一例暴發(fā)性心肌炎并發(fā)心源性休克患者的中西醫(yī)康復(fù)護(hù)理

一例暴發(fā)性心肌炎并發(fā)心源性休克患者的中西醫(yī)康復(fù)護(hù)理【摘要】暴發(fā)性心肌炎起病急驟，病情進(jìn)展極其迅速，個(gè)性化中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)對(duì)患者病情恢復(fù)起重要作用。我科收治一例暴發(fā)性心肌炎患者，以生命支持為依托的綜合救治方案，同時(shí)配合中醫(yī)特色護(hù)理，使患者心功能不全和心源性休克及時(shí)得到糾正，損傷心肌獲得喘息機(jī)會(huì)，順利渡過(guò)危險(xiǎn)期，預(yù)后良好，順利出院，不僅減輕其經(jīng)濟(jì)壓力，更讓其早日回歸社會(huì)生活?？偨Y(jié)此患者治療方法及護(hù)理方法，為以后科學(xué)有效地管理此類(lèi)患者積累經(jīng)驗(yàn)及提供依據(jù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)?！娟P(guān)鍵詞】暴發(fā)性心肌炎；心源性休克；主動(dòng)脈球囊反搏；中醫(yī)康復(fù)[Abstract]Fulminantmyocarditishasarapidonsetandrapidprogress.PersonalizedrehabilitationguidanceoftraditionalChinesemedicineplaysanimportantroleintherecoveryofpatients.Apatientwithfulminantmyocarditiswastreatedinourdepartment.ThecomprehensivetreatmentschemebasedonlifesupportandcombinedwiththecharacteristicnursingoftraditionalChinesemedicinemadethepatient'scardiacinsufficiencyandcardiogenicshockcorrectedintime,theinjuredmyocardiumgotachancetobreathe,passedthedangerousperiodsmoothly,hadagoodprognosisanddischargedsmoothly.Thetreatmentmethodsandnursingmethodsweresummarized,Toaccumulateexperienceandprovidebasisforscientificandeffectivemanagementofsuchpatientsinthefuture,andpromotetheearlyrecoveryofpatients.[Keywords]Fulminantmyocarditis;Cardiogenicshock;intra-aorticballooncounterpulsation;Chinesemedicinerehabilitation心肌炎是一種心肌炎癥性疾病，通常由常見(jiàn)的病毒感染引起，通過(guò)直接或病毒免疫介導(dǎo)反應(yīng)損傷心肌細(xì)胞[1]。暴發(fā)性心肌炎是一種發(fā)病情況危重，呈暴發(fā)性的急性重癥病毒性心肌炎，其病情進(jìn)展迅速，可伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙或心律失常，早期死亡率極高[2]，而病毒侵襲，患者異常激活的免疫系統(tǒng)、過(guò)度極化和聚集的巨噬細(xì)胞所導(dǎo)致的心肌細(xì)胞受損需要較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)。中醫(yī)康復(fù)學(xué)以傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)為理論指導(dǎo)，借鑒西方現(xiàn)代康復(fù)學(xué)理念，針對(duì)由于損傷、疾病、老齡化導(dǎo)致的功能障礙，采用中醫(yī)康復(fù)手段及技術(shù)方法，消除或減輕由于病損而產(chǎn)生的身心障礙，使之重歸家庭，重返社會(huì)！我科收治一例暴發(fā)性心肌炎合并心源性休克患者，以生命支持為依托的綜合救治方案，同時(shí)配合中醫(yī)特色護(hù)理，使患者心功能不全和心源性休克及時(shí)得到糾正，損傷心肌獲得修整機(jī)會(huì)，順利渡過(guò)危險(xiǎn)期，預(yù)后良好，康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。1.