第13章 胸部疾病病人的護(hù)理

《外科(wàikē)護(hù)理學(xué)》第十三章胸部疾病(jíbìng)病人的護(hù)理共九十一頁(yè)學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)了解胸部的解剖(jiěpōu)生理概要；掌握胸部損傷的臨床表現(xiàn)、護(hù)理問(wèn)題和急救護(hù)理措施，特別是胸腔閉式引流的護(hù)理；了解膿胸的病因、臨床表現(xiàn)和治療要點(diǎn)；了解肺癌和食道癌的臨床表現(xiàn)和手術(shù)前后護(hù)理要點(diǎn)。共九十一頁(yè)第一節(jié)解剖(jiěpōu)生理概要共九十一頁(yè)胸廓(xiōngkuò)骨性胸廓由胸椎、胸骨及12對(duì)肋骨構(gòu)成。肋間肌、橫膈膜等軟組織，使桶狀的胸廓成為容積(róngjī)可變的彈性結(jié)構(gòu)，與呼吸功能相適應(yīng)。共九十一頁(yè)胸膜(xiōngmó)腔

胸腔內(nèi)由胸膜(xiōngmó)覆蓋，臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在間隙——稱為胸膜腔，也簡(jiǎn)稱胸腔。胸膜腔實(shí)際有兩個(gè)，互不相通，但壓力平衡。胸膜腔負(fù)壓：吸氣-10～-5mmHg，呼氣為-5～-3mmHg胸膜腔共九十一頁(yè)知識(shí)鏈接(liànjiē)：胸膜腔內(nèi)負(fù)壓形成原因——肺的彈性回縮力胸膜壁層和臟層之間可以滑動(dòng)但不能分開（有貼在一起的趨勢(shì)）。肺和胸廓的容積不同，肺總是被動(dòng)擴(kuò)張，繼而產(chǎn)生彈性回縮的趨勢(shì)。胸膜腔內(nèi)壓=肺內(nèi)壓-肺彈性回縮力在吸氣末和呼氣末，肺內(nèi)壓等于大氣壓。若以1個(gè)大氣壓為0，則：胸膜腔內(nèi)壓=-肺彈性回縮力意義(yìyì)：負(fù)壓使肺擴(kuò)張，不至于因自身回縮力而萎陷。負(fù)壓還作用于胸腔內(nèi)其他器官，特別是壁薄彈性大的大靜脈和胸導(dǎo)管，促進(jìn)血液和淋巴液的回流。維持胸腔內(nèi)負(fù)壓的必要條件——胸膜腔的密閉性共九十一頁(yè)縱隔(zònggé)

胸腔內(nèi)實(shí)際上分為三部分：左肺和胸膜囊、右肺和胸膜囊、縱隔。

縱隔位置恒定居中，因兩側(cè)胸膜腔壓力平衡?？v隔不是一個(gè)器官，而是一個(gè)解剖區(qū)域。區(qū)域內(nèi)有心臟和心包、食管、氣管、大血管、淋巴管、胸腺以及結(jié)締組織等。縱膈內(nèi)的組織(zǔzhī)器官多，因而可發(fā)生多種多樣的腫瘤。即使腫瘤很小，也會(huì)引起循環(huán)、呼吸、消化和神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙。共九十一頁(yè)第二節(jié)胸部損傷病人(bìngrén)的護(hù)理共九十一頁(yè)概述(ɡàishù)

胸部(xiōnɡbù)損傷可累及呼吸和循環(huán)功能，導(dǎo)致傷情嚴(yán)重，是戰(zhàn)傷死亡率的第一位。按照胸膜腔是否與外界相通分：閉合性損傷（不相通）鈍性暴力、沖擊傷。可致血胸，甚至心臟挫裂、心包腔內(nèi)出血。開放性損傷（相通）銳器、火器傷?？芍職庑亍⒀?、感染、呼吸循環(huán)衰竭。

胸部下段的損傷往往合并腹部損傷，形成胸腹聯(lián)合傷，傷情更為復(fù)雜。共九十一頁(yè)目錄一、肋骨骨折(gǔzhé)二、損傷性氣胸三、損傷性血胸四、胸腔閉式引流共九十一頁(yè)一、肋骨(lèigǔ)骨折定義：肋骨的完整性破壞和連續(xù)性中斷。肋骨的特點(diǎn)：4～7肋長(zhǎng)而固定，最易折斷1～3肋粗短，且有鎖骨、肩胛骨及胸肌保護(hù)，不易折斷8～10肋長(zhǎng)，但前端的肋軟骨連接在一起(yīqǐ)形成肋弓，分散壓力11～12肋前端游離，彈性較大共九十一頁(yè)

