血液凈化在急性中毒中的運(yùn)用

血液凈化在急性中毒中的運(yùn)用中毒情況1血液灌流3血液灌流的臨床應(yīng)用4中毒的血液凈化治療2CONTENTS目錄1PART01中毒情況中毒性疾病構(gòu)成特點(diǎn)有機(jī)溶劑職業(yè)性急性中毒事件發(fā)生頻繁藥物中毒比例在城市大幅度上升

海洛因、搖頭丸等毒品中毒逐年上升藥物中毒比例在城市大幅度上升禁用殺鼠劑群體中毒事件多中毒的社會(huì)性特點(diǎn)1突發(fā)性2群體性3多元化4隱匿性病因不能馬上確定事態(tài)的擴(kuò)大不能很快控制多種化學(xué)品混合作用藥物、有毒動(dòng)植物、中藥中毒危及范圍大帶來社會(huì)不穩(wěn)定因素發(fā)生毫無預(yù)警毒物作用迅速急性中毒治療原則治療原則立即停止毒物接觸清除體內(nèi)尚未吸收的毒物促進(jìn)已吸收毒物的排出特殊解毒藥物的應(yīng)用對癥治療傳統(tǒng)內(nèi)科治療不足絕大多數(shù)的毒物沒有特效解毒劑診斷明確前，無法針對性用藥單純藥物治療有時(shí)療效不佳，見效慢現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中無法積極有效治療未知或多種毒物混和中毒，治療難度大藥物的毒副作用PART02中毒的血液凈化治療定義把患者血液引出體外并通過一種血液凈化裝置，除去其中的致病物質(zhì)（毒素），達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的，這個(gè)過程即為血液凈化。中毒常用血液凈化模式020304血漿置換（PE）血液濾過（HF）血液灌流/血液吸附（HP/HA）血液透析（HD）01中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式清除范圍水溶性小分子物質(zhì)和部分中分子量（分子量在500-1200D）的藥物或毒物。臨床應(yīng)用甲醇、乙二醇、鋰鹽（絕對適應(yīng)癥）；尿素氮、肌酐、尿酸、水楊酸、2-4雙氯苯氧酸、普魯卡因酰胺、硼酸和硼酸鹽、溴化物等（相對適應(yīng)癥）。彌散血液透析（HD）血液透析（HD）

中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式清除范圍一般分子量為小于30KD-50KD的中小分子毒素。臨床應(yīng)用用于鐵中毒、鉛中毒等。血液濾過（HF）

對流血液濾過中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式適應(yīng)癥原則上對存在血漿中的任何藥物或毒物均可使用。清除范圍主要清除分子質(zhì)量大，蛋白結(jié)合率高分布容積小的物質(zhì)，包括抗體、免疫復(fù)合物、冷凝蛋白、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物。血漿置換（PE）

補(bǔ)充液血漿置換血漿分離器廢液抗凝劑健帆灌流器中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式清除范圍中大分子脂溶性物質(zhì)、與蛋白結(jié)合的毒素血漿灌流（HP）

PART03血液灌流血液灌流指征015.血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除者HP指征3.藥物或毒物的血濃度已達(dá)致死劑量或雖未達(dá)到，但估計(jì)會(huì)繼續(xù)吸收4.攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物7.藥物、毒物對機(jī)體內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有明顯延遲效應(yīng)6.中毒患者患有肝病或腎病，估計(jì)有解毒或排泄功能障礙2.服藥劑量超過了自身清除能力的30%1.急性藥物、毒素中毒，特別是無特效解毒劑的中毒可被血液灌流清除的毒物

種類藥物或毒物

巴比妥類巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、異戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比鎮(zhèn)靜催眠類導(dǎo)眠能、眠爾通、安眠酮、水合氯醛、鴉片類、苯海拉明、海洛因、甲普

抗抑郁藥龍、苯妥英鈉、奮乃靜、安坦、安定、利眠靈、氯丙嗪、泰爾登、非那根、丙咪嗪、氯丙咪嗪等醇類甲醇、乙醇、異丙醇、乙二醇止痛藥阿司匹林、水楊酸鹽、甲基水楊酸、非那西丁抗生素青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、新霉素、萬古霉素、磺胺類藥物、氯霉素、多粘霉素、異煙肼、呋喃妥因、奎寧心血管藥物洋地黃毒甙、地高辛、奎尼丁其他藥物阿托品、酚類、氯喹、甲狀腺素、類嗎啡肽、硫氫酸鹽、枸櫞酸鉀、四氯化碳、麥角胺、環(huán)磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟腦、三氯乙烯鹵化物溴化物、氯化物、碘化物、氟化物體內(nèi)毒素氨、尿酸、膽紅素、乳酸、胱氨酸、內(nèi)毒素農(nóng)藥樂果、對硫鱗、含氯殺蟲劑金屬砷、銅、鈣、鉛、汞等植物毒素白瓢、蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒、烏頭生物毒素魚膽、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒血液灌流的時(shí)機(jī)

