臨床醫(yī)學概論消化系統(tǒng)

臨床醫(yī)學概論消化系統(tǒng)一、常見癥狀

1、吞咽困難：咽下水或食物時感到費力、有哽噎感，可由咽、食管、胃賁門的功能性或器質性梗阻引起。2、惡心與嘔吐：3、腹瀉：急性腹瀉（2周內），慢性腹瀉（2月以上）4、腹脹：胃腸脹氣、腹水、腹部包塊、肥胖、妊娠等5、腹痛：急性和慢性腹痛兩大類，多由腹腔器質性病變或功能紊亂所致。6、嘔血和黑便：是上消化道出血的主要表現。嘔血和黑便的出現與出血的部位、出血量的多少、出血速度的快慢相關；一日之內出血量在50~75ml以上者才會出現黑便；出血部位在幽門以上者，當出血量大而且快時，多出現嘔血并伴有黑便，出血量小時則可能只有黑便；出血部位在幽門以下者，常表現為黑便。嘔出鮮紅色血液或血塊者表示出血量大，在胃內停留時間短；而出血量少而慢，在胃內停留時間長，嘔出的血液呈咖啡色或褐色。出血量不大時，大便呈柏油樣，若出血量大，速度快，大便也可出現暗紅色或鮮紅色。嘔血和黑便的常見原因有炎癥和潰瘍、血管病變、腫瘤、機械性或化學性損傷、凝血機制障礙等。7、便血：肛門排出物有血液即為便血，肛門或直腸下段出血常為鮮血或附著在成形糞便的表面；結腸上段出血時血液與糞便混合均勻，并呈果醬色；小腸出血如血液在腸內停留時間長，可呈柏油樣大便，若出血量較大，排出也較快，也可排出暗紅色或鮮紅色血便。病因可由局部或全身多種疾病引起。二、常見體征1、肝腫大：主要通過查體及影像學檢查進行診斷。腫大肝臟的硬度通常分為以下三度。Ⅰ度：質軟如口唇，此為正常肝臟的硬度；Ⅱ度：略硬，有如按鼻尖的硬度，多見于病毒性肝炎、脂肪肝等；Ⅲ度：質硬，硬度如按兩眉之間，可見于肝硬化、肝癌、淤血肝及白血病等。肝腫大按其病變范圍可區(qū)分為彌漫性和局限性兩種。前者見于肝炎、肝硬化、脂肪肝等彌漫性肝臟病變，后者可見于肝內占位性病變2、脾腫大：脾腫大可見于許多全身性和脾臟本身的疾病。脾腫大本身可無明顯的癥狀，通常在臨床查體時發(fā)現或通過影像檢查而診斷。根據脾腫大的程度可分為三度：①輕度，深呼吸時脾下緣在肋下緣2~3cm，可見于某些病毒感染、早期血吸蟲病、心衰、門脈性肝硬化等；②中度，脾下緣可超出肋下緣3cm至平臍，可見于急性粒細胞型白血病，急性淋巴細胞型白血病，慢性溶血性黃疸等；③極度，下緣超出臍水平以下，可見于慢性粒細胞型白血病、慢性瘧疾等。對早期胃癌可行內鏡下黏膜切除手術，但不如手術可靠。早期胃癌可無癥狀，或有消化不良的癥狀。血常規(guī)檢驗包括血紅蛋白測定、細胞計數及紅細胞壓積雖可估計失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來，因此只能作為估計出血量的參考。止血起效迅速、療效確切，應作為首選。抑酸藥可選擇奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等質子泵抑制劑，H2受體阻斷劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；1）針對病因和發(fā)病環(huán)節(jié)的治療：如細菌感染引起的為胃腸道炎癥、膽系炎癥、幽門螺桿菌引起的慢性胃炎應予以抗生素治療，可被徹底治愈。按鏡下改變分為慢性淺表性胃炎（CSG）和慢性萎縮性胃炎（CAG），內鏡檢查和活組織檢查是診斷的依據。胃鏡檢查及活組織檢查是目前最可靠的方法。6、門脈高壓癥：是指肝硬化、Budd-Chiari綜合征等疾病引起的門靜脈壓力超過正常值（）的臨床綜合征。