呼吸內(nèi)科診療常規(guī)

呼吸內(nèi)科診療常規(guī)呼吸內(nèi)科分冊(cè)（含血液、支氣管鏡）一、呼吸系統(tǒng)疾病 第一章、急性上呼吸道感染 第二章、流行性感冒 第三章、急性支氣管炎 第四章、慢性支氣管炎 第五章、慢性阻塞性肺疾病 第六章、支氣管哮喘 第七章、肺部感染性疾病 第八章、肺膿腫 第九章、支氣管擴(kuò)張 第十章、肺結(jié)核 第十一章、肺血栓栓塞癥 第十二章、慢性肺源性心臟病 第十三章、原發(fā)性支氣管炎肺癌 第十四章、間質(zhì)性肺疾病 第十五章、胸腔積液 第十六章、氣胸 第十七章、急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征 第十八章、呼吸衰竭 二、血液系統(tǒng)疾病 第一章、缺鐵性貧血 第二章、巨幼細(xì)胞貧血 第三章、再生障礙性貧血 第四章、慢性病貧血 第五章、骨髓增生異常綜合征 三、支氣管鏡操作 四、肺功能測(cè)定和血?dú)夥治?第一章急性上呼吸道感染（一）概念急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratorytractinfection）簡(jiǎn)稱上感，為外鼻孔至環(huán)狀軟骨下緣包括鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。主要病原體是病毒，少數(shù)是細(xì)菌。（二）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)有以下類型：1.普通感冒（commoncold）為病毒感染引起，俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他。主要表現(xiàn)為鼻部癥狀，如噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，也可表現(xiàn)為咳嗽、咽干、咽癢或燒灼感甚至鼻后滴漏感。2-3天后鼻涕變稠。嚴(yán)重者有發(fā)熱、輕度畏寒和頭痛等。一般經(jīng)5-7天痊愈。2.急性病毒性咽炎和喉炎臨床表現(xiàn)為咽癢和灼熱感。急性喉炎臨床表現(xiàn)為明顯聲嘶、講話困難、咽痛。3.急性皰疹性咽峽炎多由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。查體可見(jiàn)咽部充血，軟愕、愕垂、咽及扁桃體表面有灰白色疤疹及淺表潰瘍，周圍伴紅暈。多發(fā)于夏季，多見(jiàn)于兒童，偶見(jiàn)于成人。4.急性咽結(jié)膜炎主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)膜明顯充血。病程4-6天，多發(fā)于夏季，由游泳傳播，兒童多見(jiàn)。5.急性咽扁桃體炎病原體多為溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明顯、伴發(fā)熱、畏寒，體溫可達(dá)39℃以上。查體可發(fā)現(xiàn)扁桃體腫大、充血，表面有黃色膿性分泌物。有時(shí)伴有領(lǐng)下淋巴結(jié)腫大、壓痛，而肺部查體無(wú)異常體征。（三）相關(guān)檢查血常規(guī)扁桃體表面分泌物培養(yǎng)+藥敏胸部X線攝片（四）并發(fā)癥部分患者可繼發(fā)溶血性鏈球菌引起的風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等，少數(shù)患者可并發(fā)病毒性心肌炎，應(yīng)予警惕。（五）鑒別診斷1.過(guò)敏性鼻炎2.流行性感冒3.急性氣管，支氣管炎4.急性傳染病前驅(qū)癥狀（六）治療對(duì)癥處理為主，同時(shí)戒煙、注意休息、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通和防治繼發(fā)細(xì)菌感染。1.對(duì)癥治療臨床癥狀明顯者，予以市售感冒藥選一種服用。對(duì)乙酰氨基酚片0.5prn。2.抗菌藥物治療除非有白細(xì)胞升高、咽部膿苔、咯黃痰和流鼻涕等細(xì)菌感染證據(jù)，可選用阿莫西林、頭孢氨芐、羅紅霉素等。3.抗病毒藥物治療病程兩天以內(nèi)的早期患者使用。利巴韋林片0.2tid4.中藥治療具有清熱解毒和抗病毒作用的中藥如板藍(lán)根等可選用。第二章流行性感冒（一）概念流行性感冒（influenza，簡(jiǎn)稱流感）是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。起病急，高熱、頭痛、乏力、眼結(jié)膜炎和全身肌肉酸痛等中毒癥狀明顯，而呼吸道卡他癥狀輕微。主要通過(guò)接觸及空氣飛沫傳播。發(fā)病有季節(jié)性，北方常在冬季，而南方多在冬夏兩季，人群普遍易感。（二）病原體流感病毒屬正黏病毒科，為RNA病毒。病毒表面有一層脂質(zhì)包膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝素和神經(jīng)氨酸酶構(gòu)成。根據(jù)核蛋白抗原性不同，可將流感病毒分為甲、乙、丙三型，再根據(jù)血凝素和神經(jīng)氨酸酶抗原性的差異甲型流感病毒又可分為不同亞型。甲型流感病毒常引起大流行。（三）臨床表現(xiàn)分為單純型，胃腸型，肺炎型和中毒型。潛伏期1-3天。有明顯的流行和暴發(fā)。急性起病，出現(xiàn)畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等中毒癥狀。鼻咽部癥狀較輕?？捎惺秤麥p退，胃腸型者伴有腹痛、腹脹和腹瀉等消化道癥狀。肺炎型者表現(xiàn)為肺炎，甚至呼吸衰竭，中毒型者表現(xiàn)為全身毒血癥表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致循環(huán)衰竭。（四）相關(guān)檢查血常規(guī)呼吸道上皮細(xì)胞查流感病毒抗原陽(yáng)性胸部X線攝片。（五）治療流行性感冒的治療要點(diǎn)包括：1．隔離對(duì)疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離。2．對(duì)癥治療同“上呼吸道感染”3．抗病毒治療應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。奧司他韋（oseltamivir），成人劑量每次75mg，每日2次，連服5天。或扎那米韋（zanimivir），每次5mg，每日兩次，連用5天。金剛烷胺成人劑量每日100-2O0mg，分2次口服，療程5天，可與上兩藥合用，但其副作用較多，腎功能受損者酌減劑量，有癲癰病史者忌用。4．支持治療注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給易于消化的飲食。5.維持水電解質(zhì)平衡。密切觀察、監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥。6.呼吸衰竭時(shí)給予呼吸支持治療。7.在有繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)及時(shí)使用抗生素。第三章急性氣管-支氣管炎（一）概念急性氣管-支氣管炎（acutetracheobronchitis）是由生物、物理、化學(xué)刺激或過(guò)敏等因素引起的急性氣管-支氣管黏膜炎癥。臨床癥狀主要為咳嗽和咳痰。常發(fā)生于寒冷季節(jié)或氣候突變時(shí)。也可由急性上呼吸道感染遷延不愈所致。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽。伴支氣管痙攣時(shí)，可出現(xiàn)程度不等的胸悶氣促。2.體征查體可無(wú)明顯陽(yáng)性表現(xiàn)。也可以在兩肺聽(tīng)到散在干、濕啰音，部位不固定，咳嗽后可減少或消失。（三）相關(guān)檢查血常規(guī)痰培養(yǎng)+藥敏胸部X線攝片血清支原體抗體血清衣原體抗體（四）鑒別診斷1.流行性感冒2.急性上呼吸道感染3.其他

其他肺部疾病如支氣管肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多種疾病可表現(xiàn)為類似的咳嗽咳痰表現(xiàn)，應(yīng)詳細(xì)檢查，以資鑒別。（五）治療1.對(duì)癥治療咳嗽無(wú)痰或少痰，右美沙芬、噴托維林（咳必清）、苯丙哌林（咳快好）?？人杂刑?，鹽酸氨溴索、溴己新（必嗽平），桃金娘油提取物，也可霧化。支氣管痙攣時(shí)，茶堿類、β2受體激動(dòng)劑等。2.抗菌藥物治療有細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)應(yīng)及時(shí)使用。可以首選新大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類，亦可選用頭孢菌素類或喹諾酮類等藥物。多數(shù)患者口服抗菌藥物即可，癥狀較重者可經(jīng)肌內(nèi)注射或靜脈滴注給藥，少數(shù)患者需要根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)用藥。3.一般治療多休息，多飲水，避免勞累。第四章慢性支氣管炎慢性支氣管炎（chronicbronchitis）是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。【臨床表現(xiàn)】1．咳嗽一般晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰。2．咳痰一般為白色黏液和漿液泡沫性。清晨排痰較多，起床后或體位變動(dòng)可刺激排痰。3．喘息或氣急喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分可能合伴支氣管哮喘。若伴肺氣腫時(shí)可表現(xiàn)為勞動(dòng)或活動(dòng)后氣急。4.緩慢起病，呼吸道感染時(shí)癥狀加重。5.早期多無(wú)異常體征，合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長(zhǎng)。6.X線檢查早期可無(wú)異常。反復(fù)發(fā)作表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以雙下肺野明顯。7．肺功能有小氣道阻塞時(shí)，最大呼氣流速-容量曲線在75％和50％肺容量時(shí)，流量明顯降低?！救朐撼Ｒ?guī)檢查】1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2.肝炎病毒檢測(cè)3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）6.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏7.痰查結(jié)核菌8.肺功能檢查【診斷】依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或2年以上，并排除其他慢性氣道疾病?！捐b別診斷】1．咳嗽變異型哮喘以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽。2．嗜酸細(xì)胞性支氣管炎誘導(dǎo)痰檢查嗜酸細(xì)胞比例增加（≥3%）可以診斷。3．肺結(jié)核。4．支氣管肺癌痰脫落細(xì)胞學(xué)、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。5．肺間質(zhì)纖維化胸部高分辨CT有助于診斷。6．支氣管擴(kuò)張【治療】1．急性加重期的治療（1）控制感染：抗菌藥物治療可選用喹諾酮類、大環(huán)類酯類、β-內(nèi)酰胺類或磺胺類等。如果能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥。（2）鎮(zhèn)咳祛痰：復(fù)方甘草合劑10ml，每日3次；或復(fù)方氯化氨合劑10ml，每日3次；祛痰藥溴己新8-16mg，每日3次；鹽酸氨溴索30mg，每日3次；桃金娘油0.3g，每天3次。（3）平喘：有氣喘者可加用解痙平喘藥，氨茶堿（aminophyllin）0.1g，每日3次，或用茶堿控釋劑，或長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑加糖皮質(zhì)激素吸人，或異丙托溴氨等。2．