重癥醫(yī)學?？瀑Y質(zhì)培訓(機械通氣部分)

重癥醫(yī)學?？瀑Y質(zhì)培訓

(機械通氣部分)2目錄?機械通氣的基本原理；?機械通氣適應癥與禁忌癥;?呼吸機主要參數(shù)調(diào)節(jié)原則;?機械通氣的實施與模式的特點;?呼吸機的撤離;

一、機械通氣的目的

生理目的臨床目的

生理目的1.支持或維護肺部的氣體交換：①維持正常肺泡通氣，使PaCO２和pH保持在正常范圍。*例外:如降低顱內(nèi)壓可進行過度通氣療法。*急性或慢性呼衰時，可允許PaCO２升高(允許性高碳酸血癥)。②維持正常動脈血氧合，使PaO２、SaO２和CaO２保持在能接受的范圍，SaO２>90%，PaO２>60mmHg。2.

增加肺容量：①在吸氣末使肺部擴張：每次呼吸后使肺部得到充分的擴張，以預防和治療肺不張，并改善氧合和肺部順應性。②增加功能殘氣量（FRC）：ARDS時使用PEEP維持和達到FRC的增加。3.減少呼吸功：氣道阻力增加或肺順應性降低、呼吸功增加時，機械通氣可減輕呼吸功和呼吸肌群的負荷。臨床目的糾正急性呼吸性酸中毒：改善肺泡通氣使PaCO2和pH得以改善，通常應使PaCO2和pH維持在正常水平。對于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）達到緩解期水平即可。2.糾正低氧血癥：PaO2>60mmHg或SaO2>90%為機械通氣改善氧合的基本目標。

3.降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞：氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。機械通氣可以減少呼吸肌做功，達到緩解呼吸肌疲勞的目的。臨床目的4.防止肺不張：對于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者（如術(shù)后胸腹活動受限、神經(jīng)肌肉疾病等），機械通氣可通氣增加肺容積而預防和治療肺不張

。5.為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕：接受手術(shù)或某些特殊操作者。

6.穩(wěn)定胸壁：某些特殊情況（肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴重受損，此時機械通氣可通過機械性的擴張作用使胸壁穩(wěn)定，并保證充分的通氣。二、機械通氣應用指征機械通氣的適應癥1.神經(jīng)肌肉疾?。喊ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉和骨骼肌肉疾病2.肺胸疾?。悍窝住RDS、哮喘、肺栓塞、肺纖維化、連枷胸、限制性肺疾病3.心臟疾?。盒脑葱苑嗡[、心跳呼吸驟停4.過度通氣療法：腦水腫5.手術(shù)中或手術(shù)前后：手術(shù)時全身麻醉、術(shù)后的氣道管理和呼吸支持所有可能導致呼吸衰竭的疾病應用指征1、嚴重呼吸功能障礙時應及時實施機械通氣。E級

在出現(xiàn)較為嚴重的呼吸功能障礙時，就應考慮機械通氣。如果實施機械通氣過晚，患者會因嚴重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機械通氣的療效顯著降低。因此，機械通氣宜早實施。呼吸功能障礙伴以下情況應實施機械通氣：1、經(jīng)積極治療后病情惡化；2、意識障礙；3、呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；4、血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。機械通氣禁忌癥2、在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥。E級相對禁忌癥：氣胸及縱隔氣腫未行引流者；肺大皰和肺囊腫；低血容量性休克未補充血容量者；嚴重肺出血；氣管-食管瘺。

應在積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補充血容量等）的同時，不失時機地應用機械通氣，以避免患者因為嚴重CO2潴留和低氧血癥而死亡。因此，機械通氣無絕對禁忌癥。

3、在應用機械通氣之前應充分考慮患者的基礎疾病、治療效果、預后和撤機的可能性。

E級對于導致呼吸衰竭的原發(fā)病不可治療或終末期患者（如晚期腫瘤，嚴重多臟器衰竭等），即使接受機械通氣治療，其預后也很差，加之機械通氣本身具有相當?shù)母弊饔煤托枰Ц陡甙旱尼t(yī)療費用，故在決定給患者應用機械通氣前應慎重考慮。三、無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣4、具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV的禁忌癥均可試用NPPV。E級

5、NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。A級

6、合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。B級

7、應用NPPV1～2小時病情不能改善應轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。E級。無創(chuàng)通氣參數(shù)設置（BiPAP

）參數(shù)常用值IPAP/潮氣量10～25cmH2O/7～15ml/kgEPAP3～5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時用4～12cmH2O）后備頻率（T模式）10～20次/min吸氣時間0.8～1.2s四、MV基本模式機械通氣模式分類根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣和“定壓”型通氣：1、定容型通氣：呼吸機以預設通氣容量來管理通氣，即呼吸機送氣達預設容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。

優(yōu)點：能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量。缺點：①人-機的不協(xié)調(diào)增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；②當肺順應性較差或氣道阻力增加時，產(chǎn)生過高的氣道壓，易致呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）。

機械通氣模式分類2、定壓型通氣：以氣道壓力來管理通氣，當吸氣達預設壓力水平時，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓性通氣時，氣道壓力是設定的獨立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應性和氣道阻力相關(guān)。優(yōu)點：PPV時潮氣量隨肺順應性和氣道阻力而改變；氣道壓力一般不會超過預置水平，利于限制過高的肺泡壓和預防VILI；易于人-機同步，減少使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，易保留自主呼吸；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。缺點：當肺順應性較差或氣道阻力增加時，不能保證容量，肺通氣不足。目前，壓控較容控更加常用。機械通氣模式分類根據(jù)開始吸氣的機制分為控制通氣和輔助通氣1、控制通氣（ControlledVentilation,CV）：呼吸機完全代替病人的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機控制，呼吸機提供全部的呼吸功。

CV適用于嚴重呼吸抑制或伴呼吸暫停的病人，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過量等情況。如潮氣量、呼吸頻率等參數(shù)設置不當，可造成通氣不足或過度通氣；應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑可能將導致低心排、低血壓、分泌物廓清障礙等；長時間應用CV將導致呼吸肌萎縮或呼吸機依賴。應用CV時應明確治療目標和治療終點，對于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要病人情況允許就盡可能采用“部分通氣支持”，而不是CV。機械通氣模式分類2、輔助通氣（AssistedVentilation,AV）：依靠患者的吸氣努力觸發(fā)或開啟呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣，當存在自主呼吸時，氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機，按預設的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機共同完成。AV適用于呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定的病人，病人的自主呼吸易與呼吸機同步，通氣時可減少或避免應用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸可避免呼吸肌萎縮，有利于改善機械通氣對血流動力學的不利影響，有利于撤機過程。常用模式1、輔助控制通氣