②藥物治療：應給予多種維生素及抗肝纖維化中藥，②周圍循環(huán)衰竭的表現經補液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，經快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再下降；病理學檢查是確診依據。一般主張在出血后24h內進行緊急內鏡檢查，既可及時地獲得病因診斷，同時還可以經內鏡做緊急的止血治療。③癌前癥狀和癌前病變，（三）X射線檢查術：X射線檢查主要能動態(tài)觀察食管功能及形態(tài)，對某些疾病得到大致的了解，如賁門失遲緩癥、食管裂孔疝等。脾臟的硬度：不同病因引起的脾腫大其質地也有所不同。一般急性感染的脾腫大質地較軟，慢性感染及白血病脾腫大的質地較硬，脾腫大的質地還可與病程、治療情況等有關，臨床判斷時應綜合考慮。3、腹部包塊：腹部包塊一般為腹腔內可被觸及的異常包塊，常提示為腹腔內或腹膜后各種組織、器官的病變，根據其來源可分為：①炎性包塊，是由于臟器炎癥引起的，在腹部包塊中最常見，包括腹腔淋巴結結核、結核性腹膜炎、闌尾膿腫、盆腔膿腫、腎周圍膿腫等；②腫瘤性包塊，腹腔內臟器眾多，可發(fā)生各種各樣的腫瘤，即可來自腹壁組織，又可來自腹腔各臟器、腹膜后間隙組織及盆腔，包括胃癌、肝癌、胰腺癌、腎癌、卵巢癌、子宮肌瘤、腹膜后腫瘤、淋巴瘤等；③梗阻性包塊，主要是胃腸等空腔臟器的梗阻引起的包塊，如腸扭轉、結腸癌、腸梗阻、尿潴留等；④先天性異常，包括先天性腎囊腫、腎下垂、異位腎、游走腎、腸系膜囊腫等。胃鏡檢查及活組織檢查是目前最可靠的方法。盆腔膿腫、腎周圍膿腫等；起病隱匿，早期無癥狀。1）肝硬化：結節(jié)性肝硬化、血吸蟲病性肝硬化、膽汁性肝硬化等。在上消化道大量出血后，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸源性氮質血癥前者見于肝炎、肝硬化、脂肪肝等彌漫性肝臟病變，后者可見于肝內占位性病變②腫瘤性包塊，腹腔內臟器眾多，可發(fā)生各種各樣的腫瘤，即可來自腹壁組織，又可來自腹腔各臟器、腹膜后間隙組織及盆腔，包括胃癌、肝癌、胰腺癌、腎癌、卵巢癌、子宮肌瘤、腹膜后腫瘤、淋巴瘤等；2）對癥治療：如鎮(zhèn)痛劑、止吐藥、止瀉藥可針對相應的癥狀而應用。6、門脈高壓癥：是指肝硬化、Budd-Chiari綜合征等疾病引起的門靜脈壓力超過正常值（）的臨床綜合征。出血后短期內發(fā)現血清膽紅素增高，應考慮膽道出血、肝硬化或壺腹腫瘤等。一般主張在出血后24h內進行緊急內鏡檢查，既可及時地獲得病因診斷，同時還可以經內鏡做緊急的止血治療。兩者均可伴有腸外癥狀，以口腔潰瘍、關節(jié)痛多見。⑤肝性腦病治療：降血氨。1）病因：幽門螺桿菌感染、非甾體消炎藥、胃酸分泌過多、遺傳因素、應激和心理因素，并與黏膜的防御力下降有關。2、飲食：食管靜脈曲張性上消化道出血患者應禁食2~3天。4、腹水：正常腹腔內有少量液體，一般不超過200ml，當腹腔內聚集過多的游離液體時則稱為腹水。當腹腔內積液達到1500ml以上時能經腹部檢查發(fā)現移動性濁音。腹水主要由結核性腹膜炎、肝硬化引起，可表現為腹部膨脹，可通過查體、影像學檢查及腹部穿刺診斷。5、黃疸：指血清膽紅素高于正常值（3.4~17μmol/L）所致的鞏膜、皮膚、黏膜黃染現象，可由病毒性肝炎、溶血及膽道梗阻引起。血清膽紅素濃度雖超過正常值而臨床上并未見黃疸者稱為隱形黃疸。另為大量攝取胡蘿卜素、番茄或某些藥物如阿的平、馬利蘭等，可致皮膚橘黃色。6、門脈高壓癥：是指肝硬化、Budd-Chiari綜合征等疾病引起的門靜脈壓力超過正常值（）的臨床綜合征。門靜脈壓力增高可致脾臟充血性腫大和脾功能亢進；門靜脈與體循環(huán)靜脈系統(tǒng)間側支循環(huán)的建立和開放引起食管、胃、直腸和臍區(qū)等部位靜脈曲張，以及原發(fā)病和其他因素參與導致的腹水、肝性腦病、腎功能衰竭和門脈高壓性胃黏膜病變等。