肋骨骨折的病因：外來(lái)暴力：直接暴力（向內(nèi)折斷）間接暴力（擠壓傷，向外折斷）病理性骨折：惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、激素老年人骨質(zhì)疏松：咳嗽、打噴嚏病理生理單或多根的單處骨折，對(duì)胸廓結(jié)構(gòu)(jiégòu)影響不大。多根多處骨折形成胸壁軟化區(qū)（連枷胸），引起反常呼吸運(yùn)動(dòng)，范圍大者還引起縱隔撲動(dòng)，呼吸和循環(huán)均受極大影響。其他影響：骨折斷端刺破壁胸膜、肺組織、血管，可引起氣胸、皮下氣腫、血胸、大出血等。共九十一頁(yè)多根多處肋骨的骨折(gǔzhé)，失去了完整肋骨的支撐，從而出現(xiàn)局部胸壁脫離整體的“軟化”傾向。因形似農(nóng)家打麥脫粒之連枷，又稱“連枷胸”。共九十一頁(yè)連枷胸的反常(fǎncháng)呼吸運(yùn)動(dòng)吸氣時(shí)，軟化區(qū)內(nèi)陷；呼氣時(shí)，向外鼓出；與胸廓相反(xiāngfǎn)。若軟化區(qū)范圍大，左右胸腔在呼吸時(shí)形成較大壓差，導(dǎo)致縱隔隨著呼吸而左右撲動(dòng)，會(huì)影響靜脈血的回流。共九十一頁(yè)臨床表現(xiàn)及診斷(zhěnduàn)（一）癥狀

局部疼痛；咯血；呼吸困難等。

（二）體征局部有壓痛、腫脹，有時(shí)可觸及骨折(gǔzhé)斷端及骨摩擦感，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，皮下氣腫。胸廓擠壓征陽(yáng)性（三）并發(fā)癥氣胸、血胸。（四）胸部X線或CT可確診共九十一頁(yè)處理(chǔlǐ)原則（一）閉合性單根肋骨骨折：

止痛、固定（胸帶、膠布）、防治(fángzhì)并發(fā)癥。（二）閉合性多根多處肋骨骨折：重點(diǎn)——控制反常呼吸，保持呼吸通暢急救：及早厚敷料加壓包扎固定固定：包扎固定、牽引固定、手術(shù)固定。（三）開放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，內(nèi)固定術(shù)，包扎固定。應(yīng)用抗生素和TAT防治感染。共九十一頁(yè)連枷(liánjiā)胸的急救方法：內(nèi)襯厚敷料或折疊的毛巾、衣物(yīwù)，外用繃帶或多頭帶加壓包扎。目的：消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)阻止縱隔撲動(dòng)共九十一頁(yè)半環(huán)式膠布(jiāobù)固定方法：用5～7厘米寬的膠布數(shù)條，在呼氣狀態(tài)下自后而前、自下而上作疊瓦式粘貼胸壁，相互重疊2～3厘米，兩端需超過(guò)前后正中線3厘米，范圍(fànwéi)包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。缺點(diǎn)：止痛效果不太理想，且有皮膚過(guò)敏等并發(fā)癥。一般用多頭胸帶或彈力束胸帶，效果更好。共九十一頁(yè)胸帶（綁帶(bǎnɡdài)或魔術(shù)貼）共九十一頁(yè)巾鉗牽引(qiānyǐn)方法：①在軟化區(qū)中央?yún)^(qū)肋骨骨折段的上下緣局麻消毒，用尖刀分別(fēnbié)刺一小口，用巾鉗夾住肋骨；②用牽引繩縛于巾鉗尾部并連接于牽引架上；③通過(guò)滑輪用2～3kg重量牽引，牽引時(shí)間為2～3周④缺點(diǎn)是病人需臥床，活動(dòng)不便共九十一頁(yè)胸壁外固定(gùdìng)牽引架（了解）①在浮動(dòng)胸壁中部，選擇1～2根能持力的肋骨，作為牽引點(diǎn)；②局麻后用消毒的肋骨牽引鉤，沿肋骨上緣直接刺入皮膚，緊貼肋骨的后方繞過(guò)肋骨，將肋骨輕輕鉤起，固定在鋁合金牽引架上；③調(diào)節(jié)元寶螺母松緊(sōngjǐn)，使胸廓恢復(fù)到正常狀態(tài)，以糾正反常呼吸運(yùn)動(dòng)；④框架的支點(diǎn)應(yīng)放在兩側(cè)正常的胸廓上。雙側(cè)浮動(dòng)采用“井”字型牽引架，單側(cè)浮動(dòng)采用“工”字型牽引架⑤牽引2～3周后，即可拆除牽引架。⑥方法簡(jiǎn)便，病人能夠起床活動(dòng)且便于轉(zhuǎn)送共九十一頁(yè)鋼絲鋼板(gāngbǎn)內(nèi)固定記憶合金(jìyìhéjīn)接骨板抓握式肋骨環(huán)抱（爪式）接骨板適用于粉碎性骨折軟鋼絲固定共九十一頁(yè)1.維持有效(yǒuxiào)氣體交換現(xiàn)場(chǎng)急救：（反常呼吸者用厚敷料加壓包扎）清理呼吸道分泌物密切觀察2.減輕疼痛固定（膠布、胸帶、牽引等）藥物止痛（口服肌注、局部肋間神經(jīng)封閉）協(xié)助指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)保護(hù)傷處3.預(yù)防感染密切觀察體溫有效咳嗽排痰做好傷口護(hù)理和引流管護(hù)理合理使用抗生素護(hù)理(hùlǐ)措施共九十一頁(yè)二、損傷(sǔnshāng)性氣胸胸膜(xiōngmó)腔內(nèi)積氣稱為氣胸。損傷性氣胸：外傷導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)積氣。分類：閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸共九十一頁(yè)病生：患側(cè)肺被壓縮，呼吸功能↓↓縱隔移位，健側(cè)肺也受壓胸腔(xiōngqiāng)壓力增大，靜脈血回流↓↓共九十一頁(yè)1、閉合性氣胸(qìxiōnɡ)特點(diǎn)：空氣一次性進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合，胸膜腔與大氣不相通。胸膜腔內(nèi)壓增高，仍＜大氣壓，患側(cè)肺部分萎陷臨床表現(xiàn)和診斷

