第六章全科醫(yī)療中的臨床思維

第六章全科醫(yī)療中的臨床思維優(yōu)選第六章全科醫(yī)療中的臨床思維二.臨床診斷思維的原則（一）有病與無?。ǘ┢髻|(zhì)與功能（三）一元與多元（四）常見與少見（五）全身與局部（六）個性與共性（七）良性與惡性（八）問號與句號（九）動與靜（十）診斷與治療（十一）病人與疾?。ㄊ┎∪伺c醫(yī)生三、全科醫(yī)生的臨床判斷臨床資料收集（一）病史、查體和實驗室檢查

1、病史⑴癥狀（主要癥狀+伴隨癥狀）⑵既往史⑶個人史及家庭資料

2、體格檢查

3、實驗室檢查（二）心理社會資料

個人、家庭和社會背景

1、個人資料⑴一般情況：性格、能力、愛好、興趣、控制情緒應(yīng)付壓力的能力等⑵病人就診的原因：

①軀體上的痛苦超過了忍受的限度。②心理上的焦慮達到了極限。③出現(xiàn)信號行為。④出于管理上的原因。⑤機會性就醫(yī)。⑥周期性健康檢查或預(yù)防、保健目的。⑦隨訪治療、診斷、支持、研究

⑶病人對自己健康的看法——疾病因果觀和健康信念模式疾病因果觀：病人對自身疾病的因果看 法,是病人解釋自己健康問題的理論依據(jù)。名稱：你認為你得的是什么病原因：你認為你得病的主要原因是什么嚴重性：你覺得這個問題有多嚴重預(yù)后：這個問題如果不處理會有什么后果健康相關(guān)行為改變的理論.知信行模式（KABP）信息知信行增進健康基礎(chǔ)動力目標⑷病人的期望①醫(yī)生品德具備熱情、開放自己、謙虛、謹慎、真誠、負責、認真、樂于接受別人的意見、公正、平易近人、協(xié)作精神、友好、幽默等優(yōu)秀品質(zhì)。不應(yīng)該養(yǎng)成自私、固執(zhí)、虛偽、嫉妒、不尊重人、猜疑、傲慢、不真誠、不友好、封閉、冷酷、粗魯、不合作、做假、不認真等不良行為。②醫(yī)療技術(shù)③服務(wù)技巧④就診結(jié)果

2、家庭背景

3、社會背景

《社會再適應(yīng)分級量表》：給出了特殊生活經(jīng)歷與壓力之間的相關(guān)程度（權(quán)重分值）生活事件的變化是以一種蓄積的方式發(fā)生的，這種改變最終會產(chǎn)生一種緊張后效應(yīng)。

生活事件權(quán)重分值生活事件權(quán)重分值配偶死亡100換工作36離婚73與上司發(fā)生矛盾23分居65工作時間變化20坐牢63居住地點變化20親密家庭成員死亡63轉(zhuǎn)學(xué)20生病或受傷53睡眠習慣改變16被解雇47家庭成員人數(shù)改變15退休45飲食習慣改變15性功能障礙39度假13經(jīng)濟狀況變化38貸款13COOP/WONCA功能狀態(tài)量表體能：在過去2周內(nèi)，你的體能最多可做到下列何種運動2’或以上？感受：在過去2周內(nèi)，你有無情緒困擾，如：焦慮、急躁、抑郁、情緒低落？非常劇烈（如快跑）劇烈（如慢跑）中度（如快走）輕度（如中速走）非常輕度（慢走/不能走）5432112345完全沒有輕微中度相當嚴重極其嚴重全無限制輕微限制中度限制較大限制極大限制日常活動：在過去2周內(nèi)，你的身體或情緒狀況有無導(dǎo)致日常室內(nèi)外活動/工作出現(xiàn)困難？社交活動：在過去2周中，你的身體或情緒狀況有無局限你與親人、朋友、鄰居或團體間交往？全無困難輕微困難有些困難很困難不能做健康變化：和2周前比較，你的健康狀況有何變化？整體健康：在過去2周內(nèi)，你的整體健康狀況是：好得多好一點大致一樣稍差差得多好極了很好不錯一般差臨床判斷（一）診斷思維的模型模型辨認窮盡推理（歸納法）假說—演繹法診斷假設(shè)相應(yīng)的實驗室檢查，臨床檢查根據(jù)檢查結(jié)果對假設(shè)排除最后診斷

（二）臨床判斷的基本過程判斷疾病的存在及其性質(zhì)首先判斷病人的問題是否為疾病，其次判斷疾病是生理性為主還是心理性為主。分清疾病的輕重緩急標準*可能性最大排前面（非急、非重癥）*最嚴重，但又可治*不進行及時治療，將產(chǎn)生嚴重后果*傳染病排前面

還可根據(jù)以下資料來決定診斷假設(shè)的可能性大小。來自病人的資料病人所處人群中，各種疾病的發(fā)病率、患病率某種疾病發(fā)生時，某癥狀出現(xiàn)的概率