緩解期治療戒煙，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，反復(fù)呼吸道感染者，可試用免疫調(diào)節(jié)劑胸腺肽等。第五章慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmoriarydisease,COPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展?！九R床表現(xiàn)】1．慢性咳嗽隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2．咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3．氣短或呼吸困難早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。4．喘息和胸悶。5．體征桶狀胸；雙側(cè)語(yǔ)顫減弱；心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降；兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)。6.肺功能檢查第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1％預(yù)計(jì)值），是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過(guò)度充氣，有參考價(jià)值。由于TLC增加不及RV增高程度明顯，故RV/TLC增高。一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降，該項(xiàng)指標(biāo)對(duì)診斷有參考價(jià)值。7.X線胸片改變對(duì)COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。8.血?dú)鈾z查對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值?！救朐撼Ｒ?guī)檢查】1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2.肝炎病毒檢測(cè)3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）6.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏7.痰查結(jié)核菌8.肺功能檢查【診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)】主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。根據(jù)FEV1/FVC、FEV1％預(yù)計(jì)值和癥狀可對(duì)COPD的嚴(yán)重程度做出分級(jí)?！捐b別診斷】（一）支氣管哮喘哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。（二）支氣管擴(kuò)張（三）肺結(jié)核（四）彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多數(shù)為男性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征，紅霉素治療有效。（五）支氣管肺癌（六）其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、Down綜合征中的先天性肺氣腫等。臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能測(cè)定沒(méi)有氣流受限的改變?！静l(fā)癥】（一）慢性呼吸衰竭（二）自發(fā)性氣胸（三）慢性肺源性心臟病【治療】（一）穩(wěn)定期治療1．教育和勸導(dǎo)患者戒煙。2．支氣管舒張藥包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀，及長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用以減輕癥狀。（1）β2腎上腺素受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇（salbutamol）氣霧劑，每次100-200?g（1-2噴），定量吸入，療效持續(xù)4-5小時(shí)，每24小時(shí)不超過(guò)8-12噴。特布他林（terbutaline）氣霧劑亦有同樣作用?？删徑獍Y狀，尚有沙美特羅（salmeterol）、福莫特羅（formoterol）等長(zhǎng)效β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，每日僅需吸入2次。（2）抗膽堿能藥：異丙托溴銨（ipratropinm）氣霧劑，定量吸人，持續(xù)6一8小時(shí)，每次40-80?g，每天3-4次。長(zhǎng)效抗膽堿藥有噻托溴銨（tiotropiumbromide）選擇性作用于M1、M3受體，每次吸人18?g,每天一次。（3）茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，0．2g，每12小時(shí)1次；氨茶堿（aminophylline）,0.1g，每日3次。3．祛痰藥鹽酸氨溴索（ambroxol）,30mg，每日3次，N-乙酞半胱氨酸（N-acetylcysteine）0.2g，每日3次，或羧甲司坦（carbocisteine）0.5g，每日3次。4．糖皮質(zhì)激素反復(fù)加重的患者，長(zhǎng)期吸人糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2腎上腺素受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑，可增加運(yùn)動(dòng)耐量、減少急性加重發(fā)作頻率。目前常用劑型有沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德。5．長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥。②PaO2

55-60mmHg，或SaO2<89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞0．55）。鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0-2.OL/min，吸氧時(shí)間10-15h/d。目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90％。（二）急性加重期治療急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時(shí)加重或痰量增多或成黃痰。1．支氣管舒張藥藥物同穩(wěn)定期。2．低流量吸氧3．抗生素應(yīng)根據(jù)藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑；第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。4．糖皮質(zhì)激素可考慮口服潑尼松龍30-40mg/d,也可靜脈給予甲潑尼龍40mg-80mg每日一次。連續(xù)5-7天。5．祛痰劑溴己新8-16mg，每日3次；鹽酸氨溴索3Omg，每日3次酌情選用。【住院期間監(jiān)測(cè)指標(biāo)】血常規(guī)肺功能影像學(xué)（CR或CT）肺部體征咳痰喘癥狀動(dòng)脈血?dú)夥治觥境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】癥狀與體征改善肺功能好轉(zhuǎn)呼衰糾正【出院醫(yī)囑】鞏固治療預(yù)防感染家庭氧療休息隨防第六章支氣管哮喘支氣管哮喘（bronchialasthma，簡(jiǎn)稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病?！九R床表現(xiàn)】1、為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。有時(shí)咳嗽可為唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘）。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。2、發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。3、支氣管激發(fā)試驗(yàn)（bronchialprovocationtest,BPT）用以測(cè)定氣道反應(yīng)性。常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺、甘露糖醇等。吸入激發(fā)劑后其通氣功能下降、氣道阻力增加。一般適用于通氣功能在正常預(yù)計(jì)值的70％以上的患者。如FEV1下降≥2O%，可診斷為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。通過(guò)劑量反應(yīng)曲線計(jì)算使FEV1下降20%的吸入藥物累積劑量（PD20-FEV1）或累積濃度（PC20-FEV1），可對(duì)氣道反應(yīng)性增高的程度作出定量判斷。4、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（bronchialdilationtest,BDT）用以測(cè)定氣道可逆性。常用吸人型的支氣管舒張劑如沙丁胺醇、特布他林及異丙托溴銨等。舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：①FEV1較用藥前增加12%或以上，且其絕對(duì)值增加200ml或以上；②PEF較治療前增加60L/min或增加≥20％。5、呼氣峰流速（PEF）及其變異率測(cè)定PEF可反映氣道通氣功能的變化。若24小時(shí)內(nèi)PEF或晝夜PEF波動(dòng)率≥2O%，也符合氣道可逆性改變的特點(diǎn)?！境Ｒ?guī)檢查】1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2.肝炎病毒檢測(cè)3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.過(guò)敏原檢查6.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)7.心電圖檢查8.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）9.肺功能包括通氣功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、PEF及其變異率測(cè)定。【診斷】（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1．反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2．發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5．臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽(yáng)性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③晝夜PEF變異率≥20％。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘?！捐b別診斷】（一）左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（三）上氣道阻塞可見(jiàn)于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或支氣管鏡檢查等，?？擅鞔_診斷。（四）變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)胸部X線檢查可見(jiàn)多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)陰影，可自行消失或再發(fā)?！