105治療非手術(shù)療法:適應(yīng)證(1)穿孔或疑有穿孔癥狀輕微者(2)發(fā)病超48小時感染顯著局限(3)全身情況差不能耐受手術(shù)者(4)空腹穿孔且腹部癥狀和體征輕。辦法:胃腸減壓、補(bǔ)液、抗生素等。注意事項(xiàng):（1）嚴(yán)密觀察病情改變，6-8小時不減輕而加重者應(yīng)行手術(shù)治療。（2）治愈后應(yīng)行胃鏡檢驗(yàn)以防遺漏胃癌。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病38/105手術(shù)治療:方法:穿孔修補(bǔ)術(shù)。徹底潰瘍手術(shù):胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、修補(bǔ)穿孔后行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)等。修補(bǔ)與徹底手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn):穿孔三個危險原因:主要臟器嚴(yán)重疾病，術(shù)前休克，穿孔時間超出24小時。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病39/105穿孔修補(bǔ)縫合術(shù):穿孔8-12小時以上，有感染、水腫年輕、病程短、穿孔小年老、全身情況差設(shè)備及技術(shù)條件有限

同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病40/105胃大部切除術(shù)穿孔大,感染不嚴(yán)重,全身情況好合并出血、幽門梗阻或修補(bǔ)梗阻者胼胝性潰瘍伴疤痕,內(nèi)科治療無效者胃癌穿孔同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病41/105五、胃十二指腸潰瘍大出血定義:胃十二指腸潰瘍病人出現(xiàn)大嘔血或柏油樣黑便，引發(fā)紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比積均急劇下降，脈率加緊，血壓下降，發(fā)生休克前期癥狀或休克，稱為潰瘍大出血。出血速度在1ml/min以上。病因病理:血管破裂、失血、休克、止血、再出血。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病42/1051.問詢病史:潰瘍，既往出血，藥品

2.臨床表現(xiàn):

主要癥狀是嘔血或柏油樣便

腹部表現(xiàn)

全身表現(xiàn)

出血性休克

3.輔助檢驗(yàn):血細(xì)胞比積<30%，出血量>1000ml。診療:同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病43/1054.急診胃鏡檢驗(yàn):大出血后24~48h內(nèi)進(jìn)行，糜爛出血、粘膜水腫。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病44/105判別診療

應(yīng)激潰瘍,

胃癌,

門脈高壓,

膽道出血,

其它原因引發(fā)上消化道出血。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病45/105治療:非手術(shù):大多可治愈目標(biāo):主要是對失血休克預(yù)防和搶救辦法:補(bǔ)充血容量;吸氧、鎮(zhèn)靜;H2受體拮抗劑;生長抑素等。急診胃鏡同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病46/105手術(shù)治療:

僅少數(shù)需急診手術(shù)

指征:

