醫(yī)院感染診斷困惑與對策

醫(yī)院感染診斷困惑與對策發(fā)展中國家主動監(jiān)測研究的醫(yī)院感染率（％）(2)全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)醫(yī)院感染率

（內(nèi)科系統(tǒng)）（2004年4月）專業(yè)組出院人數(shù)感染人數(shù)感染率（%）呼吸組6343

158

2.49消化組6098

142

2.33心血管組10331

199

1.93內(nèi)分泌組3684

126

3.42腎病組3745

180

4.81傳染病組3458

88

2.54血液病組3766

272

7.22神經(jīng)內(nèi)科6852

358

8.22中醫(yī)組2052

53

2.58其它7239

312

4.31合計53568

1888

3.52全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)醫(yī)院感染率

（外科系統(tǒng)）（2004年4月）專業(yè)組出院人數(shù)感染人數(shù)感染率（%）普外科14768

355

2.40胸外科4692

145

3.09神經(jīng)外科4661

257

5.51骨科8520

208

2.44泌尿外科5069

100

1.94整型科643

13

2.62腫瘤科2804

73

2.60燒傷科1269

65

5.12其它3915

83

2.12

合計46341

1299

2.80

（一）明確感染的含義定義：系指病原體對宿主異常侵襲所致的病原體與宿主之間相互作用的一種生態(tài)反應(yīng)。衣原體支原體立克次體放射菌真菌原蟲寄生蟲朊毒體等病原體宿主1、從微生態(tài)角度認(rèn)識什么是感染？微生物、機(jī)體，在環(huán)境中的斗爭。微生態(tài)的觀點(diǎn)：微生物與機(jī)體之間，微生物與微生物之間的斗爭。2、從病理角度（二）了解感染過程結(jié)局病原體被清除病原體進(jìn)入機(jī)體后被特異性和非特異性免疫機(jī)制所清除在病原體少或毒力低或宿主機(jī)體抵抗力強(qiáng)的情況下A

B、病原攜帶狀態(tài)分潛伏期、恢復(fù)期和“健康”攜帶

“健康”病原攜帶者的共同特點(diǎn)是能排出病原體而無臨床表現(xiàn)及免疫應(yīng)答。健康攜帶者和慢性攜帶者常不易為人們識別（如MRSA攜帶者），在醫(yī)院感染中具有重要流行病學(xué)意義。C、潛伏性感染病原體進(jìn)入機(jī)體后或患某一傳染病后，病原體寄生于人體某一部位，機(jī)體免疫將病原體局限不顯示臨床表現(xiàn)，也不能將病原體清除，當(dāng)機(jī)體免疫功能明顯降低時，病原體又大量復(fù)制或繁殖，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。如器官移植后的CMV感染D隱性感染又稱亞臨床感染。病原體僅引起宿主發(fā)生特異性免疫應(yīng)答，而不引起或只引起輕度組織損傷，無明顯的癥狀、體征甚至生化改變，只能通過免疫學(xué)檢測才能發(fā)現(xiàn)，但宿主能排出病原體。醫(yī)院感染流行的病原體重要來源E、顯性感染又稱臨床感染，系指病原體侵入人體后，不僅引起免疫應(yīng)答，而且通過病原體本身的作用和變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致組織損傷，引發(fā)病理改變和臨床表現(xiàn)。病原體的清除×攜帶×隱性感染√慢性感染×慢發(fā)感染×潛伏感染×激活（活化）√急性感染√感染的共同特征病原體感染性（傳染性）流行性感染后有免疫感染性疾病的共同特點(diǎn)1、發(fā)熱：感染性疾病與非感染性疾病的區(qū)別：中度癥狀，抗生素使用使癥狀輕化。2、炎性體征：感染性疾病的共同特點(diǎn)3、皮疹：與藥疹的區(qū)別：用藥后7天左右，中毒癥狀不重，皮膚癢，同一時間的多樣性，先軀干后四肢。感染性皮疹：麻疹從耳后發(fā)際向下進(jìn)行，紅色；傷寒玫瑰疹；敗血癥出血疹；單一化不癢病毒性疹多見傳染病組3458882.呼吸裝置污染分潛伏期、恢復(fù)期和“健康”攜帶分潛伏期、恢復(fù)期和“健康”攜帶（三）熟悉醫(yī)院感染含義、分類、特點(diǎn)健康攜帶者和慢性攜帶者常不易為人們識別（如MRSA攜帶者），在醫(yī)院感染中具有重要流行病學(xué)意義。2熱原反應(yīng)－鱟試驗等（四）實驗室證實的血液感染標(biāo)準(zhǔn)1長程發(fā)熱:>2周1999福建59注射部位膿腫玻璃注射器●腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境改變標(biāo)本質(zhì)量：取材來源量是否有污染1998廣東2手術(shù)部位膿腫手術(shù)器材除皮膚，筋膜或肌肉層，在手術(shù)過程中打開或涉及的全身任何部位的感染，確定器官/腔隙感染的部位須考慮切口的位置。炎雙球菌、真菌立即送檢；感染性疾病的共同特點(diǎn)4、肝脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)變化5、周圍血白細(xì)胞：細(xì)菌升高，病毒下降。醫(yī)院感染的特征非典型多于典型有原發(fā)病、基礎(chǔ)病掩蓋病人免疫狀態(tài)不同時，表現(xiàn)不同混合感染，病原體可以有更替（三）熟悉醫(yī)院感染含義、分類、特點(diǎn)醫(yī)院感染定義：

