中心靜脈導(dǎo)管堵塞的預(yù)防與處理流程

中心血管通路裝置（CVAD）堵管的預(yù)防與處理流程落實(shí)預(yù)防堵管措施選擇合適的置管部位

：PICC首選貴要靜脈，CVC優(yōu)選鎖骨下靜脈，盡量避免股靜脈置管；導(dǎo)管尖端送至理想位置（應(yīng)在上腔靜脈T8水平）；進(jìn)行正確的導(dǎo)管維護(hù)：及時(shí)更換液體、輸液時(shí)避免液體滴空；（2）規(guī)范的沖封管：嚴(yán)格遵守正確的沖管液、沖管容量、沖管時(shí)機(jī)及沖管頻率的規(guī)定，充分、正確的沖管與封管；（3）采用正確的方法經(jīng)導(dǎo)管采集血標(biāo)本（非特殊情況不建議從CVAD采血），采集完畢徹底沖洗導(dǎo)管，及時(shí)更換接頭；（4）根據(jù)無(wú)針接頭的類(lèi)型，以正確的順序夾閉導(dǎo)管和斷開(kāi)注射器，減少導(dǎo)管尖端回血；（5）輸液開(kāi)始前，確保所有導(dǎo)管夾處于夾閉狀態(tài)；（6）及時(shí)處理輸液裝置報(bào)警。盡量減少可導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的因素：如咳嗽、便秘、劇烈運(yùn)動(dòng)等；關(guān)注高凝狀態(tài)患者：指導(dǎo)多飲水、置管側(cè)肢體適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，如握拳、松拳等，遵醫(yī)囑正確合理的使用抗凝藥物等。掌握藥物特性；輸注以下相互接觸可能導(dǎo)致沉淀（有藥物配伍禁忌）的藥物時(shí)，注意在兩種藥物之間輸注生理鹽水或糖鹽水，同時(shí)注意沖管：苯妥英鈉、地西泮、更昔洛韋、氨芐青霉素、亞胺培南、肝素、萬(wàn)古霉素、場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)液、頭孢曲松鈉和全部鈣劑、氨溴索、泮托拉唑，奧美拉唑等。評(píng)估有無(wú)導(dǎo)管堵塞及堵塞程度熟悉堵管的臨床表現(xiàn)：輸液滴速減慢，沖管有阻力或抽回血困難，電子輸液器（輸液裝置）出現(xiàn)頻繁堵管報(bào)警；判斷導(dǎo)管堵塞的程度（1）部分堵塞：無(wú)法抽回血，但可注藥；或抽回血及注藥均困難；（2）完全堵塞：不能注藥和抽回血，有時(shí)導(dǎo)管外露部分可見(jiàn)凝固的血液。三、評(píng)估可能導(dǎo)致堵管的原因1.血凝性導(dǎo)管堵塞的影響因素：（1）導(dǎo)管因素：①導(dǎo)管異位：導(dǎo)管不在上腔靜脈或?qū)Ч馨l(fā)生移位，造成血液反流；②導(dǎo)管尖端血栓或纖維蛋白鞘形成；（2）置管部位：股靜脈穿刺置管的導(dǎo)管堵塞幾率明顯高于頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈置管者（因腹壓作用使股靜脈壓高于導(dǎo)管內(nèi)壓，血液易返流入導(dǎo)管腔）；（3）導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范：沖封管不及時(shí)或方法不正確，致使血液反流、導(dǎo)管內(nèi)藥物沉積或回血未沖洗；經(jīng)導(dǎo)管采集血標(biāo)本（非特殊情況不建議從CVAD采血）后未徹底沖洗導(dǎo)管及更換接頭。（4）