①短期內(nèi)出現(xiàn)休克；

②6-8h輸血600-900ml無好轉(zhuǎn)或需輸血1000ml/24h才能維持血壓與血細(xì)胞比積者；

③近期曾發(fā)生過類似大出血；

④正在治療中潰瘍大出血；

⑤年紀(jì)大于60歲；

⑥合并穿孔或梗阻。

時機(jī):最好在出血后48小時之內(nèi)。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病47/105手術(shù)方式:1，包含潰瘍在內(nèi)胃大部切除。2，縫扎出血、結(jié)扎其供給動脈。3，止血后行迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切斷加幽門成形術(shù)。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病48/105六、胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻病因病理:梗阻原因:痙攣、炎癥水腫、瘢痕各種原因梗阻轉(zhuǎn)歸:梗阻后全身及局部改變:臨床表現(xiàn):腹痛及嘔吐，左上腹脹、胃區(qū)振水音，營養(yǎng)不良及脫水表現(xiàn)。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病49/105診療及判別:病史臨床表現(xiàn)輔助檢驗(yàn)判別:1,活動性潰瘍所致幽門痙攣及水腫2，胃癌所致幽門潰瘍3，十二指腸以下幽門梗阻同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病50/105治療:適應(yīng)證:空腹胃液>過300ml或X線鋇餐檢驗(yàn)24h后胃內(nèi)鋇劑仍存留。術(shù)前準(zhǔn)備:4-5天，禁食水，胃腸減壓，洗胃，糾正貧血，營養(yǎng)支持，維持水鹽平衡等。手術(shù)方法:首選胃大部切除術(shù)，狀態(tài)差者可行胃空腸吻合加迷走神經(jīng)干切斷術(shù)同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病51/105七、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)方式約10%胃十二指腸潰瘍,經(jīng)長久內(nèi)科治療仍難收效或發(fā)生并發(fā)癥需手術(shù)治療。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病52/1051.手術(shù)適應(yīng)證重復(fù)發(fā)作,癥狀較重,影響正常生活和工作,內(nèi)科治療無效慢性頑固性潰瘍；急性穿孔；急性大出血或重復(fù)出血；疤痕性幽門梗阻；胃潰瘍癌變。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病53/1052.手術(shù)目標(biāo)與方法目標(biāo):永久性降低胃分泌胃和胃蛋白酶；切除潰瘍；切除易發(fā)潰瘍部位。方式:胃大部切除術(shù):切除胃遠(yuǎn)端2/3~3/4，降低胃酸和胃泌素分泌；迷走神經(jīng)切斷:切斷迷走神經(jīng)，阻止支配胃壁細(xì)胞、主細(xì)胞分泌胃酸和胃蛋白酶傳入沖動；迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除術(shù):同時消除神經(jīng)體液性胃酸分泌同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病54/1051）胃大部切除術(shù)胃大部切除+胃腸道重建同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病55/105胃大部切除術(shù)理論依據(jù)切除了胃竇,消除和降低了因?yàn)镚細(xì)胞分泌胃泌素所引發(fā)體液性胃酸分泌;切除了大部胃體,降低了分泌胃酸、胃蛋白酶壁細(xì)胞和主細(xì)胞,使胃酸和胃蛋白酶分泌大為降低;切除了潰瘍好發(fā)部位;切除了潰瘍本身。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病56/105胃大部切除術(shù)手術(shù)切除范圍:切除遠(yuǎn)端胃2/3~3/4包含胃體遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門+十二指腸球部近胃部分。普通以切除60%并依據(jù)病人詳細(xì)情況作適當(dāng)調(diào)整為適宜。胃大部切除范圍解剖標(biāo)志:胃小彎胃左動脈第1降支右側(cè)→胃大彎胃網(wǎng)膜左動脈最下第1個垂直分支左側(cè)連線。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病57/105胃大部切除術(shù)注意事項(xiàng):切除范圍:切除60%并視病人情況適調(diào)為宜。潰瘍切除:普通同時切除潰瘍，若十二指腸潰瘍切除難度大可改行Bancroft潰瘍曠置術(shù)。吻合口大小:3~4cm(約2橫指)，相當(dāng)于空腸腔直徑。吻合口與結(jié)腸關(guān)系:酌情結(jié)腸前或后。輸入襻長度:吻合口至Treitz韌帶距離，結(jié)腸后術(shù)式6~8cm，結(jié)腸前術(shù)式8~10cm。輸入襻與胃大小彎關(guān)系:近端空腸高于遠(yuǎn)端空腸，輸入、出襻不形成交叉。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病58/105胃腸道重建BillrothⅠ式吻合BillrothⅡ式吻合胃空腸Roux-en-Y吻合同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病59/105時間:1881年優(yōu)點(diǎn):①吻合方法簡單；②吻合后胃腸道靠近正常解剖生理狀態(tài),術(shù)后胃腸功效紊亂并發(fā)癥少；③降低膽汁胰液返流入殘胃從而降低殘胃炎或殘胃癌發(fā)生.缺點(diǎn):①常因潰瘍大、炎癥水腫、瘢痕粘連,或吻合口張力大,使手術(shù)難以完成；②有顧及吻合而切除不足,易復(fù)發(fā)潰瘍之弊。BillrothⅠ式胃大部切除同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病60/105BillrothⅡ式手術(shù)（1885年）優(yōu)點(diǎn):①適應(yīng)證較廣;②可切除足夠大胃而無須擔(dān)心吻合口張力問題,術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低;③難以切除十二指腸潰瘍可行潰瘍曠置術(shù)。缺點(diǎn):吻合后改變了正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較多。BillrothⅡ式胃大部切除同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病61/105Hoffmeister法:結(jié)腸后，部分胃斷端與空腸半口吻合，近端空腸即輸入段對小彎。Polya法:結(jié)腸后，全部胃斷端與空腸全口吻合，近端空腸即輸入段對小彎。Moynihan法:結(jié)腸前，全部胃斷端與空腸全口吻合，近端空腸即輸入段對大彎。Eiselsberg法:結(jié)腸前，部分胃斷端與空腸半口吻合，近端空腸即輸入段對小彎。BillrothⅡ式常見吻方法同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病62/105BillrothⅡ式常見吻方法:1.Hoffmeister法;2.Polya法;3.Moynihan法;4.Eiselsberg法。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病63/105胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合