(A/C):是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結(jié)合

:當病人自主呼吸頻率低于預置頻率或無力使氣道壓力降低或產(chǎn)生少量氣流觸發(fā)呼吸機送氣時，呼吸機即以預置的潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣，即CV；當病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機時，通氣以高于預置頻率的任何頻率進行，即AV，結(jié)果，觸發(fā)時為輔助通氣，無觸發(fā)時為控制通氣。

特點：A-C為ICU病人機械通氣的常用模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣，但當病人不能觸發(fā)呼吸機時，CV可確保最小的指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣安全。參數(shù)設置容量切換A-C（V-AC）：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形壓力切換A-C(P-AC)：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率常用模式2、雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）：雙水平氣道正壓通氣（BiphasicPositiveAirwayPressure,BIPAP）是指自主呼吸時，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，高壓力水平(Phigh)和低壓力水平（Plow）之間定時切換，且其高壓時間、低壓時間、高壓水平、低壓水平各自獨立可調(diào)，利用從Phigh切換至Plow時功能殘氣量（FRC）的減少，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。特點：BIPAP通氣時氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個壓力水平，雙向壓力的時間比均獨立可調(diào)，若Phigh

比Plow時間不同，可變化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV）；BIPAP通氣時病人的自主呼吸少受干擾和抑制，尤其兩個壓力時相，持續(xù)時間較長時，應用BIPAP比CPAP對增加病人的氧合具有更明顯的作用；BIPAP通氣時可有控制通氣向自主呼吸過度，不用變更通氣模式直至脫機，這是現(xiàn)代通氣治療的理念（萬能模式）。

參數(shù)設置：高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度常用模式3、同步間歇指令通氣（SIMV）：同步間歇指令通氣(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以預設容量（容量控制SIMV）或預設壓力（壓力控制SIMV）的形式來進行。特點：通過設定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的自主呼吸相配合，減少患者與呼吸機的拮抗，減少正壓通氣的血流動力學負效應，并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等；通過改變預設的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，可用于長期帶機的患者的撤機；由于患者能應用較多的呼吸肌群，故可減輕呼吸肌萎縮；不適當?shù)膮?shù)設置（如低流速）增加呼吸功，導致呼吸肌過度疲勞或過度通氣導致呼吸性堿中毒，COPD者出現(xiàn)動態(tài)過度肺膨張。潮氣量、流速/吸氣時間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當壓力控制SIMV時需設置壓力水平常用模式4、壓力支持通氣（PSV）：屬于部分通氣支持模式，是病人觸發(fā)、壓力目標、流量切換的一種機械通氣模式，即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當氣道壓力達預設的壓力支持水平時，且吸氣流速降低至低于閾值水平時，由吸氣相切換到呼氣相。特點：設定水平適當，則少有人-機對抗，可有效地減輕呼吸功，增加病人吸氣努力的有效性，這種以恒定壓力與流速波形的通氣輔助，在病人的需要和呼吸機送氣完全協(xié)調(diào)方面并不是理想的；對血流動力學影響較小，包括心臟外科手術(shù)后病人；一些研究認為5-8cmH2O的PSV可克服氣管內(nèi)導管和呼吸機回路的阻力，故PSV可應用于撤機過程；PSV的潮氣量是由呼吸系統(tǒng)的順應性和阻力決定，當呼吸系統(tǒng)的力學改變時會引起潮氣量的改變應及時調(diào)整支持水平，故對嚴重而不穩(wěn)定的呼吸衰竭病人或有支氣管痙攣及分泌物較多的患者，應用時格外小心，霧化吸入治療時可導致通氣不足；如回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機就不能切換到呼氣相；呼吸中樞驅(qū)動功能障礙的病人也可導致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此，需設置背景通氣。五、MV參數(shù)設置參數(shù)設置1、潮氣量（VT）：通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,目前主張小潮氣量通氣。肺無病變：神經(jīng)肌肉導致呼衰

f＝16－18次／分VT10－12ml/kg（體表）COPD

氣體分布不均，生理死腔增加

f慢，吸／呼比時間長，流速下降

VT8－10ml/kg，1:2～2.5，改善V／Q限制性

間質(zhì)性病變?nèi)莘e小

VT小7～8ml/kg，f快，18～24次／分參數(shù)設置2、呼吸頻率（RespiratoryRate,RR）*RR設置，接近生理呼吸頻率，即10－20次/分。*呼吸機的運行過程中，應根據(jù)PaCO２和pH以及自主呼吸的情況，隨時調(diào)整呼吸頻率。通氣治療初需完全通氣支持。按潮氣量大小來決定RR*每分鐘通氣量＝呼吸頻率X潮氣量參數(shù)設置*

COPD患者，使用較慢的RR，由于RR降低，可有更充分的時間來呼出氣體。這樣氣體陷閉會減少。*肺順應性較差(ARDS)的患者可使用較快的頻率，及較小的潮氣量以防止因為氣道壓增加而產(chǎn)生的氣壓傷參數(shù)設置3、吸入氧濃度（FiO２）機械通氣初，吸入氧濃度設定在較高的水平，

FiO２調(diào)至0.7－1.0，保證組織適當?shù)难鹾稀?測第一次血氣后，F(xiàn)iO２逐漸降低，使PaO２維持可接受的水平，即PaO２>60mmHg。

PaO２>60mmHg時，SaO2可達到90％以上，同時FiO２<0.5時，氧中毒的可能性較小*如FiO２在0.6以上才能維持一定的SaO2

，應考慮使用PEEP。*脈搏血氧飽和度測定儀能連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，可作為調(diào)節(jié)依據(jù)。參數(shù)設置3、流速調(diào)節(jié)

常用的流速：40-60L/min之間,

流速波形在臨床常用恒流（方波）或減速波或方波。

參數(shù)設置吸氣時間/I：E設置：I:E的選擇是基于患者的血流動力學、氧合狀態(tài)及自主呼吸水平，適當?shù)脑O置能保持良好的人-機同步性，根據(jù)血流動力學、氧合、自主呼吸選擇吸氣時間或吸呼比，自主呼吸患者通常設置吸氣時間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5~2；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當延長吸氣時間及吸呼比，但應注意患者的舒適度、監(jiān)測PEEPI及對心血管系統(tǒng)的影響。參數(shù)設置觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)：壓力觸發(fā)：-0.5~-1.5cmH2O；流速觸發(fā)常為2-5L/min合適的觸發(fā)靈敏度設置將明顯使患者更舒適，促進人機協(xié)調(diào)；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功；若觸發(fā)敏感度過高，會引起與病人用力無關(guān)的自動觸發(fā)，若設置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加病人的吸氣負荷，消耗額外呼吸功。