患者因素：血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致CVC堵塞的重要原因；患者胸腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致管腔內(nèi)回血：如劇烈咳嗽、便秘、劇烈活動(dòng)等。2.非血栓性導(dǎo)管堵塞的相關(guān)因素（1）導(dǎo)管維護(hù)或沖封管不當(dāng)，藥物或礦物質(zhì)沉淀在管腔內(nèi)；腸外營(yíng)養(yǎng)的脂類(lèi)聚集等；（2）藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)沖管充分的沖管就封管，使藥物渾濁、沉淀；脂類(lèi)物質(zhì)沉積；（3）導(dǎo)管移位，尖端貼在血管壁；（4）導(dǎo)管打折或扭結(jié)，盤(pán)繞。四、導(dǎo)管堵塞后的護(hù)理干預(yù)導(dǎo)管堵塞后切忌用力推注或沖管，這樣容易導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂、血栓脫落引起臟器栓塞；首先應(yīng)檢查體外因素和體位，如系導(dǎo)管扭曲打折所致，解除扭曲打折即可解除堵塞；2.評(píng)估導(dǎo)管堵塞程度及堵管原因，進(jìn)行針對(duì)性處理（CVAD其中一個(gè)管腔堵塞時(shí)，不可因?yàn)榱硪粋€(gè)管腔依然通暢就不處理堵塞的管腔）；3.部分堵塞的處理：（1）發(fā)現(xiàn)液體流速減慢時(shí)，應(yīng)增加沖管液的量與沖管頻率，若沖管無(wú)效則可使用直接注射法進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)溶栓；（2）直接注射法：用10ml注射器抽取1-2ml溶栓劑（遵醫(yī)囑將尿激酶稀釋成5000u/ml）→連接導(dǎo)管→將溶栓劑緩慢注入導(dǎo)管→留置20-30分鐘后→回抽導(dǎo)管內(nèi)藥物及溶解掉的血液并棄去→重復(fù)操作直至復(fù)通→NS反復(fù)脈沖沖管。4.血凝性完全堵塞的處理：經(jīng)醫(yī)護(hù)患充分溝通后，由PICC專業(yè)護(hù)士遵醫(yī)囑或醫(yī)生操作。（1）回抽法：對(duì)于堵塞堵塞時(shí)間不長(zhǎng)的導(dǎo)管，可先用10ml注射器輕輕回抽，并反復(fù)多次，盡可能將血凝塊抽出，若能復(fù)通，則用生理鹽水以脈沖方式反復(fù)沖洗導(dǎo)管；（2）負(fù)壓溶栓法：適用于回抽法不能復(fù)通的導(dǎo)管，一般在導(dǎo)管堵塞后6h內(nèi)溶栓復(fù)通機(jī)會(huì)較大。遵醫(yī)囑用抽取1ml溶栓劑（稀釋的尿激酶溶液5000u/ml，凝血功能異?；蚰X出血患者慎用）→連接導(dǎo)管三通管的一個(gè)接口→用20ml空注射器連接三通管的另一個(gè)接口→關(guān)閉尿激酶/溶栓劑注射器端→回抽空注射器至3-5ml刻度處，使導(dǎo)管內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓→開(kāi)放導(dǎo)管與尿激酶注射器接口端、使之相通→利用空注射器內(nèi)負(fù)壓將溶栓劑緩慢注入導(dǎo)管→使藥物在導(dǎo)管內(nèi)停留片刻/邊注入邊回抽，并觀察回抽液顏色與性質(zhì)→重復(fù)多次、直至復(fù)通→生理鹽水以脈沖方式反復(fù)沖洗導(dǎo)管（如下圖）：4.非血凝性/混合性導(dǎo)管完全堵塞的處理：（1）同負(fù)壓溶栓法：可遵醫(yī)囑使用尿激酶+4%的碳酸氫鈉交替溶栓；（2）輸注與CVAD管腔容積大致相同的結(jié)晶溶解劑/拮抗劑（如4%碳酸氫鈉、酒精等，須考慮導(dǎo)管材質(zhì)謹(jǐn)慎使用）。5.上述處理無(wú)效者需報(bào)告醫(yī)生、行血管彩超排除導(dǎo)管相關(guān)性血栓后拔除導(dǎo)管。五、護(hù)理記錄1.記錄CVAD評(píng)估資料；2.記錄干預(yù)措施及結(jié)果；3.資深PICC專科護(hù)士的建議；4.對(duì)于干預(yù)措施的反應(yīng)（效果）。六、CVAD堵塞的處理流程懷疑懷疑CVAD堵塞判斷堵塞程度、分析堵管原因、報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)等判斷堵塞程度、分析堵管原因、報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)等解除機(jī)械性/體外堵管因素解除機(jī)械性/體外堵管因素報(bào)告醫(yī)生、醫(yī)護(hù)患溝通報(bào)告醫(yī)生、醫(yī)護(hù)患溝通（必要時(shí)申請(qǐng)會(huì)診）完全堵管（由PICC?？谱o(hù)士操作）完全堵管（由PICC?？谱o(hù)士操作）部分堵管增加沖管液的量與頻