A、廣義：在醫(yī)院內(nèi)獲得的一切感染感染地點(diǎn)---醫(yī)院感染對象---病人(住院、門診、急診)

陪護(hù)、探視醫(yī)務(wù)人員

B.窄義：病人在住院過程中獲得的感染。醫(yī)院ABC潛伏期潛伏期(1)入院前不存在，入院后獲得；

(2)住院過程中獲得，出院后發(fā)?。?/p>

(3)與診療操作相關(guān)；

(4)與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)院環(huán)境中的病原體同源；

(5)本次感染與上次住院密切相關(guān)。分類

●按病原體來源分：外源性感染交叉感染內(nèi)源性感染自身感染醫(yī)院感染外源性感染:傳染性疾病如(SARS)輸注性感染如乙(丙)型肝炎病原體來自于:外環(huán)境其它病人污染的醫(yī)用設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員手植入物相關(guān)感染如人工關(guān)節(jié)相關(guān)感染注射所致非結(jié)核分子桿菌感染

（外源性感染）

時間地區(qū)病例數(shù)感染部位病變原因1997湖南70臀部膿腫一次性注射器1998廣東2手術(shù)部位膿腫手術(shù)器材1999深圳168手術(shù)部位膿腫手術(shù)器材1999福建59注射部位膿腫玻璃注射器2000河北20注射部位膿腫玻璃注射器內(nèi)源性感染病原體來源內(nèi)源性感染包括：菌群失調(diào)二重感染細(xì)菌移位主動移位被動移位潛在活化（HSV

CMV

TB）細(xì)菌移位相關(guān)因素●腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境改變PH值氧分壓還原電勢●腸道內(nèi)常居菌數(shù)量與構(gòu)成比失去平衡●腸道粘膜通透性●按預(yù)防的難易度分：內(nèi)源性感染（自身感染）可預(yù)防性感染難以預(yù)防性感染

外源性感染（交叉感染）（四）診斷程序:

確定感染醫(yī)院感染感染部位診斷病原學(xué)診斷同社會性感染1入院至發(fā)病時間2潛伏期3與醫(yī)院環(huán)境醫(yī)用設(shè)施的同源性培養(yǎng)特異性抗體影像學(xué)1詳細(xì)的病史（既往史、現(xiàn)病史）2疾病發(fā)展過程的記錄3實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果4易感因素5流行病學(xué)資料6入院至發(fā)病時間7該感染平均潛伏期（五）醫(yī)院感染診斷依據(jù)

診斷要點(diǎn)發(fā)熱致病菌與污染菌細(xì)菌與病毒導(dǎo)管相關(guān)感染脂肪液化輸液反應(yīng)腹瀉新生兒吸入性肺炎四、鑒別診斷

下列屬于醫(yī)院感染（1）:1.入院

發(fā)病具有明顯潛伏期者≥平均潛伏期無明顯潛伏期者≥48小時時間2.診療操作所致病原體擴(kuò)散闌尾炎切除術(shù)所致皮膚軟組織感染診斷要點(diǎn)3.與上次住院密切相關(guān)如:輸血相關(guān)感染手術(shù)切口感染4.原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的病原體或新的部位感染如肺炎應(yīng)用抗生素后發(fā)生的曲菌感染5.分娩過程或出生后發(fā)生的感染下列屬于醫(yī)院感染（2）:診斷要點(diǎn)下述不屬于醫(yī)院感染●非生物因子所致感染●慢性感染急性發(fā)作●病原體自然擴(kuò)散（如肝膿腫穿孔所致膈下膿腫）●膿毒血癥的遷延病灶●新生兒在宮內(nèi)發(fā)生的感染診斷要點(diǎn)（一）發(fā)熱定義：正常情況下，體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，并通過神經(jīng)、體液等因素使產(chǎn)熱和散熱過程動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)；當(dāng)機(jī)體在致熱源（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。程度（口溫計）37.3-38℃為低熱