胸痛氣促、氣管移位、叩診鼓音、聽診呼吸音減弱。穿刺和胸部x線檢查(jiǎnchá)可確診處理原則：

1.小量氣胸（30%以下）無(wú)需治療，1~2周自行吸收。

2.大量氣胸（50%以上）胸穿或胸膜腔閉式引流。

3.抗感染。共九十一頁(yè)2、開放性氣胸(qìxiōnɡ)特點(diǎn)：空氣自由進(jìn)出胸膜腔，胸膜腔與大氣相通。胸膜腔內(nèi)壓=大氣壓，患側(cè)肺完全萎陷，縱隔撲動(dòng)臨床表現(xiàn)和診斷(zhěnduàn)

胸痛氣促、明顯的呼吸困難傷口處可聽見空氣進(jìn)出的“嘶嘶”聲氣管移位、胸廓飽滿、肋間隙增寬叩診鼓音、患側(cè)呼吸音完全消失，健側(cè)呼吸音也減弱。胸部x線檢查可確診處理原則：

1.急救：緊急封閉傷口，變開放為閉合后再抽氣減壓。2.?？铺幚恚呵鍎?chuàng)縫合、胸腔閉式引流、剖胸探查、

抗感染、防治并發(fā)癥。共九十一頁(yè)開放性氣胸(qìxiōnɡ)的縱隔撲動(dòng)共九十一頁(yè)3、張力性氣胸(qìxiōnɡ)特點(diǎn)：活瓣傷口，空氣在胸膜腔只進(jìn)不出，胸膜腔壓力持續(xù)↑＞＞大氣壓?？v隔持續(xù)擠壓健側(cè)肺，呼吸循環(huán)功能↓↓臨床表現(xiàn)和診斷

進(jìn)行性嚴(yán)重呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、休克頸部等皮下氣腫明顯、捻發(fā)音氣管移位(yíwèi)、胸廓特別飽滿、肋間隙明顯增寬叩診高度鼓音、患側(cè)健側(cè)肺呼吸音完全消失診斷性穿刺：高壓氣體向外沖，癥狀緩解不久又加重處理原則：

1.急救：立即排氣減壓，外接簡(jiǎn)易單向活瓣裝置。2.?？铺幚恚盒厍婚]式引流、剖胸探查、抗感染。共九十一頁(yè)張力性氣胸(qìxiōnɡ)的活瓣傷口共九十一頁(yè)部位：患側(cè)鎖骨中線第2肋間大號(hào)注射器針頭穿刺后用血管鉗和膠布固定于胸壁，持續(xù)放氣針頭口套上乳膠手指套，用絲線緊緊扎好；指套末端剪一小(yīxiǎo)口，形成“只出不進(jìn)”的簡(jiǎn)易活瓣張力性氣胸的放氣(fànɡqì)急救共九十一頁(yè)

閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸常見病因胸腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

＜大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷、支氣管破裂＞＞大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣

極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸(qìxiōnɡ)比較共九十一頁(yè)1.維持有效氣體交換現(xiàn)場(chǎng)急救：開放性氣胸：凡士林紗布+厚敷料封閉胸壁傷口，再穿刺抽氣張力性氣胸：立刻穿刺排氣+簡(jiǎn)易活瓣裝置維持呼吸功能：半臥位、吸氧、有效咳嗽排痰、翻身(fānshēn)叩背、超聲霧化等2.減輕疼痛3.預(yù)防感染4.胸腔閉式引流的護(hù)理（后詳）護(hù)理(hùlǐ)措施共九十一頁(yè)三、損傷(sǔnshāng)性血胸定義：胸部損傷引起胸膜腔積血。病因：肺裂傷最常見，可自行停止胸壁血管破裂多需手術(shù)探查心臟(xīnzàng)和胸腔內(nèi)大血管破裂危急，短時(shí)間內(nèi)休克死亡病理生理：傷側(cè)肺萎陷，縱隔移位，呼吸和循環(huán)↓少量出血，因胸膜的去纖維蛋白作用，不凝血；短時(shí)間大量出血，去纖維蛋白作用不完善，形成血凝塊，血塊機(jī)化會(huì)影響呼吸運(yùn)動(dòng)血液是良好的培養(yǎng)基，易發(fā)生細(xì)菌感染→膿胸共九十一頁(yè)

臨床表現(xiàn)少量血胸（＜0.5L）：無(wú)明顯癥狀。中量（0.5～1L）和大量（＞1L

）出現(xiàn)休克和胸腔積液表現(xiàn)：

面色蒼白，脈搏快而弱，Bp↓氣管移位，胸廓飽滿、肋間隙增高；叩診(kòuzhěn)濁音，呼吸音減弱或消失胸部X線檢查：胸穿抽得血液可確診共九十一頁(yè)血胸的X線：可見外高內(nèi)低弧形的均勻密度增高陰影，與膈影相續(xù)；縱隔(zònggé)向健側(cè)移位。左側(cè)(zuǒcè)血胸右側(cè)血胸共九十一頁(yè)左胸液氣胸（圖A.正位像；圖B.右側(cè)位像）氣胸表現(xiàn)：左側(cè)胸腔上外側(cè)部可見(kějiàn)無(wú)紋理區(qū)，無(wú)紋理區(qū)內(nèi)側(cè)可見(kějiàn)被壓縮的肺邊緣，左肺體積明顯縮小。液胸表現(xiàn)：左側(cè)肋膈角變鈍，出現(xiàn)水平的液氣平面。共九十一頁(yè)

治療原則非進(jìn)行性血胸：少量可自行吸收；較多積血應(yīng)及早胸膜腔閉式引流或者胸穿（拔針前注入抗生素）進(jìn)行性血胸：抗休克的同時(shí)手術(shù)探查。