局委煛浚ㄒ唬┟撾x變應(yīng)原部分患者能找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或其他非特異刺激因素，立即使患者脫離變應(yīng)原。（二）藥物治療1．緩解哮喘發(fā)作主要作用為舒張支氣管。（1）β2腎上腺素受體激動(dòng)劑（簡(jiǎn)稱β2激動(dòng)劑）：控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。常用的短效β受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline），作用時(shí)間約為4-6小時(shí)。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑有福莫特羅（formoterol）、沙美特羅（salmaterol）及丙卡特羅（procaterol），作用時(shí)間為10-12小時(shí)。首選吸入法，因藥物吸入氣道直接作用于呼吸道，局部濃度高且作用迅速，所用劑量較小，全身性不良反應(yīng)少。常用劑量為沙丁胺醇或特布他林MDI,每噴100ug，每天3-4次，每次1-2噴。通常5-10分鐘即可見(jiàn)效，可維持4-6小時(shí)。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑如福莫特羅4.5ug，每天2次，每次一噴，可維持12小時(shí)。持續(xù)霧化吸入多用于重癥和兒童患者。如沙丁胺醇5mg稀釋在5-2Oml溶液中霧化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法為2.4-2.5mg，每日3次，15-30分鐘起效。緩釋型及控制型制劑療效維持時(shí)間較長(zhǎng)，用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。注射用藥，用于嚴(yán)重哮喘。一般每次用量為沙丁胺醇0.5mg，滴速2-4ug/min。（2）抗膽堿藥：與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，適用于夜間哮喘及多痰的患者?？捎肕DI，每日3次，每次25-75ug或用100-150ug/ml的溶液持續(xù)霧化吸入。約10分鐘起效，維持4-6小時(shí)。噻托溴銨tiotropiumbromide作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間久（可達(dá)24小時(shí)）、不良反應(yīng)少。（3）茶堿類：茶堿與糖皮質(zhì)激素合用具有協(xié)同作用?？诜o藥：茶堿緩釋或控釋片，0．2g，每12小時(shí)1次；氨茶堿（aminophylline）,0.1g，每日3次。靜脈注射氨茶堿首次劑量為4-6mg/kg,注射速度不宜超過(guò)0.25mg/（kg·min），靜脈滴注維持量為0.6-0.8mg/（kg·h）。日注射量一般不超過(guò)1.0g。靜脈給藥主要應(yīng)用于重、危癥哮喘。合用西咪替?。浊柽潆遥?、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應(yīng)減少用藥量。2.控制或預(yù)防哮喘發(fā)作主要治療哮喘的氣道炎癥。（1）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用方法。常用吸入藥物有倍氯米松（beclomethasone,BDP）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）、莫米松（momethasone）等。根據(jù)哮喘病情，吸入劑量（BDP或等效量其他皮質(zhì)激素）在輕度持續(xù)者一般200-500ug/d，中度持續(xù)者一般500-1000ug/d，重度持續(xù)者一般＞1000ug/d（不宜超過(guò)2000ug/d）（氟替卡松劑量減半）?？诜河袧娔崴桑◤?qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）。用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)的患者。起始30～60mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至≤10mg/d。然后停用，或改用吸入劑。靜脈用藥：重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用琥珀酸氫化可的松，注射后4-6小時(shí)起作用，常用量100-4O0mg/d，或甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍，80-16Omg/d）起效時(shí)間更短（2-4小時(shí)）。癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入制劑維持。（2）LT調(diào)節(jié)劑孟魯司特（montelukast）l0mg、每天1次?；蛟斔咎兀▃afirlukast）2Omg、每日2次，（3）其他藥物：酮替酚（ketotifen）和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果，也可與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥。（三）重癥哮喘（1）糖皮質(zhì)激素靜注、靜滴繼而口服、吸入。（2）茶堿類藥物靜注、靜滴繼而口服。（3）β2受體激動(dòng)劑吸入或口服、白三烯受體拮抗劑口服。（4）補(bǔ)液2000～3000毫升/日。（5）吸氧。（6）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。（7）嚴(yán)重呼吸衰竭者進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。（四）緩解期治療治療目標(biāo)使病人恢復(fù)或接近正常的活動(dòng)水平，提高生活質(zhì)量，肺功能恢復(fù)或接近正常水平，減少對(duì)支所管擴(kuò)張劑的要求?！咀≡浩陂g的監(jiān)測(cè)指標(biāo)】血?dú)夥治龊粑щy的癥狀肺部體征【出院標(biāo)準(zhǔn)】最少(最好沒(méi)有)慢性癥狀,包括夜間癥狀哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少無(wú)需因哮喘而急診最少(或最好不需要)按需使用β2激動(dòng)劑沒(méi)有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制ＰＥＦ晝夜變異率<20%ＰＥＦ正?；蚪咏Ｗ钌倩驔](méi)有藥物不良反應(yīng)【出院醫(yī)囑】避免與危險(xiǎn)因素的接觸；堅(jiān)持長(zhǎng)期治療；預(yù)防感染；定期隨防。第七章肺部感染性疾病第一節(jié)肺炎概述肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎。【分類】肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。（一）解剖分類1．大葉性（肺泡性）部分肺段或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。2．小葉性（支氣管性）細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染以及長(zhǎng)期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無(wú)實(shí)變征象，肺下葉常受累。3．間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。（二）病因分類1．細(xì)菌性肺炎如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。2．非典型病原體所致肺炎如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。3．病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。4．肺真菌病如白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺孢子菌等。5．其他病原體所致肺炎如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲（如鼠弓形蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。6．理化因素所致的肺炎如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸人引起的化學(xué)性肺炎，或?qū)ξ牖騼?nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的類脂性肺炎等。（三）患病環(huán)境分類目前多按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類，有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療。1．社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。其臨床診斷依據(jù)是：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出診斷。CAP常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。2．醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia），是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于人院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（veritilatorassociatedpneumonia,VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（healthcareassociatedpneumonia,HCAP）。其臨床診斷依據(jù)是X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影加上下列三個(gè)臨床征候中的兩個(gè)或以上可以診斷為肺炎：①發(fā)熱超過(guò)38℃。②血白細(xì)胞增多或減少。③膿性氣道分泌物。但HAP的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查特異性低，應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。無(wú)感染高危因素患者的常見(jiàn)病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌屬等；有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等，金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢(shì)。肺炎的診斷程序包括：（一）確定肺炎診斷首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái)。胸部X線檢查可鑒別。其次，應(yīng)把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)。肺炎常須與下列疾病鑒別：1．肺結(jié)核肺結(jié)核多有全身中毒癥狀。X線胸片見(jiàn)病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無(wú)效。2．肺癌多無(wú)急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。