遠(yuǎn)端胃大部切除后縫合關(guān)閉十二指腸殘端,在距十二指腸懸韌帶10~15cm處切斷空腸,殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合,距此吻合口下45~60cm空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病64/1052）迷走神經(jīng)切斷術(shù)

原理:

①阻斷了迷走神經(jīng)對壁細(xì)胞刺激,消除了神經(jīng)性(頭相)胃酸分泌；

②消除了迷走神經(jīng)引發(fā)胃泌素分泌,使壁細(xì)胞對胃泌素敏感性降低,消除了體液性胃酸分泌,從而促使?jié)冇?。方?

①迷走神經(jīng)干切斷術(shù)；

②選擇性迷走神經(jīng)切斷除術(shù)

③高選擇性迷走神經(jīng)切斷除術(shù)

④保留交感神經(jīng)壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病65/105①迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

（truncalvagotomy）

迷走神經(jīng)干切斷術(shù)方法:在食管裂孔水平切斷左、右腹腔迷走神經(jīng)干，又稱全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)。缺點(diǎn):因?yàn)楦?、膽、胰、胃和小腸完全失去迷走神經(jīng)支配,后常出現(xiàn)胃排空障礙、小腸吸收運(yùn)動失調(diào)以及頑固性腹瀉、膽囊舒縮功效障礙致膽囊結(jié)石形成等并發(fā)癥。注意:為防止手術(shù)后嚴(yán)重胃潴留,需附加幽門成形術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、胃竇切除等胃引流手術(shù)。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病66/105②選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（selectivevagotomy）

方法:又稱全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)，是在迷走神經(jīng)左干分出肝支、右干分出腹腔支以后再將迷走神經(jīng)給予切斷，切斷了到胃全部迷走神經(jīng)支配，降低了胃酸分泌。優(yōu)點(diǎn):該術(shù)式保留了肝、膽、胰、小腸迷走神經(jīng)支配，防止其它內(nèi)臟功效紊亂。注意:因支配胃竇迷走神經(jīng)被切斷,術(shù)后胃蠕動減退,仍需加作幽門成形等胃引流手。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病67/105Heineche法幽門成形術(shù)幽門成形術(shù)Finney法幽門成形術(shù)同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病68/105③高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

（highlyselectivevagotomy）

方法:自幽門上7cm起緊貼胃壁小彎切斷迷走神經(jīng)前、后支分布至胃底、體分支，向上延伸至胃食管連接部；保留迷走神經(jīng)前后干、肝支、腹腔支及分布到胃竇“鴉爪”支。故又稱胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)或壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)，是治療十二指腸潰瘍較為理想方法。適應(yīng)證:難治性十二指腸潰瘍，病情穩(wěn)定十二指暢潰瘍出血和急性穿孔在控制出血與穿孔后。禁忌證:幽門前區(qū)潰瘍、胃潰瘍、有胃輸出道梗阻以及術(shù)后仍需長久服用可誘發(fā)潰瘍藥品病人。因這類病人手術(shù)后潰瘍極易復(fù)發(fā)。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病69/105④保留交感神經(jīng)壁細(xì)胞

