冠心病及心衰的藥物治療

冠心病及心衰的藥物治療冠心病概述是指冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞從而引起心肌缺血缺氧或壞死的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。初始病變脂肪條紋粥樣斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)雜病變主要由脂質(zhì)聚集生長平滑肌&膠原參與血栓/出血動脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展增厚的內(nèi)膜狹窄的管腔脂質(zhì)沉積分類無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病）心絞痛心肌梗死缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┾琅R床中常常分為：穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。冠心病概述1生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等

3血運(yùn)重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動脈旁路移植術(shù)。

2藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥）

冠心病的治療藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后也要堅(jiān)持長期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。

目的：緩解癥狀，減少心絞痛的發(fā)作及心肌梗死延緩冠狀動脈粥樣硬化病變的發(fā)展，并減少冠心病死亡藥物治療藥物治療分類硝酸酯類抗血小板藥物抗凝藥物β－受體阻滯劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑調(diào)脂治療β－受體阻滯劑藥物治療分類硝酸酯類抗血小板藥物抗凝藥物β－受體阻滯劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑調(diào)脂治療β－受體阻滯劑常用的硝酸酯制劑硝酸甘油硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯硝酸甘油：防治冠心病心絞痛的特效常用藥品之一；研究指出，它對絕大部分心絞痛病人有效。硝酸甘油起效快，可以迅速緩解心絞痛，作用可持續(xù)10～30分鐘。硝酸甘油作用機(jī)制:松弛血管平滑肌，釋放一氧化氮，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥苷酸增多，導(dǎo)致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴(kuò)張，降低心肌耗氧量，增加心肌供血，從而達(dá)到止痛目的。硝酸甘油硝酸甘油不良反應(yīng)：1.搏動性頭痛：與腦血管擴(kuò)張有關(guān)，連續(xù)用或減量可減輕；

---顱內(nèi)高壓不宜用2.低血壓：與血管擴(kuò)張有關(guān)，小劑量開始；

---低血壓不宜用3.心率加快：血管擴(kuò)張后反射性心率加快；減少劑量或加用β受體阻滯劑可減輕；

---心動過速不宜用使用注意事項(xiàng)：硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服

(避免首過效應(yīng))；

是一種亞硝酸鹽，揮發(fā)性強(qiáng)，過熱見光都極易分解失效，故應(yīng)放在棕色小玻璃瓶內(nèi)，避光密閉保存；有效期一般為一年，如病人每天反復(fù)開蓋取藥，藥物受溫度、濕度和光線的影響，有效期只有3-6個月；注意失效期，每次取藥時應(yīng)快開、快蓋，用后蓋緊；對隨身攜帶的藥物更要及時更換

硝酸甘油硝酸甘油使用注意事項(xiàng)：

是應(yīng)急搶救藥物，每次更換藥物都應(yīng)確定其有效性；含服硝酸甘油時，取坐位或半臥位；禁用于嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高和已知對硝酸甘油過敏的患者。藥物治療分類硝酸酯類抗血小板藥物抗凝藥物β－受體阻滯劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑調(diào)脂治療β－受體阻滯劑除緊急情況外，應(yīng)避免短時間內(nèi)多次或大劑量使用洋地黃和快速大量利尿。快速型房性心律失常伴AVB：苯妥英鈉；為有效控制心室率，應(yīng)與受體阻滯劑合用。禁用于嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高和已知對硝酸甘油過敏的患者。心動過緩：阿托品、無效時小量異丙腎、仍無效時起搏治療。硝酸甘油起效快，可以迅速緩解心絞痛，作用可持續(xù)10～30分鐘。該患者心率正常，血肌酐正常，無水腫，因此不宜使用利尿劑或β受體阻滯劑?？鼓蜃覺a活性t1/2明顯長于普通肝素，體內(nèi)t1/2約為普通肝素的8倍，其抗凝血因子Xa活性的生物利用度是普通肝素的3倍。是強(qiáng)心甙類藥物的典型代表病情相對穩(wěn)定后及時改為口服制劑?？鼓蜃覺a活性t1/2明顯長于普通肝素，體內(nèi)t1/2約為普通肝素的8倍，其抗凝血因子Xa活性的生物利用度是普通肝素的3倍。本題考點(diǎn)：高血壓合并糖尿病的治療。與血管擴(kuò)張有關(guān)，小劑量開始；冠心病在改變生活習(xí)慣基礎(chǔ)上給予他汀類藥物，他汀類藥物主要降低低密度脂蛋白膽固醇，治療目標(biāo)為下降到80mg/dl。由于阿司匹林對血小板聚集的作用可持續(xù)數(shù)天，可能導(dǎo)致手術(shù)中或術(shù)后增加出血；藥物治療分類硝酸酯類抗血小板藥物抗凝藥物β－受體阻滯劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑調(diào)脂治療β－受體阻滯劑阿司匹林阿司匹林：阿司匹林在心腦血管疾病的一級和二級預(yù)防中均顯示出卓越的作用。它可以降低心肌梗死、卒中的發(fā)病以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，是防治心腦血管疾病的基石。不良反應(yīng)：胃腸道粘膜損害，潰瘍，出血。用量：最佳劑量范圍75~150mg/d。阿司匹林作用機(jī)制:

