個(gè)案護(hù)理模板

個(gè)案護(hù)理模板CONTENTS主要內(nèi)容個(gè)案護(hù)理的概念及意義1個(gè)案護(hù)理的病例選擇2個(gè)案護(hù)理的基本格式3范例4第一部分個(gè)案護(hù)理的概念概念什么是個(gè)案護(hù)理？個(gè)案護(hù)理是通過溝通、協(xié)調(diào)、教育及提供資源，使患者個(gè)體在復(fù)雜的治療中得到連續(xù)性及整體性的護(hù)理服務(wù)，以滿足個(gè)體的健康需求，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)靈活、合作、共同參與的過程。針對(duì)臨床實(shí)踐中一個(gè)或幾個(gè)具有特殊性或典型代表性的成功案例，總結(jié)在護(hù)理過程中的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，是對(duì)一個(gè)病例的深入剖析，以探索疾病在醫(yī)護(hù)工作中的個(gè)性特征和共性規(guī)律；成功護(hù)理病歷的經(jīng)驗(yàn)型總結(jié)概念什么是中醫(yī)個(gè)案護(hù)理？中醫(yī)思維是以中國(guó)傳統(tǒng)文化和古代哲學(xué)為思想基礎(chǔ)，去感知和認(rèn)識(shí)世界，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，自覺地產(chǎn)生并有效地指導(dǎo)診斷和治療疾病的臨證思維方法。在整個(gè)個(gè)案護(hù)理的過程中體現(xiàn)“中醫(yī)思維”。思維方式是一種習(xí)慣，是個(gè)體行為的導(dǎo)問，護(hù)士在臨床護(hù)理實(shí)踐中“游刃有余”地運(yùn)用中、西醫(yī)手段為病人解除病痛。以病人為中心以護(hù)理程序?yàn)槁窂揭匀^程護(hù)理為基礎(chǔ)以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向01DATA02DATA03DATA04DATA特點(diǎn)患者滿意護(hù)士責(zé)任心加強(qiáng)促進(jìn)患者二期康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用合理個(gè)人體會(huì)如果你想去了解一個(gè)非?？频募膊?，那么就去寫個(gè)案護(hù)理，它是你最快、最全面了解其治療方法、護(hù)理常規(guī)的最佳方法。如果你是一個(gè)專科的護(hù)士，那么你更要去寫個(gè)案護(hù)理，它是你掌握?？萍膊∽钚逻M(jìn)展、知識(shí)更新的重要途徑。意義一對(duì)一的關(guān)系

更高的滿意度責(zé)任制護(hù)理能夠更精細(xì)各項(xiàng)措施落實(shí)更具體提供更合理的醫(yī)療服務(wù)降低醫(yī)療費(fèi)用

避免資源浪費(fèi)延續(xù)護(hù)理及隨訪個(gè)案護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)第二部分個(gè)案護(hù)理的病例選擇病例選擇病例具有特殊性:疾病本身特殊-典型，有代表性，新、稀、奇、特護(hù)理措施特殊-突破常規(guī)，有所創(chuàng)新，經(jīng)驗(yàn)可供同行借鑒;疑難復(fù)雜性病例:臨床少見，病情復(fù)雜多変，治療和護(hù)理的難度大;應(yīng)用新技術(shù)、新療法、新措施病例親護(hù)病例其他：從患者病情、臨床教學(xué)、護(hù)理研究、提升護(hù)士專業(yè)能力等不同需要病例選擇做個(gè)“有心人”：發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、善于總結(jié)有“？”的病例：愈合很慢的傷口、癥狀、情緒、特殊或者創(chuàng)新的治療方法……有“！”的病例：治愈很快、患者對(duì)治療很滿意、經(jīng)過成功的護(hù)理取得良好效果……查閱文獻(xiàn)：所選病例是否特殊或做法上有無創(chuàng)新，了解他人有無相關(guān)研究和經(jīng)驗(yàn)，獲得理論上的依據(jù)如何找到這類病例？第三部分個(gè)案護(hù)理的基本格式0105040203報(bào)告真實(shí)可信：寫你做的，做你寫的詳略得當(dāng)：避免照搬醫(yī)療病例突出護(hù)理：圍繞一個(gè)主題，緊抓與護(hù)理密切相關(guān)的

