瘢痕子宮的超聲診斷級別與分娩方式

瘢痕子宮的超聲診斷級別與分娩方式近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)指征普遍放寬，胎兒因素、母體因素、社會因素和心理因素導致首次剖宮產(chǎn)人數(shù)不斷增加。剖宮產(chǎn)史孕婦再次妊娠以及子宮肌瘤患者日益年輕化，使得瘢痕子宮再次妊娠分娩成為產(chǎn)科臨床的常見問題。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)可能給母嬰帶來不良影響，因此，對于瘢痕子宮孕婦，符合陰道試產(chǎn)條件，應該盡量采取陰道試產(chǎn)，同時采取嚴密監(jiān)護，避免子宮在臨產(chǎn)前或產(chǎn)程中突然破裂，給母嬰帶來生命危險。相對于世界衛(wèi)生組織推薦剖宮產(chǎn)率15%的上限，我國大部分城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率一般在40%左右，遠遠超過發(fā)達國家5%~20%剖宮產(chǎn)率。其中，胎兒因素、母體因素、社會因素和心理因素成為剖宮產(chǎn)率不斷上升的主要因素，導致首次剖宮產(chǎn)人數(shù)不斷增多。另外，子宮肌瘤患者日益年輕化，導致前次剖宮產(chǎn)術(shù)和子宮肌瘤剝除術(shù)成為瘢痕子宮最常見的原因，使得瘢痕子宮再次妊娠分娩成為產(chǎn)科臨床的常見問題。瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的技術(shù)難題。一方面，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)可能給母嬰帶來不良影響，另一方面，瘢痕子宮陰道分娩具有產(chǎn)婦恢復快、醫(yī)療費用低、新生兒更健康等幾方面優(yōu)勢，但存在子宮破裂的風險，可能帶來醫(yī)療糾紛。不同分娩方式的利弊瘢痕子宮陰道分娩的優(yōu)點：產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復快、費用低、并發(fā)癥少、傷口小，嬰兒胎肺得到鍛煉，具有更強的抵抗力。缺點：分娩前會有陣痛、分娩過程中會發(fā)生一些突發(fā)情況、陰道變得松弛、出現(xiàn)子宮脫垂和膀胱脫垂等后遺癥。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的優(yōu)點：避免陰道分娩可能發(fā)生的突發(fā)狀況、陰道不易受到影響。缺點：盆腹腔粘連、子宮破裂、前置胎盤、胎盤植入、產(chǎn)后出血，甚至切除子宮，增大了手術(shù)風險和難度，同時可能導致嬰兒窒息、新生兒濕肺、新生兒呼吸窘迫綜合征、肺吸入綜合征、免疫力下降、感覺統(tǒng)合失調(diào)等。通過分析和比較，可以看出瘢痕子宮陰道分娩與剖宮產(chǎn)相比，具有較多優(yōu)點，有利于母嬰身體健康，可以減輕產(chǎn)婦的手術(shù)痛苦和醫(yī)療費用，同時也減輕了醫(yī)院的工作量和工作壓力，提高了醫(yī)院的工作效率。瘢痕子宮不同分娩方式所需條件1瘢痕子宮剖宮產(chǎn)條件

資料顯示瘢痕子宮再妊娠，有著較高的陰道分娩率，但是，并不是所有瘢痕子宮產(chǎn)婦都可以進行陰道試產(chǎn)，有一些情況下，只能實現(xiàn)剖宮產(chǎn)，比如：二次剖宮產(chǎn)史、瘢痕不足2年、首次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口、子宮下段縱切口、多胎妊娠、肌瘤剔除術(shù)達到內(nèi)膜層、存在明顯的產(chǎn)科手術(shù)指征、存在妊娠合并癥和并發(fā)癥、胎位不正、骨盆狹窄、子宮肌壁菲薄、不具備急診搶救條件等等。2陰道試產(chǎn)條件