三、常用輔助檢查（一）、實驗室檢查1、肝膽功能檢查：1）蛋白質代謝、膽紅素代謝、酶類測定等。2）脂肪代謝：當肝內外出現梗阻性黃疸時，總膽固醇增加；嚴重肝硬化和肝細胞壞死明顯時，血中的膽固醇減少。2、腹水檢查：腹水化驗的指標包括腹水的顏色、量、透明度、比重及PH，蛋白質定量，細胞計數及脫落細胞學檢查等。該檢查有助于鑒別滲出性與漏出性腹水（下表3-1），以及感染性與非感染性染性腹水（表3-2）表3-1滲出液與漏出液鑒定標準項目滲出液漏出液顏色不定、可為血性、膿性、乳糜爛性淡黃，漿液性透明度多渾濁透明或微混凝固性能自凝不自凝比重>1.018<1.018RivaltaT+-蛋白質量>30g/L<25g/L有核細胞計數>500x106/L<100x106/L表3-2感染性腹水與非感染性腹水的鑒別項目感染性腹水非感染性腹水WBC計數>500×106/L<300×106/L分類PMN>50%PMN<25%pH7.25±0.067.47±0.07GS<1.11mmol/L>4.44mmol/L細菌涂片/培養(yǎng)+(20%~50%)-3、腫瘤標記物檢查：包括癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白(AFP)、CA19-9、CA125等。CEA有助于胃腸道腫瘤的篩查或療效的判斷，尤其是結腸癌。AFP在原發(fā)性肝癌可高表達，繼發(fā)性肝癌可不升高。CA19-9在胰腺癌、肝癌、胃癌時可高表達。CA125在消化系腫瘤可高表達，但特異性稍差。（二）超聲波檢查：常用的B超、多普勒血流成像等。B超對于診斷肝臟囊性占位病變、實性占位病變及肝臟的彌漫性病變有一定幫助，對于膽道系統(tǒng)中結石的診斷有較大幫助。（三）X射線檢查術：X射線檢查主要能動態(tài)觀察食管功能及形態(tài)，對某些疾病得到大致的了解，如賁門失遲緩癥、食管裂孔疝等。氣鋇雙重對比造影多用于胃腸道或食管病變的診斷。（四）CT檢查：該檢查對肝、膽、脾和胃腸道的正常解剖和變異有較好的顯示，對肝臟、肝硬化、胃癌等有較大的診斷幫助。（五）MRI檢查：是一種動態(tài)掃描技術，對于經CT平掃后診斷仍有困難的患者有一定的幫助，磁共振胰膽管造影（MRCP）有助于膽道、胰腺疾病的診斷。（六）內鏡檢查術：包括胃鏡、十二指腸鏡、小腸鏡和結腸鏡及超聲內鏡檢查，近年來開展的膠囊內鏡對于不明原因的消化道出血，特別是小腸疾變的診斷有重要的價值。（七）血管造影術：消化系統(tǒng)血管檢查，以動脈血管造影為多，用于消化系統(tǒng)腫瘤介入治療前的檢查和各種動脈性出血疾病的輔助診斷，并為介入治療提供血管解剖學基礎。四、處理原則（一）一般治療：包括飲食營養(yǎng)、生活安排及精神心理治療。（二）藥物治療：1）針對病因和發(fā)病環(huán)節(jié)的治療：如細菌感染引起的為胃腸道炎癥、膽系炎癥、幽門螺桿菌引起的慢性胃炎應予以抗生素治療，可被徹底治愈。2）對癥治療：如鎮(zhèn)痛劑、止吐藥、止瀉藥可針對相應的癥狀而應用。（三）手術治療或介入治療：傳統(tǒng)的手術及替代的介入手術或兩者的結合大大開拓了消化系統(tǒng)疾病治療的領域。第二節(jié)常見疾病一、胃食管反流病（GERD）。1）病因：抗反流機制的減弱；胃十二指腸功能失調；引起腹壓增高的因素。2）臨床表現：①反流癥狀：反酸、噯氣，②食管刺激癥狀：胸骨后灼燒感，③食管外刺激癥狀：咳嗽、氣喘，④并發(fā)癥：食管狹窄，慢性貧血。3）診斷：根據臨床表現及X射線、內鏡等輔助檢查診斷，必要時可行是食管功能檢查。4）治療原則：緩解癥狀、預防和治療重要的并發(fā)癥，防止復發(fā)①一般治療：改變生活習慣，