經(jīng)過(guò)抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，或暫時(shí)消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對(duì)有吸煙史及年齡較大的患者，必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查，以免貽誤診斷。3．急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎鑒別。4．肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，呼吸困難較明顯。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時(shí)可見(jiàn)尖端指向肺門的楔形陰影，動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?jiàn)低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、放射性核素肺通氣／灌注掃描和MRI等檢查可幫助鑒別。5．非感染性肺部浸潤(rùn)還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和肺血管炎等。（二）評(píng)估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)／美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）于2007年發(fā)表了成人CAP處理的共識(shí)指南，其重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／分；②氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）≤250；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙／定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL）；⑥白細(xì)胞減少（WBC<4.0×109/L）；⑦血小板減少（血小板＜10.0×109/L）；⑧低體溫（T<36℃）；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人ICU治療。（三）確定病原體1．痰咳痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。采集后在室溫下2小時(shí)內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)，白細(xì)胞＞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞:白細(xì)胞＜1:2.5，可作污染相對(duì)較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度妻107cfu/ml，可以認(rèn)為是肺部感染的致病菌；≤104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105-106cfu/ml連續(xù)兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。2．經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)較咳痰為少，如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)其濃度≥105cfu/ml可認(rèn)為是致病菌，低于此濃度者則多為污染菌。3．防污染樣本毛刷（protectedspecimenbrush,PSB）如所取標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。4．支氣管肺泡灌洗（bronchialalveolarlavage,BAL）如灌洗液培養(yǎng)細(xì)菌濃度≥104cfu/ml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。5．血和胸腔積液培養(yǎng)肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染解釋菌血癥的原因，血培養(yǎng)的細(xì)菌也可認(rèn)為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)到的細(xì)菌則基本可認(rèn)為是肺炎的致病菌。（四）入院檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查免疫九項(xiàng)血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）支原體抗體檢查痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)痰結(jié)核菌檢查心電圖胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）（五）治療1、青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素等，對(duì)耐藥肺炎鏈球菌可使用對(duì)呼吸系感染有特效的氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用氟哇諾酮類、第二、三代頭抱菌素、β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類。醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類。重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。重癥社區(qū)獲得性肺炎常用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類或氟喹諾酮類；青霉素過(guò)敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎用氟喹諾酮類或氨基糖昔類聯(lián)合抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。肺炎的抗菌藥物治療應(yīng)盡早進(jìn)行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物?？咕幬镏委熀?8-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效表現(xiàn)體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如72小時(shí)后癥狀無(wú)改善，其原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥，②特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等。③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）。④非感染性疾病誤診為肺炎。⑤藥物熱。需仔細(xì)分析，作必要的檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理。2、支持對(duì)癥療法臥床休息，營(yíng)養(yǎng)支持。監(jiān)測(cè)病情，注意防止休克。3、祛痰選用氯化銨、沐舒坦、氨溴索口服靜滴。4、并發(fā)癥處理：經(jīng)有效抗菌素治療，高熱常逐漸下降，若體溫降而復(fù)升或48—72小時(shí)內(nèi)不降者，應(yīng)考慮抗菌素?zé)o效或有肺外感染，如膿胸、心包炎等?！咀≡浩陂g的監(jiān)測(cè)指標(biāo)】血常規(guī)檢查胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）體溫咳痰性質(zhì)【出院標(biāo)準(zhǔn)】1.體溫正常三天以上2.血常規(guī)正常3.胸部炎癥影像吸收【出院醫(yī)囑】鞏固治療（口服抗菌素至少至14天）休息急診隨診，門診定期來(lái)診第二節(jié)肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌（streptococcuspneumoniae）或稱肺炎球菌（pneumococcalpneumoniae）引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)?！九R床表現(xiàn)】1、發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。2、起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39-4O℃。3、可有胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，4、偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。5、患者呈急性熱病容，早期肺部體征無(wú)明顯異常。肺實(shí)變時(shí)叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。6、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10-20）×109/L，中性粒細(xì)胞多在8O％以上，并有核左移。7、早期僅見(jiàn)肺紋理增粗，隨著病情進(jìn)展，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?，在?shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征。在消散期可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征?！静l(fā)癥】嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人?！局委煛浚ㄒ唬┛咕幬镏委熓走x青霉素G，宜用青霉素G240萬(wàn)-480萬(wàn)U/d，分次靜脈滴注，每6-8小時(shí)1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬(wàn)-3000萬(wàn)U/d，分4次靜脈滴注。對(duì)青霉素過(guò)敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭抱曲松等藥物。（二）支持療法應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。鼓勵(lì)飲水每日1-2L。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減壓。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西洋5mg或水合氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。第三節(jié)葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcalpneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥?！九R床表現(xiàn)】1、常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、酒精中毒、靜脈吸毒或原有支氣管肺疾病者。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰和中心靜脈導(dǎo)管置人等，或靜脈吸毒史，咳膿性痰較少見(jiàn)。2、起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫多高達(dá)39-40℃，胸痛，痰膿性，量多，帶血絲或呈膿血狀。3、早期可無(wú)體征，常與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，后出現(xiàn)兩肺散在性濕啰音。4、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞比例增加，核左移。