瘢痕子宮陰道試產(chǎn)，必須具備以下條件：只有一次剖宮產(chǎn)史、首次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口且愈合良好、瘢痕超過2年、沒有首次剖宮產(chǎn)指征、沒有妊娠合并癥和并發(fā)癥、沒有再次子宮損傷史（穿孔、肌瘤剔除等）、具備隨時剖宮產(chǎn)和輸血及搶救母嬰生命的條件。在具備瘢痕子宮陰道試產(chǎn)條件下，子宮瘢痕狀態(tài)成為陰道分娩能否成功的關(guān)鍵，這就需要依靠現(xiàn)代醫(yī)學的輔助檢查手段。常用的檢查手段是超聲診斷，從孕婦妊娠33~41周連續(xù)觀察瘢痕子宮下段肌層厚度以及瘢痕子宮下段缺陷。對于剖宮產(chǎn)子宮下段厚度的測量，一般在膀胱稍充盈的情況下，觀察從膀胱邊緣到胎兒先露之間的距離，肌層厚度>3mm正常，低于3mm在生產(chǎn)時多有危險。觀察的內(nèi)容

1、子宮下段厚度是否均勻?qū)ΨQ;2、分娩發(fā)動前,宮內(nèi)壓力尚未增高時,子宮下段的三層結(jié)構(gòu)是否完整,有無肌層缺損;3、給子宮底部加壓或推動胎兒活動時,子宮下段是否因推擠而產(chǎn)生對稱或不對稱的羊膜囊向母體腹前壁膀胱方向膨出。超聲診斷標準分為三個級別

Ⅰ級瘢痕是指子宮前壁下段厚度不小于3毫米，子宮下段回聲均勻且連續(xù)；Ⅱ級瘢痕是指子宮前壁下段厚度小于3毫米，回聲沒有連續(xù)性，局部肌層缺失，加壓時羊膜囊不能隆起；Ⅲ級瘢痕是指子宮前壁下段厚度小于3毫米，局部羊膜囊或胎兒隆起。其中，Ⅰ級瘢痕屬于愈合良好，Ⅱ級、Ⅲ級瘢痕屬于愈合不良。妊娠剖宮產(chǎn)切口處肌層厚度妊娠晚期，子宮下段厚度測量在最薄的區(qū)域進行，測量子宮下段厚度有兩種方法：1、測量全層，包括子宮肌層和膀胱壁，其臨界值為3.5mm。2、子宮肌層，其安全值為1.5mm-2.0mm。注意：測量的時候要放到最大的程度測量，可以縱切加橫切測量，很多是在縱切時候看的比較薄的時候，同一地方轉(zhuǎn)為橫切是測量較為準確。放大后找低回聲的肌層測量。晚孕期LUS厚度測量方法

一些作者描述了LUS的測量方法。在超聲上，LUS有兩層結(jié)構(gòu)，高回聲層（包括膀胱壁）和低回聲層（代表了子宮肌層）。如果患者膀胱充盈，LUS的界限顯示的更清楚。通過縱切和橫切，可以找到最薄的區(qū)域。為測量LUS的厚度，一個光標置于尿液和膀胱壁之間，另一個光標置于羊水（或胎兒頭皮）與蛻膜之間。子宮肌層厚度測量是將第一個光標置于膀胱壁與子宮肌層之間，也就是說只測量低回聲層。建議測量三次，取最低值。經(jīng)腹與經(jīng)陰道測量

聯(lián)合使用經(jīng)腹與經(jīng)陰道超聲，LUS厚度的第10、25、50百分位分別為2.0mm、2.3mm、3.2mm。有一項研究發(fā)現(xiàn)，在膀胱充盈的情況下，兩種方法的測量值強烈相關(guān)，另一項研究發(fā)現(xiàn)膀胱排空時兩種方法的測量值不相關(guān)。多數(shù)人建議將兩種途徑相結(jié)合，是最佳的測量方法。經(jīng)腹超聲能夠檢測LUS較高處的疤痕缺陷，適用于那些前次剖宮產(chǎn)孕周較早/沒有宮縮的患者；而經(jīng)陰道超聲檢測LUS下段的疤痕缺損更佳，適用于那些第一、第二產(chǎn)程接受剖宮產(chǎn)的患者。LUS全層測量或子宮肌層厚度測量

是進行子宮肌層測量還是進行LUS全層測量，觀點不同。有時區(qū)別LUS內(nèi)的子宮肌層界限很困難，使測量準確性下降。Jastrow等的綜述建議，LUS的全層厚度測量預測疤痕裂開/子宮破裂更有意義，但Kok的薈萃分析未證實這一點。LUS厚度測量的可重復性

