中風康復課件

中風康復課件常見神經系統(tǒng)病損：1、腦中風2、顱腦損傷3、小兒腦癱4、脊髓損傷5、周圍神經損傷積極治療存活的90%中風病人可行走6、老年癡呆7、帕金森氏病

8、多發(fā)性硬化

9、脊髓灰質炎等

第一節(jié)腦血管?。X中風）的康復中風的存活者70~80%有功能障礙主要障礙有：運動、感覺、言語、認知病后處理不當：廢用綜合征誤用綜合征一、康復評定（一）軀體功能評定包括：認知和言語知覺、淺感覺和本體感覺肌張力、運動和關節(jié)功能步態(tài)分析和平衡功能心、肺、吞咽和排泄功能神經心理功能

（二）日常生活功能和工作能力方面包括：個人日常生活活動，工具性日常生活活動，業(yè)余生活、性功能評定，工作能力評定（三）社會參與方面包括：評定生活滿意度或生活質量以上三方面運動功能評定是其中重點常用的偏癱運動功能評價方法：Brunstrom法Bobath法、上田敏法、Fugl-Meyer、MAS法表4-1Brunnstrom運動恢復階段

階段上肢手下肢I無任何運動無任何運動無任何運動II僅出現協同運動模式僅有極細微的屈曲僅有極少的隨意運動III可隨意發(fā)起協同運動可有勾狀抓握，但不能伸指在坐位和站位上，有髖、膝、踝的協同屈曲

IV出現脫離協同運動的活動：能側捏及松開拇指，手指有在坐位上，可屈曲90度以肩0度，肘屈90度的情況下半隨意的小范圍伸展上，可使足后滑到椅子下前臂可旋前、旋后。在肘伸方。在足不能離地情況下直的情況下，肩可前屈90能背屈踝度。手背可觸及腰骶部V出現相對獨立于協同運動的可作球狀和園柱狀抓握，手健腿站，病腿可先屈膝，活動：肘伸直時肩可外展90指可作集團伸展，但不能單后伸髖，在伸直膝的情況度。在肘伸直時、肩前屈30獨伸展下，可背屈踝，可將踵放

~90度的情況下，前臂可旋放在向前邁一小步的位置前和旋后。肘伸直、前臂中上立位，臂可上舉過頭VI運動協調近于正常，手指所有抓握均能完成，但速度在站位上可使髖外展到超指鼻無明顯辨距不良，但和準確性比腱側差出抬起該側骨盆所能達到速度比健側慢的范疇；在坐位上，可伸直膝的情況下可以內外旋下肢，合并足的內外翻二、康復治療(一）疾病初期

1、積極處理臨床合并癥：心梗、心衰、心律失常、高、低血壓2、積極預防和處理臨床并發(fā)癥：肺炎、泌尿系感染、抑郁、褥瘡、疼痛、摔倒、營養(yǎng)不良、癲癇、深靜脈血栓等3、昏迷患者的康復治療（1）定期翻身（2）胸、背拍打和震顫肺內分泌物易清除。必要時可體位引流和儀器抽吸（3）保持正常關節(jié)活動度：被動運動

（3）體位擺放：將易產生攣縮肌肉及軟組織保持于伸長位（4）清醒后盡早主動練習（二）后期1、軟癱期的處理(1)床上正確體位，坐位支持上肢，避免牽拉肩關節(jié)（2）關節(jié)全范圍被動活動，>1次/日，防止關節(jié)攣縮(3)幾天或幾小時內，患肢恢復肌張力，并逐漸出現痙攣

采用神經發(fā)肓技術防止過度痙攣:

強調運動使肌張力正?；瑧锰厥獾姆瓷湟种谱藙莺瓦\動。如痙攣加重通過緩慢持續(xù)的牽拉來降低痙攣

床上正確體位：患手在上方，肩胛骨處于前伸位，前臂旋前，患側下肢髖、膝關節(jié)屈曲，置于軟枕上，下方健腿膝關節(jié)稍屈曲。

仰臥位正確體位:平臥，患肩下墊軟枕，使其處于前伸位，患手下墊軟枕，雙膝墊軟枕，稍屈膝。

肩屈曲的被動運動：仰臥，治療者一手托其肘關節(jié)下部，一手抓住其手部，將上肢抬離床面

2、發(fā)展運動控制*Babath神經發(fā)育療法最為常用抑制異常的肌張力、協同運動和姿勢，與促進發(fā)展技巧性自主運動的正常自主運動反應相結合。*Carr和Shepherd的運動再學習方案強調特定的功能訓練方案，如站立和行走，貫穿于這些作業(yè)中3、功能性運動訓練