5胸部X線顯示肺段或肺葉實(shí)變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。另一特征是X線陰影的易變性?！局委煛繌?qiáng)調(diào)應(yīng)早期清除引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物?？蛇x半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、頭孢呋辛鈉等，聯(lián)合氨基糖苷類如阿米卡星等。對(duì)于MRSA，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等，萬(wàn)古霉素1-2g／d靜滴，或替考拉寧首日0.8g靜滴，以后0.4g/d。第四節(jié)肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎（mycoplasmalpneumonia）是由肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae）引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變。支原體肺炎約占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10％?！九R床表現(xiàn)】1、通常起病較緩慢。主要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等。2、咳嗽多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏液。發(fā)熱可持續(xù)2-3周，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。3、肺外表現(xiàn)更為常見(jiàn)，如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）等。4、胸部體格檢查與肺部病變程度常不相稱，可無(wú)明顯體征。5、X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，有的從肺門附近向外伸展。6、血清支原體IgM抗體的測(cè)定可輔助確診?！局委煛看蟓h(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。氟喹諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星等。療程一般2-3周。第五節(jié)肺炎衣原體肺炎肺炎衣原體肺炎（chlamydiapneumonia）是由肺炎衣原體（Chlamydiapneumoniae）引起?！九R床表現(xiàn)】1、年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、COPD、免疫功能低下者易感染。感染后免疫力很弱，易反復(fù)。2、起病多隱襲，早期表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀。臨床上與支原體肺炎頗為相似。4、有些患者可表現(xiàn)為雙階段病程：開(kāi)始表現(xiàn)為咽炎，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)，1-3周后又發(fā)生肺炎或支氣管炎，咳嗽加重。6、體格檢查肺部偶聞濕啰音。7、血白細(xì)胞正?；蛏愿摺?、X線胸片表現(xiàn)以單側(cè)、下葉肺泡滲出為主。?？砂l(fā)展成雙側(cè)，表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡滲出混合存在。【治療】首選紅霉素，可選用克拉霉素，療程均為14-21天。阿奇霉素0.5g/d，連用5天。氟喹諾酮類也可選用。第六節(jié)病毒性肺炎病毒性肺炎（viralpneumonia）是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥。【臨床表現(xiàn)】1、常見(jiàn)病毒為甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等。2、好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，臨床癥狀通常較輕，與支原體肺炎的癥狀相似。3、小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎。4、常無(wú)顯著的胸部體征。5、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、稍高或偏低。6、單純病毒性肺炎多為間質(zhì)性肺炎。胸部X線檢查可見(jiàn)肺紋理增多，小片狀浸潤(rùn)或廣泛浸潤(rùn)，病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)?！局委煛恳詫?duì)癥支持為主抗病毒①利巴韋林0.8-1.0g/d，分3-4次服用；靜脈滴注每日10-15mg/kg，分2次。霧化吸人，每次10-30mg，加蒸餾水30ml，每日2次，連續(xù)5-7天。②阿昔洛韋對(duì)免疫缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑者應(yīng)盡早應(yīng)用。每次5mg/kg，靜脈滴注，一日3次，連續(xù)給藥7天。③更昔洛韋7.5-15mg/（kg·d），連用10-15天。④奧司他韋75mg，每天2次，連用5天。⑤阿糖腺苷5-15mg/（kg·d）,靜脈滴注，每10-14天為1療程。⑥金剛烷胺每次1O0mg，晨晚各1次，連用3-5天。［附1］傳染性非典型肺炎由SARS冠狀病毒（SARS-COV）引起。主要臨床特征為急性起病、發(fā)熱、干咳、呼吸困難，白細(xì)胞不高或降低、肺部浸潤(rùn)。人群普遍易感，多見(jiàn)于青壯年，兒童感染率較低。病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)胸部X線檢查早期可無(wú)異常，一般1周內(nèi)逐漸出現(xiàn)肺紋理粗亂的間質(zhì)性改變、斑片狀或片狀滲出影，典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影。治療參閱本節(jié)病毒性肺炎。［附2］高致病性人禽流感病毒肺炎人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起。潛伏期1-7天，大多數(shù)在2-4天。主要癥狀為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。重癥患者常出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏（Rcye）綜合征等多種并發(fā)癥?？衫^發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生敗血癥。外周血白細(xì)胞不高或減少。胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者呈大片狀毛玻璃樣影及肺實(shí)變影像，病變后期為雙肺彌漫性實(shí)變影，可合并胸腔積液。凡疑診或確診H5N1感染的患者都要住院隔離，盡早（在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）口服奧司他韋。第七節(jié)肺真菌病由于廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，器官移植的開(kāi)展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趨勢(shì)。肺真菌病的病理改變可有過(guò)敏、化膿性炎癥反應(yīng)或形成慢性肉芽腫。X線表現(xiàn)無(wú)特征性，病理學(xué)診斷仍是肺真菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。肺念珠菌病肺念珠菌病（pulmonarycandidiasis）是由白念珠菌或其他念珠菌所引起。肺念珠菌病有兩種類型，亦是病程發(fā)展中的兩個(gè)階段。（一）念珠菌支氣管炎陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料狀稀痰。X線僅示兩肺中下野紋理增粗。（二）念珠菌肺炎臨床表現(xiàn)為畏寒、高熱，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，或呈膠凍狀。胸部X線顯示纖維條索影伴散在的大小不等、形狀不一的結(jié)節(jié)狀陰影；或融合的均勻大片浸潤(rùn)，自肺門向周邊擴(kuò)展，可形成空洞。診斷肺念珠菌病，要求連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有念珠菌生長(zhǎng)，涂片查見(jiàn)菌絲，或經(jīng)動(dòng)物接種證明有致病力。留痰標(biāo)本時(shí)應(yīng)先用3％過(guò)氧化氫溶液含漱數(shù)次，棄去前兩口痰，取以后的痰標(biāo)本，立即送培養(yǎng)。確診仍需組織病理學(xué)的依據(jù)。氟康唑每日200mg，首劑加倍，病情重者可用400mg/d，甚或更高劑量6-12mg/（kg·d）。兩性霉素B可用于重癥病例，0.6-0.7mg/（kg·d）。第八章肺膿腫肺膿腫（lungabscess）是肺組織壞死形成的膿腔。臨床特征為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。胸部X線顯示一個(gè)或多發(fā)的含氣液平的空洞，如多個(gè)直徑小于2cm的空洞則稱為壞死性肺炎。病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90％肺膿腫患者合并有厭氧菌感染。常見(jiàn)的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下類型：（一）吸入性肺膿腫病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸人致病。病原體多為厭氧菌。（二）繼發(fā)性肺膿腫某些細(xì)菌性肺炎，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌肺炎等，以及支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫。支氣管異物阻塞。肺部鄰近器官化膿性病變。（三）血源性肺膿腫因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見(jiàn)?！九R床表現(xiàn)】1、吸人性肺膿腫患者多有齒、口、咽喉的感染灶，或手術(shù)、醉酒、勞累、受涼和腦血管病等病史。2、急性起病，畏寒、高熱，體溫達(dá)39-400C，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。3、于發(fā)病的10-14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300-500ml，靜置后可分成3層。4、血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。5、初起時(shí)可無(wú)陽(yáng)性體征，或患側(cè)可聞及濕啰音；繼之出現(xiàn)肺實(shí)變體征；肺膿腔增大時(shí)，出現(xiàn)空甕音?！救朐簷z查】血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查肝炎病毒檢測(cè)血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)痰結(jié)核菌檢查血細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)心電圖胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）氣管鏡檢查肝、膽、脾彩超【診斷和鑒別診斷】病史結(jié)合臨床表現(xiàn)，痰、血培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)以及抗菌藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)確定病因診斷和抗菌藥物的選用有重要價(jià)值。