病案編碼與醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定

病案編碼與醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范病案編碼工作，準(zhǔn)確及時(shí)、全面地記錄和統(tǒng)計(jì)醫(yī)療信息，合理、規(guī)范地進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，保障患者的醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理方法》及國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，訂立本規(guī)定。第二條適用范圍本規(guī)定適用于醫(yī)院全部病案編碼工作和醫(yī)保報(bào)銷管理。全部醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)部門必需遵守本規(guī)定。第三條定義病案編碼：對(duì)患者病歷中涉及的疾病、手術(shù)、診療等進(jìn)行編碼的過(guò)程。病案編碼應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)編碼規(guī)范。醫(yī)保報(bào)銷：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提出報(bào)銷申請(qǐng)，經(jīng)審核合格后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)支出醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)程。第二章病案編碼管理第四條病案編碼人員資質(zhì)要求病案編碼人員應(yīng)具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)，持有國(guó)家認(rèn)可的病案編碼證書。醫(yī)院應(yīng)建立病案編碼人員的職業(yè)發(fā)展通道，鼓舞編碼人員不絕學(xué)習(xí)和提升專業(yè)本領(lǐng)。第五條病案編碼流程患者在就診過(guò)程中，病案編碼人員應(yīng)及時(shí)記錄患者的病歷信息，并依照國(guó)家相關(guān)編碼規(guī)范進(jìn)行編碼。編碼人員應(yīng)對(duì)編碼結(jié)果進(jìn)行復(fù)核和審核，確保編碼的正確性和準(zhǔn)確性。編碼人員應(yīng)及時(shí)提交編碼結(jié)果，以便于醫(yī)保報(bào)銷工作的進(jìn)行。醫(yī)院應(yīng)建立病案編碼質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，對(duì)編碼結(jié)果進(jìn)行定期檢查和評(píng)估。第六條病案編碼檔案管理醫(yī)院應(yīng)建立病案編碼檔案，對(duì)每一份病案編碼結(jié)果進(jìn)行歸檔和保管。檔案應(yīng)設(shè)置權(quán)限，確保信息安全。病案編碼檔案必需保密，不得隨便泄露或供應(yīng)給無(wú)關(guān)人員。病案編碼檔案應(yīng)定期備份，并保證備份數(shù)據(jù)的完整和有效性。第七條病案編碼質(zhì)量管理醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行病案編碼質(zhì)量評(píng)估，評(píng)估結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給編碼人員，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。醫(yī)院應(yīng)建立病案編碼質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，鼓舞編碼人員提高編碼質(zhì)量，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)的編碼行為進(jìn)行矯正和處理。第三章醫(yī)保報(bào)銷管理第八條醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)醫(yī)院應(yīng)在患者出院后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提出報(bào)銷申請(qǐng)。申請(qǐng)料子必需真實(shí)可靠，并附上完整的病案編碼結(jié)果。醫(yī)院應(yīng)搭配醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行核對(duì)和審核，確保報(bào)銷料子的準(zhǔn)確性和合法性。如發(fā)現(xiàn)報(bào)銷料子信息不真實(shí)、存在虛假情況，醫(yī)院有權(quán)拒絕報(bào)銷申請(qǐng)，并保存追究責(zé)任的權(quán)利。第九條醫(yī)保報(bào)銷審核醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)建立嚴(yán)格的報(bào)銷審核制度，對(duì)報(bào)銷申請(qǐng)料子進(jìn)行審核和核對(duì)。審核過(guò)程中，如顯現(xiàn)疑點(diǎn)或問(wèn)題，醫(yī)保機(jī)構(gòu)有權(quán)要求醫(yī)院對(duì)相關(guān)料子進(jìn)行增補(bǔ)供應(yīng)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院反饋審核結(jié)果，并支出醫(yī)療費(fèi)用。第十條醫(yī)保報(bào)銷記錄與查詢醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)保報(bào)銷記錄，包含報(bào)銷申請(qǐng)、審核結(jié)果、支出記錄等。記錄必需真實(shí)可靠，保密性要求高。醫(yī)院應(yīng)供應(yīng)便捷的查詢渠道，患者可以通過(guò)合法途徑查詢本身的醫(yī)保報(bào)銷記錄。第十一條醫(yī)保報(bào)銷信息安全管理醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)保報(bào)銷信息安全管理制度，確保報(bào)銷信息的安全。報(bào)銷信息必需進(jìn)行加密處理，不得隨便外傳。只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的人員才略訪問(wèn)和使用相關(guān)信息。第四章附則第十二條本規(guī)定的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理層全部。第十三條本規(guī)定自