中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗炎的原則介紹

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗炎的原則介紹中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膜炎腦炎和脊髓炎腦膿腫、硬膜下膿腫、硬膜外膿腫顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎主要內(nèi)容細菌性腦膜炎（BacterialMeningitis）主要病原菌治療原則各種細菌性腦膜炎的診治腦膿腫(BrainAbscess)腦膜炎的分類按病原體分為細菌性、病毒性、真菌性、寄生蟲性按腦脊液性質分為化膿性原發(fā)性主要見于腦膜炎球菌腦膜炎，亦可見于流感桿菌腦膜炎和混合細菌性腦膜炎繼發(fā)性常繼發(fā)于肺炎、中耳炎、鼻竇炎、乳突炎、顱低外傷感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等，常見病原菌為肺炎球菌、流感桿菌、及金葡菌漿液性：常由病毒所致，亦可由結核桿菌、螺旋體、真菌、寄生蟲所致，另見于未充分治療的化腦出血性：少見，可由結核桿菌、回歸熱螺旋體、炭疽桿菌等引起按病程分為急性(4周以內(nèi)）、慢性(4周以上）細菌性腦膜炎的流行病學27個州1978～1981年發(fā)病率約為3/10萬多個州1986年發(fā)病率自～4/10萬，年發(fā)病5800－13000例巴西1973～1982年4100例研究表明發(fā)病率為萬，病死率為33%院內(nèi)腦膜炎占總腦膜炎的比例：1962～70年為28％，1971～79年為45％，1980～88年為48％.細菌性腦膜炎的發(fā)病率(例/10萬)院外獲得性細菌性腦膜炎的病原菌病原菌美國1978-81英國1980-84塞內(nèi)加爾達喀爾1970-79巴西薩爾瓦多1973-82流感桿菌48292023肺炎球菌13202917腦膜炎球菌20251132B組鏈球菌3742李斯特菌22<0.5－其他81698不明6－2619細菌性腦膜炎的病原菌變遷(％)細菌性腦膜炎的流行趨勢細菌性腦膜炎發(fā)病率1995年較1986年下降55％流感桿菌腦膜炎發(fā)病率下降了94％腦膜炎球菌腦膜炎下降了33％B組鏈球菌腦膜炎下降了25％肺炎球菌腦膜炎增加了4％李斯特菌腦膜炎下降了5％細菌性腦膜炎平均發(fā)病年齡由1986年的15個月升至1995年的25歲青霉素耐藥肺炎球菌(PRSP)增多：21％為中度耐藥，14％為高度耐藥發(fā)病率～萬，病死率3～6％發(fā)病率～萬，病死率3～6％年齡相關細菌性腦膜炎的病原菌

NEnglJMed1997;337:970-6青霉素敏感MIC<0.腸桿菌科菌腦膜炎的治療對β內(nèi)酰胺類過敏者選用萬古霉素血源性腦膿腫：占25％B組鏈球菌、大腸桿菌、或李斯特菌細菌性腦膜炎發(fā)病率1995年較1986年下降55％美國中耐>35%,高耐3－8％神經(jīng)外科手術并發(fā)癥（硬腦膜撕裂）出血性：少見，可由結核桿菌、回歸熱螺旋體、炭疽桿菌等引起80～90％病例發(fā)生于3月～3歲兒童；發(fā)病率～萬，病死率3～6％腦膿腫術后應用抗生素，不可少于2周原發(fā)性主要見于腦膜炎球菌腦膜炎，亦可見于流感桿菌腦膜炎和混合細菌性腦膜炎腦膜炎球菌腦膜炎的治療發(fā)病率～萬，病死率3～6％治療原則選擇易透過血腦屏障的藥物成人細菌性腦膜炎的危險因素