應(yīng)與下列疾病相鑒別。（一）細(xì)菌性肺炎（二）空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染（三）支氣管肺癌對(duì)4O歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復(fù)感染，且抗菌藥物療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細(xì)胞和纖維支氣管鏡檢查。（四）肺囊腫繼發(fā)感染【治療】治療原則是抗菌藥物治療和膿液引流。（一）抗菌藥物治療吸人性肺膿腫多為厭氧菌感染，青霉素1000萬(wàn)U/d分次靜脈滴注。體溫一般在治療3-10天內(nèi)降至正常。如青霉素療效不佳，可用林可霉素1.8-3.0g/d分次靜脈滴注，或克林霉素0.6-1.8g/d，或甲硝唑0.4g，每日3次靜脈滴注。血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐β-內(nèi)酰胺酶的青霉素或頭孢菌素。如為耐甲氧西林的葡萄球菌，應(yīng)選用萬(wàn)古霉素或替考拉寧。阿米巴原蟲感染，則用甲硝唑治療。如為革蘭陰性桿菌，則可選用第二代或第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類，可聯(lián)用氨基糖苷類抗菌藥物。抗菌藥物療程8-12周，直至X線胸片膿腔和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化。（二）膿液引流痰液稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸人生理鹽水、祛痰藥或支氣管舒張劑以利痰液引流。身體狀況較好者可采取體位引流排痰。經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是引流的有效方法。（三）手術(shù)治療適應(yīng)證為：①肺膿腫病程超過(guò)3個(gè)月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過(guò)大（5cm以上）估計(jì)不易閉合者。②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效或危及生命。③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸、引流和沖洗療效不佳者。④支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌。【住院期間的監(jiān)測(cè)指標(biāo)】體溫血常規(guī)X線胸片【出院標(biāo)準(zhǔn)】體溫、血常規(guī)正常X線胸片炎癥有吸收【出院醫(yī)囑】鞏固治療，抗生素療程8-12周，直至空洞和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化。休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。隨診。第九章支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis）多見(jiàn)于兒童和青年。大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥、致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞,常位于段或亞段支氣管管壁的破壞和炎性改變，引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張。【臨床表現(xiàn)】1．慢性咳嗽、大量膿痰與體位改變有關(guān),引起感染的常見(jiàn)病原體為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌。2．反復(fù)咯血部分患者以反復(fù)咯血為唯一癥狀，臨床上稱為“干性支氣管擴(kuò)張”，其病變多位于引流良好的上葉支氣管。3．反復(fù)肺部感染其特點(diǎn)是同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈。4．慢性感染中毒癥狀如反復(fù)感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等，兒童可影響發(fā)育。5、病變重或繼發(fā)感染時(shí)?？陕劶跋滦夭?、背部固定而持久的局限性粗濕啰音。6、胸部X線平片檢查時(shí)，囊狀支氣管擴(kuò)張的氣道表現(xiàn)為顯著的囊腔，腔內(nèi)可存在氣液平面。高分辨CT（HRCT）由于其無(wú)創(chuàng)、易重復(fù)、易被患者接受，現(xiàn)已成為支氣管擴(kuò)張的主要診斷方法?？v切面可顯示為“雙軌征”，橫切面顯示“環(huán)形陰影”?！救朐簷z查】1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2.肝炎病毒檢測(cè)3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）6.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏7.痰查結(jié)核菌8.肺功能檢查9.心臟彩超（PDE）10.纖維支氣管鏡檢查：有助于確定炎癥及出血部位，鑒別支氣管內(nèi)腫瘤、異物等?！驹\斷和鑒別診斷】（一）診斷根據(jù)反復(fù)咯膿痰、咯血的病史和既往有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸道感染病史，HRCT顯示支氣管擴(kuò)張的異常影像學(xué)改變，即可明確診斷為支氣管擴(kuò)張。（二）鑒別診斷需與支氣管擴(kuò)張鑒別的疾病主要為慢性支氣管炎、肺膿腫、肺結(jié)核、先天性肺囊腫、支氣管肺癌和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。【治療】（一）治療基礎(chǔ)疾病對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核伴支氣管擴(kuò)張應(yīng)積極抗結(jié)核治療，低免疫球蛋白血癥可用免疫球蛋白替代治療。（二）控制感染出現(xiàn)痰量及其膿性成分增加等急性感染征象時(shí)需應(yīng)用抗生素。開(kāi)始時(shí)常需給予經(jīng)驗(yàn)治療（如給予氨芐西林、阿莫西林）。存在銅綠假單胞菌感染時(shí)，可選擇口服喹諾酮類，靜脈給予氨基糖苷類或第三代頭孢菌素。對(duì)于慢性咯膿痰的患者，除使用短程抗生素外，還可考慮使用療程更長(zhǎng)的抗生素，如口服阿莫西林或吸人氨基糖苷類，或間斷并規(guī)則使用單一抗生素以及輪換使用抗生素。（三）祛痰、擴(kuò)張支氣管、體位引流（四）外科治療病變局限，且經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍頑固反復(fù)發(fā)作者，可考慮外科手術(shù)切除病變。(五)咯血處理一般少量咯血，多以安慰患者、消除緊張、臥床休息為主。在大咯血時(shí)，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁不安等癥狀時(shí)，常為咯血窒息，應(yīng)及時(shí)搶救。置患者頭低足高45的俯臥位，同時(shí)拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊由氣管排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。止血藥的應(yīng)用：1、垂體后葉素5-10U加人25％葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射，一般為15-20分鐘，然后垂體后葉素加人5％葡萄糖液按0.lU/（kg?h）速度靜脈滴注。垂體后葉素收縮小動(dòng)脈，使肺循環(huán)血量減少而達(dá)到較好止血效果。高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁用。2、酚妥拉明擴(kuò)張血管平滑肌，降低肺動(dòng)靜脈壓。3、普魯卡因擴(kuò)管、鎮(zhèn)靜。使用前需皮試。將200~300mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴。4、止血藥6-氨基己酸，抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子。酚磺乙胺、卡巴克洛，增加血小板和毛細(xì)血管功能。維生素K，促進(jìn)肝臟合成凝血酶原。5、糖皮質(zhì)激素非特異性抗炎作用，減少血管通透性?？啥唐趹?yīng)用。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)氣管鏡止血。必要時(shí)外科手術(shù)?！咀≡浩陂g監(jiān)測(cè)指標(biāo)】咯血、咯痰；X線（CR或CT）。血常規(guī)【出院標(biāo)準(zhǔn)】1、病情穩(wěn)定，2、無(wú)咯血【出院醫(yī)囑】1、繼續(xù)鞏固治療；2、休息預(yù)防感染；3、隨診。第十章肺結(jié)核【臨床表現(xiàn)】1、結(jié)核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者。2、呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難3、全身癥狀發(fā)熱為最常見(jiàn)癥狀，多為長(zhǎng)期午后潮熱。部分患者有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡女性患者可以有月經(jīng)不調(diào)。4、體征多寡不一，取決于病變性質(zhì)和范圍。5、影像學(xué)診斷胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法，肺結(jié)核病影像特點(diǎn)是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。CT能提供橫斷面的圖像，減少重疊影像，易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診。6、痰結(jié)核分枝桿菌檢查確診肺結(jié)核病的主要方法。（1）要多次查痰。通常初診患者要送3份痰標(biāo)本，包括清晨痰、夜間痰和即時(shí)痰（2）痰涂片檢查：是簡(jiǎn)單、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。（3）培養(yǎng)法：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為痰結(jié)核分枝桿菌檢查提供準(zhǔn)確可靠的結(jié)果，常作為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?！救朐簷z查】血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查肝炎病毒檢測(cè)血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)痰結(jié)核菌檢查心電圖胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）氣管鏡檢查肝、膽、脾彩超結(jié)核菌素試驗(yàn)【肺結(jié)核的診斷程序】（1）可疑癥狀患者的篩選：病史為線索，影像學(xué)為重要初檢手段。（2）是否肺結(jié)核：凡X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者，必須通過(guò)系統(tǒng)檢查。（3）有無(wú)活動(dòng)性：活動(dòng)性病變?cè)谛仄贤ǔ１憩F(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，或出現(xiàn)播散病灶。胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化，痰檢查不排菌，無(wú)任何癥狀，為無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核。（4）是否排菌：確定活動(dòng)性后還要明確是否排菌，是確定傳染源的唯一方法?！痉谓Y(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)】1、2004年實(shí)施新的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)，突出了對(duì)痰結(jié)核分枝桿菌檢查和化療史的描述。（1）原發(fā)型肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。（2）血行播散型肺結(jié)核：含急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。（3）繼發(fā)型肺結(jié)核：含浸潤(rùn)性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核和干酪樣肺炎等。（4）結(jié)核性胸膜炎：含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。（5）其他肺外結(jié)核：按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。（6）菌陰肺結(jié)核2．痰菌檢查記錄格式以涂（十），涂（一），培（+），培（一）表示。當(dāng)患者無(wú)痰或未查痰時(shí)，則注明（無(wú)痰）或（未查）。3．治療狀況記錄（1）初治（2）復(fù)治【肺結(jié)核的記錄方式】按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（一），初治。繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（十），復(fù)治。血行播散型肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）。繼發(fā)型肺結(jié)核可注明（浸潤(rùn)性）、（纖維空洞）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等）、并存?。ㄈ缥?、糖尿病等）、手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后等）可在化療史后按順序書寫?！捐b別診斷】（一）肺炎（二）慢性阻塞性肺疾?。ㄈ┲夤軘U(kuò)張（四）肺癌（五）肺膿腫（六）縱隔和肺門疾?。ㄆ撸┢渌膊》谓Y(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別?！窘Y(jié)核病的化學(xué)治療】（一）化學(xué)治療的原則肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。（二）常用抗結(jié)核病藥物1．異煙肼（isoniazid,INH,H）成人劑量每日300mg，頓服；兒童為每日5-10mg/kg，最大劑量每日不超過(guò)300mg。結(jié)核性腦膜炎和血行播散型肺結(jié)核的用藥劑量可加大，兒童20-30mg/kg，成人10-20mg/kg。偶可發(fā)生藥物性肝炎，需注意觀察。如果發(fā)生周圍神經(jīng)炎可服用維生素B6（吡哆醇）。2．利福平（rifampicin,RFP,R）早晨空腹或早飯前半小時(shí)服用。成人劑量為每日8-10mg/kg，體重在50kg及以下者為450mg,，50kg以上者為600mg，頓服。兒童每日10-20mg/kg。間歇用藥為600-900mg，每周2次或3次。利福噴丁（rifapentine,RFT），使用劑量為450mg-600mg，每周2次。3．吡嗪酰胺（pyrazinamide,PZA,Z）成人用藥為1.5g/d，每周3次用藥為1.5-2.0g/d，兒童每日為30-40mg/kg。常見(jiàn)不良反應(yīng)為高尿酸血癥、肝損害、食欲不振、關(guān)節(jié)痛和惡心。4．乙胺丁醇（ethambutol,EMB,E）成人劑量為0.75-1.0g/d，每周3次用藥為1．0-1.25g/d。不良反應(yīng)為視神經(jīng)炎。5．鏈霉素（streptomycin,SM,S）肌內(nèi)注射，每日量為0．75g，每周5次；間歇用藥每次為0.75-1.0g，每周2-3次。不良反應(yīng)主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性等。（三）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案1．初治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核。每日用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月。②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2HRZE/4HR。2．復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案每日用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次，2個(gè)月。②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，4-6個(gè)月。鞏固期治療4個(gè)月時(shí)，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長(zhǎng)治療期2個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2HRZSE/4-6HRE。3．初治涂陰肺結(jié)核治療方案每日用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，每日一次，2個(gè)月。②鞏固期：異煙肼、利福平，每日一次，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2HRZ/4HR。（四）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用主要是利用其抗炎、抗毒作用。僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者。必須確保在有效抗結(jié)核藥物治療的情況下使用。（五）肺結(jié)核外科手術(shù)治療主要的適應(yīng)證是經(jīng)合理化學(xué)治療后無(wú)效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊（六）預(yù)防性化學(xué)治療主要應(yīng)用于受結(jié)核分枝桿菌感染易發(fā)病的高危人群。包括HIV感染者、涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的密切接觸者、肺部硬結(jié)纖維病灶（無(wú)活動(dòng)性）、矽肺、糖尿病、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者、吸毒者、營(yíng)養(yǎng)不良者、35歲以下結(jié)核菌素試驗(yàn)硬結(jié)直徑達(dá)）15mm者等。常用異煙肼300mg/d，頓服6-8個(gè)月，兒童用量為4-8mg/kg。第十一章肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）是肺栓塞的一種類型。肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）。DVT與PTE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過(guò)程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）?！九R床表現(xiàn)】1.PTE的癥狀多種多樣，但均缺乏特異性。2.呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促最常見(jiàn)。循環(huán)系統(tǒng)體征心排量減少、肺動(dòng)脈高壓。3.主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。但需注意，半數(shù)以上的下肢DVT患者無(wú)自覺(jué)癥狀和明顯體征。應(yīng)測(cè)量雙側(cè)下肢的周徑來(lái)評(píng)價(jià)其差別。進(jìn)行大、小腿周徑的測(cè)量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差＞1cm即考慮有臨床意義?！驹\斷】（一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛，暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查：1．血漿D-二聚體（D-dimer）急性PTE時(shí)升高。若其含量低于500ug/L，有重要的排除診斷價(jià)值。2．動(dòng)脈血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P（A-a）O2]增大。3．心電圖大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。V1-V4的T波倒置和ST段異常、S⒈QⅢTⅢ征、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。4.X線胸片①肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大；③肺組織繼發(fā)改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，肺不張側(cè)可見(jiàn)橫膈抬高，有時(shí)合并少至中量胸腔積液。X線胸片對(duì)鑒別其他胸部疾病有重要幫助。5．超聲心動(dòng)圖在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。對(duì)于嚴(yán)重的PTE病例，可以發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低；右心室和（或）右心房擴(kuò)大；室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常；近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷。若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)患者的臨床表現(xiàn)符合PTE，可作出診斷。6．下肢深靜脈超聲檢查下肢為DVT最多發(fā)部位，超聲檢查為診斷DVT最簡(jiǎn)便的方法。（二）對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷（確診）在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷。1．螺旋CT（CTPA）是目前最常用的PTE確診手段。①直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；②間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。2．放射性核素肺通氣/血流灌注掃描是PTE的重要診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。一般可將掃描結(jié)果分為三類：①高度可能：其征象為至少2個(gè)或更多肺段的局部灌注缺損，而該部位通氣良好或X線胸片無(wú)異常；②正?；蚪咏?；③非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。3．磁共振顯像（MRI）MRI肺動(dòng)脈造影（MRPA）對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。另可用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏的患者。