全科醫(yī)生的臨床思維是一種有限制性的假說—演繹過程，選擇相應(yīng)檢查時應(yīng)考慮成本效益、實際效果。運用一些流行病學(xué)的方法來縮小假設(shè)與檢查的范圍。

預(yù)后：這個問題如果不處理會有什么后果⑴一般情況：性格、能力、愛好、興趣、控制情緒應(yīng)付壓力的能力等三、全科醫(yī)生的臨床判斷某因素出現(xiàn)的頻率或強度發(fā)生變化時，某病發(fā)生的頻率或強度也發(fā)生變化，則該因素可能是病因。（二）臨床判斷的基本過程特異度（真陰性率）：定義：將病人自身的臨床征象和通過系統(tǒng)研究所得到的最好證據(jù)明智地、精確地用于個體病人照顧的臨床決策。對于潛伏期長的疾病，判斷有難度，需要在不同地點多次研究加強證據(jù)影響居民健康的危險因素⑶聯(lián)系的一致性（恒定性）⑵病人就診的原因：應(yīng)用Bayes定理，使用靈敏度、特異度和現(xiàn)患率來計算陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。b+d核心思想：任何醫(yī)療決策的確定都要基于臨床科研所取得的科學(xué)的最佳證據(jù)?？梢梢蛩卦谇埃Y(jié)局（死亡或發(fā)?。┰诤?。（三）全科醫(yī)生對概率的應(yīng)用

概率：指一個特定事件將要發(fā)生的機會。在臨床上指有某種不適的病人患某種疾病的可能性。1或100%則事件發(fā)生（診斷成立），0則無可能發(fā)生。

1、概率用于提出假說一個主訴上腹部疼痛伴腹脹的青年男性病人

慢性胃炎=80%，消化性潰瘍=15%，胃癌=5%

疼痛以夜間痛和饑餓痛為主，進食后緩解慢性胃炎=15%，消化性潰瘍=80%，胃癌=5%

無貧血容貌，全身淋巴結(jié)無腫大，腹部無包快，上腹部輕度壓痛，無反跳痛慢性胃炎=14%，消化性潰瘍=80%，胃癌<1%

2、概率用于假說的檢驗假陽性率、假陰性率、靈敏度、特異度任何一種檢驗都有真陽性(靈敏度）、假陽性、真陰性（特異度）、假陰性

結(jié)果

病人

非病人

合計

陽性

真陽性a

假陽性b

a+b

陰性

假陰性c

真陰性dc+d

合計

a+cb+d

a+b+c+d靈敏度（真陽性率）：

特異度（真陰性率）：假陽性率（誤診率）：假陰性率（漏診率）：

aa+c×100%

db+d×100%

bb+d×100%

ca+c×100%

靈敏度較高者，特異度就較低；反之亦然。醫(yī)生在選擇實驗項目時，應(yīng)力求靈敏度和特異度之間的相對平衡。陽性預(yù)測值：全部陽性結(jié)果中病人的概率陰性預(yù)測值：全部陰性結(jié)果中無病的概率

aa+b×100%

dc+d×100%

應(yīng)用Bayes定理，使用靈敏度、特異度和現(xiàn)患率來計算陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。陽性預(yù)測值：靈敏度×現(xiàn)患率（靈敏度×現(xiàn)患率）+〔（1-特異度）×（1-靈敏度）〕陰性預(yù)測值：特異度×（1-現(xiàn)患率）〔特異度×（1-現(xiàn)患率）〕+〔現(xiàn)患率×（1-靈敏度）〕

一個病人被懷疑心肌梗死，醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗估計病人所在人群心?；疾÷蕿?0%，但心電圖是陰性；心電圖對心梗的靈敏度是0.57，特異度是0.98，所以要關(guān)注陰性預(yù)測值0.49

第二節(jié)病因與病因推斷一.病因的概念從群體觀點出發(fā)，從控制和預(yù)防疾病的策略出發(fā)，當其它因素在某人群中不變時，某因素在某人群中增加或減少后，某病在該人群中發(fā)生也增加或減少，則該因素可以被認為是該病的病因。與疾病的發(fā)生有正聯(lián)系，使發(fā)病概率增加常常用危險因素來表示病因因素。

二.病因研究的方法

1、建立病因假設(shè)收集基礎(chǔ)資料，了解疾病在不同人群、地區(qū)、時間的分布情況（三間分布），找出分布特點，提出關(guān)于病因的各種假設(shè)。⑴求同法多種情況與某種疾病的存在有聯(lián)系，這多種情況都有一個相同的因素存在時，該因素可能是病因。⑵求異法兩組人群某病的發(fā)病率有明顯差異，而兩組人群中某種因素出現(xiàn)的頻率有顯著差異，則該因素可能是病因。⑶共變法某因素出現(xiàn)的頻率或強度發(fā)生變化時，某病發(fā)生的頻率或強度也發(fā)生變化，則該因素可能是病因。⑷類比法某種病因不明疾病的分布與已知病因疾病分布相似時，則這兩種疾病可能有共同的病因。⑸排除法如果一種疾病有多種可疑的病因，而其中多種已被排除，僅余一種可能時，則因素是病因的可能性很大。2、驗證病因假設(shè)⑴分析流行病學(xué)病例對照研究，隊列研究⑵實驗流行病學(xué)常用于檢驗預(yù)防和治療措施的效果。