迷走神經(jīng)切斷術(shù)是近年在高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)基礎(chǔ)上開展新術(shù)式；優(yōu)點(diǎn):針對性切斷壁細(xì)胞區(qū)域迷走神經(jīng)，保留了胃血管和交感神經(jīng)，即降低機(jī)體損傷，降酸效果又佳；是治療十二指腸潰瘍更為合理術(shù)式。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病70/105八、手術(shù)效果評定

胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)療效判斷胃切除術(shù)與迷走神經(jīng)切斷術(shù)療效評定同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病71/105方法1:基礎(chǔ)胃酸分泌、增量組胺試驗(yàn)判斷:療效良好:基礎(chǔ)胃酸分泌量較術(shù)前降低>80%;增量組胺試驗(yàn)最大胃酸分泌量較術(shù)前<60~70％,夜間高胃酸現(xiàn)象消失,基礎(chǔ)胃酸中無游離酸。方法2:胰島素(Hollander)試驗(yàn)方法:皮下注射胰島素0.2U/kg，使血糖<2.8mmol/L，刺激迷走神經(jīng)引發(fā)胃酸分泌。判斷:迷走神經(jīng)切斷完全:①刺激胃酸分泌反應(yīng)消失，②基礎(chǔ)胃酸分泌<于2mmol/h，③注射后胃酸分泌量上升<1mmol/h；迷走神經(jīng)切斷不全，但仍足夠:胃酸分泌量上升1~5mmol/h；迷走神經(jīng)切斷不夠:胃酸分泌量上升>5mmol/h。1.迷走神經(jīng)切斷術(shù)療效判斷同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病72/1052.胃切除與迷走神經(jīng)切斷術(shù)療效評定方法:Wsick標(biāo)準(zhǔn)。判斷:I級(優(yōu)):術(shù)后恢復(fù)良好，無顯著癥狀；Ⅱ級(良):偶有不適及上腹飽脹、腹瀉等輕微癥狀,飲食調(diào)整即可控制,不影響日常生活；Ⅲ級(中):有輕到中度傾倒綜合征，反流性胃炎癥狀,需要藥品治療,可堅(jiān)持工作，能正常生活；Ⅳ級(差):中、重度癥狀，有顯著并發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，無法正常工作與生活。胃大部切除:I、II級90%，III、IV級10%同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病73/105九、術(shù)后并發(fā)癥

胃切除術(shù)后并發(fā)癥1.術(shù)后出血:腹腔內(nèi)出血，胃出血。2.十二指腸殘端破裂。3.胃腸吻合口破裂或瘺。4.術(shù)后嘔吐:1)殘胃蠕動無力或稱胃排空延遲；2)術(shù)后梗阻:①輸入襻梗阻:慢性不完全性輸入端梗阻，急性完全性段梗阻；②吻合口機(jī)械梗阻；③輸出段梗阻。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病74/1055.術(shù)后急性膽囊炎。6.術(shù)后急性重癥胰腺炎。7.傾倒綜合征1)早期傾倒綜合征:進(jìn)食后30分鐘內(nèi),心血管癥狀,胃腸道癥狀2)晚期傾倒綜合征(低血糖綜合征):餐后2-4h,低血糖癥狀8.堿性返流行胃炎。9.吻合口潰瘍10.營養(yǎng)性并發(fā)癥1）體重減輕,2）貧血,3）腹瀉及脂肪瀉,4）骨病11.殘胃癌12.與吻合器相關(guān)并發(fā)癥同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病75/105迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥下段食管穿孔；胃小彎缺血壞死；吞咽困難；胃排空障礙；其它:潰瘍復(fù)發(fā)腹瀉傾倒綜合征膽囊結(jié)石同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病76/105第三節(jié)