病例資料患者女，47歲，因主訴“外感4天，胸悶、氣促3天”，由急診擬“胸痹心痛病、呼吸困難查因”入院。既往有高血壓病與腦出血（右基底節(jié)區(qū)）病史。入院時(shí)：神清，精神疲倦，半坐臥位，胸悶、氣促，呈壓迫感，伴冷汗出，位置在胸骨中下段，范圍約一拳大小，持續(xù)10分鐘至半小時(shí)不等，伴陣發(fā)性頭暈、出汗、惡心，無(wú)頭痛、無(wú)黑曚昏厥、無(wú)一側(cè)肢體麻木乏力，納寐差，二便可，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉細(xì)。入院后予絕對(duì)臥床，低流量吸氧，心電血氧監(jiān)測(cè)，記24小時(shí)出入量。留置鎖骨下深靜脈管、尿管；治療予抗病毒、大劑量激素、補(bǔ)充人免疫球蛋白、利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌、升壓、護(hù)胃等對(duì)癥治療。靜脈滴注參附注射液以益氣復(fù)脈，磷酸肌酸鈉以改善心肌代謝，托拉塞米以利尿，泮托拉唑鈉以抑酸護(hù)胃。口服鹽酸曲美他嗪緩釋片以營(yíng)養(yǎng)心肌，阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片以抗血小板聚集，以溫陽(yáng)利水之中藥湯劑。入院當(dāng)日11:37患者氣促明顯，大汗淋漓，HR61-80次/分，R21-25次/分，BP85-93/63-68mmHg，予多巴胺5ug/kg/min維持泵入，參附注射液50ml以4ml/h泵入以回陽(yáng)救逆，益氣固脫，BP上升至108-112/63-75mmHg。13：16危急值：心肌肌鈣蛋白I：3.01ng/ml，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律：HR58次/分，R：20次/分，BP：99/71mmHg，SPO2：89-92%（面罩）。給予多巴胺5ug/kg/min維持泵入，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，參數(shù)為IPAP：13.0，EPAP：6.0，f：16次/分；18：00送介入室行冠脈造影術(shù)及主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（IABP），冠脈造影示：冠脈呈右優(yōu)勢(shì)型；左主干、前降支、回旋支管腔、右冠均未見(jiàn)明顯狹窄，管腔血流通暢。21：05返回病房，生命體征平穩(wěn)。中心靜脈壓為17cmH2O。IABP參數(shù)：心電觸發(fā)模式，反搏比例1:1，反搏壓：115mmHg。右側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)較左側(cè)稍弱，右小腿圍32.5cm，左側(cè)小腿圍32cm。入院第4天拔除IABP管道，第11天拔除尿管。第12天拔除深靜脈管。入院17天康復(fù)出院。2.護(hù)理2.1IABP的護(hù)理①絕對(duì)臥床，平臥位或半臥位小于30°，穿刺右側(cè)肢體保持平直，置管肢體避免屈膝、屈髖，踝關(guān)節(jié)處予約束帶固定，避免病人夜間睡眠等無(wú)意識(shí)彎腿使導(dǎo)管打折。進(jìn)行翻身等操作時(shí)，幅度不宜過(guò)大，保持患者軀體與下肢呈一條直線，避免導(dǎo)管彎曲、移位而影響IABP工作[3]。②觀察IABP機(jī)器工作情況：觸發(fā)時(shí)機(jī)、觸發(fā)模式、反搏比例等IABP穿刺處加用繃帶二次固定：為了防止導(dǎo)管堵塞，將肝素沖管加壓袋壓力維持250-300mmHg，每小時(shí)沖洗IABP管路，每次持續(xù)5-10s[4]。③觀察IABP上的心電波形，保證各線路連接緊密，有干擾時(shí)隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，以免影響反搏效果。④主動(dòng)脈球囊反搏效果觀察：監(jiān)測(cè)生命體征，持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人心率、心律、血氧飽和度變化，每小時(shí)記錄１次IABP動(dòng)脈壓、舒張壓、反搏壓、平均壓、心率及波形等動(dòng)力學(xué)參數(shù)值，觀察心電觸發(fā)模式是否與心率同步，反搏圖形是否正常、規(guī)律。掌握反搏泵各項(xiàng)報(bào)警系統(tǒng)。及早發(fā)現(xiàn)并掌握停反搏的指標(biāo)：循環(huán)已改善，對(duì)藥物的依賴性小。如多巴胺用量<5μg/kg/min，血壓穩(wěn)定（收縮壓>90mmHg），心臟指數(shù)>2.5L/min/m2，排尿>1ml/kg/h。