進(jìn)行性血胸的征象(zhēngxiàng)：輸血補(bǔ)液的同時(shí)，脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)↓（或輸血后血壓↑，不久又↓）血Hb、RBC、紅細(xì)胞壓積，呈進(jìn)行性↓閉式胸腔引流的血量，每h＞200ml，持續(xù)3h凝固性血胸：出血停止后（2周左右）手術(shù)，對(duì)已感染者按膿胸處理?？垢腥荆杭?xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)共九十一頁(yè)護(hù)理措施維持有效循環(huán)血量建立靜脈通路，輸血輸液，補(bǔ)充血容量；密切觀察生命體征，注意有無(wú)活動(dòng)性出血促進(jìn)氣體交換，維持呼吸功能半臥位，吸氧，做好胸腔閉式引流的護(hù)理協(xié)助咳嗽和有效排痰必要時(shí)鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)預(yù)防并發(fā)癥合理使用抗生素，保持呼吸道通暢等共九十一頁(yè)知識(shí)點(diǎn)小結(jié)(xiǎojié)肋骨骨折4~7肋易折；連枷胸、反常呼吸運(yùn)動(dòng)、縱隔撲動(dòng)；厚敷料加壓包扎；固定（膠布、胸帶、牽引、鋼板鋼絲）氣胸閉合性：空氣一次性進(jìn)入，病情平穩(wěn)；開放性：空氣自由出入，縱隔撲動(dòng)，呼吸困難；先封閉傷口再抽氣張力性：活瓣，高壓，呼吸困難進(jìn)行性加重；立刻放氣搶救血胸叩診濁音，常合并為血?dú)庑匾撞l(fā)休克和感染引流時(shí)如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血(chūxiě)，立刻手術(shù)探查共九十一頁(yè)胸外科的特色(tèsè)，本章學(xué)習(xí)的重點(diǎn)四、胸腔閉式引流目的適應(yīng)癥置管位置(wèizhi)引流裝置護(hù)理要點(diǎn)共九十一頁(yè)目的：引流胸腔內(nèi)的氣、血、膿等重建胸腔內(nèi)負(fù)壓，促進(jìn)肺復(fù)張平衡壓力，防止(fángzhǐ)縱隔移位適應(yīng)癥：氣胸（外傷性或自發(fā)性）血胸膿胸心胸外科開胸手術(shù)后共九十一頁(yè)置管位置：根據(jù)引流(yǐnliú)目的以及病人體征、X線檢查等決定重點(diǎn)(zhòngdiǎn)！共九十一頁(yè)病人半臥位胸部置管部位進(jìn)行皮膚消毒和局麻沿肋間做2~3cm的皮膚切口，依次切開皮膚和皮下分離肋間肌，突破(tūpò)壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔將帶側(cè)口的引流管插入胸腔約4~5cm皮膚切口處間斷縫合1~2針，縫線打結(jié)固定引流管將引流管與無(wú)菌水封瓶連接，各接口處必須嚴(yán)密，防止漏氣知識(shí)(zhīshi)鏈接：手術(shù)置管法共九十一頁(yè)