原則：

（1）防止軟組織攣縮

首選主動的方法、如需要也選被動方法

注意易攣縮的肌群:

上肢：肩關節(jié)內旋肌和內收肌、肘屈肌、前臂旋前肌、腕和指拇屈肌

下肢：踝蟅屈肌(尤其是比目魚肌)、髖屈肌和內收肌

（2）運用運動生理學原則誘發(fā)肌肉活動：如水消除重力；離心、向心力和等長收縮，肌電生物反饋、功能性電刺激等。

注意主要功能的關鍵肌肉（3）用具體的目標訓練運動控制：如定目標是站立、行走和夠物（4）通過增加與特定活動相關的重復次數和負荷來增加肌力。如為站起和坐下，上、下樓梯的髖/膝/踝伸肌。（5）進行明顯的和錯誤的適應及非有效的運動時，應調整活動或環(huán)境。（6）運用周圍關節(jié)或脊柱活動的方法來活動“僵硬”的關節(jié)：腕、肩和胸椎。（7）訓練耐力和心血管反應：可增加重復次數和行走距離。4、一旦生命體征穩(wěn)定就應主動訓練關鍵活動

患者應穿適合訓練的衣、鞋，治療時應包括:練習坐、站位的主動控制，坐、站位的主動移動（1）翻向健側并從床的一側坐起：

建立獨立性。幫助他們進入坐位。

訓練重新建立吞咽、交流、掃視環(huán)境、注

意力及平衡和移動能力。見下圖：床邊躺下和坐起:（2）增強肌力訓練能恢復更多的運動單位。

中風患者在增強肌力訓練一月后，比接受功能訓練和牽拉或其他活動的患者更能獨立。

特定的下肢肌力訓練要與練習行走一起進行。

5、行走

中風患者在病后可耐受早期主動的步態(tài)訓練。

訓練由患肢負重、在等速訓練儀進行抗阻練習。

見下圖：雙下肢負重的站立訓練：患肢負重的站立訓練：

步行訓練：

（1）軀干穩(wěn)定性差，步行謹慎，步幅小。

（2）在平衡杠上扶持行走。

（3）使用手杖練習行走。

6、吊帶支持（減重）跑臺上行走

是一種有效的步態(tài)訓練方法

開始：15分鐘/每次

5天后：30分鐘/每次

共25次運用減重行走訓練的益處是：（1）使行走練習沒有危險或不害怕摔倒；（2）在患者有足夠的肌力全部支持體重之前就可以練習；（3）可消除運用適應運動的需要，如用上肢支持和平衡以補償下肢肌力弱；（4）可增加跑臺速度，迫使患者走快；（5）可迫使邁步；（6）讓患側下肢減（書為負）重以練習整個步行周期；（7）患者可自己練習或少量監(jiān)護；（8）如果練習足夠長的時間，跑臺行走具有增加耐力的作用。7、強制性使用選擇對象：主要是慢性期中風患者的上肢治療。（恢復期，發(fā)病1月~半年以上）條件：

患肢至少具備主動伸腕10o，拇指掌側或燒側外展10o，其余4指中任意2指的掌指和指間關節(jié)可伸10o?；颊邲]有明顯的平衡障礙，能自己穿戴吊帶，無嚴重的認知障礙，無嚴重的合并癥、痙攣和疼痛。

方法：

用休息位夾板或吊帶將健側上肢固定以限制健肢的使用。每天在清醒時的固定時間＞90％，持續(xù)2周。強制性訓練患側上肢，6h/d，5次/w，持續(xù)2w。根據患者的具體運動障礙選擇適宜的治療活動。

其它：

*中風后進行有氧訓練可改善中風患者的身體和精神狀況，增強自尊心，使其有信心進行其他方面的活動。

*可用靜態(tài)蹬車訓練方法，提高中風患者的肌力和耐力，使易于適應不同的環(huán)境。

（三）矯形器和輔助器具

*針對患者功能水平、對殘疾的適應水平、居住環(huán)境與建筑情況，指導與使用各種矯形器、輔助器具。

*許多類型的器具對幫助中風患者改善自理水平有幫助。

如日生活中用以幫助吃飯、洗澡、穿衣、修飾、行走的器具和輪椅。

*通常用上肢休息位矯形器來預防畸形和保持偏癱腕于微伸的功能位。用踝一足矯形器改善足的位置以促進理想的步態(tài)。（四）對照顧者的訓練

教會照顧者保證患者的安全、保證營養(yǎng)和水的供應及一些基本的訓練技術如：床上運動、轉移、衛(wèi)生和穿衣等及家庭訓練項目。

（五）言語治療

治療的目標：改善患者的說、理解、讀和寫的能力。對不能直接治好的語言障礙患者采用代償策略。最終提高患者與家屬的生活質量。治療失語的技術和方案：1、用旋律性的音調治療；2、鼓勵語言表達、指導會話和朗讀。構音障礙訓練方法包括：

感覺刺激、口運動語言肌肌力的訓練、呼吸訓練和發(fā)音模式及姿勢次序的再訓練。選擇性的交流方式和增加交流方式的器具可用來提高生活質量?？捎媒涣靼搴碗娮咏涣髌骶摺?/p>

（六）中國傳統(tǒng)醫(yī)學的應用

針灸、按摩對患者功能恢復，有很好作用。（七）社會心理方面的康復

*影響治療的參與程度和治療結果的主要因素：

患者的動力（motivation）*提高參與治療的動力：

解釋、正面加強、行為調整和耐心的處理，家庭支持。

(一）疾病初期在幫助下短距離行走，穿或脫支具、從坐到站的轉移、平衡、幫助從地面到椅子的轉移或摔倒后幫助站起；特定的下肢肌力訓練要與練習行走一起進行。（2）在患者有足夠的肌力全部支持體重之前就可以練習；無嚴重的認知障礙，針灸、按摩對患者功能恢復，有很好作用。下肢，合并足的內外翻3．使身體負重，防止骨質疏松及骨折的發(fā)生；訓練上肢的力量和耐力，是使用輪椅的前提，技術上包括前后輪操縱，左右轉。防止踝關節(jié)屈曲攣縮?？祻蛻M早介入，以預防并發(fā)癥。讓患者進行一些主動活動，以防止廢用性萎縮主要是慢性期中風患者的上肢治療。5、行走

中風患者在病后可耐受早期主動的步態(tài)訓練。（3）保持正常關節(jié)活動度：*抑郁癥

抑郁的發(fā)病率占中風存活者的1／3～1／2。抑制了患者的動力使患者自己苦惱、被疾病壓倒。限制患者參與治療。臨床表現：喪失能量、睡眠障礙、抑郁沉思、無望。大多數患者既有器質因素又有心理因素。治療包括：心理治療、心理社會支持、環(huán)境治療和藥物。

隨著患者身體獨立性水平提高而改善，抑郁的根源易于消除。

對一些參與日?；顒雍椭委熡柧氻椖坑忻黠@障礙的患者用抗抑郁藥。

*性功能障礙占中風存活者中40％一70％

一些患者，痙攣、疼痛和感覺缺失可出現問題，

但心理因素（恐懼、焦慮、抑郁和不適）遠比器質性因素重要。

（八）預后

影響康復訓練結果的重要因素有：

1．身體殘損的類型、分布、模式和嚴重性；

2．認知、語言和交流能力；

3．合并癥的數量、類型和嚴重性；

4．動力和決定水平；

5．處理能力和處理方式；

6．社會和家庭的支持程度和性質；

7．特定訓練和適應項目的類型和質量。

影響結果的負面因素：

*入院時昏迷、持續(xù)大小便失禁、認知功能差、嚴重的偏癱*一個月后仍無運動功能恢復、以前患過中風、*視覺——知覺缺損、半側忽略*明顯的心血管疾病*大面積的腦損傷和多發(fā)性的神經功能缺損。第四節(jié)脊髓損傷的康復