參數(shù)設置7、PEEP的作用及設定①改善氧合：ARDS病人根據(jù)目標PaO2和氧輸送的基礎上，與FiO2與VT聯(lián)合考慮，上限沒有共識（15cmH2O？20cmH2O？），下限通常在P-V曲線的低拐點（LIP）或LIP之上2cnH2O；②防止肺不張：3~5cmH2O③減少呼吸功：克服PEEPi引起呼吸功的增加，設置大約為PEEPi

的80%。④減少心臟前負荷?？偨Y(jié)：一般設置3~5cmH2O，根據(jù)疾病情況調(diào)節(jié)，一般不大于15cmH2O。六、人工氣道的護理及管理有創(chuàng)通氣：有人工氣道的機械通氣就是有創(chuàng)通氣人工氣道的建立包括：氣管插管和氣管切開。氣管插管包括經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管兩種方法。人工氣道的固定：1、經(jīng)口氣管插管的固定：使用膠布固定牙墊與導管或者使用氣管插管固定器。2、氣管切開套管的固定：將分別系于套管兩側(cè)的兩根寸帶，將長的一根繞過頸后，在另一側(cè)與另一根寸帶打結(jié)。1、人工氣道的濕化人工氣道的濕化氣道濕化的主要方法包括主動濕化（濕化器）和被動濕化（人工鼻），不推薦常規(guī)吸痰前滴注生理鹽水。（1）保證充足的液體入量。（2）呼吸機的溫熱濕化器：機械通氣的患者，一般送入氣的溫度應該控制在32-36℃，如果超過40℃可能會造成氣道損失，濕化器內(nèi)只能使用蒸餾水。（3）被動濕化器（人工鼻）濕化效果相對較差，不推薦在慢性呼衰患者尤其是撤機困難因素的患者應用人工鼻。2.人工氣道濕化的標準（1）濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導管內(nèi)沒有結(jié)痂，呼吸道順暢；(2)濕化不足：分泌物粘稠（有結(jié)痂或痰液塊吸出），吸引困難，嚴重時可導致突然的呼吸困難，口唇發(fā)紺；（3）濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷的吸引，聽診肺部及氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。3、吸痰1、使用不超過氣管導管內(nèi)徑1/2的吸痰管進行吸痰，插入長度為氣管插管或氣管切開套管的長度再延長1-2cm，這種吸痰深度對氣管粘膜損傷較小，并且可減少刺激性咳嗽、痰痂堵塞及呼吸道感染的發(fā)生。2、吸痰動作要輕、穩(wěn)、準、快，一次吸痰時間不超過15秒，以免發(fā)生低氧血癥。3、為防止吸痰時造成低氧血癥，可以在吸痰前、后給予純氧吸入1-2min。4、嚴重低氧血癥患者（ARDS），推薦使用密閉式吸痰管。5、吸痰時注意患者心率、血壓、氧飽和度等變化，并注意痰液的性質(zhì)、顏色和量，是否粘稠。6、應注意吸痰順序，先吸氣管套管內(nèi)的分泌物，再吸引口腔或咽部分泌物。3、吸痰6.危重患者或氣道分泌物較多的患者，吸痰時不要追求一次吸干凈，應將吸痰和吸氧交替進行，避免嚴重低氧血癥。7、使用不超過120mmHg的負壓進行氣道抽吸可以降低低氧血癥、肺不張及氣道損傷的發(fā)生率。8、按需吸痰，采用按需吸痰并做到適時準確吸痰的方法，改變定時吸痰的方法，減少對病人不必要的刺激。根據(jù)病人的痰鳴音、氣道阻力、氧飽和度、血氧飽和度、有無發(fā)紺等情況綜合判斷，痰多的增加吸痰次數(shù)，痰少或無痰的盡量減少吸痰次數(shù)。 9、嚴格無菌操作，所有吸痰用具每日更換消毒，吸痰管只能使用一次，嚴禁反復使用，有條件應使用密閉式吸痰管。4、呼吸機及呼吸機管路的管理呼吸機表面每日用5‰的含氯消毒液消毒擦拭，嚴重感染患者可以每日擦拭2次。加溫濕化器內(nèi)液體每日更換1次，棄去陳舊液，更換新的蒸餾水，并酌情更換。呼吸機回路每人更換，長期呼吸機使用者每周更換一次為宜。流量傳感起床、呼氣閥等其他外接設備，按照不同廠家規(guī)定消毒。正確處理冷凝水：呼吸機管路中冷凝水是細菌繁殖的主要場所，與呼吸機相關(guān)性肺炎嚴密相關(guān)，并且影響管路通氣①每次為病人翻身前倒掉冷凝水，避免冷凝水反流誤吸；②接水杯放在管路最低位置；③管路有水時及時處理。有條件患者使用聲門下吸引氣管插管或氣管切開套管，并定時吸引。5、口腔護理每日進行2次口腔護理，有效的口腔護理能改善口腔衛(wèi)生狀況，能夠降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。6、防止氣囊損傷原因：氣管內(nèi)套管和氣囊壓迫氣管壁造成氣管粘膜水腫、糜爛、潰瘍以致狹窄，甚至造成氣管軟化、氣道梗阻。預防措施：①采用高容低壓氣囊；②避免過度充氣最小漏氣技術(shù)或最小閉合容積法③監(jiān)測氣囊壓25-30cmH2O④定時氣囊放氣人工氣道的管理10、有人工氣道的患者應常規(guī)進行氣囊壓力監(jiān)測。C級：25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細血管灌注壓，可預防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。

11、有人工氣道的患者條件允許時應進行持續(xù)聲門下吸引。B級：延緩呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率。12、機械通氣時應在管路中常規(guī)應用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規(guī)進行氣道內(nèi)生理鹽水濕化。C級：包括主動濕化（濕化器）和被動濕化（人工鼻），不推薦在慢性呼衰患者尤其是撤機困難因素的患者應用人工鼻。13、呼吸機管路可以每周更換一次，若有污染應及時更換，管路中冷凝水應及時清除。B級七、呼吸機常見報警處理報警