②藥物治療：抑酸藥可選擇奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等質子泵抑制劑，H2受體阻斷劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；促動力藥科選擇多潘立酮，莫沙比利；可加用硫糖鋁、鋁碳酸鎂等胃黏膜保護劑。二、慢性胃炎。1）病因：①物理因素：長期進食過熱過冷或過粗糙的食物，②化學因素：某些刺激黏膜的藥物，③生物因素：幽門螺桿菌。2）臨床表現：癥狀可無特異性。約半數患者有中上腹不適、隱痛、缺乏節(jié)律性，餐后可加重，可有食欲減退、惡心等消化不良癥狀，也可貧血、消瘦、腹瀉等。體檢時可有上腹痛，少數患者有貧血貌。3）診斷：按鏡下改變分為慢性淺表性胃炎（CSG）和慢性萎縮性胃炎（CAG），內鏡檢查和活組織檢查是診斷的依據。4）治療原則：無癥狀者無需治療。幽門螺桿菌陽性者需服用藥物根除。有中度以上不典型增生者應定期胃鏡隨診①一般治療：去除致病因素，飲食規(guī)律，避免暴飲暴食及刺激性食物，②對癥治療：胃糜爛者，給予抑酸及黏膜保護劑；腹脹、嘔吐者給予胃動力藥；胃痙攣者可用解痙劑；惡心貧血者給予維生素B12和葉酸③抗幽門螺桿菌：可選用阿莫西林、克拉霉素、鉍劑和質子泵抑制劑合用，療程1~2周。三、消化性潰瘍。1）病因：幽門螺桿菌感染、非甾體消炎藥、胃酸分泌過多、遺傳因素、應激和心理因素，并與黏膜的防御力下降有關。2）臨床表現：①上腹慢性、節(jié)律性鈍痛、灼痛。約10%患者表現為無痛性潰瘍，②活動期可上腹局限性壓痛，③伴出血時可有嘔血黑便；伴穿孔時可有劇烈腹痛伴肌緊張；伴幽門梗阻時可有嘔吐宿食。3）診斷：內鏡檢查是確診的首選方法，上消化道鋇餐造影有一定診斷價值。4）治療原則：①HP陽性者：質子泵抑制劑（PPI）+兩種抗生素三聯治療1~2周，此后繼續(xù)用抑酸藥（GU6~8周，DU4~6周），②HP陰性者：尋找并去除誘因，用H2受體拮抗劑或PPI治療（GU6~8周，DU4~6周），③胃潰瘍可加用胃黏膜吧戶籍和促動力藥。四、胃癌1）病因：①飲食因素：長期進食含高濃度硝酸鹽和霉變的食物，②遺傳因素，③癌前癥狀和癌前病變，④HP感染。2）臨床表現：早期胃癌可無癥狀，或有消化不良的癥狀。隨著病情的發(fā)展可出現：上腹痛、食欲下降、體重減輕、乏力、貧血、嘔血等癥狀。中晚期胃癌患者可出現上腹部腫塊，左鎖骨上淋巴結轉移，肝轉移等。3）診斷：胃鏡檢查及活組織檢查是目前最可靠的方法。X線鋇餐檢查是診斷的重要手段之一。4）治療原則：①手術治療：手術切除腫瘤和周圍淋巴結是目前唯一有可能根治的方法。已有遠處轉移者可行姑息手術，以減輕癥狀，維持營養(yǎng)。②內鏡下治療：對早期胃癌可行內鏡下黏膜切除手術，但不如手術可靠。③化療：抗癌藥可在術前、術中、術后使用。一般用氟尿嘧啶、絲裂霉素、替加氟等或聯合治療。五、肝癌。1）病因：包括慢性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉素等。2）臨床表現：起病隱匿，早期無癥狀。中晚期可出現肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛；肝臟進行性腫大，質硬、表面凹凸不平；可伴有黃疸、消瘦、發(fā)炎等。②藥物治療：應給予多種維生素及抗肝纖維化中藥，③癌前癥狀和癌前病變，②周圍循環(huán)衰竭的表現經補液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，經快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再下降；兩者均可伴有腸外癥狀，以口腔潰瘍、關節(jié)痛多見。