實(shí)際應(yīng)用中，中毒24小時(shí)內(nèi)若患者生命體征仍然存在，

結(jié)合綜合輔助、支持處理，及時(shí)給予血液凈化療法，相當(dāng)多的患者有救治成功的機(jī)會(huì)。接觸毒物6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血液灌流效果最佳PART04血液灌流的臨床應(yīng)用HA樹脂吸附應(yīng)用實(shí)例生物毒工業(yè)性毒物中毒毒品及體外循環(huán)戒毒療法有機(jī)磷農(nóng)藥中毒除草劑中毒殺鼠劑中毒應(yīng)用血液灌流（HP）的廣泛應(yīng)用大大提高了中毒的搶救成功率急性重癥有機(jī)磷中毒特性：大多數(shù)難溶于水，易溶于有機(jī)溶劑。分子量：584.6（MMS）毒理機(jī)制：有機(jī)磷酸酯基團(tuán)與膽堿酯酶結(jié)合生成不易水解的磷酰化膽堿酯酶，

失去水解乙酰膽堿的活性有機(jī)磷中毒劇毒類甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷甲基對硫磷、甲胺磷敵敵畏、氧樂果、馬拉氧磷

樂果、敵百蟲、久效磷馬拉硫磷、辛硫磷等高毒類中毒類低毒類急性重癥有機(jī)磷中毒早期反復(fù)多次HP結(jié)合常規(guī)治療可提高重度AOPP患者的臨床療效，降低病死率。阿托品總用量、氯解磷定總用量、入院48hAPACHEⅡ評分，HP1組、HP2組與非HP組比較更少，差異明顯，P<0.05；HP2組與HP1組比較更少，差異明顯，P<0.05急性重癥有機(jī)磷中毒ChE活性恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)清醒時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，HP1組、HP2組與非HP組比較更少，差異明顯，P<0.05；HP2組與HP1組比較更少，差異明顯，P<0.05急性重癥有機(jī)磷中毒并發(fā)中間綜合征（IMS）、反跳現(xiàn)象、心律失常、多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生率和病死率，HP1組、HP2組與非HP組比較更少，差異明顯，P<0.05；HP2組與HP1組比較更少，差異明顯，P<0.05相對分子量257.2，以陽離子形式存在，常用劑型為20%水溶液百草枯中毒的血液凈化治療毒性作用主要表現(xiàn)為組織細(xì)胞的氧化性損害，肺損傷最為突出，晚期可表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化C12H14Cl2N2

324有機(jī)雜環(huán)類除草劑，易溶于水，酸性中性溶液中穩(wěn)定，可被堿水解；成人致死量為20％水溶液5～15mL(20～40mg／kg)左右無特效解毒劑1百草枯中毒是最常見的農(nóng)藥中毒之一，在有些醫(yī)院急診科已成為繼有機(jī)磷農(nóng)藥中毒之后第2位、死亡絕對數(shù)第1位的農(nóng)藥中毒類型百草枯中毒盡早、積極采取措施清除進(jìn)入體內(nèi)的毒物是成功救治急性百草枯中毒患者的基礎(chǔ)1.阻斷毒物吸收（催吐、洗胃、導(dǎo)瀉）立即洗胃清水、肥皂水或1%~2%碳酸氫鈉溶液，≥5L吸附劑灌胃15%漂白土溶液（成人1000mL，兒童15mL/kg）活性炭（成人100g，兒童2g/kg）導(dǎo)瀉20%甘露醇250mL，硫酸鎂60g等后續(xù)吸附及導(dǎo)瀉治療后續(xù)口服漂白土中藥導(dǎo)瀉（大黃、芒硝、甘草）藥物防治肺損傷糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺原則：早期、適量、適當(dāng)療程參考方案：甲潑尼龍15mg/(kg?d)環(huán)磷酰胺10~15mg/(kg?d)酌情調(diào)整療程抗氧化劑其他藥物支持對癥處理疼痛癥狀明顯者鎮(zhèn)痛限制氧療給氧指征：PaO2<40mmHg或ARDS機(jī)械通氣：為肺移植前患者延長生命消化道燒傷嚴(yán)重禁食者，營養(yǎng)支持防治感染：使用腎毒性小的抗生素促進(jìn)毒物排出血液凈化方法：HP或HP+HD時(shí)機(jī)：盡早，中毒2~4h開始進(jìn)行療程：反復(fù)補(bǔ)液利尿適當(dāng)補(bǔ)液聯(lián)合速尿靜脈注射維持尿量[1~2mL/(kg?h)]1.阻斷毒物吸收（催吐、洗胃、導(dǎo)瀉）專家共識(shí)-百草枯中毒治療原則后續(xù)吸附及導(dǎo)瀉治療2.促進(jìn)毒物排出3.藥物防治肺損傷4.支持對癥處理病情監(jiān)測（并發(fā)癥、每日評估臟器功能、評估肺部影像）療效評估調(diào)整方案百草枯中毒的血液灌流治療在洗胃、口服漂白土及導(dǎo)瀉的基礎(chǔ)上，盡早應(yīng)用血液凈化技術(shù)是搶救百草枯中毒的有效療法百草枯中毒的血液灌流治療用“3-2-1-1”血液灌流方案聯(lián)合甲潑尼綜合治療對急性百草枯中毒有較好效果，患者口服的劑量及中毒后就診時(shí)間是影響預(yù)后的重要因素A組：常規(guī)治療組；B組：常規(guī)治療+HP組；C組：常規(guī)治療+HP+環(huán)磷酰胺治療組。與A組比較，aP<0.05，bP<0.01“3-2-1-1”灌流方案：第1d連續(xù)行3次HP，每次2.5h；第2d連續(xù)行2次HP，每次3.5h；第3d、4d各行1次HP，每次5.0h；前后共計(jì)行7次HP通過循證醫(yī)學(xué)方法，對1990年至2008年合乎標(biāo)準(zhǔn)的“百草枯+血液灌流/血液透析”相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，顯示常規(guī)治療加用血液灌流（HP）治療百草枯中毒有效，能降低死亡率。百草枯+HP/HD的Meta分析加用血液灌流治療百草枯中毒有效，能降低死亡率毒鼠強(qiáng)中毒的血液吸附療法毒鼠強(qiáng)中毒

