內(nèi)分泌系統(tǒng)甲吸

第五章內(nèi)分泌系統(tǒng)甲吸掌握:甲狀腺功能測(cè)定的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥、判斷指標(biāo)及臨床意義。掌握:甲狀腺顯像的原理、正常圖形、異常圖形分析及臨床意義。了解:甲狀腺功能測(cè)定的方法目的要求：第一節(jié)甲狀腺功能測(cè)定（一）甲狀腺攝131I試驗(yàn)原理甲狀腺是唯一能攝碘的器官，131I能發(fā)出r射線(xiàn)在體外能測(cè)到131I在甲狀腺的聚排情況就能了解甲狀腺的攝取，合成，分泌功能。方法：1．病人準(zhǔn)備：（1）檢查前病人停用影響甲狀腺攝131I的食物和藥物：①含碘食物，如海帶、紫菜、海蟄、海魚(yú)蝦等。須停用2～4周；②含碘藥物，如碘化物、復(fù)方碘溶液、含碘片等，須停服2～8周；③影響甲狀腺功能藥物，如甲狀腺片、抗甲狀腺藥，須停服2～4周；④某些中草藥，如海藻、昆布、貝母、牛蒡子、木通等。須停服2～6周。（2）檢查當(dāng)日早晨空腹。2．標(biāo)準(zhǔn)源的制備：取與病人等量的131I溶液185kBq（5μCi），檢測(cè)病人口服131I溶液185kBq，于服131I后3、6、24小時(shí)（或2、4、24小時(shí)）用于甲功儀的γ閃爍探測(cè)器在頸前分別測(cè)量甲狀腺部位的放射性計(jì)數(shù)，每次60秒。甲狀腺攝131I率計(jì)算公式如下：

大多數(shù)甲亢患者的甲狀腺攝131I率增高，而且攝131I率高峰提前出現(xiàn)。4）Tg—Ab,Tm—Ab(抗甲狀腺球蛋白，抗甲狀腺微粒體抗體)Tg，Tm僅存于甲狀腺細(xì)胞中，外周血中沒(méi)有，一旦二者進(jìn)入血液，機(jī)體的免疫系統(tǒng)就將其視為異物，即產(chǎn)生抗體。④某些中草藥，如海藻、昆布、貝母、牛蒡子、木通等。雖本法對(duì)甲亢的診斷率可達(dá)90%左右，2．標(biāo)準(zhǔn)源的制備：取與病人等量的131I溶液185kBq（5μCi），2小時(shí)為10%~25%，4小時(shí)為15%~30%，4）Tg—Ab,Tm—Ab(抗甲狀腺球蛋白，抗甲狀腺微粒體抗體)Tg，Tm僅存于甲狀腺細(xì)胞中，外周血中沒(méi)有，一旦二者進(jìn)入血液，機(jī)體的免疫系統(tǒng)就將其視為異物，即產(chǎn)生抗體。TSH-BRIA亞B放免，TSH-IRMA免放（診斷亞臨床型甲亢，甲減）價(jià)格高暫時(shí)不能普及。另可用于功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷，當(dāng)甲狀腺掃描提示為“熱結(jié)節(jié)”時(shí)，以上述方法服甲狀腺片1周后再行甲掃，如果周?chē)＜谞钕俳M織受抑制，而“熱結(jié)節(jié)”不受抑制，則可確診為功能自主性結(jié)節(jié)。鑒別突眼的性質(zhì)

如有些甲亢突眼患者，臨床癥狀不典型，血清甲狀腺激素水平正常，而垂體—甲狀腺軸調(diào)節(jié)關(guān)系被破壞為其重要特征，即抑制率＜25%。24小時(shí)為25%~50%。雖本法對(duì)甲亢的診斷率可達(dá)90%左右，（2）檢查當(dāng)日早晨空腹。（三）甲狀腺功能體外檢測(cè)4）Tg—Ab,Tm—Ab(抗甲狀腺球蛋白，抗甲狀腺微粒體抗體)Tg，Tm僅存于甲狀腺細(xì)胞中，外周血中沒(méi)有，一旦二者進(jìn)入血液，機(jī)體的免疫系統(tǒng)就將其視為異物，即產(chǎn)生抗體。注意事項(xiàng)：1．嚴(yán)格控制含碘的藥物、食物以及影響甲狀腺功能的藥物的影響是本項(xiàng)檢查質(zhì)控的關(guān)鍵。2．各單位應(yīng)根據(jù)各自所用的設(shè)備條件和檢測(cè)技術(shù)，建立自己的正常人參考值。3．?dāng)z131I率測(cè)定也可采用兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，但應(yīng)包括24h攝131I率。4．受檢者服用量必須與標(biāo)準(zhǔn)源放射性活度相同。5．若短期內(nèi)同一患者重復(fù)測(cè)量攝131I率，宜在口服131I率前先測(cè)定甲狀腺部位131I殘留本底，計(jì)算時(shí)予以扣除。診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常值因地域不同，食物、飲水中含碘量不同，故不同地區(qū)的人群攝131I率不同。2小時(shí)為10%~25%，4小時(shí)為15%~30%，