多個研究發(fā)現(xiàn)，測量者本人、測量者之間對于LUS全層厚度測量的可重復性很好（差異<1mm）。經(jīng)陰道超聲的一致性更佳。測量者的經(jīng)驗越多，可重復性越好。但是沒有對子宮肌層厚度測量的可重復性研究。2D和3D測量哪一個更具可重復性沒有一致的研究結(jié)果。與晚孕期LUS厚度相關(guān)的因素

Cheung與Ginsberg等發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)史的孕婦LUS比陰道分娩的薄。一些研究顯示，無論是否有剖宮產(chǎn)史，中孕晚期和晚孕期LUS全層厚度隨著孕周而下降。Jastrow等在235例前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，前次剖宮產(chǎn)前臨產(chǎn)是LUS厚度相關(guān)的唯一因素，臨產(chǎn)后活躍期剖宮產(chǎn)比潛伏期剖宮產(chǎn)的婦女LUS全層厚度更厚。另一項回顧性研究也證實了這一結(jié)果。但是在非妊娠婦女中，產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)的女性疤痕缺陷的發(fā)生率更高，可能是由于切口位置低，再次妊娠時不容易被超聲評估到。晚孕期LUS厚度測量的局限性

晚孕期測量的缺點是，產(chǎn)科醫(yī)生可能已經(jīng)制定了分娩計劃，有些婦女會在測量前提前發(fā)動產(chǎn)程。前次剖宮產(chǎn)為早產(chǎn)的婦女更容易在足月前分娩，子宮破裂的風險較高。此外，由于要在晚孕期憋尿進行檢查，檢查過程不太舒適。有些作者認為應對非妊娠婦女進行疤痕評估，VikharevaOsser和Vaentin發(fā)現(xiàn)，5.3%的疤痕完整或小缺損的女性發(fā)生子宮破裂，而大缺損的婦女42.9%會發(fā)生子宮破裂。將LUS厚度測量作為子宮破裂的單一預測指標可能導致有害的結(jié)果。僅依靠測量結(jié)果進行產(chǎn)程處理，可能會增加風險，超聲上LUS較厚的子宮也有可能發(fā)生破裂。觀察時期瘢痕子宮妊娠后瘢痕處監(jiān)測的時間，筆者的經(jīng)驗是瘢痕子宮再妊娠時，孕期瘢痕的監(jiān)測應堅持個體化、動態(tài)監(jiān)測的原則。對孕前判斷愈合良好的瘢痕、非CSP（瘢痕處妊娠Cesareanscarpregnancy，CSP）孕婦，可在妊娠12～13周+6行NT檢查時再次證實瘢痕愈合的狀態(tài)，是否與孕前判斷相符，對相符的孕婦可在妊娠36周后臨產(chǎn)前進行再次評估決定分娩方式及時機；對于二次判斷不符的孕婦，可在妊娠24、32～34周及臨產(chǎn)前進行動態(tài)評估，決定分娩方式及時機。因此，孕期瘢痕愈合程度的監(jiān)測基于孕前的瘢痕愈合狀態(tài)和孕后的變化，個體化及動態(tài)的孕期監(jiān)測的重點是篩查出Ⅱ級瘢痕者加強管理和追蹤，Ⅲ級瘢痕者盡早終止妊娠，避免孕期子宮破裂的發(fā)生，其中對抗張力較差的高齡孕婦尤應動態(tài)觀察評估。病理生理剖宮產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)等任何涉及子宮的手術(shù)，破壞了子宮壁，使子宮肌層連續(xù)性中斷，術(shù)后均可形成瘢痕部位通向?qū)m腔的微小裂隙，再次妊娠妊娠時受精卵穿透疤痕并在微小裂隙處著床，由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。危險因素1）既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)子宮切口縫合方式；2）剖宮產(chǎn)手術(shù)指征為臀位；3）再次妊娠距離末次剖宮產(chǎn)間隔時間的長短。超聲診斷瘢痕妊娠的聲像圖標準(1)宮腔及宮頸內(nèi)未探及妊娠囊;(2)妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處;(3)妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷;(4)彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速(峰值流速>20cm/s)低阻(搏動指數(shù)<1)血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似；（5）附件區(qū)未探及包塊，子宮直腸陷凹無游離液波。鑒別診斷1子宮峽部妊娠