套管(tàoɡuǎn)針

穿刺置管法共九十一頁(yè)引流裝置：由引流管、水封瓶組成的簡(jiǎn)單裝置。水封瓶有3種形式：?jiǎn)纹俊㈦p瓶、三瓶傳統(tǒng)裝置為玻璃瓶和橡膠引流管，可重復(fù)消毒使用現(xiàn)采用(cǎiyòng)一次性的塑料裝置共九十一頁(yè)單瓶——水封(shuǐfēnɡ)瓶一個(gè)無(wú)菌引流瓶，內(nèi)裝無(wú)菌蒸餾水或無(wú)菌生理鹽水500ml（或水深5cm）；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封?。婚L(zhǎng)、短兩根玻璃管分別插入圓孔；短管與大氣相通長(zhǎng)管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人(bìngrén)的胸腔引流管相連；接空氣接病人胸腔水下3~4cm重點(diǎn)共九十一頁(yè)雙瓶——胸腔閉式引流改進(jìn)(gǎijìn)款（了解）在水封瓶前加一空瓶（收集瓶）瓶塞上插入2根短玻璃管適用：液胸優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)：更方便換瓶及觀察引流液的性狀、量共九十一頁(yè)三瓶——胸腔閉式引流(yǐnliú)最強(qiáng)版（了解）在雙瓶之后再加一個(gè)裝了較多液體的瓶，其瓶塞上插入(chārù)3根玻璃管（2短1長(zhǎng)）1短管接水封瓶的短管，另1短管接負(fù)壓裝置長(zhǎng)管是調(diào)節(jié)管，一頭沒(méi)入水下，一頭直接通大氣（其在瓶?jī)?nèi)水面以下的深度即為負(fù)壓數(shù)，如浸于水下8cm，則產(chǎn)生負(fù)8cm水柱壓力。）三瓶法最適用于膿胸或粘稠血液的引流。接病人胸腔或收集瓶水封瓶第三瓶共九十一頁(yè)一次性胸腔閉式引流(yǐnliú)裝置單瓶雙瓶三瓶共九十一頁(yè)護(hù)理要點(diǎn)※保持管道密封※妥善固定，防止滑脫無(wú)菌操作，防止逆行(nìxíng)感染引流通暢：水柱波動(dòng)，定時(shí)擠壓觀察記錄拔管※重點(diǎn)(zhòngdiǎn)共九十一頁(yè)①保持管道(guǎndào)密封隨時(shí)檢查，有無(wú)漏氣或連接管脫落長(zhǎng)玻璃管沒(méi)入水下3~4cm，并保持直立油紗布嚴(yán)密覆蓋胸壁引流管造口處，防漏氣“雙鉗夾閉”：搬運(yùn)或換瓶時(shí)、引流管脫落或引流瓶損壞時(shí)，夾閉引流管靠近病人(bìngrén)一端引流管從胸壁脫落，立即用手捏住傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并作進(jìn)一步處理。共九十一頁(yè)②妥善(tuǒshàn)固定裝置水封瓶一般放置在床下，低于胸腔造口處60~100cm，最好放置在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。引流管的長(zhǎng)短適宜（過(guò)長(zhǎng)易扭曲，過(guò)短易受牽拉）。固定引流管時(shí)，可將引流管附近的床單拉緊形成一凹槽，再用別針(biézhēn)固定。病人移床或活動(dòng)時(shí)，小心處理好引流裝置，防止引流管滑脫。固定水封瓶的木框底座共九十一頁(yè)③嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染引流裝置保持無(wú)菌；嚴(yán)格無(wú)菌操作；保持傷口處敷料清潔干燥；引流瓶低于胸腔60~100cm，防止引流液逆流；定時(shí)更換引流瓶。④保持引流通暢半臥位，定時(shí)擠壓引流導(dǎo)管；防止導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞；鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)和變換(biànhuàn)體位。⑤觀察和記錄注意長(zhǎng)玻璃管內(nèi)水柱波動(dòng)的情況（提示引流是否通暢）；觀察引流液的性質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄。共九十一頁(yè)⑥拔管拔管時(shí)機(jī)：放置48~72小時(shí)，病人無(wú)呼吸困難(hūxīkùnnán)，胸部X片證實(shí)肺已完全復(fù)張，無(wú)漏氣24小時(shí)內(nèi)引流量少于50ml，膿液小于10ml。注意事項(xiàng)：病人取半臥位或坐在床邊，鼓勵(lì)病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住。在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布填塞、厚敷料覆蓋傷口。拔管后，要觀察病人有無(wú)胸悶、呼吸困難、氣胸和皮下氣腫等異常，并及時(shí)處理。考點(diǎn)(kǎodiǎn)共九十一頁(yè)如時(shí)間充裕，可觀看教學(xué)(jiāoxué)視頻名稱：胸腔閉式引流的護(hù)理時(shí)間：8分（主要操作6分半）內(nèi)容：雙瓶的換瓶操作看點(diǎn)：步驟、無(wú)菌、雙鉗共九十一頁(yè)第三節(jié)膿胸(nónɡxiōnɡ)病人的護(hù)理共九十一頁(yè)膿胸(nónɡxiōnɡ)定義：胸膜腔受致病菌感染，造成膿液積聚。分類：按病變范圍：全膿胸和局限性膿胸（包裹性膿胸）按病原體：非特異性膿胸和特異性膿胸按病程：急性膿胸和慢性膿胸病因：常見的細(xì)菌有肺炎鏈球菌、金葡菌、糞鏈球菌、大腸桿菌等感染的主要途徑有：肺或鄰近(línjìn)的化膿性感染直接蔓延；外傷、異物存留、手術(shù)污染；血源性感染共九十一頁(yè)病理(bìnglǐ)急性膿胸早期：胸膜充血、水腫滲出，為清亮的漿液后期：滲出液轉(zhuǎn)為膿性。大量纖維蛋白附著在胸膜表面，引起胸膜摩擦，使呼吸困難、呼吸疼痛毒素也通過(guò)胸膜吸收入血，引起全身中毒反應(yīng)慢性膿胸急性膿胸6～8周后仍未治愈，漸轉(zhuǎn)入慢性期胸膜增生、纖維(xiānwéi)機(jī)化成纖維(xiānwéi)板，形成包裹性膿胸；可伴發(fā)胸壁瘺道、支氣管胸膜瘺晚期，纖維瘢痕收縮→壓迫肺，并引起胸廓內(nèi)陷、胸壁甚至脊柱畸形；炎癥和毒素的慢性作用，長(zhǎng)期消耗機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)共九十一頁(yè)臨床表現(xiàn)