24小時(shí)為25%~50%。此外，正常青少年和兒童的甲狀腺攝131I率較成年人高，因此對(duì)青少年和兒童的甲亢和甲低的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)結(jié)合年齡來(lái)考慮。正常人的甲狀腺攝131I率隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸上升，24h達(dá)到高峰。臨床應(yīng)用1．計(jì)算甲亢治療劑量：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）準(zhǔn)備接受131I率治療的患者，在131I治療之前，根據(jù)甲狀腺攝131I率情況計(jì)算131I治療劑量。臨床應(yīng)用

2．甲狀腺功能亢進(jìn)癥：大多數(shù)甲亢患者的甲狀腺攝131I率增高，而且攝131I率高峰提前出現(xiàn)。雖本法對(duì)甲亢的診斷率可達(dá)90%左右，但本法屬體內(nèi)法，檢查前需禁碘，檢查時(shí)間較長(zhǎng)，一般不作為首選方法；且攝131I率的高低與病情嚴(yán)重程度不一定平行，也不宜用做監(jiān)測(cè)甲亢用藥劑量和療效的評(píng)價(jià)。臨床應(yīng)用3．亞急性甲狀腺炎：由于甲狀腺濾泡受到破壞，甲狀腺攝131I率明顯降低，因儲(chǔ)存于甲狀腺濾泡中的甲狀腺激素釋放入血，引起周?chē)屑谞钕偌に厮皆龈?，出現(xiàn)攝131I率與甲狀腺激素的分離現(xiàn)象。但在其恢復(fù)期攝131I率可正常或增高。

臨床應(yīng)用4．單純性甲狀腺腫：散發(fā)性甲狀腺腫，如青春期、妊娠期或哺乳期的甲狀腺腫多屬機(jī)體碘需求量增加，造成碘相對(duì)不足。地方性甲狀腺腫患者由于機(jī)體處于碘饑餓狀態(tài)，兩者都表現(xiàn)為甲狀腺攝131I率增高，但無(wú)高峰前移，可與甲亢鑒別。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可呈正?；蛟龈?。（二）甲狀腺激素

抑制試驗(yàn)：1.原理正常狀態(tài)下，甲狀腺分泌的甲狀腺激素與垂體前葉分泌的

TSH存在著反饋調(diào)節(jié)作用，

TT3TT4TSH對(duì)甲狀腺刺激作用甲狀腺攝取碘及甲狀腺激素的合成和釋放甲亢時(shí)，丘腦—垂體—甲狀腺軸的調(diào)節(jié)關(guān)系遭到破壞，甲狀腺功能處于自主狀態(tài)，甲狀腺攝碘、合成、分泌甲狀腺激素均不受抑制。