1、高壓報警多見于患者咳嗽、分泌物堵塞氣道、管道扭曲、人機對抗等。初步處理方法：①檢查呼吸機管路是否打折、受壓，管道內(nèi)是否積水過多；②檢查患者是否咳嗽，是否氣道分泌物過多，予以加強吸痰；③檢查患者是否煩躁不安，存在人機對抗。若不能解決，匯報醫(yī)生報警2、潮氣量過高報警：多出現(xiàn)在患者自主呼吸強烈或人機不協(xié)調(diào)或呼吸機參數(shù)不合理，多需匯報醫(yī)生調(diào)整呼吸機參數(shù)。3、潮氣量過低報警：常見于患者氣道阻力增高，如痰液增多、管路扭曲，人機對抗或肺順應性下降等，需檢查管路，加強吸痰，注意患者有無煩躁不安，必要時需叫醫(yī)生處理并調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。報警4、分鐘通氣量過高或過低可參考潮氣量過高過低報警5、窒息通氣：常見于吸痰后或剛剛更改PSV模式時，若為吸痰后誤觸發(fā)，按報警消除即可，若患者不耐受PSV模式，需更改呼吸機模式。6、氧濃度過高、流量監(jiān)測失靈、氧監(jiān)測失靈、氧濃度過低以上多為呼吸機硬件問題，通知醫(yī)師，多數(shù)情況需工程師解決。八、機械通氣的并發(fā)癥

并發(fā)癥1.人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥：導管易位：插管過深或固定不佳，常規(guī)X片確定位置調(diào)節(jié)。氣道損傷：困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶，長期氣管插管可以導致聲帶功能異常，氣道松弛。

人工氣道梗阻：導管扭曲、氣囊疝出而嵌頓導管遠端開口、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。調(diào)整人工氣道位置、氣囊氣體抽出、試驗性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道。

氣道出血：常見原因包括：氣道抽吸、氣道腐蝕等。

并發(fā)癥2、氣管切開的常見并發(fā)癥早期并發(fā)癥（氣切24小時內(nèi)并發(fā)癥）：出血，氣胸，空氣栓塞，皮下氣腫和縱隔氣腫晚期并發(fā)癥：切口感染，氣管切開后期出血，氣道梗阻，吞咽困難，氣管食道瘺，氣管軟化并發(fā)癥3、正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥2.1呼吸機相關(guān)肺損傷：氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷。

機械通氣應避免高潮氣量和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過30~35cmH2O，以避免氣壓傷、容積傷，同時設定合適呼氣末正壓，以預防萎陷傷。2.2呼吸機相關(guān)肺炎：機械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。半臥位，避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深，避免誤吸，盡早脫機

2.3氧中毒：長時間的吸入高濃度氧導致的肺損傷。即FiO2

50%是安全的。當患者病情嚴重必須吸高濃度氧時，應避免長時間吸入，盡量不超過60%

2.4呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全可能保留自主呼吸，加強呼吸肌鍛煉，以增加肌肉的強度和耐力，同時，加強營養(yǎng)支持可以增強或改善呼吸肌功能。并發(fā)癥4、機械通氣對肺外器官功能的影響3.1對心血管系統(tǒng)的影響3.1.1低血壓與休克心律失常腎功能不全消化系統(tǒng)功能不全精神障礙

5.鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥，使用鎮(zhèn)靜劑時每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整劑量[61]。不常規(guī)推薦使用肌松劑九、呼吸機的撤離撤機機械通氣的脫機或撤機離過程是一個重要的臨床問題。當病人機械通氣的病因好轉(zhuǎn)后，應盡快開始脫機。延遲脫機將增加機械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費用。而過早撤離呼吸機又可導致脫機失敗，增加再插管率和死亡病死率。

14、對機械通氣大于24小時不能脫機患者，應盡快尋找失敗的原因。B級

撤機15、機械通氣的原因袪驅(qū)除后應開始進行脫機的篩查試驗。A級脫機篩查試驗：1、導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；2、氧合指標：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；pH≥7.25；COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.353、血流動力學穩(wěn)定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min）；4、有自主呼吸的能力。撤機16、通過篩查試驗的患者，應進行自主呼吸試驗（SBT）。A級三分鐘自主呼吸試驗：包括三分鐘T-管試驗和CPAP5cmH2O/psv試驗。1、呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應＜1052、呼吸頻率應＞8或＜35次/分3、自主呼吸潮氣量應＞4毫升/公斤4、心率應＜140次/分或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常5、氧飽和度應＞90%

三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以確定脫機成功，準備拔除氣管插管。

撤機17、對通過SBT通過的患者應該評估人工氣道的開放程度和保護能力狀況，包括病人氣道的開放程度和氣道保護能力。B級

氣道開放程度的評價：機械通氣時，把氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評估上氣道的開放程度（氣囊漏氣試驗）。

氣道保護能力的評價：包括吸痰時咳嗽的力度、有無沒有過多的分泌物和需要吸痰的頻率（吸痰頻率應例如＞2小時/次或更長），在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的病人中，如果咳嗽時的峰流速＞160L/min，預示可以拔管。撤機18、未沒有通過SBT的患者，應采用不導致呼吸肌疲勞的機械通氣方式，該并查找SBT失敗的原因。導致失敗的原因被糾正后，SBT應該每24小時進行一次。A級

19、術(shù)后病人應使用鎮(zhèn)痛、麻醉/鎮(zhèn)靜治療方案和計劃性呼吸機和呼吸機管理的撤離方案。A級

術(shù)后患者24小時不能脫離呼吸機的主要原因是呼吸驅(qū)動力受到抑制和疼痛問題。恰當?shù)淖罴训逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案和計劃性的呼吸機撤離方案機械通氣策略有可能縮短機械通氣的時間。撤機20、長期機械通氣患者應采用逐步降低機械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的脫機策略。B級定義：除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)（例如，高位脊髓損傷或晚期的肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化），脫機失敗3個月，為長期機械通氣（PermanentlyMechanicalVentilationPMV）。

長期機械通氣的患者既然患者已經(jīng)確定為在24h內(nèi)病情不可能好轉(zhuǎn)，所以很少采用每日自主呼吸試驗，常使用輔助部分機械通氣模式，并逐步降低呼吸機支持條件以鍛煉患者的呼吸肌。通常大約在通氣支持條件降低到一半時，患者可轉(zhuǎn)換到SBT步驟。脫機鍛煉的過程中醫(yī)務人員應留在患者身邊，給予心理支持并小心避免不必要的肌肉疲勞。確定長期機械通氣的患者通過有計劃的鍛煉仍是否有脫機的希望，不能脫機的患者需要終生機械通氣。前者需要繼續(xù)進行脫機鍛煉，而后者脫機只能使呼吸衰竭加重。對于后者，應需要制定一個終生的機械通氣方案支持計劃。