38.1-39℃為中等度熱

39.1-40℃為高熱

40.1℃以上為超高熱。短程發(fā)熱:<2周長程發(fā)熱:>2周（一）發(fā)熱機(jī)制致熱源性發(fā)熱非致熱源性發(fā)熱外源性內(nèi)源性微生物病原體、微生物產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等。不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞。先作用于血液中的中性粒細(xì)胞、酸性粒細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，后者產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源。白細(xì)胞致熱源，如IL-1，IL-6,TNF-α,INF等。通過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)節(jié)點(diǎn),使調(diào)節(jié)點(diǎn)的溫閾上升，發(fā)生重新調(diào)節(jié)，通過神經(jīng)-內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運(yùn)動神經(jīng)使骨骼肌陣縮產(chǎn)熱。通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮排汗停止，散熱減少。體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損產(chǎn)熱過多散熱減少環(huán)境溫度過高（新生兒）；出血或梗阻或引流不暢；大面積損傷；病變影響體溫調(diào)節(jié)中樞；中胚層發(fā)育不良；腫瘤（淋巴瘤）；結(jié)締組織疾??；過敏或熱原反應(yīng)；丘腦病變或手術(shù)損傷；代謝亢進(jìn)或癲癇持續(xù)狀態(tài)上述為非感染因素所致發(fā)熱，需要排除。非感染性發(fā)熱（二）致病菌與污染菌標(biāo)本質(zhì)量：取材來源量是否有污染存放時間多次培養(yǎng)為同一病原體局部標(biāo)本與血液分離的一致定量培養(yǎng)：痰≥106cfu/ml尿≥105cfu/ml

組織≥105cfu/g自身抗體凝集試驗≥1：40內(nèi)毒素、外毒素測定粘質(zhì)試驗同源性（分子生物學(xué)）標(biāo)本采集與處理要求（1）應(yīng)用抗菌藥物前采集；標(biāo)本容器須先消毒處理（物理方法）但不得用消毒劑；標(biāo)本采集注意無菌操作和標(biāo)本量；血標(biāo)本5－10ml培養(yǎng)基：血液＝10：1尿：10－20ml大便：2－3g標(biāo)本要求（2）標(biāo)本采集后加蓋，以防再污染；立即送檢，如不能立即送檢一般冷藏保存。特別是淋球菌、腦膜炎雙球菌、真菌立即送檢；淋球菌、腦膜炎雙球菌標(biāo)本需保溫（三)外科淺表切口感染外科淺表切口感染說明1．切口縫合針眼處的小膿點(diǎn)（微小炎癥，少許分泌物）不算切口感染。2．局限性的刺傷傷口感染不算外科切口感染，應(yīng)根據(jù)其深度納入皮膚軟組織感染。3．如果切口感染包括或擴(kuò)散到筋膜或肌肉，則納入深部切口感染。4．既有淺表切口感染又有深部切口感染者，納入深部切口感染。5．外陰切開術(shù)切口感染另算，污染的燒傷切口感染納入燒傷感染中。包皮環(huán)切術(shù)的切口感染另計。外科深部切口感染器官/腔隙感染—定義除皮膚，筋膜或肌肉層，在手術(shù)過程中打開或涉及的全身任何部位的感染，確定器官/腔隙感染的部位須考慮切口的位置。如闌尾切除術(shù)后的膈下膿腫。偶爾器官/腔隙感染通過切口引流，這樣的感染一般不需再次手術(shù)，視為深部切口感染。器官/腔隙感染脂肪液化

