冠心病急性心肌梗死康復治療

冠心病急性心肌梗死康復治療心臟病與運動康復心臟康復的歷史回顧心臟康復與臨床心臟康復運動處方心臟康復的歷史回顧最大心率、最大攝氧量、最大代謝當量有點用力宣傳教育：生活方式的指導＞AT—有害運動結束后心率在休息10-20分鐘不恢復運動量（強度、時間、頻率）19心肌重構（MI）梗塞和非梗塞組織的擴展起效慢：6-8周才顯效運動后輕松愉快，食欲和睡眠良好冠心病運動訓練組與對照組臨床資料比較13結果入選病人：N=128平均年齡=50歲，男性隨訪6年很輕AMI臥床休息2個月

__1912年Herrick醫(yī)生提出體力活動

室壁瘤、心力衰竭

(擔心)心臟破裂、心源性猝死病理學

(Mallory,30年代后期)

心肌缺血壞死穩(wěn)定的疤痕時間(6周)心肌重構（MI）梗塞和非梗塞組織的擴展不適當?shù)捏w力活動→室壁瘤回顧性調查（Jugdutt等）MI（廣泛前壁）運動（過早、反復、高水平）→室壁瘤↑

臥床休息的不利影響臥床休息(3W)→體力工作能力↓20%-25%

臥床休息(7-10天)

直立性低血壓

循環(huán)血容量↓700-800ml→反射性心動過速

血粘度↑→血栓臥床休息(1w)→肌肉體積和肌肉收縮力↓10%-15%肺容量、肺活量↓、肺通氣功能↓氮和蛋白質負平衡→心肌壞死愈合↓

長期臥床→焦慮和壓抑心肌梗塞后早期活動

“坐椅子”（40年代，Levine和Lown）

→新的臨床實踐的開始

理論：下肢下垂→回心血量↓→每搏量↓→心臟作功↓實際：坐位氧耗量＞平臥位（早期活動益處抵消）早期活動（50年代）

AMI4周14天內步行3-5min（Brummer）早期分級活動方案（61年，Cain）

—有效性、安全性運動結束，心率在休息后5-10分鐘恢復踏車30min/次3次/周75%HRmax早期活動（50年代）AMI4周14天內步行3-5min（Brummer）預防和治療心血管病的危險因素＜AT—無效—有效性、安全性運動注意事項運動訓練預防PTCA術后

再狹窄的臨床觀察DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland可達最佳訓練效果，同時運動的危險最低小量開始，逐漸增量（循序漸進）8運動結束，心率在休息后5-10分鐘恢復無氧閾值（AT）運動心率增加〈10次/分，次日增加運動量心肌梗塞后早期活動(續(xù)）AMI常規(guī)3W住院期（70年代，研究高潮）

第一期心臟康復或住院期心臟康復方案（Wenger）出院前運動試驗（80年代，安全性、可行性）

危險性分層→預后判斷（再發(fā)心絞痛、再梗塞、猝死）家庭康復為主要模式（90年代，分級鍛煉法）運動鍛煉為核心內容（至今，各種心臟?。﹪鴥润w育鍛煉治療心臟病

1000+年前，晉代名醫(yī)許遜提出現(xiàn)代康復醫(yī)學概念（80年代引入我國）

心臟康復（近幾年）

中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會（1991年成立）心臟康復與臨床運動對冠狀動脈的影響結構：近端冠狀動脈↑、橫切面積↑側支循環(huán)：血流量↑血管狹窄后：冠狀動脈側枝血管↑擴張能力：改善內皮功能

↑血流、血管儲備能力康復運動延緩冠狀動脈病變的進程

冠心?。ü跔顒用}造影確診、臨床癥狀穩(wěn)定）

N=113（訓練組=55、對照組=56）踏車30min/次3次/周75%HRmax

觀察1年

冠心病運動訓練組與對照組臨床資料比較訓練組（n=56）對照組（n=57）

血脂

改善無變化

體重↓無變化

冠脈阻塞程度

減輕30%不變30%加重20%4%54%42%

冠脈新的損害低于對照組運動訓練預防PTCA術后

再狹窄的臨床觀察n冠造再狹窄心肌灌注顯像（PTCA術后）

1周12周13周訓練組1817%明顯改善對照組2040%無改變無改變無改變DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland入選病人：N=128平均年齡=50歲，男性隨訪6年隨機分運動組和非運動組目的：低運動量對致硬化危險因素的影響干預：快步走30-60分/次，4-5次/周觀察指標：頸A斑塊（1次/6月）、纖維蛋白元血脂自我感覺動脈元性PAI-1基因型（激活纖溶抑制物→↓血凝塊的溶解）自我感覺↑（激活纖溶抑制物→↓血凝塊的溶解）11個體化的運動：核心部分運動中能唱歌—運動量不足小量開始，逐漸增量（循序漸進）頸A斑塊不同程度改善AMI常規(guī)3W住院期（70年代，研究高潮）運動心率增加20次/分，保持同一級別運動量臥床休息(3W)→體力工作能力↓20%-25%安全：強度＞AT→女＞65歲或絕經后概念：1MET=每公斤體重、每分鐘3.自我理解的用力程度運動心率增加〈10次/分，次日增加運動量DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland

結果

運動組與對照組比較纖維蛋白原↓16%

動脈元性PAI-1基因型↓49%

頸A斑塊不同程度改善

自我感覺↑

結論低強度的規(guī)則運動→激活免疫系統(tǒng)→心臟病發(fā)作↓

同一類似研究正進一步進行（年齡↑75歲、男女）運動的益處_

生命在于運動

鍛煉心肺功能預防和治療心血管病的危險因素防治骨質疏松陶冶情操、培養(yǎng)生活情趣提高生活質量心血管疾病的危險因素

高血壓吸煙高脂血癥糖尿病肥胖缺少活動精神緊張年齡:男＞55歲女＞65歲或絕經后早發(fā)心血管病家族史男＜55歲女＜65歲運動降低心血管病的危險因素消除冠心病的危險因素之一，即缺乏運動調節(jié)血脂：↑高密度脂蛋白膽固醇↓低密度脂蛋白膽固醇↓甘油三酯降低血壓（10-17mmHg/8-14mmHg↓）↓體重改善高血糖及糖耐量異常改善血液高凝狀態(tài)(血液纖溶蛋白活性↑、血小板粘滯↓)緩解精神緊張：減輕壓抑和焦慮

心臟康復的內容

個體化的運動：核心部分

宣傳教育：生活方式的指導

心理康復：心理咨詢及心理治療

心臟康復目的（狹義）

↑運動能力↓心臟病的再發(fā)率與病死率↑生存質量，重返社會運動處方

運動方式運動量（強度、時間、頻率）注意事項運動強度確定方式

—

注意達一定的閾值

運動試驗：最高強度指標×安全系數(shù)

最大心率、最大攝氧量、最大代謝當量

無氧閾方式代謝當量（METs梅脫）年齡預計方式靶心率法主觀勞累計分方式無氧閾值（AT）概念：運動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝氧量

相當于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率可達最佳訓練效果，同時運動的危險最低安全：強度＞AT→

←改善心肺功能：接近AT—

明顯改善，無不適感＜AT—

無效＞AT—

有害方法：氣體代謝儀（無創(chuàng)）、乳酸法（有創(chuàng)）血乳酸↑兒茶酚胺↑血K+↓運動性猝死代謝當量概念：1MET

=每公斤體重、每分鐘3.5ml的攝氧量

安靜坐位代謝水平的倍數(shù)用途：確定運動強度評定康復心臟功能水平評定日常生活活動能力特點：不受β受體阻滯的影響

運動試驗與日常生活中能量供需關系定量聯(lián)系

年齡預計方式靶心率（次/分）=170（180）-年齡（歲）例：50歲，身體好，平常有一定運動靶心率（次/分）=180-50=130

脈搏計數(shù)（測停止運動頭5-10秒的脈搏）

心率表：運動總時間、目標心率運動時間能量消耗（熱卡）、報警系統(tǒng)

靶心率法運動心率增加〈10次/分，次日增加運動量運動心率增加20次/分，保持同一級別運動量運動心率增加〉20次/分或出現(xiàn)不良反應

—退回到前一段運動或停止運動訓練安靜時心率+20次/分起效慢：6-8周才顯效最大心率、最大攝氧量、最大代謝當量相當于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率心肌梗塞后早期活動出院前運動試驗（80年代，安全性、可行性）＞AT—有害早發(fā)心血管病家族史男＜55歲女＜65歲肺容量、肺活量↓、肺通氣功能↓鍛煉心肺功能入選病人：N=128平均年齡=50歲，男性隨訪6年↓低密度脂蛋白膽固醇7自覺用力度分級—Borg分極表循序漸進早期活動（50年代）AMI4周14天內步行3-5min（Brummer）自覺用力度分級—Borg分極表

在12-16級的范圍內運動相當于最大氧耗70%（AT附近）對自我理解的用力程度進行評估的Borg記分表Borg記分

自我理解的用力程度

678

非常非常輕910

很輕1112

輕1314

有點用力1516

用力1718

很用力1920

非常非常用力談話運動水平

運動時談話無明顯氣促—運動量適宜運動中能唱歌—運動量不足運動時間

每次運動總時間：45-60分鐘

準備活動：15-20分訓練活動