4．肺動(dòng)脈造影為診斷PTE的經(jīng)典與參比方法。直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。屬有創(chuàng)性檢查技術(shù)，有發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。（三）尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素（求因）1．明確有無(wú)DVT對(duì)某一病例只要疑診PTE，無(wú)論其是否有DVT癥狀，均應(yīng)進(jìn)行體檢，并行深靜脈超聲、放射性核素或X線靜脈造影、CT靜脈造影（CTV）、MRI靜脈造影（MRV）、肢體阻抗容積圖（IPG）等檢查，以幫助明確是否存在DVT及栓子的來(lái)源。2．尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素如制動(dòng)、創(chuàng)傷、腫瘤、長(zhǎng)期口服避孕藥等。同時(shí)要注意患者有無(wú)易栓傾向，尤其是對(duì)于40歲以下的患者，應(yīng)做易栓癥方面的檢查。對(duì)年齡小于50歲的復(fù)發(fā)性PTE或有突出VTE家族史的患者，應(yīng)考慮易栓癥的可能性。對(duì)不明原因的PTE患者，應(yīng)對(duì)隱源性腫瘤進(jìn)行篩查。【PTE的臨床分型】（一）急性肺血栓栓塞癥1．大面積PTE（massivePTE）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，持續(xù)15分鐘以上。2.非大面積PTE（non-massivePTE）不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)。（二）慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）多可追溯到呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展的肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，后期出現(xiàn)右心衰竭。【鑒別診斷】（一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┕诿}造影可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時(shí)心電圖和心肌酶水平有相應(yīng)的特征性動(dòng)態(tài)變化。需注意，PTE與冠心病有時(shí)可合并存在。（二）肺炎肺炎有相應(yīng)肺部和全身感染的表現(xiàn)，如咯膿性痰、寒戰(zhàn)、高熱、外周血白細(xì)胞顯著增高、中性粒細(xì)胞比例增加等，抗菌治療可獲療效。（三）特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等非血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓CTPA等檢查顯示CTEPH有肺動(dòng)脈腔內(nèi)阻塞的證據(jù)，放射性核素肺灌注掃描顯示呈肺段分布的肺灌注缺損，而特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓則無(wú)肺動(dòng)脈腔內(nèi)占位征，放射性核素肺灌注掃描正常或呈普遍放射性稀疏。。（四）主動(dòng)脈夾層多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈夾層征象。（五）其他原因所致的胸腔積液各自有原發(fā)疾病的臨床特點(diǎn)，胸腔積液檢查常有助于作出鑒別。（六）其他原因所致的暈厥有暈厥時(shí)，需與迷走反射性、腦血管性暈厥及心律失常等其他原因所致的暈厥相鑒別。（七）其他原因所致的休克PTE所致的休克屬心外梗阻性休克，表現(xiàn)為動(dòng)脈血壓低而靜脈壓升高，需與心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鑒別。【治療方案及原則】（一）一般處理與呼吸循環(huán)支持治療對(duì)高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓慌P床休息，保持大便通暢，避免用力，以免促進(jìn)深靜脈血栓脫落；可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療。（二）溶栓治療主要適用于大面積PTE病例（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等）對(duì)于次大面積PTE，若無(wú)禁忌證可考慮溶栓，但存在爭(zhēng)議；對(duì)于血壓和右心室運(yùn)動(dòng)功能均正常的病例，不宜溶栓。時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。主要并發(fā)癥為出血。最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約1%～2%，發(fā)生者近半數(shù)死亡。溶栓治療的絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證有：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓＞18OmmHg，舒張壓＞11OmmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。對(duì)于致命性大面積PTE，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證。溶栓方案與劑量：①尿激酶2小時(shí)溶栓方案：按20000IU/kg劑量，持續(xù)靜滴2小時(shí)。②推薦rt-PA5Omg持續(xù)靜注2小時(shí)為國(guó)人標(biāo)準(zhǔn)治療方案。（三）抗凝治療臨床疑診PTE時(shí)，即開(kāi)始使用普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）進(jìn)行抗凝治療。應(yīng)用UFH/LMWH前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)（含血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白）；應(yīng)注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對(duì)于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌證。1．普通肝素的推薦用法予3000～5000IU或按8OIU/kg靜注，繼之以18IU/（kg·h）持續(xù)靜滴。在開(kāi)始治療后的最初24小時(shí)內(nèi)每4-6小時(shí)測(cè)定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.5-2.5倍。達(dá)穩(wěn)定治療水平后，改為每天測(cè)定APTT一次。肝素亦可用皮下注射方式給藥。一般先予靜注負(fù)荷量3000-5000IU,然后按250IU/kg劑量每12小時(shí)皮下注射一次。調(diào)節(jié)注射劑量，使注射后6-8小時(shí)的APTT達(dá)到治療水平。第1周每1-2天、第2周起每3-4天必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)一次。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30％以上，或血小板計(jì)數(shù)＜100×IO9/L，應(yīng)停用UFH。2.低分子肝素的用法根據(jù)體重給藥，0.1ml/10kg，1次/12小時(shí)，不需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量。3.華法林在肝素開(kāi)始應(yīng)用后的第1-3天加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為3.0-5.0mg。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素需至少重疊應(yīng)用4-5天，當(dāng)連續(xù)兩天測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達(dá)到2.5（2.0-3.0）時(shí)，或PT延長(zhǎng)至正常值的1.5-2.5倍時(shí)，方可停止使用肝素，單獨(dú)口服華法林治療。應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量?？鼓委煹某掷m(xù)時(shí)間因人而異。一般口服華法林的療程至少為3-6個(gè)月。部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除，例如服雌激素或臨時(shí)制動(dòng)，療程可能為3個(gè)月即可；對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，需至少給予6個(gè)月的抗凝；對(duì)復(fù)發(fā)性VTE、并發(fā)肺心病或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，抗凝治療的時(shí)間應(yīng)更為延長(zhǎng)，達(dá)12個(gè)月或以上，甚至終生抗凝。妊娠的前3個(gè)月和最后6周禁用華法林，可用肝素或低分子肝素治療。（四）放置腔靜脈濾器為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈，可考慮放置下腔靜脈濾器。對(duì)于上肢DVT病例，還可應(yīng)用上腔靜脈濾器。置人濾器后如無(wú)禁忌證，宜長(zhǎng)期口服華法林抗凝，定期復(fù)查有無(wú)濾器上血栓形成。【住院期間的監(jiān)測(cè)指標(biāo)】雙側(cè)下肢周徑呼吸困難的癥狀凝血功能血常規(guī)【出院標(biāo)準(zhǔn)】凝血功能、動(dòng)脈血?dú)膺_(dá)標(biāo)臨床癥狀穩(wěn)定【出院醫(yī)囑】定期檢測(cè)凝血功能、口服華法林3-12個(gè)月定期隨診。第十二章慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟?。╟hronicpulmonaryheartdisease），簡(jiǎn)稱慢性肺心病（chroniccorpulmonale），是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）最為多見(jiàn)。肺動(dòng)脈高壓（pulmonaryhypertension,PH）診斷標(biāo)準(zhǔn)為：海平面、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)量所得平均肺動(dòng)脈壓（meanpulmonaryarterypressure,mPAP）>25mmHg,或者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下mPAP>30mmHg。嚴(yán)重程度可根據(jù)靜息mPAP水平分為“輕”（26-35mmHg）、“中”（36-45mmHg）、“重”（>45mmHg）三度。超聲心動(dòng)圖是篩查PH最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，超聲心動(dòng)圖擬診PH的推薦標(biāo)準(zhǔn)為肺動(dòng)脈收縮壓≥40mmHg?！九R床表現(xiàn)】1、肺、心功能代償期不同程度的發(fā)紺和肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大。2、肺、心功能失代償期呼吸衰竭呼吸困難、發(fā)紺、高碳酸血癥。右心衰竭心悸、肝大、浮腫。3、X線檢查肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；肺動(dòng)脈段明顯突出或其