機械通氣的臨床思路一個危重病人進來之后：1、判斷是否需要氣管插管，開放氣道，搶救生命；2、判斷是否需要機械通氣；3、決定使用何種通氣方式：有創(chuàng)？無創(chuàng)？4、如果無創(chuàng)：使用后繼續(xù)觀察評估，是否需要轉(zhuǎn)為有創(chuàng)；5、選擇有創(chuàng)通氣方式之后：予以氣管插管或氣管切開，選擇呼吸模式：一般情況下A/CBIPAPPSV脫機拔管6、設定呼吸參數(shù)，并根據(jù)血氣、呼吸、SPO2等調(diào)節(jié)，設定報警參數(shù)，設定窒息通氣參數(shù)。7、管道管理、呼吸機管理、報警等8、病情好轉(zhuǎn)，呼吸機撤離謝謝！有創(chuàng)通氣：人工氣道8、機械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管。D級經(jīng)口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但其對會厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。適應癥：①嚴重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時間機械通氣，又不考慮氣管切開；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險；③下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴重影響正常呼吸；⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進行機械通氣。經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于聲門的暴露，在聲門無法暴露的情況下，容易失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥。禁忌癥：①張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管；②無法后仰（如疑有頸椎骨折）。③頭面部嚴重骨折，氣管插管加重損傷人工氣道：經(jīng)鼻插管經(jīng)鼻氣管插管：較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流。經(jīng)鼻氣管插管適應征：除緊急搶救外，余同經(jīng)口氣管插管。經(jīng)鼻氣管插管禁忌征或相對禁忌征：①緊急搶救，特別是院前急救；②嚴重鼻或頜面骨折；③凝血功能障礙；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；⑤顱底骨折。人工氣道：氣管切開9、短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應盡早行氣管切開。C級。時間：2周內(nèi)可考慮氣管切開。氣管切開術(shù)適應征：①預期或需要較長時間機械通氣治療；②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史；③反復誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；④減少通氣死腔，利于機械通氣支持；⑤因喉部疾病致狹窄或阻塞而無法氣管插管；⑥頭頸部大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷需行預防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。氣管切開術(shù)創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。氣管切開術(shù)禁忌征：①切開部位的感染或化膿；②切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；③嚴重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。經(jīng)皮氣管造口術(shù)（PCT）：操作方法簡單、快捷，手術(shù)創(chuàng)傷小。人工氣道的管理10、有人工氣道的患者應常規(guī)進行氣囊壓力監(jiān)測。C級：25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細血管灌注壓，可預防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。

11、有人工氣道的患者條件允許時應進行持續(xù)聲門下吸引。B級：延緩呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率。12、機械通氣時應在管路中常規(guī)應用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規(guī)進行氣道內(nèi)生理鹽水濕化。C級：包括主動濕化（濕化器）和被動濕化（人工鼻），不推薦在慢性呼衰患者尤其是撤機困難因素的患者應用人工鼻。13、呼吸機管路可以每周更換一次，若有污染應及時更換，管路中冷凝水應及時清除。B級68呼吸機應用原理-人機相互作用呼吸機通過分析呼吸系統(tǒng)定性或定量的機械信號研究機械通氣患者的呼吸參數(shù)來闡明呼吸機是如何工作的?機械通氣模式如何顯示呼吸系統(tǒng)機械參數(shù),被動通氣與輔助通氣之間的區(qū)別?機械通氣:解決通氣,氧合的原理?69容量控制與壓力控制通氣機械通氣可借助控制瞬間氣流（引起呼吸系統(tǒng)容量變化）或氣道壓力變化。呼吸機不能同時控制兩者；病人主動或被動呼吸可改變壓力或容量。所有通氣模式:在吸氣相機械通氣可依據(jù)選擇模式控制流速或壓力，分別為容控和壓控。吸氣時的流速和壓力變化反映不同模式下呼吸系統(tǒng)機械參數(shù)的變化在呼氣期間根據(jù)設定PEEP水平只能控制氣道壓力，同時反應流速和容量變化時的呼吸系統(tǒng)機械特征。

70控制通氣與呼吸系統(tǒng)的反應特征是什么?容量控制通氣可了解病人呼吸系統(tǒng)反應的特征:較好的分析呼吸系統(tǒng)機械參數(shù)；1,首先是呼吸頻率，結(jié)合病人的反應（測定呼吸系統(tǒng)參數(shù)C,R

）；CMV時設定VT

與C,R的關(guān)系；2,控制通氣條件下可定量或定性觀察信息；如，設定PEEPe

觀察動態(tài)肺過度膨脹，測定呼吸系統(tǒng)順應性等。

呼吸機應用原理

71被動和主動呼吸壓控和容控兩種模式適用肌松或麻痹病人的被動通氣。被動通氣最易測定氣道阻力，呼吸系統(tǒng)順應性，而且可以觀察基礎機械信號及曲線與環(huán)的變化。食管壓的測定是為特殊目的（分別研究胸壁和肺）。MV的大部分時間是輔助通氣，此時,允許病人主動呼吸。輔助通氣的基礎是人機同步。吸氣努力的觸發(fā)分壓力與流速觸發(fā)。(WOB↑)吸氣相的延遲：是由于吸氣肌和呼吸機的共同作用。--是導致人機不協(xié)調(diào)原因之一。

72Principles(1):VentilationThegoalofventilationistofacilitateCO2releaseandmaintainnormalPaCO2Minuteventilation(VE)Totalamountofgasexhaled/min.VE=(RR)x(TV)VEcomprisedof2factorsVA=alveolarventilationVD=deadspaceventilationVD/VT=0.33VEregulatedbybrainstem,respondingtopHandPaCO2VentilationincontextofICU●IncreasedCO2productionfever,sepsis,injury,overfeeding●IncreasedVDatelectasis,lunginjury,ARDS,pulmonaryembolism●Adjustments:RRandTVV/QMatching.Zone1demonstratesdead-spaceventilation(ventilationwithoutperfusion).Zone2demonstratesnormalperfusion.Zone3demonstratesshunting(perfusionwithoutventilation).●Airwaydiseases:AECOPD,Severeasthma●Lowventilation:Post-operation●CentralCauses:Centraldrivendecrease;Brainsteminjury73Principles(2):OxygenationTheprimarygoalofoxygenationistomaximizeO2deliverytoblood(PaO2)Alveolar-arterialO2gradient(PAO2–PaO2)EquilibriumbetweenoxygeninbloodandoxygeninalveoliA-agradientmeasuresefficiencyofoxygenationPaO2partiallydependsonventilationbutmoreonV/QmatchingOxygenationincontextofICUV/QmismatchingPatientposition(supine)Airwaypressure,pulmonaryparenchymaldisease,small-airwaydiseaseAdjustments:FiO2andPEEPV/QMatching.Zone1demonstratesdead-spaceventilation(ventilationwithoutperfusion).Zone2demonstratesnormalperfusion.Zone3demonstratesshunting(perfusionwithoutventilation).74病歷摘要