Ⅲ度：質硬，硬度如按兩眉之間，可見于肝硬化、肝癌、淤血肝及白血病等。CEA有助于胃腸道腫瘤的篩查或療效的判斷，尤其是結腸癌。3）過去有慢性肝炎、血吸蟲病或慢性乙醇中毒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂所致出血；隨著病情的發(fā)展可出現：上腹痛、食欲下降、體重減輕、乏力、貧血、嘔血等癥狀。病因可由局部或全身多種疾病引起。（二）、門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂。根據脾腫大的程度可分為三度：①輕度，深呼吸時脾下緣在肋下緣2~3cm，可見于某些病毒感染、早期血吸蟲病、心衰、門脈性肝硬化等；當腹腔內積液達到1500ml以上時能經腹部檢查發(fā)現移動性濁音。脾臟的硬度：不同病因引起的脾腫大其質地也有所不同。門靜脈壓力增高可致脾臟充血性腫大和脾功能亢進；前者見于肝炎、肝硬化、脂肪肝等彌漫性肝臟病變，后者可見于肝內占位性病變3）診斷：甲胎蛋白：影像學彩超、CT、MRI檢查有重要診斷意義。病理學檢查是確診依據。4）治療原則：①手術治療：仍是主要手段，②肝動脈栓塞化療：是目前非手術治療的首選方法，③經皮穿刺酒精注射、射頻對小肝癌可能達到根治，④也可采用免疫療法及中醫(yī)中藥綜合治療。六、肝硬化。1）病因①病毒性肝炎，②血吸蟲感染，③酒精中毒，④膽汁淤積，⑤循環(huán)障礙，⑥藥物或毒物，⑦代謝遺傳病及營養(yǎng)不良，⑧隱源性。2）臨床表現：①肝功能損害表現：肝病面容、消瘦、營養(yǎng)不良及消化道癥狀；內分泌失調表現：雌激素增多（肝掌、蜘蛛痣及男性乳房發(fā)育）、繼發(fā)性醛固酮增多（尿少、腹水等）②門脈高壓表現：脾大、脾亢；腹水；側支循環(huán)建立，③并發(fā)癥：消化道出血，肝性腦病，感染，電解質紊亂。3）診斷：①臨床診斷：有肝硬化的臨床表現，肝功能檢查有異常，影像學檢查示肝萎縮、脾大等，②病理學診斷：通過肝穿活檢發(fā)現假小葉。4）治療原則：本病無特效治療，失代償期主要是綜合治療、防止并發(fā)癥。①一般治療：注意休息，飲食以高熱量、高蛋白及維生素豐富的食物為主，有肝性腦病先兆者限蛋白質攝入，②藥物治療：應給予多種維生素及抗肝纖維化中藥，③腹水治療：限制水鈉的攝入量；應用利尿劑，如螺內酯、呋塞米單用或合用，效果不佳者可服用甘露醇；定期輸注血漿、白蛋白，④上消化道出血治療：抑酸、降低門脈壓力的藥物；三腔兩囊管壓迫等。內鏡下注射劑硬化及套扎術；TiPS術⑤肝性腦病治療：降血氨。七、炎癥性腸病（包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎）。1）病因：病因尚不清楚，一般認為與自身免疫和遺傳因素有關，感染和精神狀態(tài)是其促發(fā)因素。2）臨床表現：臨床表現多樣化?？肆_恩病：腹瀉、腹痛、右下腹部包塊和肛門直腸病變。潰瘍性結腸炎：腹瀉伴膿血便、腹痛。兩者均可伴有腸外癥狀，以口腔潰瘍、關節(jié)痛多見。3）診斷：根據內鏡下表現及病理診斷而確診?？肆_恩病典型病理改變?yōu)楦衫覙訅乃佬匀庋磕[。4）治療原則：制訂個性化方案，控制發(fā)作，維持緩解，防止并發(fā)癥。①一般治療：病變活動期加強休息，高營養(yǎng)低渣飲食，腹痛、腹瀉可使用抗膽堿藥和止瀉藥，合并感染者給予廣譜抗生素，②水楊酸制劑：用于輕、中度患者，柳氮磺胺吡啶和5—氨基水楊酸③腎上腺皮質激素：用于重度或水楊酸制劑治療無效者，④免疫抑制劑：用于激素治療效果不佳或激素依賴者。