急性膿胸

癥狀：胸痛、呼吸急促、發(fā)熱、脈快、全身不適、血WBC↑，積膿多可有咳嗽、咯痰。

體征：氣管向健側(cè)移位，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。

檢查：X線示胸腔積液，胸穿抽出膿液。

慢性膿胸

癥狀：長(zhǎng)期低熱、食欲不振、消瘦貧血、低蛋白血癥。

體征：氣管向患側(cè)移位，脊柱(jǐzhù)側(cè)彎，杵狀指（趾）。

檢查：X線示縱隔向患側(cè)移位、胸廓內(nèi)陷、肋間隙變窄。胸腔碘油造影了解膿腔容量。共九十一頁(yè)左胸慢性包裹(bāoguǒ)性膿胸，胸膜增厚胸穿抽出膿液確診急性(jíxìng)膿胸共九十一頁(yè)治療原則急性膿胸局部：胸腔穿刺或閉式引流，排出膿液全身：抗感染、營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持慢性膿胸手術(shù)治療為主：消滅膿腔、剝離纖維板、促進(jìn)胸廓成形和肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能抗感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（輸血）共九十一頁(yè)第四節(jié)胸部腫瘤病人(bìngrén)的護(hù)理共九十一頁(yè)一、肺癌(fèiái)發(fā)病肺癌，全稱(quánchēnɡ)原發(fā)性支氣管肺癌，是起源于支氣管粘膜或腺體的癌癥。肺癌是目前最常見、發(fā)展最快的惡性腫瘤，占癌癥死亡原因的第一位。男女發(fā)病率之比為3~5：1，近年來(lái)女性發(fā)病亦明顯增加?？偟?年生存率為30％～40％。共九十一頁(yè)病因吸煙(xīyān)是公認(rèn)的肺癌最高危因素。職業(yè)因素接觸工業(yè)粉塵：石棉、煤焦油、瀝青、石油、無(wú)機(jī)砷、鉻、鎳、芥子氣等大氣污染（城市發(fā)病率是農(nóng)村的2倍）電離輻射其他：遺傳、呼吸道慢性刺激（炎癥或疤痕）共九十一頁(yè)病理(bìnglǐ)大體:

右肺多于左肺,上葉多于下葉

中心型：起源于主支氣管、肺葉支氣管，位置靠近肺門周圍型：起源于肺段支氣管以下，在肺的外周組織：鱗癌（45%,預(yù)后稍好）、小細(xì)胞癌（20%）、腺癌（20~35%）、大細(xì)胞癌（1%）轉(zhuǎn)移：直接、血行、淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）共九十一頁(yè)臨床表現(xiàn)早期肺癌：多無(wú)自覺(jué)癥狀，體檢做胸部X片時(shí)才發(fā)現(xiàn)可有刺激性咳嗽（干咳），少量(shǎoliàng)咯血癌腫堵塞氣管可出現(xiàn)胸悶氣促、胸痛、發(fā)熱晚期肺癌：消瘦乏力、食欲不振、惡病質(zhì)壓迫侵犯轉(zhuǎn)移的癥狀：胸痛、呼吸困難、胸腔積液、聲嘶、吞咽困難、上腔靜脈受壓綜合征內(nèi)分泌紊亂的肺外癥狀：骨關(guān)節(jié)綜合征、重癥肌無(wú)力、Cushing綜合征等共九十一頁(yè)輔助(fǔzhù)檢查胸部X線：診斷肺癌的重要檢查手段。CT、MRI、PET-CT：發(fā)現(xiàn)早期肺癌和轉(zhuǎn)移癌痰細(xì)胞學(xué)檢查：適用中心型肺癌有血痰者纖支鏡：適用中心型肺癌其他：胸壁穿刺活檢、剖胸探查、胸水檢查、縱隔鏡、胸腔鏡檢查等共九十一頁(yè)治療手術(shù)+放療+化療+免疫中醫(yī)藥等綜合治療護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理：戒煙、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、保持呼吸通暢、預(yù)防感染、術(shù)前指導(dǎo)（呼吸咳嗽咯痰和體位鍛煉等）、做好心理護(hù)理2.術(shù)后護(hù)理：合適體位、監(jiān)測(cè)生命體征、保持呼吸通暢、緩解疼痛(téngtòng)、維持體液平衡、胸腔閉式引流護(hù)理、康復(fù)鍛煉共九十一頁(yè)術(shù)后體位：麻醉清醒后：半臥位肺葉切除（或楔形切除）：半臥側(cè)臥位（建議健側(cè)臥位，促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張）一側(cè)全肺切除，1/4側(cè)臥位（避免縱隔移位(yíwèi)過(guò)度，壓迫健側(cè)肺）有血痰或支氣管瘺管者，患側(cè)臥位（壓迫止血）共九十一頁(yè)二、食管癌發(fā)病概況