患者,男,58歲,主因間斷咳嗽、咳痰30年，加重15天于09-3-5日入院。入院查體：T37.4℃，P118次/分，R25次/分，BP110/80mmHg，神志恍惚，口唇及甲床紫紺。頸靜脈怒張，桶狀胸，兩肺叩過清音，雙肺呼吸音極低，可聞及少許干濕性羅音。心音低鈍，心率118次/分，肝脾不大。雙下肢不腫。輔助檢查：血WBC7.72×109/L，N89.1%，Hb173/L，PLT159×109/L，血PH7.247，PCO295mmHg,PO2149mmHg,胸片示慢性支氣管炎，肺氣腫。入院診斷：AECOPD，肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭。給予抗感染、解痙、平喘治療，。75患者經(jīng)導管吸氧3L/min，但給予兩個劑量支氣管擴張劑噴霧治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，胸片加重，不能咳痰轉(zhuǎn)入ICU治療。.在應用MV前必須了解:有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣的指征?應采用哪種方式進行通氣支持？通氣參數(shù)如何設置？如何預防VILI?76氣管插管呼吸機輔助通氣治療，病情逐漸加重，入院第2天出現(xiàn)雙側(cè)氣胸Autopeep27cmH2O機械通氣能解決嗎?7778NPPV的適應癥高碳酸血癥呼衰

COPD急性加重：哮喘急性加重：囊腫性纖維化并發(fā)呼衰低氧呼衰免疫受損（尤其是惡性腫瘤或移植后）病人并發(fā)呼衰急性心源肺水腫血流動力學穩(wěn)定肺孢子蟲肺炎并發(fā)呼衰拒絕插管79NPPV的禁忌癥

心跳、呼吸停止；心血管功能不穩(wěn)定、休克；心肌缺血或心律失常;需要保護氣道暢通者（有急性氣管內(nèi)插管的指征）極易誤吸;活動性上消化道出血；嚴重低氧血癥;面部手術(shù)；損傷；和或燒傷;嚴重腦病;明顯焦慮;80NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時機

成功應用NPPV的患者的特征

:基礎病情較輕，應用NPPV后血氣能快速明顯改善，呼吸頻率下降可能失敗的相關(guān)因素：較高的APACHEII評分，意識障礙或昏迷，對NPPV的初始治療反應不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營養(yǎng)不良等。

應用NPPV1～2小時病情不能改善應轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。

(E級)81

有創(chuàng)機械通氣的適應證

?通氣異常:呼吸肌功能障礙

?呼吸肌疲勞

?胸廓異常

?經(jīng)肌肉疾病呼吸驅(qū)動力不足氣道阻塞或（或）氣道阻力上升?氧合障礙:難治性低氧血癥需要使用治療性呼氣末正壓呼吸做功過度?

保障鎮(zhèn)靜劑和(或）肌松劑應用安全;?需要減低全身或心肌氧耗;?應用過度通氣來減低顱內(nèi)壓;?肺復張的實施以及肺不張的預防;82下述情況實施機械通氣時可能使病情加重:

如:氣胸及縱隔氣腫未行引流;

肺大皰和肺囊腫;

低血容量性休克未補充血容量;

嚴重肺出血，氣管-食管瘺,等;在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時,

應積極處理原發(fā)?。ㄈ?行胸腔閉式引流;積極補充血容量等），同時,應用機械通氣。83Pressureventilationvs.volumeventilationPressure-cycledmodesdeliverafixedpressureatvariablevolumeVolume-cycledmodesdeliverafixedvolumeatvariablepressurePressure-cycledmodesPressureSupportVentilation(PSV)PressureControlVentilation(PCV)CPAPBiPAPVolume-cycledmodesControlAssistAssist/ControlIntermittentMandatoryVentilation(IMV)SynchronousIntermittentMandatoryVentilation(SIMV)Volume-cycledmodeshavetheinherentriskofvolutrauma.84

ABriefReview模式的原理PressureSupportVentilation(PSV)PatdeterminesRR,VE,inspiratorytime–apurelysponmodeParametersTriggeredbypt’sownbreathLimitedbypressureAffectsinspirationonlyUsesComplementvolume-cycledmodes(i.e.,SIMV)DoesnotaugmentTVbutovercomesresistancecreatedbyventilatortubingPSValoneUsedaloneforrecoveringintubatedptswhoarenotquitereadyforextubationAugmentsinflationvolumesduringspontaneousbreathsBiPAP(CPAPplusPS)PSVismostoftenusedtogetherwithothervolume-cycledmodes.PSVprovidessufficientpressuretoovercometheresistanceoftheventilatortubing,andactsduringinspirationonly.85

模式的原理PressureControlVentilation(PCV)

Ventilatordeterminesinspiratorytime–nopatientparticipationParametersTriggeredbytimeLimitedbypressureAffectsinspirationonlyDisadvantagesRequiresfrequentadjustmentstomaintainadequateVEPtwithnoncompliantlungsmayrequirealterationsininspiratorytimestoachieveadequateTV86模式的原理:Assist/ControlModeControlModePtreceivesasetnumberofbreathsandcannotbreathebetweenventilatorbreathsSimilartoPressureControlAssist

ModePtinitiatesallbreaths,butventilatorcyclesinatinitiationtogiveapresettidalvolumePtcontrolsratebutalwaysreceivesafullmachinebreathAssist/ControlModeAssistmodeunlesspt’srespiratoryratefallsbelowpresetvalueVentilatorthenswitchestocontrolmode