胃癌外科治療同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病77/1051.流行病學(xué)我國最常見惡性腫瘤之一,居我國惡性腫瘤占首位。好發(fā)年紀(jì):50歲以上。男女比=2:1。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病78/1052.病因?qū)W地域環(huán)境原因：日本和我國西北、東南沿海高發(fā)。飲食生活原因：①長久食用薰烤、鹽腌食品---亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物；②食物中缺乏新鮮蔬菜與水果；③吸煙。幽門螺桿菌感染：①促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌；②引發(fā)胃粘膜慢性炎癥、粘膜上皮增殖；③幽門螺桿菌毒性產(chǎn)物CagA.VacA促癌作用。癌前病變與癌前疾?。喊┣凹膊。郝晕s性胃炎、胃潰瘍；胃息肉（炎性息肉、增生性息肉和腺瘤）；胃粘膜巨大皺襞癥、殘胃。癌前病變：胃粘膜上皮異型增生。遺傳原因、癌基因與抑癌基因突變、缺失、重排等。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病79/1053.病理學(xué)好發(fā)部位:胃竇，其次胃小彎、賁門，胃大彎和前壁較少。腫瘤部位統(tǒng)計(jì):①上1/3(U),中1/3(M),下1/3(L)；②統(tǒng)計(jì)原發(fā)病變二維最大值、受累分區(qū)及程度,病變主體在前如LM、UML,侵犯食管(E)或十二指腸(D)③殘胃癌:腫瘤在吻合口處(A),胃縫合線處(S),其它部位(O),整個殘胃(T)，擴(kuò)散至食管(E)、十二指腸(D)、空腸(J)。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病80/1053.病理學(xué)大致類型:早期胃癌進(jìn)展期胃癌同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病81/1053.病理學(xué)早期胃癌:病變僅限于粘膜或粘膜下層,不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。癌灶直徑在10mm以下稱小胃癌；癌灶直徑在5mm以下為微小胃癌;癌灶僅在胃鏡活檢時發(fā)覺,切除后胃標(biāo)本雖經(jīng)全粘膜取材未見癌組織，稱“一點(diǎn)癌”。分型:Ⅰ型:隆起型；Ⅱ型:淺表型，包含:IIa:淺表隆起型IIb:淺表平坦型IIc:淺表凹陷型；Ⅲ型:凹陷型。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病82/1053.病理學(xué)進(jìn)展期胃癌指病變深度超出粘膜下層胃癌,即中晚期胃癌,如癌組織超出粘膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌;病變達(dá)漿膜下層或超出漿膜向外浸潤至鄰近臟器或轉(zhuǎn)移為晚期胃癌。Bormann分型:I型（息肉、腫塊型）:為邊界清楚突入胃腔塊狀癌灶；Ⅱ型（無浸潤潰瘍型）:癌灶邊界清楚并略隆起潰瘍狀癌灶；Ⅲ型（潰瘍浸潤型）∶癌灶邊界不清浸潤性潰瘍癌灶；Ⅳ型（彌漫浸潤型）:癌腫沿胃壁各層全周浸潤生長，邊界不清；若全胃受累胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，稱皮革胃（幾乎都是低分化腺癌或印戒細(xì)胞癌引發(fā)，惡性度極高。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病83/105胃癌Bormann分型Ⅰ型（息肉腫塊型）