脊髓損傷（Spinalcordinjury，SCI）:

是由各種不同傷病因素引起的

脊髓結構／功能損害造成損傷水平以下運動、感覺、自主神經功能的改變。截癱（paraplegia）:

涉及兩下肢或全部軀干四肢癱（quadriplegia）:

四肢軀干部分受累根據致病因素，脊髓損傷分為*外傷性*非外傷性

SCI的主要原因:

*交通事故占％

*高空墜落占％

*運動損傷占％

*暴力占14.6%

發(fā)生率:每年721人／100萬人口。

SCI患者主要是男性，

男女比例為：～4:1。

脊髓損傷類型:

*完全性脊髓損傷

*不完全性脊髓損傷

*馬尾損傷

臨床特征為：*脊髓休克*痙攣*運動和感覺障礙*體溫控制障礙*排便功能障礙、性功能障礙等注意：

在搶救和轉運過程中，搶救人員要避免受傷的脊柱發(fā)生伸、屈或移位，加重脊髓損傷程度。

脊髓損傷早期（傷后6～12小時)）改變僅限于中央灰質的出血，白質中的神經軸突尚無明顯改變。傷后6小時內進行手術減壓是脊髓恢復的最佳時期。力爭在24小時內給予治療

脊髓損傷是一種嚴重的致殘性損傷，康復應早期介入中后期應以康復治療為主預防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質量。一、康復評定（一）感覺和運動功能評定檢查時應記錄兩側最尾端的感覺和運動水平，記錄四個水平（左右兩側的感覺和運動）肌力按0~5級法測定。脊髓節(jié)段與皮膚感覺區(qū)的關系

脊髓節(jié)段皮膚感覺

C2~3枕、頸部

C4肩胛部

C5~7手、前臂、上臂撓側

C8~T2手、前臂、上臂尺側

T4~5乳頭水平

T7肋弓水平

T10臍水平

T12L1腹股溝水平

L1~5下肢前后面

S4~5會陰、肛門周圍

脊髓損傷平面與運動的關系

損傷平面代表性肌肉運動

C1~3頭運動肌轉頭運動

C4膈肌呼吸

C5斜方肌聳肩

C6三角肌外展上臂

C7肱二頭肌屈肘

C8~T1手指肌握拳

L2髂腰肌屈髂

L3股四頭肌伸膝

L4脛前肌踝背屈

L5拇長伸肌伸拇

S1腓腸肌踝蟅屈

*大面積的腦損傷和多發(fā)性的神經功能缺損。脊髓損傷平面與運動的關系

損傷平面代表性肌肉運動

C1~3頭運動肌轉頭運動

C4膈肌呼吸

C5斜方肌聳肩

C6三角肌外展上臂

C7肱二頭肌屈肘

C8~T1手指肌握拳

L2髂腰肌屈髂

L3股四頭肌伸膝

L4脛前肌踝背屈

L5拇長伸肌伸拇

S1腓腸肌踝蟅屈直膝的情況下可以內外旋B=不完全損傷在受損水平以下和在骶區(qū)節(jié)段S4-S5，大多數關鍵肌群肌力低于3級（十二）功能性電刺激*針對患者功能水平、對殘疾的適應水平、居住環(huán)境與建筑情況，指導與使用各種矯形器、輔助器具。心、肺、吞咽和排泄功能訓練功能性活動（床上運動、輪椅推進和轉移）與一般的訓練項目一同進行。（4）可增加跑臺速度，迫使患者走快；伸肌緊張，有利于穩(wěn)定軀干和坐位姿勢，而不用上肢支撐。尤應注意腕關節(jié)、近端指間關節(jié)和虎口區(qū)。立位，臂可上舉過頭訓練重新建立吞咽、交流、掃視環(huán)境、注

意力及平衡和移動能力。隨著患者身體獨立性水平提高而改善，抑郁的根源易于消除。（二）直腸指診直腸指診目的：了解：深部肛門感覺肛門粘膜皮膚交界處感覺判斷：SCI是完全性/不完全性脊髓完全性損傷：骶段最下部感覺和運動功能喪失脊髓不完全性損傷：骶段最下部感覺和運動功能存在被認為是骶段保留脊髓不完全性損傷（骶段保留）預后較好（三）脊髓損傷程度的評定采用脊髓損傷學會（ASLA）的損傷分級。見下表

