RCA分析法-不良事件分析

給藥錯(cuò)誤根本原因分析報(bào)告示例護(hù)理部2018年1月30日2021/6/271兒科不良事件根本原因分析報(bào)告主題：給藥錯(cuò)誤地點(diǎn)：2號(hào)會(huì)議室發(fā)生日期：2018年1月16日嚴(yán)重度判定及選擇理由：Ⅲ級(jí)護(hù)理不良事件，輕度損傷。成員：藥房、兒科、護(hù)理部、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科。2021/6/272一、事件描述1月16日9時(shí)25分D1班護(hù)士鄧翠碧從住院藥房取回17床霍俊熙（1月15日P班新入院）口服藥，交給管床責(zé)任護(hù)士劉婉玲，責(zé)任護(hù)士拿到口服藥后，查對(duì)了藥袋上的所有信息：床號(hào)、姓名、用藥時(shí)間，查看藥袋里面裝的藥其中有2種藥是用藥紙包好，另一種為原包裝的小兒咳喘靈顆粒（新入院的口服藥中心藥房用的是手寫藥袋，藥袋上只有床號(hào)、姓名和用藥時(shí)間，無(wú)標(biāo)明住院號(hào)、藥名、劑量、濃度），并核對(duì)床頭卡、手腕帶及與家屬查對(duì)后發(fā)給家屬，但無(wú)落實(shí)口服藥與執(zhí)行單核對(duì)步驟，病人家屬取藥后按醫(yī)囑要求給患兒服用；1月17日8:30護(hù)士床邊交接班時(shí)，家屬告知1月16日早上發(fā)放用藥紙包裝好的藥其中有一種藥的顏色打開(kāi)是土黃色的，經(jīng)詢問(wèn)主管醫(yī)生后，家屬判斷用藥紙包裝好土黃色的藥應(yīng)該是頭孢克肟顆粒，但醫(yī)生告知醫(yī)囑開(kāi)的藥是奧司他韋顆粒，家屬判斷應(yīng)該是中心藥房配藥時(shí)誤將頭孢克肟顆粒當(dāng)成奧司他韋顆粒，因藥房是用藥紙包裝好的藥，（護(hù)士發(fā)藥時(shí)是不用打開(kāi)藥紙查看的），但責(zé)任護(hù)士無(wú)將口服藥與執(zhí)行單查對(duì)導(dǎo)致無(wú)發(fā)現(xiàn)，主管醫(yī)生及時(shí)向家屬解釋，頭孢克洛對(duì)支肺炎的作用，家屬表示理解，護(hù)長(zhǎng)立即到病房了解事件的經(jīng)過(guò)，患兒的現(xiàn)狀，并向家屬解釋、道歉。2021/6/273事件時(shí)間表二、調(diào)查結(jié)果2021/6/274時(shí)間序列表二、調(diào)查結(jié)果2021/6/275三、近端原因1.藥房配藥錯(cuò)誤2.取藥護(hù)士查對(duì)制度落實(shí)不到位3.責(zé)任護(hù)士查對(duì)制度落實(shí)不到位2021/6/276四、原因樹迷迷糊糊，做錯(cuò)什么（失誤）迷迷糊糊，少做什么（疏忽）訊息來(lái)源錯(cuò)誤知識(shí)缺乏習(xí)慣性思維其他給藥錯(cuò)誤藥房配藥錯(cuò)誤取藥護(hù)士查對(duì)制度不到位發(fā)藥護(hù)士查對(duì)制度不到位漏了該做的人的因素2021/6/277四、原因樹給藥錯(cuò)誤藥房配藥錯(cuò)誤取藥護(hù)士查對(duì)制度不到位發(fā)藥護(hù)士查對(duì)制度不到位配藥人員擺藥后未查對(duì)藥品裝袋前無(wú)第二人查對(duì)藥房相關(guān)制度流程不完善、人力不足藥房相關(guān)制度流程不完善、培訓(xùn)不到位配藥人員裝袋前無(wú)通知第二人核對(duì)法的因素2021/6/278四、原因樹給藥錯(cuò)誤藥房配藥錯(cuò)誤取藥護(hù)士查對(duì)制度不到位發(fā)藥護(hù)士查對(duì)制度不到位配藥人員擺藥后未查對(duì)藥品裝袋前無(wú)第二人查對(duì)藥房相關(guān)制度流程不完善、人力不足藥房相關(guān)制度流程不完善、培訓(xùn)不到位配藥人員裝袋前無(wú)通知第二人核對(duì)迷迷糊糊，做錯(cuò)什么（失誤）迷迷糊糊，少做什么（疏忽）訊息來(lái)源錯(cuò)誤知識(shí)缺乏習(xí)慣性思維其他人的因素護(hù)士到藥房取藥只核對(duì)床號(hào)、姓名科室無(wú)護(hù)士到藥房取藥的流程規(guī)范2021/6/279四、原因樹人的因素給藥錯(cuò)誤藥房配藥錯(cuò)誤取藥護(hù)士查對(duì)制度不到位發(fā)藥護(hù)士查對(duì)制度不到位配藥人員擺藥后未查對(duì)藥品裝袋前無(wú)第二人查對(duì)藥房相關(guān)制度流程不完善、人力不足藥房相關(guān)制度流程不完善、培訓(xùn)不到位配藥人員裝袋前無(wú)通知第二人核對(duì)科室無(wú)護(hù)士到藥房取藥的流程規(guī)范護(hù)士發(fā)藥未核對(duì)執(zhí)行單，未核對(duì)藥名、劑量、濃度、用藥時(shí)間及有效期護(hù)士發(fā)藥未執(zhí)行雙人查對(duì)培訓(xùn)不足新開(kāi)口服藥無(wú)打印執(zhí)行單科室無(wú)新開(kāi)口服藥發(fā)放流程法的因素2021/6/2710四、原因樹根本原因給藥錯(cuò)誤藥房配藥錯(cuò)誤取藥護(hù)士查對(duì)制度不到位發(fā)藥護(hù)士查對(duì)制度不到位配藥人員擺藥后未查對(duì)藥品裝袋前無(wú)第二人查對(duì)藥房相關(guān)制度流程不完善、人力不足藥房相關(guān)制度流程不完善、培訓(xùn)不到位配藥人員裝袋前無(wú)通知第二人核對(duì)科室無(wú)護(hù)士到藥房取藥的流程規(guī)范護(hù)士發(fā)藥未核對(duì)執(zhí)行單，未核對(duì)藥名、劑量、濃度、用藥時(shí)間及有效期護(hù)士發(fā)藥未執(zhí)行雙人查對(duì)培訓(xùn)不足新開(kāi)口服藥無(wú)打印執(zhí)行單科室無(wú)新開(kāi)口服藥發(fā)放流程123452021/6/2711五、根本原因藥房相關(guān)制度流程不完善、培訓(xùn)不到位。藥房人力不足。科室無(wú)