Ⅱ型（潰瘍限局型）

Ⅲ型（潰瘍浸潤型）

Ⅳ型（彌漫浸潤型）同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病84/1053.病理學(xué)-組織類型:WHO（1990）國際分類:上皮性腫瘤:①腺癌(包含乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌）；②腺鱗癌；③鱗狀細(xì)胞癌；④未分化癌；⑤不能分類癌。類癌。日本癌癥研究會（1993）普通型:包含乳頭狀腺癌、管狀腺癌(高、中分化型)、低分化腺癌(實(shí)體型和非實(shí)體型癌)、印戒細(xì)胞癌和粘液細(xì)胞癌；特殊型:腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌、不能分類癌類癌芬蘭Lauren分類法:腸型胃癌:分化好、不足生長，在地域流行胃癌病人中多見，癌基因累積模式能夠解釋發(fā)病原因；彌漫型:分化差、浸潤生長，粘液細(xì)胞起源，發(fā)病年紀(jì)較低；其它型。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病85/1053.病理學(xué):轉(zhuǎn)移擴(kuò)散路徑：1.直接浸潤2.淋巴轉(zhuǎn)移:胃癌主要轉(zhuǎn)移路徑。16組3站經(jīng)淋巴結(jié)第1、2.3站循序轉(zhuǎn)移；跳躍式淋巴轉(zhuǎn)移終末期胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部。3.血行轉(zhuǎn)移4.種植轉(zhuǎn)移：女性胃癌可經(jīng)種植轉(zhuǎn)移、血行或淋巴逆流,形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，稱Krukenberg瘤。5.微轉(zhuǎn)移同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病86/105胃周淋巴結(jié)分組(23組)1.賁門右2.賁門左3.沿胃小彎4.沿胃大彎:4sa.胃短血管旁；4sb.胃網(wǎng)膜左血管旁；4d.胃網(wǎng)膜右血管旁；5.幽門上6.幽門下7.胃左動脈旁8.肝總動脈:8a.肝總動脈前,8p.肝總動脈后;9.腹腔動脈旁10.脾門11.脾動脈干:11p.近端脾動脈旁；11d.遠(yuǎn)端脾動脈旁12.肝十二指腸韌帶:12a.肝動脈旁；12p.門靜脈后；12b.膽總管旁；13.胰頭十二指腸后14.腸系膜血管根部:14v．腸系膜上靜脈旁；14a．腸系膜上動脈旁；15.結(jié)腸中動脈旁16.腹主動脈旁:a1.膈肌主動脈裂孔至腹腔干上緣；a2.腹腔干上緣至左腎靜脈下緣；b1.左腎V下緣至腸系膜下動脈上緣；b2.腸系膜下A上緣至腹主A分叉處；17.胰頭前18.胰下緣19.膈下20.食管裂孔110.胸下部食管111.隔上；112。后縱隔。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病87/105臨床病理分期