2.2并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理①下肢動(dòng)脈栓塞的預(yù)防：由于治療期間，反搏球囊易發(fā)生附著血栓甚至?xí)l(fā)生血栓脫落造成栓塞，常見(jiàn)的有腎臟栓塞。護(hù)理中需定期詢問(wèn)患者有無(wú)腰痛等癥狀，密切觀察并記錄患者的尿量。按時(shí)沖洗IABP導(dǎo)管，預(yù)防血栓脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥。IABP管路較粗，可能阻塞下肢動(dòng)脈管腔，影響下肢遠(yuǎn)端供血，加之下肢活動(dòng)受限，可能出現(xiàn)動(dòng)脈血栓或栓塞，故需加強(qiáng)床旁巡視及重點(diǎn)交接班，觀察置入側(cè)下肢血運(yùn)灌注情況及末梢循環(huán)狀態(tài)，觀察皮膚溫度、顏色及神經(jīng)感覺(jué)的變化，并與對(duì)側(cè)對(duì)比，及早發(fā)現(xiàn)異常情況[5]。加強(qiáng)下肢保暖，定期進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)如踝泵運(yùn)動(dòng)。②預(yù)防感染：穿刺部位要定期更換無(wú)菌敷料，各管路連接處用無(wú)菌治療巾包裹，并注明日期時(shí)間每日更換，保證干燥、清潔，并觀察有無(wú)紅腫、滲血及分泌物，預(yù)防穿刺部位局部感染[6]。③血小板減少和出血：由于肝素化、抗血小板聚集藥物及球囊反復(fù)充氣放氣，對(duì)血液中的血細(xì)胞和血小板有一定的破壞，易引起出血?？鼓委熐白襻t(yī)囑監(jiān)測(cè)APTT，抗凝治療后需觀察患者皮膚、黏膜、尿、便、痰、牙齦有無(wú)出血現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)患者有血尿、黑便、皮膚瘀斑、呼吸道血性分泌物等現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生[7]。2.3中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護(hù)理不同時(shí)期根據(jù)病人生命體征、生活自理能力、心肺功能、心臟彩超結(jié)果分為急性期、過(guò)渡期和恢復(fù)期進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)護(hù)理：①入院第1天?；颊甙Y狀胸悶、氣促，呈壓迫感，伴冷汗出、頭暈、惡心，舌脈象：舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉細(xì)；心肺功能指標(biāo)：肌鈣蛋白I3.01ng/ml，腦尿鈉肽817pg/ml，D二聚體2110.0ng/ml，心臟彩超：左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）54%；基本生活活動(dòng)能力：20分?？祻?fù)護(hù)理：食療方參棗桂姜粥、桂圓、山藥、赤小豆以溫陽(yáng)利水。指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，可行踝泵運(yùn)動(dòng)，即踝關(guān)節(jié)由屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng),每天上午、中午、下午、睡前共活動(dòng)4次,每次100圈[8]。并為患者搓大魚(yú)際，大魚(yú)際為肺經(jīng)循行之處，可以刺激穴位,起到改善血液循環(huán),提高心肺功能和健腦作用;增強(qiáng)疏通經(jīng)脈,緩解氣促[9]。②入院第2-5天癥狀舌脈象心肺功能基本生活活動(dòng)能力康復(fù)護(hù)理目標(biāo)氣促、胸悶、頭暈、惡心舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉細(xì)肌鈣蛋白I1.40ng/ml；腦尿鈉肽765pg/ml；D二聚體2580.0ng/ml；左心室射血分?jǐn)?shù)；（EF）32%30分滋陰助陽(yáng)，培元補(bǔ)氣，減少自主活動(dòng)，避免心臟受累，預(yù)防并發(fā)癥辨證施膳中醫(yī)適宜技術(shù)康復(fù)功法五音療法效果評(píng)價(jià)溫陽(yáng)利水之品：桂圓、山藥、赤小豆；食療方：參棗桂姜粥1、耳穴壓豆，1次/日；2.穴位按摩：勞宮、內(nèi)關(guān)、太沖，3次/日1.每天選擇在午時(shí)(11:00-13:00)用徵音音樂(lè)《碧澗流泉》［14］作背景音樂(lè)臥床進(jìn)行養(yǎng)心手指操鍛煉；2.踝泵運(yùn)動(dòng)，以預(yù)防下肢靜脈血栓。