Rapidlybreathingptscanoverventilateandinducesevererespiratoryalkalosisandhyperinflation(auto-PEEP)Ventilatordeliversafixedvolume87模式的原理:IMVandSIMVVolume-cycledmodestypicallyaugmentedwithPressureSupportIMVPtreceivesasetnumberofventilatorbreathsDifferentfromControl:ptcaninitiateown(spontaneous)breathsDifferentfromAssist:spontaneousbreathsarenotsupportedbymachinewithfixedTVVentilatoralwaysdeliversbreath,evenifptexhalingSIMVMostcommonlyusedmodeSpontaneousbreathsandmandatorybreathsIfpthasrespiratorydrive,themandatorybreathsaresynchronizedwiththept’sinspiratoryeffort88

模式的原理:CPAPandBiPAP

CPAPisessentiallyconstantPEEP;BiPAPisCPAPoftwolevels(Phigh、Plow).ParametersCPAP–PEEPsetat5-10cmH2OBiPAP/ps–CPAPwithPressureSupport(5-20cmH2O)ShowntoreduceneedforintubationandmortalityinCOPDptsIndicationsWhenmedicaltherapyfails(tachypnea,hypoxemia,respiratoryacidosis)Useinconjunctionwithbronchodilators,steroids,oral/parenteralsteroids,antibioticstoprevent/delayintubationWeaningprotocolsObstructiveSleepApnea899091機械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)在準確調(diào)節(jié)通氣參數(shù)以前，ICU醫(yī)生對患者的心、肺狀況，并將患者病理生理學改變與應用生理學知識結(jié)合起來；以便更好調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，提高機械通氣應用水平。原則：明確導致呼吸衰竭的原因；機械通氣應適合患者肺臟病理生理變化；了解機械通氣對血流動力學的影響；機械通氣引起的肺損傷；92Ventsettingstoimprove<ventilation>Respiratory

rateMaxRRat3Obreaths/minEfficiencyofventilationdecreaseswithincreasingRRDecreasedtimeforalveolaremptyingTVGoalof5-10ml/kgRiskofvolutraumaOthermeanstodecreasePaCO2Reducemuscularactivity/seizuresMinimizingexogenouscarbloadControllinghypermetabolicstatesPermissivehypercapneaPreferabletodangerouslyhighRRandTV,aslongaspH>7.15RRandTVareadjustedtomaintainVEandPaCO2I:Eratio(IRV)IncreasinginspirationtimewillincreaseTV,butmayleadtoauto-PEEPPIPElevatedPIPsuggestsneedforswitchfromvolume-cycledtopressure-cycledmodeMaintainedat<45cmH2OtominimizebarotraumaPlateaupressuresPressuremeasuredattheendofinspiratoryphaseMaintainedat<30-35cmH2Otominimizebarotrauma93Ventsettingstoimprove<oxygenation>FIO2SimplestmaneuvertoquicklyincreasePaO2Long-termtoxicityat>60%FreeradicaldamageInadequateoxygenationdespite100%FiO2usuallyduetopulmonaryshuntingCollapse–AtelectasisPus-filledalveoli–PneumoniaWater/Protein–ARDSWater–CHFBlood-Hemorrhage

PEEPandFiO2areadjustedintandem94Ventsettingstoimprove<oxygenation>PEEPIncreasesFRCPreventsprogressiveatelectasisandintrapulmonaryshuntingPreventsrepetitiveopening/closing(injury)RecruitscollapsedalveoliandimprovesV/QmatchingResolvesintrapulmonaryshuntingImprovescomplianceEnablesmaintenanceofadequatePaO2atasafeFiO2levelDisadvantagesIncreasesintrathoracicpressure(mayrequirepulmonarya.catheter)MayleadtoARDSRupture:PTX,pulmonaryedemaPEEPandFiO2areadjustedintandemOxygendelivery(DO2),notPaO2,shouldbeusedtoassessoptimalPEEP.95

建議實施方案臨床醫(yī)師熟悉患者病情的基礎上,采用適當機械通氣策略(有創(chuàng),無創(chuàng));模式的應用應充分了解模式的設定原理,特點,優(yōu)缺點;合理的參數(shù)設定除兼顧通氣氧合外,應關(guān)注心肺相互作用、VILI的預防;實施機械通氣過程中應注意監(jiān)護心肺及全身狀況,以進一步知曉機械通氣應用是否適當,病情的變化趨勢;肺參數(shù)惡化氧合下降出現(xiàn)嚴重VILI,應用MV同時加用ECMO,或CO2去除裝置.96

建議實施方案機械通氣應依據(jù)病因及肺臟病理生理改變決定通氣策略;即使疾病相同,患者的基礎狀況也不盡相同—個體化原則;實施機械通氣過程中應加強監(jiān)護,動態(tài)觀察趨勢變化;應全面評估病情變化;解決呼吸衰竭的誘因;機械通氣并不生理仔細準確應用可最大限度減輕負面效應;依據(jù)病情,妥善應用有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣原則;以循證醫(yī)學為依據(jù),結(jié)合病人的病狀及其呼吸機應用的臨床經(jīng)驗對成功救治各種原因?qū)е潞粑ソ咧陵P(guān)重要.呼吸機的撤離天津呼吸機治療研究中心天津第三中心醫(yī)院ICU秦英智98呼吸機撤離是指導致呼吸衰竭的基礎病因改善或緩解，呼吸機由全部通氣支持轉(zhuǎn)為自主呼吸過程。此過程可突然或逐漸撤離通氣支持。二個多中心研究表明能夠突然撤離呼吸機大約占機械通氣患者的75%，其余患者需實施逐漸的撤機過程。99

通過符合篩查試驗條件者開始進行

自主呼吸試驗（SBT）

呼吸機的撤離

機械通氣的原因袪驅(qū)除和病情穩(wěn)定后開始脫機的篩查試驗未通過SBT者查找并糾正失敗原因通過SBT通過者應該評估人工氣道的開放程度和保護能力采用不導致呼吸肌疲勞的方式繼續(xù)機械通氣拔管保留人工氣道注意呼吸道管理SBT失敗原因糾正后每24小時進行SBT一次

成功NPPV100101102

撤機參數(shù)的臨床應用當前，將撤機參數(shù)分為：神經(jīng)肌肉功能測定：呼吸機對抗呼吸系統(tǒng)機械和代謝負荷作功的能力是依賴完整的神經(jīng)肌肉功能。撤機參數(shù)是在這幾個水平上測定神經(jīng)肌肉功能如：PImax(NIF)、P0.1、Vc、MVV，測定呼吸肌負荷參數(shù)R、C、VA；等等。在此基礎上的綜合參數(shù)CROP(CROP=Cdyn×Pimax