表4-6ASIA損傷分級損傷程度臨床表現A=完全損傷在骶區(qū)節(jié)段S4-S5，無感覺功能或運動B=不完全損傷在受損水平以下和在骶區(qū)節(jié)段S4-S5，有感覺功能或運動C=不完全損傷在受損水平以下，運動功能存在，大多數關鍵肌群肌力低于3級D=不完全損傷在受損水平以下，運動功能存在，大多數關鍵肌群肌力大于或等于3級E=正常感覺功能和運動正常

（四）脊髓損傷平面與預后的關系脊髓損傷平面與功能預后密切相關：脊髓損傷平面越高自理能力越差（五）日常生活活動能力的評定見第二章第四節(jié)

二、康復治療

康復治療包括：*運動功能的康復治療*中國傳統(tǒng)的康復治療*作業(yè)治療*心理治療*假肢和矯形器的使用*并發(fā)癥處理（如疼痛、痙攣、泌尿系感染、性功能障礙、心血管問題、體溫調節(jié)障礙、異位骨化等）

主要介紹運動功能的康復治療。

（－）早期的功能干預

康復應盡早介入，以預防并發(fā)癥。預防關節(jié)攣縮和褥瘡的發(fā)生非常重要。讓患者進行一些主動活動，以防止廢用性萎縮心理治療：應早期對患者及家屬進行教育，積極配合康復。

（二）防止關節(jié)攣縮

軀干和肢體的正確體位，有助于預防關節(jié)攣縮和褥瘡。肩關節(jié)應處于外展位，以減少后期發(fā)生攣縮和疼痛。腕關節(jié)通常用夾板固定于功能位：腕背伸、拇指外展背伸。手指應處于微屈位，利于后期發(fā)展抓握功能（3）保持正常關節(jié)活動度：*可用靜態(tài)蹬車訓練方法，提高中風患者的肌力和耐力，使易于適應不同的環(huán)境。2、減少發(fā)生深靜脈血栓抑制了患者的動力使患者自己苦惱、被疾病壓倒。7．特定訓練和適應項目的類型和質量。直膝的情況下可以內外旋（四）脊髓損傷平面與預后的關系在完成支具處方之前，訓練項目應確定必須達到的特定行走水平，并與患者達成共識?？祻椭委煱ǎ?運動功能的康復治療伸肌緊張，有利于穩(wěn)定軀干和坐位姿勢，而不用上肢支撐。將易產生攣縮肌肉及軟組織保持于伸長位3．合并癥的數量、類型和嚴重性；有主動腕伸展的患者，在完成功能性活動中，運用肌腱固定術來捏，利用重力協助屈曲的腕松開。注意每坐30分鐘，就應抬起臀部，以免坐骨結節(jié)受壓發(fā)生褥瘡。*通常用上肢休息位矯形器來預防畸形和保持偏癱腕于微伸的功能位。定期處于俯臥位，可使髖關節(jié)伸展，防止髖關節(jié)屈曲攣縮。應用夾板或穿高腰運動鞋，使踝關節(jié)處于背屈90度防止踝關節(jié)屈曲攣縮。截癱的患者：*如果髖和踝關節(jié)屈曲畸形，將限制其未來的行走。*如果肩、肘、膝和髖關節(jié)活動受限，還將發(fā)生異位骨化。（三）關節(jié)活動范圍的練習

截癱或四肢癱患者一些特定的關節(jié)，大于或小于正常活動范圍對功能有益。這種情況稱為選擇性牽拉或選擇性緊張。牽拉腘繩肌，使仰臥位直腿抬高接近120。，有利于進行轉移性活動和穿褲、襪、鞋及膝-踝-足支具。若長期坐位未進行牽拉腘繩肌的ROM活動，會導致腰過屈等。牽拉胸前肌使肩關節(jié)充分后伸，有利于進行床上運動、轉移和輪椅上的作業(yè)。牽拉髖和踝屈肌對行走擺動和站立穩(wěn)定重要一定肌群緊張可提高功能和代償癱瘓。*四肢癱患者指屈肌縮短，通過腱固定術機制完成主動腕背伸、手指抓握功能。*四肢癱和高位截癱患者，下背部脊柱