泛指所有孕卵著床于子宮峽部包括側(cè)壁或后壁的妊娠，因此可以沒有剖宮產(chǎn)史。孕囊向?qū)m腔生長，峽部肌層連續(xù)性多無中斷，子宮形態(tài)正常。2宮頸妊娠

臨床表現(xiàn)與CSP相似，易混淆，主要依靠B超檢查鑒別。宮頸妊娠時，宮頸均勻性膨大使整個子宮呈上小下大的葫蘆狀，病變局限于宮頸，不超過內(nèi)口，宮頸內(nèi)口閉合，峽部無膨大。宮頸管內(nèi)可見孕囊樣回聲，較少見胚芽、胎心，胚胎多停止發(fā)育。有出血者可為不均質(zhì)中、低回聲團。宮腔內(nèi)膜線清晰而無孕囊。子宮峽部肌層連續(xù)、結(jié)構(gòu)正常。3宮腔內(nèi)妊娠的難免流產(chǎn)

難免流產(chǎn)時陰道出血常伴有陣發(fā)性腹痛，并逐漸加重，很少有嚴重大量出血。B超顯像有助于鑒別，孕囊一般在宮腔內(nèi)，也可移至宮腔下部甚至頸管內(nèi)，但與宮腔內(nèi)組織相連。宮腔可有積血，宮頸內(nèi)口多開張，但峽部無明顯膨大，子宮峽部前壁肌層連續(xù)。孕囊排出后出血即明顯減少，腹痛消失，B超隨訪子宮很快恢復正常形態(tài)。4宮腔內(nèi)妊娠的不全流產(chǎn)

陰道流血伴有組織物排出，此后持續(xù)出血，可有輕微腹痛。B超顯像不全流產(chǎn)時子宮小于停經(jīng)周數(shù)，宮腔內(nèi)有不均質(zhì)回聲，也可伴有囊區(qū)，峽部不膨大，前壁峽部肌層連續(xù)。5滋養(yǎng)葉細胞疾病

CSP有出血淤積宮內(nèi)時，有可能與葡萄胎混淆。葡萄胎時子宮可明顯增大，軟。B超顯像宮腔內(nèi)多呈蜂窩狀或落雪狀、不均質(zhì)回聲，部分性葡萄胎時尚可見孕囊樣結(jié)構(gòu)，無峽部擴張和膨大，子宮前壁峽部肌層連續(xù)。臨床分析經(jīng)過超聲診斷，瘢痕子宮的級別成為瘢痕子宮再次妊娠選擇分娩方式的依據(jù)。I級瘢痕子宮再次妊娠，符合瘢痕子宮陰道試產(chǎn)條件，可以進行陰道分娩；Ⅱ級瘢痕子宮，符合瘢痕子宮陰道試產(chǎn)條件，可以在超聲診斷的嚴密監(jiān)護下進行陰道試產(chǎn)，可以進行陰道助產(chǎn)，如果出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征，需要進行再次剖宮產(chǎn)；Ⅲ級瘢痕子宮，需要在懷孕38~39周期間進行再次剖宮產(chǎn)，避免瘢痕子宮在臨產(chǎn)前或產(chǎn)程中突然破裂，給母嬰帶來生命危險。產(chǎn)程管理對于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)，產(chǎn)程管理主要包括：一是手術(shù)時機，一般選擇預產(chǎn)期前1~2周，通過超聲診斷，具備剖宮產(chǎn)指征時，可以隨時手術(shù)；二是切口選擇，一般選在前次切口上方1~1.5厘米；三是縫合，切口要修剪平整，組織厚薄要處理均勻，再實行縫合；四是使用縮宮素，可以減少羊水栓塞的發(fā)生；五是胎盤粘連時，應該進行剝離處理；六是胎盤植入時，可以進行局部肌層的切除或者子宮切除。總結(jié)瘢痕子宮再次妊娠，一方面是剖宮產(chǎn)具有安全