阿司匹林使用注意事項(xiàng)：對止痛藥/抗炎抗風(fēng)濕藥過敏，胃十二指腸潰瘍史慎用；

阿司匹林可能導(dǎo)致支氣管痙攣并引起哮喘發(fā)作或其他過敏反應(yīng)；由于阿司匹林對血小板聚集的作用可持續(xù)數(shù)天，可能導(dǎo)致手術(shù)中或術(shù)后增加出血；低劑量阿司匹林減少尿酸的消除，可誘發(fā)痛風(fēng)。藥物治療分類硝酸酯類抗血小板藥物抗凝藥物β－受體阻滯劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑調(diào)脂治療β－受體阻滯劑低分子肝素低分子肝素：

由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱?？鼓蜃覺a活性t1/2明顯長于普通肝素，體內(nèi)t1/2約為普通肝素的8倍，其抗凝血因子Xa活性的生物利用度是普通肝素的3倍。靜注維持12h，皮下給藥的生物利用度幾乎達(dá)100%。每天1次即可，使用方便。

適應(yīng)癥：

臨床用于預(yù)防手術(shù)后血栓栓塞、預(yù)防深靜脈血栓形成、肺栓塞血液透析時體外循環(huán)的抗凝劑、末梢血管病變以及治療已形成的深靜脈栓塞等。少數(shù)資料報(bào)道尚可用于因肝素引起的過敏或血小板減少癥的替代治療。

藥物治療分類硝酸酯類抗血小板藥物抗凝藥物β－受體阻滯劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑調(diào)脂治療

β－受體阻滯劑調(diào)脂治療他汀類藥物：適用于所有冠心病患者。冠心病在改變生活習(xí)慣基礎(chǔ)上給予他汀類藥物，他汀類藥物主要降低低密度脂蛋白膽固醇，治療目標(biāo)為下降到80mg/dl。本類藥物主要有：普伐他汀辛伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀等

辛伐他汀適應(yīng)癥：高脂血癥冠心病一級預(yù)防和二級預(yù)防急性冠脈綜合征禁忌：過敏、活動性肝病、ALT升高、妊娠及哺乳期婦女不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)肝損害肌痛、橫紋肌溶解其它：血管神經(jīng)性水中、脈管炎、光敏等藥物治療分類硝酸酯類抗血小板藥物抗凝藥物β－受體阻滯劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑調(diào)脂治療β－受體阻滯劑心衰的藥物治療心力衰竭概述是指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。（一）原發(fā)性心肌損害

1．缺血性心肌損害

2．心肌炎和心肌病

3．心肌代謝障礙性疾?。ǘ┬呐K負(fù)荷過重

1．壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重

見于：高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄

2.容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重（1）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液反流（2）左、右心或動靜脈分流性先天性心血管?。?）全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病基本病因心功能分級目前通用的是美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）主要根據(jù)心臟病病人的自覺活動能力劃分為四級Ⅰ級：體力活動不受限Ⅱ級：體力活動輕度受限Ⅲ級：體力活動明顯受限Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時有癥狀（2）咳嗽、咳痰、咯血（肺泡和支氣管粘膜淤血所致）除非發(fā)生了室顫，各種快速型心律失常均不能用電復(fù)律；是強(qiáng)心甙類藥物的典型代表血管擴(kuò)張后反射性心率加快；地高辛Digoxin除緊急情況外，應(yīng)避免短時間內(nèi)多次或大劑量使用洋地黃和快速大量利尿。1．缺血性心肌損害該患者心率正常，血肌酐正常，無水腫，因此不宜使用利尿劑或β受體阻滯劑。除非發(fā)生了室顫，各種快速型心律失常均不能用電復(fù)律；禁忌：過敏、活動性肝病、ALT升高、妊娠及哺乳期婦女心動過緩：阿托品、無效時小量異丙腎、仍無效時起搏治療。病情相對穩(wěn)定后及時改為口服制劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑1．缺血性心肌損害適用于所有冠心病患者。左心衰竭診斷要點(diǎn)1.肺淤血為主的癥狀（1）程度不同的呼吸困難①勞力性呼吸困難②端坐呼吸③夜間陣發(fā)性呼吸困難④急性肺水腫（2）咳嗽、咳痰、咯血（肺泡和支氣管粘膜淤血所致）2.心排血量（CO）不足為主的癥狀（1）乏力、疲倦、頭昏、心慌（2）少尿、腎功能損害4.特殊檢查UCG：心臟擴(kuò)大、血漿腦鈉肽水平顯著升高3.體征