內(nèi)容；與主題呼應(yīng)通過報(bào)告，能看到患者疾病的特點(diǎn)，護(hù)士在患者治療、護(hù)理、康復(fù)過程中的參與，以及中醫(yī)思維的臨床應(yīng)用個(gè)案護(hù)理原則和要求摘要、關(guān)鍵詞、前言中英文對(duì)照。介紹疾病相關(guān)概念、本個(gè)案目的、意義等題目擬定主題明確簡(jiǎn)明扼要一般情況病例介紹、疾病的發(fā)生

變化和結(jié)局護(hù)理診斷思考和判斷現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理問題小結(jié)體會(huì)，經(jīng)驗(yàn)分享評(píng)估中西醫(yī)評(píng)估延續(xù)護(hù)理居家或社區(qū)護(hù)理參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)格式與論文相同護(hù)理措施怎么做?具體詳盡、個(gè)體化

凸顯中醫(yī)特色護(hù)理評(píng)價(jià)以結(jié)局為評(píng)價(jià)個(gè)案護(hù)理基本格式1.個(gè)案報(bào)告的題目擬定例：一例感染H7N9重癥患者的護(hù)理一例多發(fā)性大動(dòng)脈炎患兒行腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路移植術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理一例運(yùn)用鋪棉灸治療腹膜透析合并帶狀皰疹患者的個(gè)案護(hù)理一例奧馬哈系統(tǒng)計(jì)劃的延續(xù)護(hù)理個(gè)案跟進(jìn)主題明確、簡(jiǎn)明扼要2.摘要、關(guān)鍵詞、前言摘要：靈魂精華，目的、方法、結(jié)果，中英文對(duì)照可加分關(guān)鍵詞：三個(gè)為宜前言：疾病相關(guān)概念、發(fā)病情況、意義等，簡(jiǎn)要概述，切勿長(zhǎng)篇大論，重點(diǎn)突出為什么選擇這個(gè)病例的原因3.一般情況內(nèi)容包括：患者個(gè)人資料主訴（20字以內(nèi)）既往史（病程長(zhǎng)可用時(shí)間軸、樹狀圖或遞進(jìn)表述方式）現(xiàn)病史入院診斷（表述中醫(yī)證型）資料來源：患者本人家屬照顧者最好來自第一手資料病例介紹要詳略得當(dāng)，突出護(hù)理，與主題相呼應(yīng)，避免照搬醫(yī)療病例3.一般情況基本資料姓名：梁xx性別：男年齡：51歲學(xué)歷：本科婚姻：離異發(fā)病氣節(jié)：小署主訴因“肛周、會(huì)陰、陰囊腫痛流膿一周，加重一天”現(xiàn)病史患者因飲食不節(jié)1周前出現(xiàn)肛周、會(huì)陰及陰囊根部腫脹不適，1天前出現(xiàn)紅腫脹痛范圍逐漸向全陰囊擴(kuò)大，并自覺發(fā)熱（具體溫度不祥），遂入XX縣人民醫(yī)院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮感染較重，當(dāng)即轉(zhuǎn)入我院治療。既往史12年痛風(fēng)病史，無規(guī)律服藥，糖尿?。ù舜巫≡涸\斷）個(gè)人史出生生長(zhǎng)并居住于鄭州，居住生活條件一般，離異（10年前），無工作，無經(jīng)濟(jì)來源，生活不規(guī)律，吸煙（2天一包）；嗜酒（每日三餐）喜食(楊梅、百香果甜的東西泡酒），喜各種水果，平時(shí)喜運(yùn)動(dòng)，爬山。診斷中醫(yī)診斷：癰（濕熱蘊(yùn)毒）西醫(yī)診斷：1、壞死性筋膜炎（肛周、會(huì)陰、陰囊）2、糖尿病伴有并發(fā)癥4.評(píng)估評(píng)估是為了準(zhǔn)確的提出護(hù)理診斷什么時(shí)候評(píng)估？評(píng)估什么？怎么評(píng)估？中西醫(yī)評(píng)估如何結(jié)合？4.評(píng)估-中醫(yī)評(píng)估工具：四診，望、聞、問、切思維：中醫(yī)辨證（八綱辨證、舌診、體質(zhì)辨識(shí)、經(jīng)絡(luò)診察、臍診等）四診包括什么?望:觀察病人的神色形態(tài)、舌象、局部的性狀。聞:聽病人的語(yǔ)言、呼吸、咳嗽等聲音。嗅病人散發(fā)出來的(包括排泄物)氣味問:常用十問歌了解病情的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過、當(dāng)前的主癥療情況。(過去時(shí)、現(xiàn)在時(shí))切:切脈，以及按摸病人身體的有關(guān)部位。中醫(yī)評(píng)估辨