劇毒類，小分子、環(huán)狀有機(jī)氮化合物，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定；微溶于水體內(nèi)不與蛋白結(jié)合，以原形形式存在并發(fā)揮作用C4H8O4N4S2毒性作用主要表現(xiàn)為興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有強(qiáng)烈的至驚厥作用

至今尚無特效解毒藥HP能顯著降低患者血清和尿液中毒鼠強(qiáng)濃度，以HP前和HP后即刻時(shí)間段曲線下降最明顯，表明灌流器能有效吸附血液中的毒鼠強(qiáng)，其中又以樹脂罐吸附作用明顯兩組灌流后1h血清中毒鼠強(qiáng)濃度較前有所回升，可能由于組織中毒物釋放入血所致，因此臨床上如HP后癥狀未完全控制時(shí)應(yīng)進(jìn)行多次HP樹脂罐能更大程度的清除毒鼠強(qiáng)，緩解患者癥狀。樹脂灌流器治療效果優(yōu)于活性炭灌流器，臨床上救治急性毒鼠強(qiáng)中毒宜以樹脂血液灌流為首選。毒鼠強(qiáng)中毒的血液灌流治療血液灌流的臨床應(yīng)用生物毒素中毒HD+HP治療效果較好HP可吸附內(nèi)源性、外源性毒物及代謝產(chǎn)物，在減少毒素對肝和腎小管的損害的同時(shí)達(dá)到除毒目的工業(yè)性毒物中毒戒毒治療阿片類毒品屬于中分子物質(zhì)；HP能清除體內(nèi)成癮因子如嗎啡酮；清除外源性阿片肽同時(shí)，不引起機(jī)體內(nèi)部神經(jīng)失調(diào)，不使神經(jīng)末梢分泌乙酰膽堿類物質(zhì),

即可脫癮又可以不出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷癥狀。應(yīng)用金屬絡(luò)合劑+HP治療與單純用金屬絡(luò)合劑治療相比，可以明顯加速體內(nèi)毒物的驅(qū)除，改善急性金屬中毒患者的肝腎功能，縮短患者的平均住院時(shí)間血液灌流的注意事項(xiàng)血液凈化可能對藥物有清除作用，應(yīng)視情況調(diào)節(jié)劑量、給藥途徑及時(shí)機(jī)密切監(jiān)測血藥濃度，注意反跳血液凈化療法本身不能直接逆轉(zhuǎn)已引起的病理生理改變，積極的內(nèi)科治療必不可少重要臟器功能的預(yù)防和維護(hù)非常重要11.2.

4.3.

血液凈化治療方案單泵全血HP1－2次治療一般中毒特殊中毒伴腎功損害清除炎性介質(zhì)HP+CVVH治療如百草枯，早期、足量HP+HD/HF治療治療頻率根據(jù)血藥濃度及相關(guān)臨床癥狀體征綜合判定小結(jié)重癥中毒,仍然是臨床救治的難點(diǎn)，患者死亡率高決定預(yù)后的主要因素除了毒物本身的毒性外,還與攝入劑量、就診時(shí)間、是否早期用特效解毒劑和血液凈化