①肺部濕羅音②心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的體征外，慢性左心衰的患者一般均有：心臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外）P2亢進(jìn)、心率快、舒張期奔馬律。分類利尿劑ACEIβ－受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB正性肌力藥其他利尿劑D.是指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。血管擴(kuò)張后反射性心率加快；急性失代償期采用靜脈給藥；臨床用于預(yù)防手術(shù)后血栓栓塞、預(yù)防深靜脈血栓形成、肺栓塞血液透析時體外循環(huán)的抗凝劑、末梢血管病變以及治療已形成的深靜脈栓塞等。含服硝酸甘油時，取坐位或半臥位；延緩冠狀動脈粥樣硬化病變的發(fā)展，并減少冠心病死亡禁忌：過敏、活動性肝病、ALT升高、妊娠及哺乳期婦女1．缺血性心肌損害由于阿司匹林對血小板聚集的作用可持續(xù)數(shù)天，可能導(dǎo)致手術(shù)中或術(shù)后增加出血；急性失代償期采用靜脈給藥；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑本題考點(diǎn)：高血壓合并糖尿病的治療。是一種亞硝酸鹽，揮發(fā)性強(qiáng)，過熱見光都極易分解失效，故應(yīng)放在棕色小玻璃瓶內(nèi)，避光密閉保存；③夜間陣發(fā)性呼吸困難代表藥物地高辛

Digoxin從毛花洋地黃的葉中提取得到是強(qiáng)心甙類藥物的典型代表作用機(jī)制正性肌力作用；降低中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)的傳出沖動；抑制腎素分泌。地高辛適應(yīng)癥：

伴有快速心房顫動/心房撲動的收縮性心力衰竭；為有效控制心室率，應(yīng)與受體阻滯劑合用。使用方法：急性失代償期采用靜脈給藥；

病情相對穩(wěn)定后及時改為口服制劑?？诜捎镁S持量法：一般體重患者，地高辛：0.125~0.25mg/日；年齡>70歲、體重偏低、腎功能受損患者，地高辛：0.125mg隔日口服一次、或服2日停1日。但在長期維持治療過程中還應(yīng)警惕和預(yù)防洋地黃中毒！洋地黃中毒表現(xiàn)胃腸道癥狀：

最常見，其中厭食是洋地黃中毒的最早表現(xiàn)；神經(jīng)系統(tǒng)和精神癥狀：

疲乏、煩躁、易怒或昏睡、精神錯亂；視覺異常：

視力模糊、黃視、綠視；各種類型心律失常：

最常見的是室早二聯(lián)律、最具特征性的是快速性房性心律失常并房室傳導(dǎo)阻滯。病情相對穩(wěn)定后及時改為口服制劑。本題考點(diǎn)：高血壓合并糖尿病的治療。與血管擴(kuò)張有關(guān)，小劑量開始；（2）咳嗽、咳痰、咯血（肺泡和支氣管粘膜淤血所致）不良反應(yīng)：胃腸道粘膜損害，潰瘍，出血。少數(shù)資料報(bào)道尚可用于因肝素引起的過敏或血小板減少癥的替代治療。是指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。本題考點(diǎn)：高血壓合并糖尿病的治療。禁忌：過敏、活動性肝病、ALT升高、妊娠及哺乳期婦女動脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展視力模糊、黃視、綠視；除緊急情況外，應(yīng)避免短時間內(nèi)多次或大劑量使用洋地黃和快速大量利尿。含服硝酸甘油時，取坐位或半臥位；減少劑量或加用β受體阻滯劑可減輕；急性失代償期采用靜脈給藥；防止洋地黃中毒的措施個體化原則，使用最小有效維持量；警惕洋地黃中毒早期表現(xiàn)；除非指征明確，盡可能選用口服而不用靜脈制劑；除緊急情況外，應(yīng)避免短時間內(nèi)多次或大劑量使用洋地黃和快速大量利尿。洋地黃中毒的處理立即停用洋地黃；補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂（用于快速型心律失常，如有腎衰、高血鉀、心動過緩、AVB時禁用）；快速型室性律失常：利多卡因或苯妥英鈉；快速型房性心律失常伴AVB：苯妥英鈉；除非發(fā)生了室顫，各種快速型心律失常均不能用電復(fù)律；心動過緩：阿托品、無效時小