×PaO2/PAO2/f)及RVR（f/VT）(Breaths/min·L）。103脫機參數(shù)的研究現(xiàn)狀：

①脫機參數(shù)是一個標準，不能說明患者何時開始脫機；②通氣參數(shù)是靜態(tài)標準，是在休息狀態(tài)下評價自主呼吸及循環(huán)狀況，對患者心血管儲備及自主呼吸運動負荷了解甚少。③病種不同，脫機參數(shù)有明顯個體化傾向；④沒有顧及機械通氣與心肺相互作用，即只簡單測定通氣未考慮氧合。104

快速撤機

一般指無肺疾患患者，這些患者機械通氣是手術(shù)后或?qū)χ委煼磻杆俚募毙院粑ソ呋颊摺？焖俪窓C患者一般在通氣治療后6-8小時（一般〈24小時）。典型的是冠脈搭橋或瓣膜置換患者，大多數(shù)術(shù)后患者是在手術(shù)室或復蘇室撤機、拔管。105

逐漸撤機

接受機械通氣患者可有很多原因阻礙撤機。進入這個過程臨床醫(yī)師必須考慮患者初始上機原因是否已糾正，大多數(shù)撤機困難患者存在一個或更多領域問題。

106

SBT失敗常見原因1，神經(jīng)問題：通氣機依賴可涉及腦干、腦損傷或創(chuàng)傷以及腦腫瘤；大量應用鎮(zhèn)靜藥及阿片類藥物；由于創(chuàng)傷或疼痛導致神經(jīng)損傷呼吸肌功能失常；1072，呼吸負荷過重：這涉及呼吸肌疲勞，可由過重的呼吸功、呼吸機設定或人工氣道的影響。由于廢用肌萎縮，或外科創(chuàng)傷的肌肉損傷;支氣管痙攣或過多分泌物使呼吸負荷增重；COPD患者氣體陷閉肺過度膨脹,損害了有效的吸氣努力。呼吸泵力量和負荷不均衡-淺快呼吸是信號。呼吸機管路有大量液體或濕熱交換器（HME）的阻塞;呼吸機送氣在適當?shù)臅r間點不結(jié)束吸氣氣流;人工氣道太細、太長、或病人咬管、阻塞管腔;

1083，代謝因素：不適當?shù)臓I養(yǎng)和電解質(zhì)失衡；COPDCO2潴留有酸堿代償；機械通氣患者過度通氣，引起代謝失衡影響撤機；腎衰竭也可引起代謝失衡干擾撤機過程。4，低氧血癥：因膿毒癥，使血中氧含量低，PaCO2降低損害細胞氧攝取。5，心血管原因：體內(nèi)液體量過多、心功能低下。6，心理因素：109SBT的模式的研究PSV、CPAP、T-piece是常用評價SBT脫機的方法。隨機研究拔管前SBT最好方法，比較CPAP5cmH2O、T-piece1小時；T-piece與PSV7cmH2O比較，拔管失敗率無差別。

ATC與CPAP預測拔管后果采用前瞻性對照隨機研究（99例）,SBT1小時，拔管成功率96%vs85%(P=0.08)，再插管率14%vs28%。因此，單中心研究表明使用ATC作為SBT是一種有效模式。計算機閉環(huán)脫機模式CPAP/ATC與內(nèi)科醫(yī)師操作脫機比較，結(jié)果表明特異性計算機脫機系統(tǒng)ICU停留時間降低。110實施SBT方法通過第一階段才開始進行第二階段SBT：依據(jù)經(jīng)驗可選擇30分、60分或120分，此階段是對心肺功能耐力的檢驗。在此階段有一個、多個參數(shù)不正常即認為患者難以脫機，應停止SBT，恢復機械通氣。機械通氣應提供全部支持以允許呼吸肌休息，在24小時后再重復此過程。在此期間應分析失敗原因給以糾正。111氣道保護能力的評估通過SBT的患者，臨床醫(yī)師應關(guān)注患者是否拔管。一些研究表明成功通過SBT患者，指令咳嗽力量大小、氣道內(nèi)分泌物的量是預測拔管后果的重要因素。拔管參數(shù):需客觀測定咳嗽力量和分泌物的量。因此，意識、咳痰能力和分泌物的量是決定拔管成功的重要因素。112拔管后上氣道的評估

評估上氣道有無梗阻（水腫，腫物，環(huán)狀軟骨半脫位），拔管前作漏氣試驗，拔管后（某一時間）用顯微喉鏡或氣管鏡檢查以了解上氣道及聲音嘶啞的原因。113

無創(chuàng)通氣作為一種撤機工具撤機失敗者使用NPPV可以減輕呼吸肌工作負荷，從而改善淺快呼吸。一些研究表明正壓通氣（PS）加用外源性PEEP可改善肺泡通氣，從而抑制淺快呼吸，同時可抑制胸內(nèi)壓負向波動并抵制內(nèi)源性PEEP。很多研究表明應用NPPV可縮短有創(chuàng)通氣時間，降低VAP發(fā)生率。作為有創(chuàng)通氣的補充可減少再插管率。應很好掌握無創(chuàng)通氣指征。114患者女，24歲，病案號：271080主因“間斷喘息20年，加重1天”于2006.6.6入院于呼吸科，既往喘憋病史十余年，一月前搬入新居。入院PE：T36.6℃，BP130/80mmHg，P138次/分，R38次/分，SpO287%，神清，坐位，喘貌，雙肺呼吸音低，滿布哮鳴音，心律齊，腹(-)，雙下肢無水腫。胸透：雙肺中下紋理粗，透亮度增加。典型病例討論115入院后給予抗炎，解痙，抗過敏，補液，化痰等治療，于06.6.6夜間突發(fā)喘憋加重，神志不清，診斷:哮喘持續(xù)狀態(tài)，轉(zhuǎn)入ICU。116

轉(zhuǎn)科時BGA（06.6.6.9PM)117轉(zhuǎn)科后立即給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，方式BIPAP：Phigh35mbar，PS10mba氣道痙攣嚴重，VT100ml~200ml，給予SIMVauto-flow模式。118行氣管鏡檢查見氣道水腫狹窄，伴大量痰栓，給予肺泡灌洗。11906.6.6.9PM哪一種通氣模式較適宜？（定容？定壓？）

允許自主呼吸？120

上機后應注意的問題

？

通氣氧合血流動力學應監(jiān)測的肺參數(shù)

？

Ppeak

PplatRCVT

曲線波形環(huán)121

如何實施肺保護策略？監(jiān)