三.病因推斷說明某因素與某結(jié)果有因果關(guān)系，必須有證據(jù)。

1、排除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系當某因素在人群中變動后某疾病的頻率也變動，則兩者有聯(lián)系。兩事物之間如果存在因果聯(lián)系，首先必須存在統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系

⑴虛假的聯(lián)系偶然、非本質(zhì)的聯(lián)系，由于研究方法中的某些偏倚，如研究對象。⑵間接聯(lián)系如某因素A引起B(yǎng)，又能引起C，則B和C有統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系，但只是間接聯(lián)系。⑶因果聯(lián)系2、判斷因果關(guān)系常用的標準⑴時間順序（必備條件）可疑因素在前，結(jié)局（死亡或發(fā)?。┰诤?。對于潛伏期長的疾病，判斷有難度，需要在不同地點多次研究加強證據(jù)⑵聯(lián)系的合理性應(yīng)有生物學(xué)的證據(jù)

1、概率用于提出假說相對危險度（RR）表示主要目的是以最有效的證據(jù)排除無效的、昂貴的危險醫(yī)療決策。第二節(jié)病因與病因推斷健康相關(guān)行為改變的理論診斷假設(shè)相應(yīng)的實驗室檢查，臨床檢查根據(jù)檢查結(jié)果對假設(shè)排除定義：將病人自身的臨床征象和通過系統(tǒng)研究所得到的最好證據(jù)明智地、精確地用于個體病人照顧的臨床決策。預(yù)防疾病知信行模式（KABP）說明某因素與某結(jié)果有因果關(guān)系，必須有證據(jù)。第3級：未采用隨機化分組對照的設(shè)計，但具有良好設(shè)計的觀察性研究，如隊列研究、病例對照研究。還可根據(jù)以下資料來決定診斷假設(shè)的可能性大小。常用于檢驗預(yù)防和治療措施的效果。從群體觀點出發(fā)，從控制和預(yù)防疾病的策略出發(fā)，當其它因素在某人群中不變時，某因素在某人群中增加或減少后，某病在該人群中發(fā)生也增加或減少，則該因素可以被認為是該病的病因。⑴分析流行病學(xué)⑶聯(lián)系的一致性（恒定性）多次研究得到同樣結(jié)果。重復(fù)出現(xiàn)相似結(jié)果的次數(shù)越多，越有意義。①因素和疾病的分布符合疾病的三間分布和因素的分布一致。②不同調(diào)查結(jié)果的一致性不同條件下不同研究者用相同或不同的研究方案，對不同人群的調(diào)查研究得到一致的結(jié)果。

但是沒有取得一致的結(jié)果，也不能排除因果聯(lián)系的結(jié)論，可將這些研究結(jié)果匯總分析，得出相應(yīng)的結(jié)論。聯(lián)系的強度如果所有病例均有可疑病因的暴露史，而所有對照組均無暴露用

相對危險度（RR）表示暴露組的發(fā)病率非暴露組的發(fā)病率RR值越大，表示因素與疾病的聯(lián)系強度越大。＞3有意義

社交活動：在過去2周中，你的身體或情緒狀況有無局限你與親人、朋友、鄰居或團體間交往？最常見的健康問題b+d整體健康：在過去2周內(nèi)，你的整體健康狀況是：原因：你認為你得病的主要原因是什么某種結(jié)局的危險性隨著某種暴露因素的數(shù)量、強度或持續(xù)時間的改變而變化，這兩種變化相伴隨的現(xiàn)象稱為～三、全科醫(yī)生的臨床判斷偶然、非本質(zhì)的聯(lián)系，由于研究方法中的某些偏倚，如研究對象。說明某因素與某結(jié)果有因果關(guān)系，必須有證據(jù)。整體健康：在過去2周內(nèi)，你的整體健康狀況是：兩事物之間如果存在因果聯(lián)系，首先必須存在統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系可疑因素在前，結(jié)局（死亡或發(fā)?。┰诤蟆?、個人資料主要目的是以最有效的證據(jù)排除無效的、昂貴的危險醫(yī)療決策。

劑量-反應(yīng)關(guān)系某種結(jié)局的危險性隨著某種暴露因素的數(shù)量、強度或持續(xù)時間的改變而變化，這兩種變化相伴隨的現(xiàn)象稱為～聯(lián)系的特異性某種疾病必然與某特定因素相聯(lián)系。多種疾病有共同的致病因素或多種因素引起同一種疾病時，特異性常常與聯(lián)系的強度有關(guān)

實驗根據(jù)實驗根據(jù)在病因研究中占有重要地位，來自兩方面：人群隨機對照實驗、動物實驗人群隨機對照實驗：隨機選取對照組和實驗組，對照組不處理，實驗組處理。動物實驗結(jié)果對人類疾病研究有重要參考意義，但不能把結(jié)論直接推到人身上，

判斷因果關(guān)系時，正確的時