表

里表患者急性起病，病位淺，在面部筋脈，屬表征辨

寒

熱寒患者平素喜飲熱水，畏寒，舌苔白微膩，屬于里寒辨

虛

實(shí)實(shí)患者病位在肌膚，痰濁、瘀血，病性屬實(shí)辨

陰

陽(yáng)陰舌暗淡，脈弦為瘀血之象，為陰癥例：八綱辨證四診項(xiàng)目具體情況望診望神少神望色赤色望形中等望態(tài)平車入院望舌舌質(zhì)紅，少苔聞診聲音氣味言語(yǔ)清晰，呼吸平穩(wěn)肛周聞及惡臭味問診問寒熱問便無畏寒發(fā)熱便秘結(jié)

小便黃問汗問飲食無盜汗自汗不規(guī)律問頭身分泌物問胸腹肛周、紅腫不適

見黃色膿性無胸痛腹痛切診脈診脈弦觸診肛周、會(huì)陰、陰囊紅腫脹痛評(píng)估內(nèi)容評(píng)估結(jié)果生命體征T:37℃， P:105次/分，R:20次/分

，BP:113/75mmHg.生活方式吸煙（每?jī)扇?包）嗜酒（每日三餐）肛周、會(huì)陰、陰囊疼痛(NRS) 5分（傷口換藥前）生活能力（BADL）50分（中度依賴）BMI體重68Kg BMI:23.2精神性焦慮狀態(tài)(SAS焦慮自測(cè)表）65中度焦慮專科體查肛周、會(huì)陰部皮膚紅腫發(fā)亮，壓痛、波動(dòng)感明顯，局部破潰流出黃綠色膿性滲液，氣味惡臭。陰囊紅腫發(fā)亮，呈灰黑色改變，皮下積氣明顯，可及握雪感。，4.評(píng)估-功能及系統(tǒng)評(píng)估首次評(píng)估全面、系統(tǒng)、有序按生理功能或按從頭到腳，從上到下4.評(píng)估-功能及系統(tǒng)評(píng)估生命體征：T:367℃ P:97次/分 R:18次/分 Bp:115/62mmHg循環(huán)系統(tǒng)：心功能Ⅱ級(jí)(體力活動(dòng)受到輕度的限同)呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰，無氣促，以夜間陣發(fā)性咳嗽為主、聲音嘶亞、SpO298％神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清，GCS評(píng)分15分消化系統(tǒng)：反酸、曖氣、燒心感、嘔吐少量褐色胃內(nèi)容液、股軟，無膨隆，腸鳴音3-4次/分(正常情況下，腸音大約每分鐘4-5次)泌尿系統(tǒng)：包括腎、輸尿管、膀胱感覺功能：包括視覺、聽覺、皮膚感覺（觸壓、冷熱、痛覺），本體感覺（位置、運(yùn)動(dòng)、振動(dòng)）認(rèn)知狀態(tài)：MMSE評(píng)分19分(10-20分，輕度認(rèn)知障礙；既往史:帕金森綜合癥)言語(yǔ)活動(dòng)：接觸被動(dòng)，問話少答，答問切題，語(yǔ)量少，語(yǔ)音低并嘶啞，語(yǔ)速慢，注意力不集中個(gè)性特點(diǎn)：固執(zhí)，但懶言應(yīng)對(duì)壓力：一般對(duì)住院的態(tài)度：自愿，對(duì)出院期望不高評(píng)估內(nèi)容6.136.156.196.216.25VAS疼痛評(píng)分8分7分6分4分1分基本生活能力量表評(píng)分80分80分80分80分100分Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分25分25分25分20分10分匹茲堡睡眠評(píng)分17分17分---10分6分焦慮自評(píng)量表評(píng)分52分48分30分 20分 10分護(hù)理評(píng)價(jià)入院效果不明顯有效果效果明顯出院4.評(píng)估-功能及系統(tǒng)評(píng)估階段性評(píng)估有針對(duì)：敏感指標(biāo)有重點(diǎn)：核心問題有目的：持續(xù)觀察4.評(píng)估-輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查腔鏡學(xué)檢查病理學(xué)檢查……項(xiàng)目/白細(xì)胞計(jì)葡糖糖日期數(shù)（WBC）（Glu）x10^9mmol/L（空腹）2020.7.812.74↑17.88↑2020.7.11----12.14↑檢查1.心電圖：竇性心律，ST-T波改變（心肌缺血）；2.心臟彩超：心影增大，主動(dòng)脈粥樣硬化；3.盆腔ct提示：雙側(cè)陰囊及鄰近皮下軟組織、右側(cè)肛旁軟組織感染，以右側(cè)陰囊-右側(cè)腹股溝區(qū)為著；4.評(píng)估-其他對(duì)所用藥物進(jìn)行分類（包括既往和現(xiàn)在）不同類別藥物的數(shù)量作用與副作用時(shí)間、劑量、方法服藥依從性用藥評(píng)估吸煙飲酒運(yùn)動(dòng)飲食自我監(jiān)測(cè)生活方式評(píng)估吞咽功能營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)排便功能皮膚功能自理能力認(rèn)知狀態(tài)洼田飲水試驗(yàn)NRS2002羅馬INortonBADL

BI)MMSESSA(標(biāo)準(zhǔn)吞咽平估)MNA(迷你營(yíng)養(yǎng)評(píng)估)Bristolstool

scaleBradenIADL(FAQAMTWexner便秘評(píng)分IADS(失禁性皮炎評(píng)估)4.評(píng)估-評(píng)估工具的應(yīng)用評(píng)估工具：最新指南或量表5.護(hù)理診斷護(hù)理診斷是對(duì)護(hù)理對(duì)象生理、心理、社會(huì)文化及精神、情志方面現(xiàn)存或潛在的健康問題反應(yīng)的一種臨床判斷。其診斷范圍必須在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能解決或緩解的問題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從健康自理能力方面、營(yíng)養(yǎng)代謝方面、排泄方面、心理活動(dòng)方面、活動(dòng)鍛煉方面、睡眠方面、感知能力方面、癥狀及體征等方面歸納出128個(gè)護(hù)理診斷，每一診斷有名稱、定義、診斷依據(jù)以及原因、促成因素和危險(xiǎn)因素組成。5.護(hù)理診斷思考：以上這些評(píng)估結(jié)果，與護(hù)理有什么關(guān)系判斷：借鑒北美護(hù)理診斷三要素原則：?jiǎn)栴}（Peoblem)+原因（Etiology)+癥狀或體征（Sign/Sympom)列出現(xiàn)存的確定最主要的排序：首優(yōu)的原則兼顧的原則治療的原則患者需求的原則表達(dá)不是關(guān)鍵，關(guān)鍵在思考和判斷的路徑排便型態(tài)異常:便秘，與傷寒熱病津液耗損有關(guān)；活動(dòng)無耐力:疲乏無力，與氣血虧虛有關(guān)三段式表示方式適用現(xiàn)存的護(hù)理診斷。用“診斷名稱+證候+相關(guān)因素＂組成。如:不寐:時(shí)睡時(shí)醒，與血虛不能滋養(yǎng)心神有關(guān)；如:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與骨盆骨折引起軀體移動(dòng)障礙有關(guān)。二段式表示方式適用＂潛在性護(hù)理診斷“和＂可能性護(hù)理診斷＂。用“診斷名稱+危險(xiǎn)因素或可疑因素等相關(guān)因素”組成，以＂與……有關(guān)相連接。5.護(hù)理診斷6.護(hù)理措施制定措施的原則有癥狀、有需求(效果/感受)科學(xué)性(循證依據(jù)）可行有效:護(hù)理劑量(頻次/時(shí)間/距離/數(shù)量)中醫(yī)特色護(hù)理在護(hù)理措施中的合理體現(xiàn)要根據(jù)患者的病情，不斷修定完善知識(shí)理念更新觀察與記錄可信性（直接獲得的第一手資料）真實(shí)性

(客觀數(shù)據(jù)，具體到ml、m、min)6.護(hù)理措施做什么？怎么做?什么時(shí)候做?先做什么，后做什么?預(yù)期病人情況會(huì)有怎樣的変化?原因分析具體的護(hù)理過程（

頻

率

、

劑

量

、

流

程

等

）護(hù)理問題護(hù)理主體及參與者什么時(shí)候執(zhí)行執(zhí)行護(hù)理的環(huán)境6.護(hù)理措施例:水腫一與心脾陽(yáng)虛，血瘀水停有關(guān)1、觀察水腫的程度：每天監(jiān)測(cè)小腿周徑；2、晨起測(cè)體重：每天晨起排尿后測(cè)量，穿同樣的衣服，用同一個(gè)體重秤；3、病房床單位保持平整及整潔，勿殘留質(zhì)硬物品防止刮傷皮膚；4、記錄24小時(shí)出入量，以及夜尿次數(shù)；嚴(yán)格控制飲水量，飲水量視尿量而定，一般以總?cè)肓康扔谇耙蝗湛偝隽考?00-300ml為宜，可予新鮮玉米須30g煮水喝；5、應(yīng)用利尿劑后觀察用藥后效果，排尿次數(shù)和尿量；6、飲食宜富于營(yíng)養(yǎng)多食用益氣溫陽(yáng)、化瘀利水之品，如大棗，牛羊肉、冬瓜等。予低鹽或無鹽飲食:低鹽飲食即鈉鹽攝入控制在2至3克每天(1/2勺)，包括含鈉食物及飲料，如香腸、臘肉、罐頭食品等。7、病程長(zhǎng)，素體虧虛，易感外邪，外出檢査及活動(dòng)時(shí)，注意防風(fēng)，避免風(fēng)寒感冒。8、中藥濃煎為100ml.分上下午服用。飯后服藥，藥物宜溫服。9、中醫(yī)特色護(hù)理:下肢水腫，可予蕎麥包外敷減輕水腫。抬高下肢，酉時(shí)按揉陰陵泉、豐隆、復(fù)溜、太溪以補(bǔ)腎滋陰、利水消腳。艾灸太淵以補(bǔ)肺氣，通調(diào)水道;命門溫煦腎陽(yáng)、關(guān)元補(bǔ)一身之氣。特色療法介紹干預(yù)措施：鋪棉灸《醫(yī)學(xué)入門》云:“

熱者灸之

,引郁熱之氣外

發(fā)。”鋪棉灸療法具有開門瀉邪、以熱引熱、解毒止痛之功,

兼具借火助陽(yáng)、善行氣血之功[3]

。鋪棉灸操作方法：將施術(shù)者手洗凈吹干，從團(tuán)狀成卷脫脂棉中，撕下小塊棉片，棉片大小以患者皰疹面積大小而定。醫(yī)者一手拿起棉花片，逐漸向外拉伸棉花纖維，使之呈薄片狀(薄如蟬翼)。令患者在合適舒服體位的前提下將施術(shù)部位充分暴露。將已制作完成的薄棉片敷在患處，用火柴點(diǎn)燃翻起的棉片邊緣，棉花迅速燃盡。1次/d，連續(xù)10次。[3]于暢,周燦珍.貼棉灸治療帶狀皰疹

153例[

J].云南中醫(yī)中藥雜志,

2007,28(2):31.7.效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)時(shí)機(jī):每天(血壓、血糖、浮腫)，周(日常生活能力、吞咽)，月(營(yíng)養(yǎng))評(píng)價(jià)內(nèi)容:證候是否改善，血壓是否正常，舒適的問題有無好轉(zhuǎn)，營(yíng)養(yǎng)、血糖問題有無改善，生活依賴的程度評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn):潛在風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)化評(píng)價(jià)變化:包括患者及家屬的認(rèn)知、行為、狀態(tài)變化日期護(hù)理問題依據(jù)目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)28/7生活自理能力下降認(rèn)知=1患者及家屬骨折在病情許可的范圍內(nèi)，讓患者動(dòng)手完成進(jìn)食、28/7尊重、理解、關(guān)愛患者，與家屬、患28/7患者自行飲水進(jìn)食知識(shí)缺乏了解，洗臉、擦身者探討患者自行進(jìn)食2/8患者及家屬為患者行為角色強(qiáng)的重要性，協(xié)助患者患者能自己進(jìn)食、化半坐臥位，提供餐板，洗臉/擦身感到很行為=1指導(dǎo)家屬只提供餐具開心，患者內(nèi)疚由家人喂食喂水水杯，鼓勵(lì)患者自我心態(tài)明顯改善狀態(tài)=2照顧。9/8ADL評(píng)分80分ADL評(píng)分45分29/7為患者提供熱毛認(rèn)知=4巾，指導(dǎo)患者自己擦行為=4拭胸腹及敏感部位。狀態(tài)=4