（國際抗癌協(xié)會,1988年）腫瘤浸潤深度：用T表示，T1：腫瘤侵及粘膜和（或）粘膜?。∕）或粘膜下層（SM）：SM1:癌腫越過粘膜肌不足0.5mm，SM2:癌腫越過粘膜肌超出0.5mm。T2：腫瘤侵及肌層（MP）或漿膜下（SS）。T3：腫瘤侵透漿膜（SE）。T4：腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)或經(jīng)腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十二指腸。TX：腫瘤侵及深度不明確。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：N0、N1、N2.N3超出上述范圍淋巴結(jié)歸為遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移（M1）。新TNM分期（UICC）淋巴結(jié)分期強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目：①pN1期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù):1~6個；②pN2期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù):7~15個；③pN3期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)>16個。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：M0，M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病88/105同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病89/1054.臨床表現(xiàn)早期:不顯著，不經(jīng)典中期:上消化道癥狀惡心嘔吐嘔血黑便晚期:上腹部腫塊左鎖骨上淋巴結(jié)腫大直腸前凹腫塊腹水、惡病質(zhì)同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病90/1055.診療與判別診療診療:凡40歲以上有上消化道癥狀而無膽道疾病者，原因不明消化道慢性失血者，短期內(nèi)體重顯著減輕，食欲不振者應(yīng)作以下相關(guān)檢驗(yàn)，以防漏診胃癌:1.胃鏡檢驗(yàn):2.X線鋇餐:可確立病變范圍、胃形態(tài)、粘膜改變、蠕動情況及排空時間;但對早期胃癌診療較困難,可借助氣鋇雙重對比造影。3.腹部超聲:主要用于觀察胃鄰近臟器(尤其是肝胰)受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。4.螺旋CT:三維立體重建和模擬內(nèi)腔鏡技術(shù)5.胃脫落細(xì)胞法6.胃癌微轉(zhuǎn)移診療判別診療:胃良性潰瘍、胃肉瘤、胃良性腫瘤、慢性胃炎同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病91/1056.治療手術(shù)治療化療放療其它:免疫治療中醫(yī)中藥溫?zé)岑煼ɑ蛑委煹韧瑵?jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病92/1051）手術(shù)治療是胃癌最有效治療方法。胃癌根治標(biāo)準(zhǔn)：①充分切除原發(fā)癌灶；②徹底廓清冒周圍淋巴結(jié)；③完全毀滅腹腔游離癌細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移灶。治療標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ、Ⅱ期胃癌：R1、R2根治術(shù)；Ⅲ期胃癌：R3根治術(shù)；ⅢB.Ⅳ期胃癌：姑息切除、減癥改道等。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病93/1051）手術(shù)治療早期胃癌手術(shù)治療:1.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)適應(yīng)證:①直徑<2cm隆起分化型粘膜癌；②直徑<1cm凹陷型胃癌。2.腹腔鏡下胃部分切除術(shù)適應(yīng)證:隆起型癌<2.5cm、凹陷型癌<1.5cm，無潰瘍。3.縮小手術(shù):切除范圍或淋巴結(jié)去除范圍縮小，省略切除大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉手術(shù)。主要包含胃部分切除術(shù)、保留幽門胃切除術(shù)和保留迷走神經(jīng)胃切除術(shù)等。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病94/105進(jìn)展期胃癌手術(shù)治療:標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù):切除胃3/4～4/5誨以上以及去除胃周第二站淋巴結(jié)。根治性全胃切除術(shù)根治性近側(cè)胃切除術(shù)擴(kuò)大胃癌根治術(shù):包含胰體、尾及脾在內(nèi)根治性胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)。聯(lián)合臟器切除術(shù):聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等臟器切除術(shù)。姑息手術(shù):①姑息性切除，即切除主要癌灶胃切除術(shù)；②旁路手術(shù)，如胃空腸吻合術(shù)；③營養(yǎng)造口，如空腸營養(yǎng)造口術(shù)。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病95/105亞臨床病灶處理對已浸出漿膜進(jìn)展期胃癌，為毀滅脫落到腹腔游離癌細(xì)胞，即亞臨床病灶，可采取以下辦法:1.腹腔內(nèi)化療:①經(jīng)皮腹腔內(nèi)置管；②術(shù)中皮下置腹腔泵。2.腹腔內(nèi)高溫灌洗:可添加ADM、DDP、MMC等。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病96/1052）化學(xué)治療術(shù)后輔助化療適應(yīng)證:①胃癌根治術(shù)后，尤其進(jìn)展期癌灶>5cm、病理組織分化差、淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移或多發(fā)癌灶；②非根治術(shù)后病人:如姑息性切除術(shù)后、旁路術(shù)后、造口術(shù)后、開腹探查未切除以及有癌殘留病人；③不能手術(shù)或再發(fā)病人，全身狀態(tài)很好、無重要臟器功效不全。化療方案:FP方案:5FU+DDP（順鉑）FAM方案:5FU+ADM(阿霉素)+MMC(絲裂霉素C)EAP方案:VP-16（足葉乙甙）+ADM+DDPUFTM方案:UFT（優(yōu)福定）+MMC療程:6個周期，每個周期約4周或1月。同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病97/105新輔助化療:概念:預(yù)計(jì)手術(shù)困難，可采取術(shù)前化療，即新輔助化療。目標(biāo):病灶局限，利于手術(shù)切除抑制癌細(xì)胞活性，降低術(shù)中播散毀滅亞臨床病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)缺點(diǎn):增加粘連，不利于手術(shù)；延誤手術(shù)時機(jī)；化療不良反應(yīng)可能造成感染、傷口愈合困難等。2）化學(xué)治療同濟(jì)外科學(xué)匯總之胃十二指腸疾病98/105術(shù)中化療◆適應(yīng)癥: