急性心梗教學查房

急性心肌梗死AcuteMyocardialInfarction

據(jù)統(tǒng)計，我國每年約有54萬人死于心肌梗死，平均每天約有1480人死于心肌梗死，平均每分鐘就達1人，死亡率達到30%。急性心梗的預防刻不容緩！??！

您了解急性心肌梗死嗎？1.什么叫急性心肌梗死？2.什么會引起急性心梗？3.急性心肌梗死怎么診斷？4.急性心梗怎么護理？5.急性心梗術(shù)后健康教育是什么？概念：

心肌梗死(myocardialinfarction,MI）:是心肌長時間缺血導致的心肌細胞死亡,為在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久地急性缺血導致的心肌細胞死亡。

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI）：臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標志物增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克、或心力衰竭，屬急性冠脈綜合征（ACS）的嚴重類型。

什么叫急性心肌梗死？病因和發(fā)病機制:

基本病變：冠狀動脈粥樣硬化→管腔嚴重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立→心肌供血不足在此基礎上發(fā)生血供進一步急劇減少或中斷>1h→心肌梗死

什么樣的人易好發(fā)急性心梗？1.情緒激動2.過度勞累3.便秘4.寒冷刺激5.暴飲暴食6.吸煙、大量飲酒吸煙的危害多數(shù)人都已經(jīng)知道，吸煙會讓自己有個黑乎乎的肺，然而很少有人注意到自己的血管，也在煙草的作用下一天天變硬。曾有調(diào)查顯示，在我國，只有不到30%的人知道吸煙和心血管疾病的關(guān)系。事實上，醫(yī)學界在1964年首先發(fā)現(xiàn)了吸煙與肺部疾病的關(guān)系，就在19年后，1983年又明確了吸煙與心血管疾病的關(guān)系。吸煙對心血管造成的危害有以下幾點：第一，吸煙導致腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌增加，可使心跳加快、血壓升高。第二，吸煙使心、腦、腎等全身器官的動脈血管粥樣硬化。第三，吸煙還會誘發(fā)猝死。冠心病患者因吸煙發(fā)生猝死的最主要原因是，煙草中的某種物質(zhì)引發(fā)了心室顫動。第四，吸煙引起腦血管硬化，損傷腦細胞、損害記憶力及精神紊亂。由于種種不良影響，吸煙者冠心病發(fā)病率增加3—4倍，心肌梗死增加20%，死亡率多于不吸煙者，腦出血及腦梗死是不吸煙者的3.75倍和3.73倍。曾有人說，心血管病人吸煙，等同于追逐死亡。冠心病患者如果戒煙，死亡率可以降低36%；服用他汀等藥物降低膽固醇，死亡率降低29%；服用β受體阻滯劑或血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物，死亡率則降低23%。比較起來，如果冠心病人想降低死亡率，戒煙帶來的益處最大。此外，戒煙還能幫心血管患者省錢，國外的醫(yī)藥經(jīng)濟學研究表明，相對于在控制血壓、血糖和血脂上的花費，戒煙是最經(jīng)濟的干預手段。怎樣診斷急性心梗？1.典型臨床表現(xiàn)2.特征性的心電圖改變3.血清心肌酶的改變臨床表現(xiàn)：與心梗大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)一、先兆：

乏力，胸部不適，活動心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，口含硝酸甘油療效差。

及時發(fā)現(xiàn)、處理心梗先兆，可使部分病人避免發(fā)生心梗。二、癥狀1、疼痛：最早出現(xiàn)的癥狀，服用硝酸甘油不緩解。2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，體溫38℃左右）

3、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛4、心律失常：室性心律失常較多見。室顫是急性心梗早期，特別是入院前主要的死因。5、低血壓和休克6、心衰：主要為急性左心衰，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。最近天氣悶熱，80歲的劉奶奶吃了塊西瓜后感覺有些不舒服，上吐下瀉，所有人都以為是吃壞了肚子，在當?shù)蒯t(yī)院按急性腸胃炎治療3天后沒有任何好轉(zhuǎn)，同時還出現(xiàn)了血壓下降的跡象。家人見狀連忙將老人家送到了解放軍總醫(yī)院急診科，心電圖提示為急性廣泛前壁心梗。因病情嚴重，兩小時后老人離開了人世。案例：并發(fā)癥：（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

（2）心臟破裂（3）栓塞

（4）心室壁瘤（5）心肌梗死后綜合征

實驗室及其他檢查：心電圖特征性改變：

1.ST段弓背性抬高；2.病理性Q波；

3.T波倒置心梗ECG定位前間壁：V1~V3前側(cè)壁：V5~V7，Ⅰ，AVL廣泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高側(cè)壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V8急性下壁心梗心電圖指標出現(xiàn)時間（h）高峰時間（h）持續(xù)時間（d）肌鈣蛋白2-4cTnI(10-24）cTnT(24-48)cTnI(7-10）cTnT(10-24)肌酸激酶同工酶（CK-MB）416-243-4肌紅蛋白21224-48肌酸激酶6-10123-4二、血液檢查：

白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞增多，紅細胞沉降率增快，C反應蛋白增高血清心肌換死標記物增高。血清心肌壞死標記物：動態(tài)改變診斷要點必須具備以下3條標準中的2條：（1）缺血性胸痛的臨床病史；（2）心電圖的動態(tài)演變；（3）血清心肌壞死標志物濃度的動態(tài)改變注意：對老年病人，突然發(fā)生嚴重心律失常、休克、心衰而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應考慮本病的可能，并先按AMI處理。治療要點：1.一般治療（1）休息：絕對臥床休息（2）給氧（3）心電監(jiān)護（4）阿司匹林

2.解除疼痛：必要時使用哌替啶50-100mg肌注或嗎啡5-10mg皮下注射。

3.再灌注心?。航?jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）4.消除心律失常5.控制休克6.治療心衰

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）是用心導管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的一組治療技術(shù)。PCI術(shù)包括:經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)，冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)等。其中，PTCA和支架植入術(shù)是目前冠心病治療的重要手段。護理診斷及護理措施：

護理診斷：

1.疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)2.活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)3.有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：猝死5.潛在并發(fā)癥：心力衰竭

術(shù)后如何護理？護理措施：1.疼痛：胸痛（1）休息：發(fā)病12小時內(nèi)應絕對臥床休息。（2）給氧：鼻導管給氧，氧流量2-5L/min,以增加心肌氧的供應。（3）心理護理：疼痛發(fā)作時應有專人陪伴，允許病人表達內(nèi)心感受。將監(jiān)護儀報警聲音盡量調(diào)低，以免影響病人休息。（4）止痛治療的護理：必要時遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應。2.活動無耐力（1）解釋運動的重要性（2）為患者制定個體化運動處方，選擇有氧運動如慢跑、步行、簡化太極拳。護理措施：

3.有便秘的危險（1）評估排便情況：如大便次數(shù)、性狀及排便難易程度。（2）指導病人采取通便措施：合理飲食，增加纖維素的攝入；飲用蜂蜜水；適當腹部按摩以促進腸蠕動。一旦出現(xiàn)排便困難，應立即告知醫(yī)護人員，可使用開塞露。4.潛在并發(fā)癥：猝死急性期嚴密心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化。5.潛在并發(fā)癥：心力衰竭AMI病人在起病最初幾天可發(fā)生左心衰，須嚴密觀察病