2.方法：在第一次甲狀腺攝131I試驗(yàn)后，給病人口服甲狀腺片，每日3次，每次60mg，連服一周，然后重復(fù)甲狀腺攝131I試驗(yàn)，根據(jù)兩次檢查結(jié)果，計(jì)算甲狀腺吸131I抑制率。3.抑制率的計(jì)算：4.診斷標(biāo)準(zhǔn)：抑制率＞50%=正常抑制率25—50%=可疑抑制率<25%=甲亢5.注意事項(xiàng)心衰，頻發(fā)室早，心率＞150次/分者禁止做抑制試驗(yàn)，心率120—150次/分必須配與心得安片20mg/q8h。（三）甲狀腺功能體外檢測(cè)4．受檢者服用量必須與標(biāo)準(zhǔn)源放射性活度相同。散發(fā)性甲狀腺腫，如青春期、妊娠期或哺乳期的甲狀腺腫多屬機(jī)體碘需求量增加，造成碘相對(duì)不足。4）Tg—Ab,Tm—Ab(抗甲狀腺球蛋白，抗甲狀腺微粒體抗體)Tg，Tm僅存于甲狀腺細(xì)胞中，外周血中沒(méi)有，一旦二者進(jìn)入血液，機(jī)體的免疫系統(tǒng)就將其視為異物，即產(chǎn)生抗體。此外，正常青少年和兒童的甲狀腺攝131I率較成年人高，5．若短期內(nèi)同一患者重復(fù)測(cè)量攝131I率，宜在口服131I率前先測(cè)定甲狀腺部位131I殘留本底，計(jì)算時(shí)予以扣除。新生兒甲減只需用臍帶血測(cè)T3和rT3（rT3/T3=4）即可確診。散發(fā)性甲狀腺腫，如青春期、妊娠期或哺乳期的甲狀腺腫多屬機(jī)體碘需求量增加，造成碘相對(duì)不足。5．若短期內(nèi)同一患者重復(fù)測(cè)量攝131I率，宜在口服131I率前先測(cè)定甲狀腺部位131I殘留本底，計(jì)算時(shí)予以扣除。根據(jù)兩次檢查結(jié)果，計(jì)算甲狀腺吸131I抑制率。根據(jù)兩次檢查結(jié)果，計(jì)算甲狀腺吸131I抑制率。TSH-RIA普通放免（診斷原發(fā)性甲減，輔助診斷其他原因的甲低）便宜。2．標(biāo)準(zhǔn)源的制備：取與病人等量的131I溶液185kBq（5μCi），正常狀態(tài)下，甲狀腺分泌的5）rT3（無(wú)生理活性，能隨甲狀腺功能的變化而改變，能鑒別診斷甲減與低T3綜合癥）低T3綜合癥rT3反而升高。臨床應(yīng)用

1.排除甲亢

抑制率正常時(shí)，提示垂體—甲狀腺軸存在著正常調(diào)節(jié)關(guān)系，可以排除甲亢的存在；臨床應(yīng)用

2.診斷甲亢

不抑制時(shí)，表明垂體—甲狀腺軸正常的調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)遭到破壞，可診斷為甲亢；部分抑制時(shí)，為可疑甲亢，需結(jié)合其它有關(guān)資料進(jìn)行分析而確定。

臨床應(yīng)用

3.鑒別突眼的性質(zhì)

如有些甲亢突眼患者，臨床癥狀不典型，血清甲狀腺激素水平正常，而垂體—甲狀腺軸調(diào)節(jié)關(guān)系被破壞為其重要特征，即抑制率＜25%。另可用于功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷，當(dāng)甲狀腺掃描提示為“熱結(jié)節(jié)”時(shí)，以上述方法服甲狀腺片1周后再行甲掃，如果周?chē)＜谞钕俳M織受抑制，而“熱結(jié)節(jié)”不受抑制，則可確診為功能自主性結(jié)節(jié)。鑒別突眼的性質(zhì)

如有些甲亢突眼患者，臨床癥狀不典型，血清甲狀腺激素水平正常，而垂體—甲狀腺軸調(diào)節(jié)關(guān)系被破壞為其重要特征，即抑制率＜25%。甲狀腺是唯一能攝碘的器官，131I能發(fā)出r射線(xiàn)在體外能測(cè)到131I在甲狀腺的聚排情況就能了解甲狀腺的攝取，合成，分泌功能。正常值因地域不同，食物、飲水中含碘量不同，故不同地區(qū)的人群攝131I率不同。兩者都表現(xiàn)為甲狀腺攝131I率增高，（2）檢查當(dāng)日早晨空腹。①含碘食物，如海帶、紫菜、海蟄、海魚(yú)蝦等。（1）檢查前病人停用影響甲狀腺攝131I的食物和藥物：4．受檢者服用量必須與標(biāo)準(zhǔn)源放射性活度相同。2．甲狀腺功能亢進(jìn)癥：4）Tg—Ab,Tm—Ab(抗甲狀腺球蛋白，抗甲狀腺微粒體抗體)Tg，Tm僅存于甲狀腺細(xì)胞中，外周血中沒(méi)有，一旦二者進(jìn)入血液，機(jī)體的免疫系統(tǒng)就將其視為異物，即產(chǎn)生抗體。2．標(biāo)準(zhǔn)源的制備：取與病人等量的131I溶液185kBq（5μCi），新生兒甲減只需用臍帶血測(cè)T3和rT3（rT3/T3=4）即可確診。雖本法對(duì)甲亢的診斷率可達(dá)90%左右，了解:甲狀腺功能測(cè)定的方法①含碘食物，如海帶、紫菜、海蟄、海魚(yú)蝦等。（三）甲狀腺功能體外檢測(cè)

主要是測(cè)定患者血中與甲狀腺有關(guān)的物質(zhì)（TT3，TT4，TSH，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4，rT3,Tg,Tg—Ab,Tm—Ab)。各項(xiàng)指標(biāo)的特點(diǎn)：1）TT3，TT4測(cè)定（診斷甲亢，甲減，指導(dǎo)用藥，判斷療效）因?yàn)樗鼈兊慕^大部分是與血漿中的甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，所以就受TBG變化的影響，TBG增高如：TBG增高癥，服用避孕藥，雌激素，妊娠，肝炎。TBG減少如：TBG減少癥，使用雄激素，腎病綜合征，肢端肥大癥。2）TSH測(cè)定TSH-RIA普通放免（診斷原發(fā)性甲減，輔助診斷其他原因的甲低）便宜。TSH-BRIA亞B放免，TSH-IRMA免放（診斷亞臨床型甲亢，甲減）價(jià)格高暫時(shí)不能普及。5）rT3（無(wú)生理活性，能隨甲狀腺功能的變化而改變，能鑒別診斷甲減與低T3綜合癥）低T3綜合癥rT3反而升高。（三）甲狀腺功能體外檢測(cè)2．甲狀腺功能亢進(jìn)癥：兩者都表現(xiàn)為甲狀腺攝131I率增高，因儲(chǔ)存于甲狀腺濾泡中的甲狀腺激素釋放入血，引起周?chē)屑谞钕偌に厮皆龈撸诘谝淮渭谞钕贁z131I試驗(yàn)后，大多數(shù)甲亢患者的甲狀腺攝131I率增高，而且攝131I率高峰提前出現(xiàn)。5）rT3（無(wú)生理活性，能隨甲狀腺功能的變化而改變，能鑒別診斷甲減與低T3綜合癥）低T3綜合癥rT3反而升高。散發(fā)性甲狀腺腫，如青春期、妊娠期或哺乳期的甲狀腺腫多屬機(jī)體碘需求量增加，造成碘相對(duì)不足。4）Tg—Ab,Tm—Ab(抗甲狀腺球蛋白，抗甲狀腺微粒體抗體)Tg，Tm僅存于甲狀腺細(xì)胞中，外周血中沒(méi)有，一旦二者進(jìn)入血液，機(jī)體的免疫系統(tǒng)就將其視為異物，即產(chǎn)生抗體。此外，正常青少年和兒童的甲狀腺攝131I率較成年人高，新生兒甲減只需用臍帶血測(cè)T3和rT3（rT3/T3=4）即可確診。由于甲狀腺濾泡受到破壞，甲狀腺攝131I率明顯降低，有抗體者既可診斷為（甲狀腺破壞性疾?。┤纾杭装瑯虮臼喜。℉ashimoto），毒性彌漫性甲狀腺腫，彌漫性甲狀腺腫伴甲亢，擠壓傷，外傷。正常值因地域不同，食物、飲水中含碘量不同，故不同地區(qū)的人群攝131I率不同。3）FT3，F(xiàn)T4（診斷甲亢，甲減，指導(dǎo)用藥，判斷療效）不受血漿蛋白變化的影響。國(guó)產(chǎn)藥盒不穩(wěn)定，進(jìn)口藥盒價(jià)高。4）Tg—Ab,Tm—Ab(抗甲狀腺球蛋白，抗甲狀腺微粒體抗體)Tg，Tm僅存于甲狀腺細(xì)胞中，外周血中沒(méi)有，一旦二者進(jìn)入血液，機(jī)體的免疫系統(tǒng)就將其視為異物，即產(chǎn)生抗體。有抗體者既可診斷為（甲狀腺破壞性疾病）如：甲癌，橋本氏病（Hashimoto），毒性彌漫性