伸肌緊張，有利于穩(wěn)定軀干和坐位姿勢，而不用上肢支撐。（四）用起立床站立訓練

盡早用起立床進行站立訓練，傾斜的角度每天逐漸增加，以不出現頭暈、低血壓等不適癥狀為度。下肢可用彈力繃帶，腹部可用腹帶，以增加回心血量。從平臥位到直立位需1周時間的適應。適應時間與損傷平面有關。損傷平面高，適應時間長。早期用起立床站立有如下優(yōu)點：1．調節(jié)血管緊張性，預防體位性低血壓；2．牽拉易于縮短的軟組織如髖屈肌、膝屈肌和跟鍵，保持髖、膝、踝關節(jié)有正?；顒佣?；3．使身體負重，防止骨質疏松及骨折的發(fā)生；4．刺激內臟功能如腸蠕動和膀胱排空，防止泌尿系感染；

5．改善通氣，預防肺部感染。選擇性的交流方式和增加交流方式的器具可用來提高生活質量。完成從坐到站和從地板到椅子的轉移或獨立站立。根據患者的具體運動障礙選擇適宜的治療活動。床上正確體位：患手在上方，肩胛骨處于前伸位，前臂旋前，患側下肢髖、膝關節(jié)屈曲，置于軟枕上，下方健腿膝關節(jié)稍屈曲。（2）胸、背拍打和震顫肺內分泌物易清除。是由各種不同傷病因素引起的（八）預后

影響康復訓練結果的重要因素有：

1．身體殘損的類型、分布、模式和嚴重性；6．社會和家庭的支持程度和性質；脊髓損傷平面與運動的關系

損傷平面代表性肌肉運動

C1~3頭運動肌轉頭運動

C4膈肌呼吸

C5斜方肌聳肩

C6三角肌外展上臂

C7肱二頭肌屈肘

C8~T1手指肌握拳

L2髂腰肌屈髂

L3股四頭肌伸膝

L4脛前肌踝背屈

L5拇長伸肌伸拇

S1腓腸肌踝蟅屈*視覺——知覺缺損、半側忽略改善患者的說、理解、讀和寫的能力。這種情況稱為選擇性牽拉或選擇性緊張。（8）如果練習足夠長的時間，跑臺行走具有增加耐力的作用。截癱或四肢癱患者一些特定的關節(jié)，大于或小于正常活動范圍對功能有益。*洗澡應在床上或洗澡椅上幫助下完成。

（五）肌肉代償模式

SCI患者可運用工作肌群完成平時不能做的活動，代償喪失功能的肌群。如C5水平的患者可用肩外展和外旋通過重力來使肘伸展;肩的外展和內旋可產生前臂旋前；外旋導致旋后?？稍谥亓椭逻M行腕的屈伸，以給予關節(jié)活動的最大力量。

經過兩個關節(jié)的癱瘓肌通過一個關節(jié)的緊張，產生第二個關節(jié)的運動。如：C6水平的患者腕伸展，可被動使指屈肌緊張，產生手掌抓握功能。該機制稱為肌腱固定術

當手固定于一個支持系統(tǒng)，上肢就處于一個閉合運動鏈。肌群就賦予沒有通過的關節(jié)以動力。C6四肢癱的患者可用前三角肌和胸大肌促進肘伸展。典型的肌群起止關系可以顛倒。截癱的患者可依靠骨盆上背闊肌的活動幫助推動重心轉移。四肢癱患者運用胸大肌可產生主動的呼氣。

（六）手功能訓練

保持適當的ROM對提高手功能重要。尤應注意腕關節(jié)、近端指間關節(jié)和虎口區(qū)。可用夾板來保持這些關節(jié)的活動度。

四肢癱患者大部分時間應訓練手功能。運用指屈肌縮短來發(fā)展功能性的肌腱固定術。有主動腕伸展的患者，在完成功能性活動中，運用肌腱固定術來捏，利用重力協助屈曲的腕松開。不能主動伸腕的患者，教如何運用支具。（七）日常生活活動的訓練1．四肢癱患者，訓練日常生活