疼痛最明顯部位穿刺抽取物抹片部位：脂肪組織多的部位（腹部臀部）性狀：淺黃色油狀物，無臭味鏡檢：脂肪球，炎性細(xì)胞少培養(yǎng)細(xì)菌<105cfu/g<105cfu/ml（四）實驗室證實的血液感染標(biāo)準(zhǔn)1病人一次或多次血培養(yǎng)出病原體，且與其他部位的感染無關(guān)。1．咳出的痰培養(yǎng)結(jié)果對肺炎的診斷沒有意義，但它可幫助確定病原體，提供有用的抗菌藥物的敏感性資料。②從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌落數(shù)≥100cfu/ml，或細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)于對側(cè)同時取血培養(yǎng)的4—10倍；標(biāo)準(zhǔn)1：病人至少有下列癥狀或體征之一且無其他明確原因可解釋：發(fā)熱（>38℃），尿急，尿頻，尿痛或恥骨上方觸痛，并且病人有明確的尿培養(yǎng)結(jié)果，即培養(yǎng)出單一細(xì)菌且細(xì)菌定量≥105CFU/ml?！衲摱狙Y的遷延病灶②從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌落數(shù)≥100cfu/ml，或細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)于對側(cè)同時取血培養(yǎng)的4—10倍；符合下述三條之一即可診斷。中醫(yī)組2052532.腫瘤科2804732.醫(yī)務(wù)人員立即送檢，如不能立即送檢一般醫(yī)院38.4、肝脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)變化（九）胃腸炎—標(biāo)準(zhǔn)1：混合感染，病原體可以有更替實驗室證實的血液感染標(biāo)準(zhǔn)2實驗室證實的血液感染標(biāo)準(zhǔn)3臨床血液感染輸液及輸血反應(yīng)1過敏反應(yīng)存在過敏原－皮疹、神經(jīng)性水腫、嗜伊紅細(xì)胞和IgE增高2熱原反應(yīng)－鱟試驗等只有菌血癥才屬于醫(yī)院感染3菌血癥＿某一環(huán)節(jié)被污染（）WBC增高休克動物試驗4溶血：血紅蛋白尿嗜伊紅細(xì)胞%增高（五）導(dǎo)管相關(guān)感染細(xì)菌聚合物靜電吸引粘附定植增殖分裂感染>105cfu/ml形成生物被膜將細(xì)菌隱蔽而難殺滅菌毛粘質(zhì)靜脈插管感染的現(xiàn)狀：國外：美國每年5-10萬人發(fā)生靜脈插管感染占院內(nèi)感染的13%。國內(nèi)：有報道ICU中與導(dǎo)管相關(guān)的感染占30%。其中中心靜脈插管感染占靜脈導(dǎo)管感染的90%。靜脈導(dǎo)管尖端培養(yǎng)致病菌陽性率為25%，其中有37%的血培養(yǎng)為陽性，血培養(yǎng)陽性者病死率達(dá)66.6%氣管切開與氣管插管的肺部感染率高達(dá)7-70%；有人報道81例機(jī)械通氣病人有56例發(fā)生肺部感染，感染率高達(dá)69%。感染源：自身皮膚、咽喉部、呼吸裝置感染途徑：口咽部定植菌下移呼吸裝置污染自身菌群移位醫(yī)護(hù)人員手傳播污染的器械為媒介周圍環(huán)境傳播（床邊、洗手池、聽診器。）氣管切開與氣管插管的肺部感染(1)血管相關(guān)感染臨床診斷符合下述三條之一即可診斷。①靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）。②沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。③經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱＞38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。病原學(xué)診斷導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。說明：①導(dǎo)管管尖培養(yǎng)其接種方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端5cm，在血平板表面往返滾動一次，細(xì)菌菌數(shù)≥15cfu/平板即為陽性。②從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌落數(shù)≥100cfu/ml，或細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)于對側(cè)同時取血培養(yǎng)的4—10倍；或?qū)?cè)同時取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。常見聚合物感染（導(dǎo)管相關(guān)感染）●導(dǎo)尿管相關(guān)感染●血管內(nèi)裝置相關(guān)感染●氣管導(dǎo)管相關(guān)感染●心臟瓣膜置換術(shù)后感染●人工關(guān)節(jié)相關(guān)感染●各種引流管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床特點(diǎn)反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈；抗炎治療效果不好；拔管可促進(jìn)愈合①具有感染性肺炎表現(xiàn)②排除宮內(nèi)感染③排除下述非感染性呼吸道疾病排除胎糞吸入綜合征排除新生兒肺透明膜病排除濕肺（六）新生兒感染性肺炎（七）泌尿道感染標(biāo)準(zhǔn)1：病人至少有下列癥狀或體征之一且無其他明確原因可解釋：發(fā)熱（>38℃），尿急