第三節(jié)上消化道大量出血1、上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽囊等部位的出血，其臨床表現為不同程度的嘔吐和黑糞。2、上消化道大量出是指在數小時內失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%以上，并伴有某種程度的周圍循環(huán)障礙，是臨床常見的急癥之一，應及時診治。一、病因：（一）、非靜脈曲張性上消化道出血：病因繁多，多為上消化道病變所致，少數為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。（二）、門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂。1）肝硬化：結節(jié)性肝硬化、血吸蟲病性肝硬化、膽汁性肝硬化等。2）門靜脈阻塞：門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。3）肝靜脈阻塞綜合癥二、臨床表現：上消化道大量出血的臨床表現一般取決于病變的性質、部位和出血量與速度。1、嘔血與黑糞：是上消化道出血的特征性表現。2、失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量較大、失血較快者，由于循環(huán)血容量迅速減少，靜脈回心血量相應不足，導致心排血量明顯降低，可引起一系列臨床表現，如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識模糊、黑蒙或暈厥等。患者脈搏細速，血壓下降、收縮壓在80mmHg以下，脈壓差變窄、心率加快呈休克狀態(tài)。由于外周血管收縮和血液灌注不足，面色蒼白、皮膚濕冷、呈灰白色或紫灰花斑、靜脈充盈甚差，體表靜脈塌陷。老年患者因有腦動脈硬化，即使出血量不大，也可出現神志淡漠或意識不清。對老年患者須進行嚴密觀察與心電圖監(jiān)護。休克未改善時尿量減少，尿量減少或尿閉者應警惕并發(fā)急性腎功能衰竭。3）發(fā)熱：上消化道出血后，多數患者在24h內出現低熱，但一般不超過℃，持續(xù)3~5天后降至正常。4)氮質血癥：在上消化道大量出血后，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸源性氮質血癥三、診斷依據：根據病史、癥狀與體征，約有半數患者可以做出病因診斷。進一步需依靠其他診斷措施，包括內鏡檢查、消化道氣鋇造影、血管造影等有關的特殊檢查方法，可以查清大部分患者的出血部位與病因。（一）出血的病因診斷1）慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。2）有服用阿司匹林等損傷胃黏膜的藥物、酗酒史或應激狀態(tài)者，可能為急性胃黏膜損害。3）過去有慢性肝炎、血吸蟲病或慢性乙醇中毒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂所致出血；4）中年以上的患者近期出現上腹痛，伴有厭食、消瘦者，應警惕胃癌可能。5）食管賁門黏膜撕裂癥引起的出血亦不少見，劇烈嘔吐及腹壓驟然增加，可造成食管遠端的黏膜和黏膜下層撕裂，并發(fā)大量出血。(二)實驗室及特殊檢查1、血常規(guī)檢查：急性出血后，血白細胞計數常有增高；如增高不明顯，甚至白細胞與血小板計數偏低，可見于肝硬化。2、肝功能實驗：有助于肝硬化的診斷。出血后短期內發(fā)現血清膽紅素增高，應考慮膽道出血、肝硬化或壺腹腫瘤等。