NEnglJMed1993,328:21-8治療原則療程因不同病原菌而異氨基糖苷類全身±局部給藥治療原則局部給藥應盡量避免生理pH時的離子化程度經(jīng)腰穿給藥藥物不易均勻分布于整個腦室系統(tǒng)成人易患因素包括老年人、糖尿病、產(chǎn)婦、酗酒、結締組織病、惡性腫瘤、肝腎功能不全、應用糖皮質激素等療程宜長，必需在體溫、腦脊液和血常規(guī)均正常后方可停藥出血性：少見，可由結核桿菌、回歸熱螺旋體、炭疽桿菌等引起巴西1973～1982年4100例研究表明發(fā)病率為萬，病死率為33%院內(nèi)腦膜炎占總腦膜炎的比例：1962～70年為28％，1971～79年為45％，1980～88年為48％.年齡相關細菌性腦膜炎的病原菌

NEnglJMed1997;337:970-6<1月1-23月2-18歲19-59歲>60歲B組鏈球菌(無乳鏈球菌)7020333肺炎球菌1045286068腦膜炎球菌－3059182李斯特菌20－2722流感桿菌－58123大腸桿菌等GNB√√腦膜炎球菌腦膜炎的治療流感桿菌腦膜炎95％由B型所致生理pH時的離子化程度細菌性腦膜炎（BacterialMeningitis）其他易患因素有糖尿病、酗酒、血液透析、靜脈吸毒、惡性腫瘤、腰穿、新生兒臍帶及皮膚感染臨床研究表明肺炎球菌腦膜炎和G-b腦膜炎應用抑菌劑效果甚差27個州1978～1981年發(fā)病率約為3/10萬各種細菌性腦膜炎的診治首選第三代頭孢菌素±氨基糖苷類假單胞菌及不動桿菌腦膜炎的治療在獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，根據(jù)經(jīng)驗治療療效和藥敏試驗結果調整用藥。細菌性腦膜炎腦脊液表現(xiàn)（1）氨芐西林＋廣譜頭孢菌素一次劑量使CSF中Cmax超過MBC10倍以上，可使治愈率大90％以上次選抗假單胞菌青霉素或氨曲南＋氨基糖苷類院內(nèi)細菌性腦膜炎的病原菌(%)成人細菌性腦膜炎的危險因素

NEnglJMed1993,328:21-8因素院外（253例次）％院內(nèi)（151例次）％急性中耳炎191慢性中耳炎70鼻竇炎124肺炎158心內(nèi)膜炎71近期頭外傷513遠期頭外傷40神經(jīng)外科手術038神經(jīng)外科裝置132免疫缺陷1931糖尿病106酗酒185腦脊液漏813無上述危險因素258再發(fā)性腦膜炎的危險因素常見：解剖學異常腦脊液瘺（篩孔板漏、進入鼻竇或中耳，空蝶鞍綜合征）頭部外傷（腦脊液耳漏、腦脊液鼻漏）乳突骨髓炎或膽脂瘤侵蝕神經(jīng)外科手術并發(fā)癥（硬腦膜撕裂）罕見免疫球蛋白缺乏無脾癥補體缺乏成人再發(fā)性腦膜炎的病原菌院外（38例次）院內(nèi)（41例次）肺炎球菌342革蘭陰性桿菌046腦膜炎球菌80鏈球菌112金葡菌315流感桿菌110CoNS07培養(yǎng)陰性2920細菌性腦膜炎的診斷流行病學資料：年齡、季節(jié)、伴發(fā)疾病、入侵途徑臨床表現(xiàn)發(fā)熱：95％頸項強直：88％皮疹：11％（3/4為腦膜炎球菌感染）局灶癥狀：28％抽搐24％腦脊液改變病原學診斷細菌侵入腦膜的途徑血行播散：發(fā)生于菌血癥或敗血癥之后，其唯一或主要表現(xiàn)為腦膜炎直接擴散顱外向顱內(nèi)顱腦外傷、顱底骨折、顱骨骨髓炎鄰近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻竇炎等腦內(nèi)向腦膜：繼發(fā)于腦結核瘤、腦膿腫逆行播散：繼發(fā)于海綿竇血栓性靜脈炎腦脊液通路：經(jīng)過腰穿，直接接種病原菌細菌