1.每天午時(shí)(11:00-13:00)聽(tīng)徵音音樂(lè)《碧澗流泉》以養(yǎng)心；2、每天戌時(shí)（19：00-21:00）聽(tīng)徵音音樂(lè)《紫竹調(diào)》平和心氣以助眠頭暈、惡心消失，氣促、胸悶明顯減輕8/7拔除IABP管③入院第6-8天癥狀舌脈象心肺功能基本生活活動(dòng)能力康復(fù)護(hù)理目標(biāo)氣短、乏力舌質(zhì)暗淡，苔白厚，脈沉細(xì)肌鈣蛋白I0.07ng/ml；腦尿鈉肽432pg/ml；D二聚體1790.0ng/ml;左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）52%45分滋陰助陽(yáng)，培元補(bǔ)氣；督促主動(dòng)運(yùn)動(dòng).避免心臟受累預(yù)防并發(fā)癥辨證施膳中醫(yī)適宜技術(shù)康復(fù)功法五音療法效果評(píng)價(jià)補(bǔ)益心氣之品：燕麥、黑芝麻、蓮子；食療方：豬心小麥粥，烏雞黃芪湯1、心臟超聲波穴位治療，取穴：膻中、三陰交等，1次/日；2、拍打極泉穴，3次/日，每次3-5分鐘；3、敲打膻中穴，3次/日，每次3-5分鐘1、每天選擇在午時(shí)(11:00-13:00)用徵音音樂(lè)《春江花月夜》作背景音樂(lè)進(jìn)行養(yǎng)心手指操鍛煉。2、床上踏車(chē)運(yùn)動(dòng)，以鍛煉心肺功能1、每天午時(shí)(11:00-13:00)聽(tīng)徵音音樂(lè)《春江花月夜》以疏導(dǎo)血脈；2、每天戌時(shí)（19：00-21:00）聽(tīng)徵音音樂(lè)《漁歌氣短好轉(zhuǎn)拔除深靜脈管及尿管④入院第9-12天癥狀舌脈象心肺功能基本生活活動(dòng)能力康復(fù)護(hù)理目標(biāo)乏力舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈沉肌鈣蛋白I0.05ng/ml；腦尿鈉肽36pg/ml；D二聚體200.0ng/ml;左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）70%90分疏通經(jīng)絡(luò)，活血生津，督促運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，恢復(fù)日常生活活動(dòng)辨證施膳中醫(yī)適宜技術(shù)康復(fù)功法五音療法效果評(píng)價(jià)益氣補(bǔ)血之品：紅豆、核桃、百合；食療方：北芪當(dāng)歸粥，紅參田七飲1、低頻脈沖穴位治療，取穴：足三里、內(nèi)關(guān)等，1次/日，每次20分鐘。2、埋針治療，取穴：神門(mén)、心俞、厥陰俞等，1次/日。3、中藥沐足（取羅陸一教授經(jīng)驗(yàn)方）1次/晚（睡前)每天選擇在午時(shí)(11:00-13:00)在徵音音樂(lè)《喜相逢》作背景音樂(lè)進(jìn)行經(jīng)絡(luò)拍打操或八段錦鍛煉，以疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)心肺功能1、每天午時(shí)(11:00-13:00)聽(tīng)徵音音樂(lè)《喜相逢》以促進(jìn)氣血通行；2、每天戌時(shí)（19：00-21:00）聽(tīng)徵音音樂(lè)《春風(fēng)得意》以養(yǎng)心陽(yáng)、助心氣入院第12天康復(fù)出院3.結(jié)語(yǔ)暴發(fā)性心肌炎是心肌炎最為嚴(yán)重的類(lèi)型，起病急驟、病情進(jìn)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)。查閱文獻(xiàn)，中醫(yī)護(hù)理對(duì)于暴發(fā)性心肌炎患者的康復(fù)少有報(bào)道，本案例護(hù)理經(jīng)驗(yàn)仍需深入地研究及大數(shù)據(jù)的支持。心臟康復(fù)應(yīng)是多種協(xié)同的、有目的的干預(yù)措施的綜合，本案例患者住院時(shí)間較短，未能整體細(xì)致化評(píng)估患者各方面需求。出院指導(dǎo)尤為重要，長(zhǎng)期預(yù)后的改善仍需要更切實(shí)有效的綜合管理。參考文獻(xiàn)：[1]AmmiratiE,VeroneseG.etal.Acuteandfulminantmyocarditis:apragmaticclinicalapproachtodiagnosisandtreatment[J].CurrCardiolＲep,2018,20(11):114．[2]VeroneseG,etal.Fulminantmyocarditis:Characteristics，treatment,andoutcomes[J].Anat