3）內鏡檢查：是確診上消化道出血病因的首選方法，其診斷率高達95%以上。一般主張在出血后24h內進行緊急內鏡檢查，既可及時地獲得病因診斷，同時還可以經內鏡做緊急的止血治療。4）X射線檢查：X射線胃腸鋇餐檢查對出血的病因和定位診斷有重要的意義，為避免引起或加重出血，最好在出血已經停止和病情基本穩(wěn)定數天后進行。內鏡檢查無陽性發(fā)現的上消化道出血患者，可做選擇性動脈造影，經股動脈插管分別進行腹腔動脈、腸系膜上動脈造影，一般主張在出血活動期進行檢查，必要時可經動脈導管滴入血管加壓素等進行止血。（三）出血量的估計：糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在5ml以上，黑糞提示每日出血量在50~70ml以上，胃內儲積血量在250~300ml可引起嘔血。一次血量不超過400ml時，因輕度的血容量減少可由組織液與脾儲血所補充，并不引起全身癥狀。凡上消化道大量出血，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓下降等表現。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。血常規(guī)檢驗包括血紅蛋白測定、細胞計數及紅細胞壓積雖可估計失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來，因此只能作為估計出血量的參考。（四）出血量是否停止的判斷：有下列跡象者，應認為有繼續(xù)出血或再出血，需予以及時處理：①反復嘔血，或黑糞次數增多、糞質稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進；②周圍循環(huán)衰竭的表現經補液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，經快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再下降；③紅細胞計數，血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網織細胞計數持續(xù)增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。2）對癥治療：如鎮(zhèn)痛劑、止吐藥、止瀉藥可針對相應的癥狀而應用。3）診斷：根據臨床表現及X射線、內鏡等輔助檢查診斷，必要時可行是食管功能檢查。抑酸藥可選擇奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等質子泵抑制劑，H2受體阻斷劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；可經內鏡注射硬化劑至曲張靜脈，亦可在內鏡下用圈套器結扎曲張的靜脈，有較好的止血效果。1、吞咽困難：咽下水或食物時感到費力、有哽噎感，可由咽、食管、胃賁門的功能性或器質性梗阻引起。③癌前癥狀和癌前病變，一般主張在出血后24h內進行緊急內鏡檢查，既可及時地獲得病因診斷，同時還可以經內鏡做緊急的止血治療。（二）、門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂。1、肝腫大：主要通過查體及影像學檢查進行診斷。④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。伴穿孔時可有劇烈腹痛伴肌緊張；1）病因：幽門螺桿菌感染、非甾體消炎藥、胃酸分泌過多、遺傳因素、應激和心理因素，并與黏膜的防御