性腦膜炎腦脊液典型表現(xiàn)檢查項目典型表現(xiàn)壓力>2.39kPa(180mmH2O)白細胞計數(shù)1000～5000×106/L中粒百分數(shù)≥80％蛋白1～5g/L葡萄糖≤0.4g/L乳酸≥0.35g/L革蘭染色60～90％陽性細菌培養(yǎng)70～85％陽性鱟試驗G-b陽性免疫學檢查50～100％陽性PCR檢測敏感性及特異性91％，有假陽性細菌性腦膜炎腦脊液表現(xiàn)（1）院外%(n=296)院內(nèi)%(n=197)腦脊液壓力mmH2O0－139140－299300－399≥400952201923521115WBC/mm30－99100－49995000－9999≥10，00010(13)61(59)15(15)13(13)17(19)65(62)11(12)7(8)中粒百分數(shù)0－1920－79≥802197923166細菌性腦膜炎腦脊液表現(xiàn)（2）院外%(n=296)院內(nèi)%(n=197)蛋白質（mg/dl)0－4546－199≥2004405664252葡萄糖<40mg/dl5045革蘭染色陽性6046培養(yǎng)陽性7383細菌性腦膜炎的治療原則盡快檢出病原菌：腦脊液涂片染色、細菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)，進行藥敏試驗病原菌未明確前，根據(jù)臨床資料作出病原判斷，盡早開始經(jīng)驗治療。在獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，根據(jù)經(jīng)驗治療療效和藥敏試驗結果調整用藥。治療原則選用殺菌劑細菌性腦膜炎為機體免疫功能不全部位發(fā)生的感染，腦脊液中通常缺乏特異抗體和補體，無有效吞噬作用，因此細菌繁殖極快臨床研究表明肺炎球菌腦膜炎和G-b腦膜炎應用抑菌劑效果甚差動物試驗表明只有應用殺菌劑清除腦脊液中的細菌，動物才能存活治療原則選擇易透過血腦屏障的藥物增加抗生素通透性及濃度的因素血腦屏障通透性增加抗生素的特性分子小蛋白結合率生理pH時的離子化程度高度脂溶性減低抗菌作用的因素腦脊液pH值低蛋白結合率高腦脊液溫度高抗生素透入腦脊液的情況易透入炎癥時達有效濃度炎癥時達一定濃度不易透入氯霉素青霉素頭孢呋辛萬古霉素二性霉素B磺胺藥氨芐西林頭孢噻肟氨基糖苷類多粘菌素類甲硝唑哌拉西林頭孢曲松耐酶青霉素類林可霉素異煙肼培氟沙星頭孢他啶第一代頭孢菌素克林霉素利福平氧氟沙星頭孢唑肟頭孢哌酮酮康唑乙胺丁醇環(huán)丙沙星頭孢吡肟酮康唑﹥800mg吡嗪酰胺亞胺培南頭孢匹羅氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美羅培南磷霉素治療原則選擇恰當?shù)慕o藥方案大劑量給藥，務使CSF中藥物濃度長期超過對致病菌的MBC一次劑量使CSF中Cmax超過MBC10倍以上，可使治愈率大90％以上腦膜炎癥減輕，血腦屏障通透性減低，因此病情好轉不應立即減量頭孢噻啶治療前3日CSF/血清為33％，4日降至22％療程中血清及CSF的殺菌濃度需至少1:8以上治療原則療程因不同病原菌而異病原菌建議療程（日）流感嗜血桿菌7－10腦膜炎球菌5－7肺炎鏈球菌10－14李斯特菌14－21B組鏈球菌14－21革蘭陰性菌≥28葡萄球菌4～6wk治療原則局部給藥應盡量避免許多抗菌藥物能很好地透過血腦屏障，達有效濃度僅適用于腦膜通透性較差的抗菌藥物局部給藥包括鞘內(nèi)給藥及腦室內(nèi)給藥給藥不當可致驚厥、昏迷等嚴重不良反應經(jīng)腰穿給藥藥物不易均勻分布于整個腦室系統(tǒng)抗菌藥物局部給藥劑量抗菌藥物劑量慶大霉素5－10mg阿米卡星5－10mg二性霉素B0.025mg漸增至1mg治療停藥指征腦脊液細胞數(shù)及各項生化指標基本恢復正常白細胞恢復正常葡萄糖>40mg/dl蛋白質<60mg/dl革蘭染色及培養(yǎng)等病原學檢查陰性細菌性腦膜炎的經(jīng)驗治療患者情況可能病原菌選用抗生素免疫功能正常年齡<3個月B組鏈球菌、大腸桿菌、或李斯特菌氨芐西林＋廣譜頭孢菌素年齡3個月－17歲腦膜炎球菌、肺炎球菌、或流感桿菌廣譜頭孢菌素年齡18－50歲肺炎球菌、或腦膜炎球菌廣譜頭孢菌素年齡>50歲肺炎球菌、李斯特菌、或革蘭陰性桿菌氨芐西林＋廣譜頭孢菌素細胞免疫功能損害李斯特菌、或革蘭陰性桿菌氨芐西林＋頭孢他啶頭部外傷、神經(jīng)外科手術、腦脊液旁路葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、或肺炎球菌萬古霉素＋頭孢他啶流感嗜血桿菌腦膜炎發(fā)病率～萬，病死率3～6％流感桿菌腦膜炎95％由B型所致80～90％病例發(fā)生于3月～3歲兒童；高峰發(fā)病年齡為7～12月，約占70％；5歲以后發(fā)病率下降年長兒童及成人易患因素為鼻竇炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、腦脊液滲漏、免疫缺陷者高發(fā)季節(jié)為秋冬季11～次年1月，2/3起病前有上感，1/3繼發(fā)于支氣管肺炎近年來由于應用流感桿菌疫苗，發(fā)病率顯著下降達90％以上流感桿菌腦膜炎的治療產(chǎn)酶情況首選替換注意β-內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林頭孢噻肟頭孢曲松氯霉素美國產(chǎn)酶菌株達30-50％B型：接觸≤4歲患者時，予利福平預防療程7-10日β-內(nèi)酰胺酶陽性頭孢噻肟頭孢曲松氯霉素肺炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病率萬，病死率19～21％呈散發(fā)性，多見于冬春季節(jié)多發(fā)于2歲以下兒童及老年患者，青年人亦不少見常繼發(fā)于肺炎、中耳炎、乳突炎、顱底骨折及腦脊液滲漏嚴重感染見于脾切除、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、腎病、惡性腫瘤、糖尿病等免疫缺陷者肺炎鏈球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換注意青霉素敏感MIC<0.1ug/ml青霉素、氨芐西林頭孢噻肟頭孢曲松均需作藥敏美國中耐>35%,高耐3－8％療程至少≥10日治療24-36h后作腰穿：了解細菌清除、頭孢菌素耐藥青霉素中度耐藥MIC0.1-1.0ug/ml頭孢噻肟頭孢曲松萬古霉素青霉素高度耐藥MIC≥2ug/ml萬古霉素±利福平萬古霉素±頭孢曲松腦膜炎球菌腦膜炎發(fā)病率～萬，病死率3～13％青少年中常見，其中以6個月～2歲發(fā)病率最高國內(nèi)90％以上病例由A、B、C三群引起分離菌中A群占％，大流行由A群引起，B群和C群僅引起散發(fā)和小流行多發(fā)于冬春季，11月開始上升，次年2～4月達高峰，5月開始下降各地區(qū)由于各年齡組免疫力不同而有發(fā)病率差異腦膜炎球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換注意青霉素敏感青霉素氨芐西林頭孢噻肟頭孢曲松青霉素耐藥罕見與患者密切接觸及家庭成員應