我國(guó)食管癌的發(fā)病率平均約為13/10萬(wàn)，居世界(shìjiè)第一位。在太行山地區(qū)、四川盆地北部、廣東沿海、江蘇北部等地均有高發(fā)區(qū)存在。男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。術(shù)后五年生存率不超過(guò)30%。我國(guó)每年死于食管癌平均約15萬(wàn)人。共九十一頁(yè)病因1.化學(xué)物質(zhì)：變質(zhì)過(guò)期食物、腌菜(yāncài)中含亞硝胺2.慢性刺激：食物過(guò)燙過(guò)硬、進(jìn)食過(guò)快、烈酒3.缺乏微量元素、維生素：缺鉬、鐵、鋅、氟、硒，維生素A、B2、C4.遺傳易感性5.生物性（真菌）共九十一頁(yè)病理分布：胸中段多見，胸下段（含腹段）次之，上段較少。大體分型髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型組織分類鱗癌（90%以上）腺癌（7%）腺棘癌、小細(xì)胞(xìbāo)未分化癌等轉(zhuǎn)移淋巴為主，血行最晚距上門齒(ménchǐ)約18cm距上門齒約24cm距上門齒約32cm距上門齒約40cm共九十一頁(yè)臨床表現(xiàn)早期可無(wú)癥狀，偶有進(jìn)食后哽噎感和胸骨后不適感。典型癥狀：進(jìn)行性吞咽困難難下咽程度：干→半流→流質(zhì)中晚期消瘦貧血、嚴(yán)重惡病質(zhì)、脫水聲音嘶啞、胸背痛、嘔血(ǒuxuè)、嗆咳、咯血、食管氣管瘺、胸腔感染等。共九十一頁(yè)輔助檢查食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)：適于普查(pǔchá)篩查，我國(guó)首創(chuàng)食管吞鋇X線：黏膜紊亂、充盈缺損、龕影纖維食管鏡：可活檢確診其它：CT、MRI等共九十一頁(yè)治療首選手術(shù)，輔以放療術(shù)后消化道重建，可直接吻合或用空腸、結(jié)腸代替食管晚期癌腫無(wú)法切除者，行姑息手術(shù)，或置入記憶合金支架，改善(gǎishàn)進(jìn)食情況支架(zhījià)共九十一頁(yè)術(shù)前護(hù)理1.心理(xīnlǐ)護(hù)理；2.營(yíng)養(yǎng)支持；3.呼吸道準(zhǔn)備；4.消化道準(zhǔn)備：術(shù)前3日流食，術(shù)前1日禁食，術(shù)前晚灌腸對(duì)進(jìn)食后有食物滯留或反流者，術(shù)前1日晚用甲硝唑100ml+慶大霉素16萬(wàn)u+NS100ml沖洗食管和胃。結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3~5日口服腸道抗生素；術(shù)前3日進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)，術(shù)前晚清潔灌腸術(shù)日晨常規(guī)置胃管共九十一頁(yè)術(shù)后護(hù)理1.監(jiān)測(cè)生命體征：2.飲食管理：（食管沒(méi)有漿膜，愈合較胃腸道慢）胃腸減壓期間禁食禁水，并做好口腔(kǒuqiāng)護(hù)理。禁食期間不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺；術(shù)后3~4日待肛門排氣后，拔除胃管：24小時(shí)后，若無(wú)不適可進(jìn)食（少量多餐，由稀到干，逐漸加量）。4~5日飲水，5~6日全清流食，8~10日半流，2~3周后無(wú)不適可進(jìn)普食手術(shù)后易反流，飯后2h內(nèi)勿平臥3.胃腸減壓和胸腔閉式引流的護(hù)理：4.并發(fā)癥的防治：吻合口瘺、乳糜胸共九十一頁(yè)吻合(wěnhé)口瘺食管癌術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%。臨床表現(xiàn)：術(shù)后10天內(nèi)，呼吸困難、患側(cè)胸腔積液，高熱、全身中毒癥狀，甚至(shènzhì)休克。處理禁食水；行胸腔閉式引流；加強(qiáng)抗感染治療及營(yíng)養(yǎng)支持；若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療；吻合口瘺需再次手術(shù)者，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。共九十一頁(yè)乳糜(rǔmí)胸因術(shù)中損傷胸導(dǎo)管，來(lái)自腸道富含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的淋巴液漏入胸腔。短期內(nèi)可致全身消耗和衰竭，甚至死亡。臨床表現(xiàn)：胸悶氣急，BP↓，脈率↑，重者可發(fā)生(fāshēng)休克縱隔移向健側(cè)，穿刺抽出牛乳樣液體。處理胸腔閉式引流靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療必要時(shí)行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)共九十一頁(yè)要點(diǎn)(yàodiǎn)小結(jié)膿胸慢性(mànxìng)膿胸是唯一的氣管移向患側(cè)肺癌早期無(wú)癥狀，或刺激性咳嗽CT可發(fā)現(xiàn)早期病灶食管癌好發(fā)于胸中段、下段典型表現(xiàn)：進(jìn)行性吞咽困難食管癌術(shù)后并發(fā)癥：吻合口