用環(huán)丙沙星或利福平預防療程≥7日青霉素中耐MIC0.1-1ug/ml青霉素氨芐西林頭孢噻肟頭孢曲松氯霉素產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株氯霉素萬古霉素B組鏈球菌腦膜炎發(fā)病率～萬，病死率7～12％為新生兒腦膜炎的重要病原菌成人易患因素包括老年人、糖尿病、產(chǎn)婦、酗酒、結締組織病、惡性腫瘤、肝腎功能不全、應用糖皮質激素等我國少見B組鏈球菌腦膜炎的治療首選氨芐西林＋慶大霉素替換品為第三代頭孢菌素對β內(nèi)酰胺類過敏者選用萬古霉素李斯特菌腦膜炎發(fā)病率～萬，病死率15～22％經(jīng)食物傳播，常見于新生兒、老年人、孕婦、酗酒、惡性腫瘤、免疫缺陷者易患因素包括器官移植、血液透析、激素、細胞毒藥物、糖尿病、肝腎功能不全、結締組織病等過去30年間在大型綜合醫(yī)院發(fā)病率增高8-10倍李斯特菌腦膜炎的治療首選氨芐西林、或青霉素替換品為復方新諾明利福平療效并不比單用青霉素好萬古霉素體外敏感，但療效不滿意，腦室給藥有成功者美羅培南體外藥敏及動物試驗證明有效氯霉素體外抗菌作用不穩(wěn)定，治療成功率不高所有頭孢菌素均無效療程14～21日葡萄球菌腦膜炎金葡菌腦膜炎35%發(fā)生于顱腦手術、顱腦外傷及腦脊液分流術患者，25%發(fā)生于SIE及脊髓旁感染其他易患因素有糖尿病、酗酒、血液透析、靜脈吸毒、惡性腫瘤、腰穿、新生兒臍帶及皮膚感染病死率達14～77％表葡菌腦膜炎占3％，多見于腦脊液分流術后葡萄球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換金葡菌

MSSA耐酶青霉素±利福平萬古霉素±利福平

MRSA萬古霉素+利福平表葡菌萬古霉素+利福平革蘭陰性桿菌腦膜炎多為院內(nèi)感染，病死率可高達50～75％常見者為大腸桿菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬、不動桿菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸菌屬常發(fā)生于新生兒、顱腦外傷、神經(jīng)外科術后、老年人、免疫缺陷者、慢性中耳炎、長期應用廣譜抗生素、免疫抑制劑及GNB敗血癥患者腸桿菌科菌腦膜炎的治療首選第三代頭孢菌素±氨基糖苷類次選氨曲南、廣譜青霉素±氨基糖苷類需作體外藥敏應用殺菌劑，氯霉素不宜應用氨基糖苷類全身±局部給藥亦可應用碳青霉烯類或氟喹諾酮類±氨基糖苷類療程≥21日假單胞菌及不動桿菌腦膜炎的治療首選頭孢他啶＋氨基糖苷類次選抗假單胞菌青霉素或氨曲南＋氨基糖苷類需作體外藥敏氨基糖苷類全身±局部給藥亦可應用碳青霉烯類或氟喹諾酮類±氨基糖苷類成人細菌性腦膜炎給藥劑量抗菌藥物每日劑量給藥方法頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶12g4g6gQ4hQ21hQ6-8h青霉素氨芐西林奈夫西林苯唑西林哌拉西林24mu12g9-12g9-12g24gQ4hQ4hQ4hQ4hQ4h慶大霉素妥布霉素阿米卡星3-5mg/kg3-5mg/kg15mg/kgQ8-12hQ8-12hQ8-12h萬古霉素氯霉素利福平氨曲南環(huán)丙沙星SMZ/TMP美羅培南2g4-6g600mg6-8g800mg20mg/kg6gQ12hQ6hQ24hQ6-8hQ12hQ6-12hQ8h腦膿腫的病原化膿性細菌鏈球菌60－70％厭氧菌20－40％腸桿菌科25－33％金葡菌10－15％真菌：隱球菌、放線菌常見原蟲：溶組織阿米巴常見腦